Febre sem sinais localizatórios (FSSL)

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Daniela Carvalho - TLVI 
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS 
INTRODUÇÃO 
A febre é uma queixa comum e responde por aproximadamente 25% de todas as consultas na emergência 
de pediatria. Em 20% dos casos, a identificação do foco após a avaliação inicial não é possível (febre sem 
sinais localizatórios – FSSL). A maioria apresenta uma doença infecciosa aguda autolimitada ou está no 
pródromo de uma doença infecciosa benigna; poucas têm uma infecção bacteriana grave ou 
potencialmente grave. 
• Desafio -> diferenciação dos processos febris de uma doença benigna autolimitada daqueles 
poucos que podem ter uma infecção bacteriana grave 
DEFINIÇÕES 
• Febre: elevação da temperatura corpórea em resposta a uma variedade de estímulos, mediada 
e controlada pelo sistema nervoso central (SNC). 
o A medida da temperatura corpórea mais confiável é aquela tomada por via oral ou retal. 
Entretanto, a mais utilizada em nosso meio é a axilar. 
o Não há um consenso absoluto quanto aos valores que devem ser considerados como febre 
em crianças, mas geralmente considera – se: 
▪ Temperatura retal > 38,3°C 
▪ Temperatura oral > 38°C 
▪ Temperatura axilar > 37,8°C 
• Febre sem sinais localizatório (FSSL): febre com menos de 7 dias de duração em uma criança em 
que história clínica e exame físico cuidadosos não revelam sua causa. 
• Infecção bacteriana grave (IBG): é toda infecção bacteriana que acarreta risco de morbidade ou 
mortalidade, caso ocorra atraso em seu diagnóstico. 
o Inclui: infecção urinária, pneumonia, bacteriemia oculta, meningite bacteriana, artrite 
séptica, osteomielite, celulite e sepse. 
o O risco é maior nos menores de 3 meses de idade (principalmente RN) e decresce com a 
idade. 
• Bacteremia oculta: refere-se à presença de bactéria em hemocultura, em uma criança febril, sem 
infecção localizada e com pouco ou nenhum achado clínico. 
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM FSSL (crianças até 3 anos) 
Critérios de Rochester 
• Separa os lactentes menores de 3 meses de idade em 
2 grupos: alto risco e baixo risco para presença de 
doença bacteriana grave na vigência de FSSL. 
o Deve preencher todos os critérios para ser 
considerado de baixo risco. 
 
 
 
 
Daniela Carvalho - TLVI 
Protocolo de Baraff 
• Estratifica as crianças com FSSL por grupo etário e, ainda, dentro de cada faixa etária, em baixo e 
alto risco para doença bacteriana grave. 
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo 
• O protocolo de atendimento é baseado no protocolo de Baraff e no critério de Rochester, mas 
propõe uma intervenção menor (Figura 1). 
 
Obs: Vacinação completa para Haemophilus influenzae tipo b (Hib), pneumococo e meningococo é 
considerada quando a criança recebeu pelo menos 2 doses de cada uma dessas vacinas. 
Toda criança < 3 anos de idade com FSSL será avaliada em relação à presença ou não de 
comprometimento do estado geral (toxemia). Essa avaliação deve ser feita com a criança afebril, pois a 
própria febre pode deixar o paciente com variados graus de prostração. 
• FSSL COM COMPROMETIMENTO DO ESTADO GERAL (independentemente da idade) -> 
hospitalização, investigação para sepse e tratamento com antibióticos. 
o Investigação para sepse: hemograma completo, hemocultura, sedimento urinário, 
urocultura e, quando indicado, líquido cefalorraquidiano (LCR) (análise bioquímica, 
coloração de Gram e cultura), radiografia torácica e coprocultura. 
Daniela Carvalho - TLVI 
• FSSL SEM COMPROMETIMENTO DO ESTADO GERAL (abordagem varia de acordo com a idade): 
o RN (< 30 dias): 
▪ Hospitalização, submeter à investigação para sepse e receber antibioticoterapia 
até o resultado das culturas. 
• Terapia empírica inicial: pode-se utilizar cefalosporina de 3ª geração 
(cefotaxima ou ceftriaxona). 
o Lactentes jovens (30 a 90 dias de vida): avaliar risco de IBG, pelos critérios de Rochester. 
▪ Baixo risco: seguimento clínico diário 
▪ Alto risco: hospitalização, coleta de exames (hemocultura, urocultura, LCR, 
radiografia de tórax) e introdução de antibioticoterapia empírica (cefalosporina de 
3ª geração). 
o Crianças de 3 a 36 meses de idade: são subdivididas em dois grupos de acordo com a 
temperatura axilar. 
▪ Temperatura ≤ 39°C: coleta de sedimento urinário e urocultura (por cateterização 
vesical nas crianças sem controle esfinctérico ou jato médio nas crianças com 
controle esfinctérico). Isto pois a infecção urinária é a mais prevalente. 
• Exame normal -> observação clínica, com reavaliação diária e utilização de 
antitérmicos usuais, até a resolução da febre ou identificação do foco 
infeccioso. 
▪ Temperatura > 39°C: investigação laboratorial com coleta de sedimento urinário 
e urocultura (idem). Se exame normal deve-se realizar a coleta de exames de 
sangue e radiografia de tórax. 
• Bacteremia oculta -> leucócitos > 20.000/mm3 ou total de neutrófilos > 
10.000/mm3 e radiografia de tórax normal. 
o recomenda-se introdução de antibioticoterapia empírica com 
cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona na dose de 50 mg/kg, IM) e 
retorno diário para reavaliação clínica e verificação do andamento 
da hemocultura nas crianças sem vacinação completa para 
Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae e 
Neisseria meningitidis. Nas crianças com vacinação completa opção 
é reavaliação diária sem introdução de antibioticoterapia, pois a taxa 
de bacteriemia oculta nessa população é inferior a 1%. 
• Todas as crianças devem ser reavaliadas diariamente até a resolução do quadro, resultados finais 
das culturas, quando coletadas, e/ou identificação do foco da febre. 
PROPOSTA ATUAL DE AVALIAÇÃO DAS CRIANÇAS COM FSSL 
Com a maior disponibilidade da pesquisa de vírus respiratório e introdução das vacinas para pneumococo 
e meningococo no calendário nacional, a avaliação da criança com FSSL pode ser mais observacional, 
depois de afastada infecção urinária, conforme sugerido na estratégia da Figura 2. 
Daniela Carvalho - TLVI 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Independentemente da opção de manejo das crianças com FSSL, a avaliação clínica cuidadosa e 
reavaliação diárias são insubstituíveis e devem sempre ser realizadas. A conduta do pediatra também 
depende da condição sociocultural da família, da disponibilidade para trazer a criança para reavaliação e 
da compreensão dos riscos. 
 
Fonte: Resumo baseado no livro Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. Dennis Alexander 
Rabelo Burns...[et al.]. 4ª ed. Editora Manole. 2017. Págs 899 – 903.