17 - Hialo-hifomicoses

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17 Hialo-hifomicoses
FUNGOS FILAMENTOSOS SEPTADOS
HIALlNOS
Fungos filamentosos septados hialinos são
incolores por não possuírem melanina em
sua parede celular. Pertencem à classe Hy-
phomycetes e estão amplamente distribuídos
na natureza. São fungos sapróbios ou por ve-
zes parasitam vegetais. Em raras porém cres-
centes ocasiões, estão envolvidos em infecção
humana e animal.
São considerados fungos contaminantes e
podem se dispersar por diferentes vias. Quan-
do sua dispersão é feita pelo ar atmosférico,
são também chamados de fungos anemófilos.
Além de serem importantes como contami-
nantes de substratos diversos, são responsá-
veis por desencadear alergias respiratórias,
asma brônquica e rinites alérgicas e, even-
tualmente, são agentes primários de lesões
cutâneas, onicomicoses, lesões oculares, oti-
tes, entre outras micoses.
Com o contínuo desenvolvimento humano
e aumento da expectativa de vida, é conse-
Clarisse Zaitz
quente o aumento de possibilidades de imu-
nodepressão. Nessas circunstâncias, esses
fungos originalmente anemófilos e sapróbios
são cada vez mais considerados responsáveis
por infecções,desde superficiais até invasivas,
tanto em indivíduos hígidos como em imuno-
deprimidos.
HIALO-HIFOMICOSES
Introdução
o termo hialo-hifomicose foi proposto por
Ajello em 1982,1 para agrupar diversas infec-
ções fúngicas que se caracterizam pela pre-
sença de hifas hialinas septadas em tecidos.
Essa terminologia tem sido utilizada com
sucesso para evitar a criação de nomes des-
necessários para caracterizar cada uma das
inúmeras micoses causadas por esses fungos.
Se um fungo causa infecção com certa re-
gularidade e essa micose é conhecida e con-
sagrada, devemos manter o seu nome e po-
demos classificá-Ia separadamente, como por
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exemplo as dermatofitoses e as aspergiloses.
Tecnicamente, no entanto, essas entidades
são consideradas hialo-hifomicoses.
A denominação hialo-hifomicoses é abran-
gente por se tratar de infecções causadas por
diferentes fungos que apresentam caracte-
rísticas clínicas heterogêneas, porém facilita
o diagnóstico precoce e permite o início do
tratamento, mesmo antes do isolamento do
fungo.
Quando um fungo septado hialino forma
estruturas especiais no tecido, como grãos
de eumicetomas, a micose não é classificada
como hialo-hifomicose.é Vale a pena ressaltar
que o mesmo fungo pode ser agente etiológi-
co de micetomas ou hialo-hifomicoses, depen-
dendo de fatores do hospedeiro.
Epidemiologia e patogênese
Hialo-hifomicoses podem ser adquiridas por
inoculação traumática do fungo, por inalação
de esporos, através de ingestão de alimentos
e/ou água contaminada, através de suprimen-
tos hospitalares contaminados, entre outras
formas.
O principal fator predisponente para as
hialo-hifomicoses cutâneas e subcutâneas é
a exposição a materiais contaminados com
esse grupo de fungos presente no ambiente,
associada a perda da integridade da barreira
imunológica do hospedeiro.
Já nas hialo-hifomicoses invasivas e sis-
têmicas, cuja frequência tem aumentado nas
últimas décadas, algum grau de imunodefi-
ciência tem sido responsabilizado. O uso de
agentes antineoplásicos e imunossupressivos,
antibióticos de amplo espectro e cirurgias
mais agressivas são fatores predisponentes.
Pacientes transplantados, grandes queima-
dos, neutropênicos e com infecção pelo HIV
também são mais predispostos.ê
Etiologia
O isolamento de fungos filamentosos septa-
dos hialinos é variável conforme a região geo-
gráfica e está relacionado a sua presença no
Hialo-hifomicoses
meio ambiente. Segundo a literatura, o fungo
mais frequentemente isolado como agente de
hialo-hifomicoses é Aspergillus spp., mas nos
últimos anos o isolamento de Fusarium spp.,
Scedosporium spp., Penicillium spp. e outros
tem aumentado.f
Neste capítulo, dar-se-á ênfase aos aspec-
tos clínicos, micológicos e terapêuticos das
hialo-hifomicoses causadas pelos fungos mais
comum ente isolados em nosso meio.
Classificação clínica
• Hialo-hifomicoses superficiais - derma-
tofitoses e dermatomicoses
• Hialo-hifomicoses subcutâneas
• Hialo-hifomicoses alérgicas
• Hialo-hifomícoses invasivas - infecções
pulmonares, do sistema nervoso central,
oculares, peritonite etc.
• Hialo-hifomicoses sistêmicas - funge-
mia
Abordaremos as hialo-hifomicoses subcu-
tâneas, alérgicas, invasivas e sistêmicas. As
hialo-hifomicoses superficiais serão estuda-
das em seus capítulos tradicionais: Dermato-
fitoses e Dermatomicoses por fungos filamen-
tosos septados hialinos.
