protocolo endodontia

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PROTOCOLO ATENDIMENTO ENDODONTIA – HU/UFS
Exame clínico para diagnóstico:
· Trauma (emergência)
· Pulpite reversível (urgência)
· Clinicamente posso ver cárie, infiltração na restauração, trinca no esmalte, fratura de uma restauração, ou seja, em todas as situações tem dentina exposta. Radiograficamente: na porção coronária cárie e/ou restauração, periápice íntegro. Tratamento é remover a causa, ou seja, remover cárie ou trocar restauração. Não prescreve analgésico porque já removeu a causa. Uma sugestão de tratamento é proteger a polpa com hidróxido de cálcio (pasta), ionômero de vidro e restauração. 
· Pulpite Irreversível Sintomática (emergência)
· Radiograficamente: coroa com cárie, restauração extensa fraturada, periápice íntegro. Não tem sensibilidade à palpação, o frio alivia mas não cessa, percursão horizontal positiva e vertical negativa, Pode haver espessamento do ligamento periodontal na radiografia em casos de histórico de trauma, tratamento ortodôntico incompleto ou recém finalizado, bruxismo. O tratamento é endodontia. Anestesia, isolamento, cirurgia de acesso, preparo do terço médio e cervial com broca Gattes 1 e 2, solução irrigadora é hipoclorito de sódio 1 a 2,5%, medicação intracanal pode ser otosporin (1ª opção para até 7 dias) ou hidróxido de cálcio P.A com glicerina ou soro fisiológico (2ª opção para 7 dias ou mais), selamento limpando a cavidade com bolinha de algodão estéril e álcool, depois coloco uma bolinha de algodão estéril pequena com pouco PMCC, depois coloca cotosol e por último ionômero de vidro. Utilizar papel carbono para verificar e corrigir a oclusão. OBS: Se houver tempo, para polpa viva, podemos obturar na mesma sessão em vez de usar medicação intracanal. 
OBS 2: em casos de molares inferiores, uma sugestão de protocolo pré-endodontia é o paciente usar medicação sistêmica de 1h a 1h30 antes do atendimento, pede para este chegar antes para tomar a medicação. AINE (mais usado) ou corticosteroide (raramente) e ansiolítico (alprazolam).
OBS 3: OBS: se eu preparei o canal, uso lentulo para colocar a medicação; se não preparei, coloco medicação com lima.
· Pulpite Irreversível Assintomática (urgência)
· Pericementite ou Periodontite Aguda traumática ou primária (emergência
· Relacionada a um trauma pós tratamento endodôntico; ocorre por um extravasamento de substância química ou dano mecânico devido a lima (sobreinstrumentação) ou contato prematuro. Anestesia, isolamento, cirurgia de acesso, substância irrigadora clorexidina ou soro fisiológico (traumática) ou hipoclorito de sódio 5,25% (infecciosa), medicação intracanal otosporin (traumática) ou HPG (infecciosa), selamento, ajuste oclusal porque um sinal clínico que geralmente está presente é a extrusão dentária. Usa medicação sistêmica pós tratamento: se paciente e procedimento ocorrer normalmente, prescreve analgésico; dependendo do paciente prescreve também um antinflamatório. 
· Pericementite ou Periodontite Aguda infecciosa ou secundária
· Dor aguda, localizada, espontânea, constante, intensa, pulsátil, presença de mobilidade pequena e presente. Negativo para frio e calor, positivo para percursão horizontal, percursão vertical e palpação. Radiograficamente espessamento do ligamento. Coloração do dente escurecida, mas não são em todos os casos. 
· Hipersensibilidade dentinária (urgência)
· Parece pulpite reversível. Às vezes DTM também é confundida com dor de origem endodôntica. Caracterizada por uma dor aguda, fugaz, localizada, provocada após estímulos. Não é regra, mas geralmente um diferencial é a presença de recessão gengival. Tratamento é promover a oclusão dos túmulos dentinário expostos, que pode ser com oxalato de potássio, adesivo dentinário, aplicação tópica de flúor, cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável, laserterapia (apresenta resultado mais duradouro clinicamente, bioestimulação: estimula a polpa [odontoblastos] a produzir dentina e ocluir os túbulos e promove liberação de mediadores químicos que causam despolarização. Deve ser de 4 a 6 sessões, 830ƞm infravermelho, com ação analgésica e antinflamatória).
· Abscesso periapical agudo
ANTINFLAMATÓRIOS e ANALGÉSICOS:
Piroxicam (Feldene SL) sublingual – AINE
No HU piroxicam genérico ou nimesulida.
Feldene SL: 20 mg 01 comprimido por dia durante 03 dias
Scaflam (nimesulida): 100mg 01 comprimido de 08/08h durante 03 dias
Paracetamol: 750mg 01 comprimido de 04/04h em caso de dor
Dorflex: 01 comprimido de 04/04h em caso de dor
Nimesulida: 01 comprimido de 12/12h por 3 dias
Celebra (Celecoxib): 01 comprimido de 12/12h por 03 dias
ANTIBIÓTICOS:
Amoxicilina + clavulanato de potássio: 500mg 8/8h por 07 dias
Amoxicilina: 500mg 8/8h por 07 dias
Dalacin C: 300mg 8/8h por 7 dias
Clindamicina: 300mg 8/8h por 07 dias
OBS: usa ATB antes em pacientes com flare-up e abscesso ou pacientes com diabetes descompensados ou com histórico de endocardite.
	
