29 - Micoses Causadas Por Leveduras do Gênero Candida

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29 Micoses Causadas por Leveduras
do Gênero Candida
Valéria Maria de Souza Framil
INTRODUÇÃO
A infecção cutânea, mucos a ou sistêmica
causada por leveduras do gênero Candida é
denominada candidíase. Casos de candidíase
são descritos desde a antiguidade, e a princi-
pal espécie patogênica do gênero é a Candida
albicans, descrita pela primeira vez por Lan-
genbeck em 1839, em afta de paciente com fe-
bre tifoide (Lacaz, 2002). No início do século
XX acreditava-se que a única espécie patogê-
nica para o homem era a Candida albicans.
No entanto, a partir da década de 1950, es-
tudos complementares demonstraram outras
espécies também patogênicas, como Candida
tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei,
Candida parapsilosis, Candida kefyr, Candi-
da lusitaniae, Candida inconspicua, Condi-
da rugosa, Candida dubliniensis e Candida
guilliermondii (Abi-Said et al., 1997; Merz et
al., 1986; Pfaller, 1995). Numerosos estudos
atualmente indicam que C. albicans é mais
frequente do que as espécies não albicans,
respondendo por 80 a 90% dos casos (Beck-
Sague & Jarvis, 1993; Lacaz, 2002).
ECOLOGIA
As leveduras do gênero Candida fazem par-
te da microbiota normal do homem, sendo
encontradas como sapróbias na boca, áreas
flexurais, orofaringe, intestino, vagina e es-
carro em pacientes clinicamente saudáveis.
A maioria das infecções por Candida tem ori-
gem endógena. Também pode ser encontrada
em superfícies e objetos, tanto na comunidade
como em ambientes hospitalares. Candida al-
bicans é a espécie de levedura mais frequente
(Cohen et al., 1969; Critchley et al., 1985).
PATOGÊNESE
No homem, leveduras do gênero Candida são
isoladas mais frequentemente na cavidade
oral e detectadas em aproximadamente 31
a 55% dos indivíduos normais (Odds, 1998).
Manifestações de candidíase cutaneomucosa
como candidíase orofaríngea e vulvovaginite
são frequentes, autolimitadas, e ocorrem na
maioria das vezes em indivíduos imunocom-
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petentes (Kwon-Chung, 1992). Em pacientes
internados, a taxa de colonização está rela-
cionada ao estado imunológico e ao tempo de
permanência no hospital. O aumento da in-
cidência de infecções por Candida tem sido
observado em pacientes imunodeprimidos,
principalmente portadores de AIDS, idosos,
neutropênicos, pós-cirúrgicos ou em unidades
de terapia intensiva (Beck-Sague et al., 1993;
Bodey, 1986; Bonacini et al., 1991; Komshian
et al., 1989; Sant'ana et al., 2002). As mani-
festações de virulência dos fungos oportu-
nistas estão intimamente relacionadas com
a presença de fatores de risco inerentes ao
hospedeiro, como os fatores predisponentes
intrínsecos (velhice, gravidez, prematurida-
de, neoplasias, hemopatias, endocrinopatias,
avitaminoses, tuberculose, AIDS) e os extrín-
secos. O aumento da colonização fúngica por
fatores extrínsecos pode ocorrer devido a anti-
bioticoterapia prolongada, quebra da barreira
normal da pele ou mucosas devido a cirurgias,
uso de sondas e cateteres e diminuição ou per-
da dos mecanismos imunológicos, possibili-
tando a disseminação da infecção nos tecidos
e órgãos internos (Blumberg et al., 2001). Em
contrapartida, devem ser levados em conside-
ração os fatores de virulência das leveduras
destacando-se a capacidade de aderência, a
formação de pseudomicélios, a variabilidade
fenotípica e a produção de enzimas secretoras
e toxinas. Candida spp. têm a habilidade de
aderir a diversas superfícies, como epitélios,
camadas endoteliais, trombos venosos, plásti-
co, acrílico. A capacidade de formar biofilmes
permite a persistência da levedura e facilita a
colonização, invasão e disseminação da infec-
ção (Baillie et al., 1998). Proteinases e fosfoli-
pases espécie-específicas são proteínas secre-
toras que agem comofatores de virulência na
célula do hospedeiro (Ghannoum, 2002).A ca-
pacidade de variabilidade fenotípica de Can-
dida em resposta às condições externas tem
sido amplamente estudada. O aumento de se-
creção de enzimas proteolíticas e a formação
de pseudo-hifas têm sido associados a esse fe-
nômeno. Candida albicans isolada a partir de
infecção ativa tem maior variabilidade fenotí-
Micoses Causadas por Leveduras do Gênero Candida
pica que aquelas associadas ao comensalismo
(Lacaz, 2002; Sanglard et al., 2002).