HIALO-HIFOMICOSES SUBCUTÂNEAS
Hialo-hifomicoses subcutâneas ocorrem prin-
cipalmente em indivíduos expostos a material
contaminado por fungos septados hialinos,
presentes no ambiente. Esses hospedeiros
podem ser imunologicamente competentes ou
não.
Manifestações clínicas
Podem apresentar-se como lesões tumorais,
como no caso de paciente jovem e hígida em
que foi isolado Aspergillus spp. (Fig. 17.1), ou
como lesão micetoma-símile, em paciente tam-
bém hígida, porém idosa, na qual foi isolado
Acremonium recifei" (Fig. 17.2). Também po-
Hialo-hifomicoses
dem apresentar lesões císticas ou com outras
características clínicas. A lesão pode ocorrer
em qualquer localização e é 'devida à implan-
tação traumática do fungo.
O diagnóstico muitas vezes é feito através
do exame anatomopatológico (Fig. 17.3), pois
clinicamente as manifestações não remetem
à hipótese diagnóstica de micose, sendo o
Fig. 17.1 Hialo-hifomicose subcutânea por Acremonium
recifei - forma micetoma-símile.
Fig. 17.2 Hialo-hifomicose subcutânea por Aspergillus
spp. - forma tumoral.
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Figo 1703 Hialo-hifomicose subcutânea - Anatomopatoló-
gico (HE) - hifas septadas hialinas.
paciente submetido a biópsia sem se proceder
ao exame micológico. Vale ressaltar que um
exame microscópico direto isolado tem pouca
utilidade, pois o fungo pode ser um contami-
nante do material examinado.
Diagnóstico laboratorial
Exame micológico direto
Quando a realização do exame direto é possí-
vel, obtém-se material através de raspado da
lesão ou de esfregaço de material de biópsia.
Após clarificação de escamas pelo KOR, visua-
lizam-se hifas septadas hialinas (Figo17.4).
Figo 1704 Hialo-hifomicose - Exame direto (KOH) - hifas
septadas hialinas.
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Para podermos considerar que essa positi-
vidade ao exame micológico não se trata de
uma simples contaminação, o exame deve ser
repetidamente positivo em três coletas rea-
lizadas na mesma lesão, em diferentes oca-
siões.
Anatomopatológico
o encontro de hifas septadas hialinas com an-
gulação de 45° em lesões clinicamente suspei-
tas faz o diagnóstico (Fig. 17.5).
Cultura e microcultivo
A cultura e o microcultivo ou cultivo em lâ-
mina permitem a identificação do fungo, uma
vez que o exame microscópico direto e o ana-
tomopatológico são semelhantes em todas as
infecções por fungos septados hialinos.
O material deve ser semeado em meio de
ágar Sabouraud-dextrose acrescido de elo-
ranfenicol e incubado em temperatura am-
biente. O crescimento em geral é rápido. No
nosso meio, foi possível o isolamento de As-
pergillus spp. (Figs. 17.6 e 17.7), Penicillium
spp. (Figs. 17.8 e 17.9), Fusarium spp. (Figs.
17.10 e 17.11) eAcremonium spp. (Figs. 17.12
e 17.13).
Fig. 17.5 Hialo-hifomicose subcutânea - Anatomopatoló-
gico (HE) - hifas septadas hialinas.
Hialo-hifomicoses
Fig. 17.6 Aspergíllus spp. - Cultura filamentosa pulveru-
lenta e pigmentada.
Fig. 17.7 Aspergillus spp. - Microcultivo - conidióforos
longos com vesícula globosa na extremidade, coberta por
fiálides, que dão origem aos conídios.
Fig. 17.8 Penícíllíum spp. - Cultura filamentosa aveludada.
A coloração, inicialmente branca, torna-se esverdeada.
Hialo-hifomicoses
Fig. 17.9 Penicíllium spp. - Microcultivo - conidióforos
perpendiculares que se dividem em ramos e fiálides em
forma de "pincel".
Fig. 17.10 Fusarium spp. - Cultura filamentosa pulveru-
lenta branca com reverso pigmentado de colorações
variáveis.
Fig. 17.11 Fusarium spp. - Microcultivo - macroconídios
septados, fusiformes, encurvados ecom extremidades
afiladas.
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Fig. 17.12 Acremonium recitei - Cultura filamentosa pul-
verulenta creme.
Fig. 17.13 Acremonium recife! - Microcultivo - conídios
em forma de "salsicha", não septados, mantendo-se em
pequenos aglomerados.
Tratamento
o tratamento, quando possível, é a excisao
cirúrgica da lesão. A utilização de antifúngi-
cos de amplo espectro é necessária em lesões
não acessíveis cirurgicamente. Nesses casos,
a droga de escolha é o itraconazol, nas doses
de 200 a 600 mg/dia.
HIALO-HIFOMICOSES ALÉRGICAS
Os fungos septados hialinos podem atuar
como precipitantes alérgicos e estão associa-
dos a rinites e asma brônquica. Penicillium,
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Fusarium e Aspergillus são os principais gê-
neros responsáveis pela alta positividade de
testes cutâneos com alérgenos de fungos ane-
mófilos em pacientes com essas morbidades,
no nosso meio.