	Estado da polpa
	Dor provocada
	Dor espontânea
	Dor Localizada
	FRIO
	CALOR
	PALPAÇÃO
	PV
	PH
	Hipersensibilidade dentinária
	Viva
	Sim
	Não
	Sim
	Sim
	Sim
	Não
	Não
	Não
	Trauma
	Viva
	
	
	
	
	
	
	
	
	Pulpite reversível
	Viva
	Sim
	Não
	Sim
	Sim
	Sim
	Não
	Não
	Não
	Pulpite irreversível aguda ou sintomática
	Viva
	Pode acontecer com estímulos térmicos
	Sim
	Não
	Sim/Não
	Não/Sim
	Pode acontecer
	Pode acontecer
	Pode acontecer
	Pulpite irreversível crônica ou assintomática
	Viva
	Não
	Não
	Não
	Pode acontecer
	Pode acontecer
	Não
	Não
	Não
	Periodontite apical aguda traumática
	Necrosada
	Não
	Sim
	Sim
	Não
	Não
	Sim
	Sim
	Sim
	Periodontite apical aguda infecciosa
	Necrosada
	Não
	Sim
	Sim
	Não
	Não
	Sim
	Sim
	Sim
	Abscesso apical ou perirradicular agudo
	Necrosada
	Não
	Sim
	Sim/Não
	Não
	Não
	Sim
	Sim
	Sim
	Abscesso apical ou perirradicular crônico
	Necrosada
	Não
	Sim
	Sim/Não
	Não
	Não
	Sim
	Sim
	Sim
SEQUÊNCIA CLÍNICA
1. Anamnese
2. Radiografia Inicial com posicionador
a. Usamos para medir o Comprimento Aparente do Dente (CAD)
3. Anestesia
4. Isolamento absoluto
5. Cirurgia de acesso
6. Exploração inicial
a. CAD – 2mm usando limas 08, 10 ou 15
7. Preparo do terço médio e cervical
8. Odontometria
a. Iremos confirmar o Comprimento Real de Trabalho (CRT), que corresponde a CAD – 1mm, sendo esses 1mm deixados aquém por segurança.
9. Preparo apical
10. Medicação intracanal
11. Obturação
	Dentes Superiores
	Dente:
	ICS
	ILS
	CS
	1o. PMS
	2o. PMS
	1o. MS
	2o. MS
	Comprimento Médio:
	22mm
	23mm
	26,5
	21,5mm
	21,5mm
	20 (Vs)
21 (P)
	21,5mm
	Dentes Inferiores
	Dente:
	ICI
	ILI
	CI
	1o. PMI
	2o. PMI
	1o. MI
	2o. MI
	Comprimento Médio:
	21mm
	22mm
	25mm
	22mm
	22mm
	22mm
	22,5mm
GRAMPOS:
Incisivos e caninos: 210, 211
Pré-molares: 206, 207, 208, 209
Molares: 200, 202, 204, 205
· 26, 212R (direito), 212L (esquerdo) e W8A: são grampos sem asa, indicados para molares com pouca retenção
· 14 e 14A: utilizados para molares de coroas clínicas curtas e/ou recém erupcionadas
· 0, 00, 1 e 1A: grampos especiais para dentes anteriores
· 0: principalmente incisivos e caninos superiores, pré molares alongados
· 00: incisivos inferiores, principalmente em posições irregulares
· 1: pré-molares superiores em geral
· 1A: caninos, pré-molares, incisivos e em alguns molares de tamanho reduzido e raízes
· 1 e 1A: grampos especiais para pré-molares
· 12A, 13A, 14, 14A, W8A E 26: grampos para molares
· 12A: serrilhado, para molares do lado direito
· 13A: serrilhado, para molares do lado esquerdo
· 14: universal, para molares em geral, especial em casos de erupção parcial
· 14A: molares inferiores amplos e em casos de erupção parcial; mais largo
· W8A: molares parcialmente erupcionados, extremamente retentivo
· 26: sem asa, para molares superiores em ambos os lados
FORMA DE CONVENIÊNCIA
· Incisivos: triangulo com base para incisal
· Canino: losango
· Pré-molar superior: elíptica no sentido vestíbulo-lingual
· Pré-molar inferior: circular