MANIFESTAÇÕES CLíNICAS
Casos de candidíase ocorrem em todas as par-
tes do mundo, nas mais variadas formas clíni-
cas, e é impossível obter dados a esse respeito.
As manifestações clínicas variam de acordo
com a localização da infecção.Armstrong, em
1995, de maneira prática, classificou as can-
didíases em duas categorias: a candidíase
não hematogênica (superficial e profunda) e
a candidíase decorrente de disseminação he-
matogênica.
Candidíase cutânea: Acomete preferen-
cialmente áreas de dobras da pele, formando
placas eritematosas e lesões satélites (Fig.
29.1).
Paroníquia e onicomicose: A paroní-
quia é a inflamação dos tecidos periungueais
por ação de substâncias químicas, que atuam
comoirritantes primários, levando aoprocesso
inflamatório. Secundariamente, pode ocorrer
infecção por bactérias e leveduras do gênero
Candida. Esse processo tende a se cronifi-
car, ocasionando distrofia da lâmina ungueal
e hipertrofia das dobras ungueais laterais e
proximal. No tratamento das paroníquias,
é fundamental a remoção dos contactantes,
Fig. 29.1 Candidíase cutânea - placa eritematosa e pre-
sença de lesões satélites.
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uma vez que a terapia tópica leva a resposta
parcial e temporária, com recorrência após a
interrupção. Ocontrole da inflamação é obtido
com corticoides tópicos, sistêmicos ou intrale-
sionais, e o controle da infecção secundária,
com antifúngicos e antibióticos (Fig. 29.2).
Candidíase da área das fraldas: Costu-
ma ocorrer quando há dermatite por irritação
(contato da pele com urina e fezes) e macera-
ção. O pico de incidência ocorre entre o 3º e o
42mês de vida. Eritema, macerado esbranqui-
çado, pústulas e lesões papulosas e exulcera-
das satélites são características (Fig. 29.3).
Fig. 29.2 Paroníquia - eritema e edema periungueal.
Fig. 29.3 Lesão eritematosa com presença de lesões sa-
télites.
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Candidíase oral: É frequente entre os re-
cém-nascidos e adultos diabéticos, debilitados
ou em uso de próteses dentárias não adapta-
das. Pode se apresentar clinicamente sob a
forma de candidíase aguda pseudomembra-
nosa (placas esbranquiçadas na mucosa oral
e bordas laterais da língua), candidíase aguda
atrófica eritematosa (áreas eritematosas ge-
ralmente na língua, decorrentes de antibioti-
coterapia prolongada ou infecção pelo HIV),
candidíase eritematosa crônica (forma mais
comum, geralmente associada a aparelhos or-
todônticos, próteses ou uso de chupetas, que
facilitam o acúmulo de saliva e a proliferação
de Candida spp., levando a eritema e edema
no palato), queilite angular (Fig. 29.4) e can-
didíase hiperplásica crônica (leucoplasia can-
didósica, mais comum em adultos, associada
ao hábito de fumar).