HIALO-HIFOMICOSES INVASIVAS
E SISTÊMICAS
Fungos em geral têm sido cada vez mais reco-
nhecidos como patógenos em pacientes imu-
nodeprimidos e em estado grave. Das micoses
invasivas, um número crescente de gêneros
de fungos filamentosos hialinos septados tem
sido isolado.
Aspergillus spp. e Fusarium spp. são os
mais recuperados e estudados, porém Pe-
nicillium spp., Scedosporium spp., e outros
também têm sido implicados na etiologia de
hialo-hifomicoses invasivas.f Abordaremos as
hialo-hifomicoses causadas por espécies de
Aspergillus e Fusarium.
Aspergiloses ou hialo-hifomicose
invasiva por Aspergillus spp.
Introdução
Como aspergilose é denominação consagrada,
muitos autores continuam a utilizá-lo, mas
tecnicamente trata-se de uma hialo-hifomi-
cose.
Aspergilose é um termo que engloba um
grupo variado de doenças como: intoxicação
por ingestão de alimentos contaminados; pro-
cessos pulmonares alérgicos por inalação de
conídios; colonização de cavidades preexis-
tentes (geralmente pulmonares); aspergiloses
cutânea, subcutânea, invasiva e sistêmica.
Epidemiologia e patogênese
Os fatores de risco para a aspergilose inva-
siva incluem neutropenia prolongada (» 3
semanas) ou disfunções neutrofílicas, cortico-
terapia, malignidades hematológicas, drogas
citotóxicas, AIDS e transplantes, principal-
mente nos de medula óssea."
Hialo-hifomicoses
Etiologia
Aspergillus spp. é o fungo sapróbio mais co-
mum no meio ambiente e também o mais
isolado entre os responsáveis por infecções
no homem." Apenas poucas das 200 ou mais
espécies de Aspergillus são patogênicas para
o homem, entre elas Aspergillus fumigatus,
Aspergillus flavus e Aspergillus niger. Vale
ressaltar que o fungo é frequentemente isola-
do no ar hospitalar."
Manifestações clínicas
Raramente, pode haver colonização sem in-
fecção, mas Aspergillus spp. pode ser respon-
sável por manifestações clínicas em diversos
órgãos e sistemas.ê
Em pacientes imunodeprimidos, a pele pode
ser acometida por disseminação hematogêni-
ca do fungo. Nesses casos, as lesões são difusas
e constituídas por pápulas eritematovinhosas,
pústulas e ulcerações com centro necrótico.
A apresentação clínica das aspergiloses in-
vasiva e sistêmica é variável, e, com a piora
do estado geral do paciente, bem como do seu
estado imunológico, os sintomas de infecção se
tornam menos óbvios. A aspergilose invasiva
pode ser assintomática em mais de 1/3 dos pa-
cientes, dificultando seu diagnóstico." As asper-
giloses invasivas mais comuns são a pulmonar
e a do sistema nervoso central. Outras formas
menos comuns de acometimento são descritas,
todas elas graves e muitas vezes fatais.f
Diagnóstico laboratorial
A presença de hifas hialinas septadas no teci-
do faz o diagnóstico de hialo-hifomicose. Se a
cultura for realizada e houver crescimento de
Aspergillus spp., odiagnóstico será de hialo-hi-
fomicose por Aspergillus spp. ou aspergilose.
Tratamento
Para o tratamento das formas invasivas e sis-
têmicas anfotericina B lipossomal, fluconazol
e itraconazol são as drogas de escolha. Vorico-
nazol e caspofungina são drogas de segunda
linha.f
Hialo-hifomicoses
Profilaxia com fluconazol 400 mg/dia é co-
mum em pacientes internados em unidades
de transplante de medula Óssea, mostrando
redução da incidência dessa infecção quando
comparado com placebo.?
Hialo-hifomicose invasiva por
Fusarium spp.
Fusarium spp. é fungo de distribuição univer-
sal cujo habitat é o meio ambiente em geral.
Seus conídios se dispersam pelas correntes
aéreas e são encontrados no ar, principalmen-
te no verão e outono, particularmente imedia-
tamente após chuvas.
Algumas espécies como Fusarium solani,
Fusarium oxysporum e Fusarium monilifor-
me são os agentes mais comuns de hialo-hi-
fomicoses.l?
A rota de disseminação da infecção é pro-
vavelmente o trato respiratório, mas algumas
vezes a pele (onicomicoses, celulites, etc.) pode
ser a fonte da infecção."
As formas disseminadas são principalmen-
te relacionadas a estados neutropênicos e têm
sido cada vez mais descritas associadas a leu-
cemia.ê
Fusarium spp. pode determinar peritoni-
tes por cateter de diálise contaminado.? Pode
também causar doenças invasivas a partir de
foco de colonização de pele em grandes quei-
mados.?
A infecção disseminada tem alta morta-
lidade, e as respostas aos antifúngicos são
variáveis, embora haja relatos de sucesso te-
rapêutico com a associação de anfotericina B
lipossomal e voriconazol.?
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