· Molar superior: triangular com base voltada para vestibular
· Molar inferior: trapézio com base mais larga voltada pra mesial
BROCAS PARA CIRURGIA DE ACESSO
· Incisivoe Canino
· Broca esférica 1014, 1013, 1012, pode ser haste longa
· Forma de conveniência com broca Endo Z ou 3083 com ponta inativa
· Remoção de cotovelo de dentina palatino com broca 1111
· Terço cervical e médio com brocas Gattes e Largo
· Pré-Molares e Molares
· Acesso com broca 1012, 1013 ou 1014 para molares e as mesmas com haste longa (HL) para pré-molares
· Forma de conveniência com Endo Z ou 3083 com ponta inativa
· Terço cervical e médio com brocas Gattes e Largo
EXPLORAÇÃO INICIAL
Realizamos com limas 06, 08, 10, 15 no CAD – 2mm, irrigando com 10mL de hipoclorito de sódio ou NaOCl 1% ou 2,5%.
PREPARO DO TERÇO MÉDIO E CERVICAL
Gattes 1: CAD – 5mm
Gattes 2: CAD – 7mm
Gattes 3: CAD – 9mm
Largo 1, 2 e 3
ODONTOMETRIA
CAD – 1mm
PREPARO APICAL
· Lima de exploração + 5 limas adianteUSO DO EDTA:
1. Após o preparo
2. Entre trocas de medicação intracanal
3. Antes de obturar
· Irriga com 10mL de hipoclorito de sódio por lima
· Irrigação final com EDTA sob agitação contínua, sendo 3mL por 3 minutos
· Em seguida neutraliza com 10mL de hipoclorito de sódio 
OBS: não misturar clorexidina com EDTA, pois mancha o dente.
MEDICAÇÃO INTRACANAL
Polpa Viva
7 dias: otosporin 
15 dias: Ca(OH)2 + veículo inerte (soro fisiológico)
21 a 30 dias: hidróxido de cálcio + glicerina
Polpa Morta (necrose, periodontite apical aguda e crônica, abscessos, cisto e granuloma)
15 dias: hidróxido de cálcio + veículo ativo viscoso ou HPG
21, 30 ou 60 dias: HPG
60 dias: hidróxido de cálcio + azeite de oliva
Lesões refratárias: 15 dias: HPG ou iodofórmio + glicerina
Lesões extensas: iodofórmio + glicerina
· Medicação com lima K 30 + limpa a câmara coronária com bolinha de algodão estéril e álcool (ou usa lentulo 30/35 para anterior e 25 para posterior + bolinha de algodão estéril com PMCC + cotosol + CIV)
· Lentulo: -3mm do CRT
· 30/35 para anteriores
· 2 para posteriores
· Lima: no CRT
CONSULTA DE RETORNO
· Anestesia
· Isolamento absoluto
· Remoção do selamento com alta rotação
· Lima 20 no CRT
· Irriga com hipoclorito de sódio para remover medicação
· Irriga com EDTA 
· Neutraliza com soro ou hipoclorito de sódio
· Coloca novamente MIC ou obtura
OBTURAÇÃO
· Remove MIC com soro ou hipoclorito de sódio e lima memória
· Irriga com EDTA 
· Neutraliza com soro ou hipoclorito de sódio
· Prova do cone (visual, tátil ou de travamento e radiográfico) no CRT e na lima memória
· Coloca a guta principal e cones acessórios no hipoclorito para esterilizar por 2 minutos, já que esta não pode ser autoclavada
· Seca o canal com cone de papel no CRT e lima memória
· Manipula o cimento
· Coloca o cone principal e cones acessórios com cimento no canal, com ajuda dos espaçadores
· Radiografia para ver a qualidade da obturação
· Com calcadores de Paiva e lamparina, cortamos as gutas 2mm abaixo do colo anatômico
· Limpa a câmara pulpar e restaura