Candidíase mucocutânea crônica: A
candidíase mucocutânea crônica é frequente-
mente generalizada e observada em pacientes
com imunossupressão primária, adquirida,
ou com deficiências nutricionais graves. As
manifestações clínicas apresentam-se como:
candidíase mucocutânea crônica familiar,
doença autossômica recessiva com lesões em
boca e unhas; candidíase mucocutânea crôni-
ca difusa, mais grave, que compromete pele
e mucosas, podendo ocasionar lesões granulo-
matosas; síndrome endocrinopática associada
Fig. 29.4 Placas esbranquiçadas com base eritematosa.
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Fig. 29.5 Candidíase mucocutânea crônica. (Colaboração
do Prof. Fausto Forin Alonso - Santa Casa de São Paulo.)
à candidíase, que pode preceder ou suceder
quadro de hipoparatireoidismo ou hipoadre-
nocorticalismo, apresentando lesões em boca,
unhas e pele (Fig. 29.5).
Micoses Causadas por Leveduras do Gênero Candida
Candidíase vaginal: É uma manifes-
tação clínica frequente, com a presença de
corrimento esbranquiçado e prurido. Ocorre
particularmente em grávidas, diabéticas e
pacientes que se submeterama antibioticote-
rapia prolongada. As mulheres com infecção
pelo HIV apresentam maior número de episó-
dios de candidíase vaginal, com duração mais
prolongada e quadro clínicomais grave.
Candidíase sistêmica: A candidíase sis-
têmica é grave e de difícil diagnóstico. Pode
afetar um ou mais órgãos, evoluindo para
candidíase disseminada. O termo candidía-
se hematogênica é utilizado para identificar
todas as infecções que envolvem a presença
de Candida spp. na corrente sanguínea. Os
pacientes com risco para candidemia ou can-
didíase disseminada são neonatos, transplan-
tados com ou sem neutropenia, portadores
de neoplasias malignas, grandes queimados,
pacientes com cirurgias abdominais ou em
nutrição parenteral.
Também são descritas lesões alérgicas, dis-
tantes dos focos primários ativos, que são es-
téreis e denominadas candídides.
Quadro 29.1
Infecções por Candida spp. no homem - espectro da doença (Reproduzido de Eggimann et al., 2003)
Candidemia
Infecção hematogênica Infecção não hematogênica
Endoftalmite
Infecção relacionada a cateter vascular
Tromboflebite séptica
Endocardite
Artrite
Osteomielite
Espondilodiscite
Meningite
Pielonefrite
Candidíase pulmonar
Candidíase hepatoesplênica
Candidíase superficial
Candidíase cutânea
Candidíase orofaríngea
Vaginite
Candidíase profunda
Candidíase esofagiana
Candidíase uriná ria/cistite
Peritonite
Traqueíte/bronquite
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TRATAMENTO
Várias medicações podem ser empregadas
nas diferentes manifestações clínicas da can-
didíase. Nas candidíases superficiais, devem
ser afastados os fatores que favorecem a pa-
togenicidade da levedura e utilizados fár-
macos, geralmente de uso tópico, que quase
sempre levam a bons resultados. Existem na
atualidade agentes orais muito bem absor-
vidos e que são empregados nas candidíases
oral e vaginal. Já nos processos sistêmicos,
utiliza-se a medicação oral ou parenteral.
Na candidíase superficial, pode-se empregar
solução de violeta de genciana, bicarbonato
ou borato de sódio, compostos iodados, deriva-
dos imidazólicos, como clotrimazol, miconazol,
cetoconazol, oxiconazol, terconazol, e deriva-
dos poliênicos, como a nistatina. Em casos
mais extensos, podem-se empregar drogas
sistêmicas como o itraconazol ou o fluconazol.
Na candidíase sistêmica, a anfotericina B é
um dos fármacos de eleição, sendo também
empregados a 5-fluorocitosina e os derivados
triazólicos como o fluconazol e o itraconazol.
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