Clareamento Dental I

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DENTÍSTICA II – AULA 31/08/2020
CLAREAMENTO DENTAL PARTE 1
Odontologia restauradora cosmética
Avanço tecnológico: materiais restauradores estéticos e adesivos; técnicas mais conservadoras. Graças à adesão é possível fazer preparos mais conservadores.
Desafio: preservação da estrutura dental + restabelecimento da estética. Uma maneira que isso ocorre é o clareamento dental.
Buscar a cor natural do dente, que mantenha as características naturais do dente. É importante planejar qual será o melhor tipo de tratamento/ clareamento para determinado paciente.
 
Clareamento dental: é um procedimento simples que visa alterar a cor dos dentes naturais para mais claro, utilizando substâncias clareadores.
Planejamento do tratamento clareador:
· Conhecimento dos fatores etiológicos
· Mecanismo de ação dos agentes clareadores
· Domínio das diferentes técnicas clareadores
· Previsão do resultado final
Etiologia das alterações de cor:
· Manchas extrínsecas: após a erupção do dente; mais superficiais (depositadas no terço cervical fazer profilaxia, raspagem, controle).
Acúmulo de placa, chá, café, cigarro, corantes.
· Manchas intrínsecas: congênitas ou adquiridas; pré-erupção (fase da amelogênese) ou pós-erupção (exemplo trauma, hemorragia interna, necrose pulpar); mais profundas.
Amelogênese imperfeita, dentinogênese imperfeita (dente arroxeado, amarronzado), bilirrubina (fase fetal, crianças menores), Fluorose, tetraciclina, hemorragia pulpar.
Quando o clareamento pode não ser necessário: manchas extrínsecas; restaurações defeituosas; restaurações metálicas.
Quando o clareamento é contra-indicado:
· Cáries ou restaurações mal adaptadas;
· Pacientes muito jovens- limitação (acima de 16 anos);
· Severas perdas de esmalte;
· Restaurações extensas, metálicas;
· Gravidez ou lactação;
· Alergia ao peróxido;
· Fumantes.
Tipos de clareamento para dentes vitais:
· Clareamento caseiro
· Clareamento de consultório
· Associação consultório/caseiro
Mecanismo de ação: o gel clareador é um produto que tem alta difusibilidade, pois penetra no esmalte e chega na dentina. As moléculas de gel clareador penetram na profundidade do esmalte e da dentina causando a “quebra” das moléculas dos pigmentos causadores das manchas liberando-as.
Os agentes clareadores são veículos de radicais de oxigênio, esse composto é altamente instável em contato com os tecidos dentais, promovem oxidação (+ oxigênio – hidrogênio), pode acontecer redução (em menor proporção). A oxidação faz a redução do pigmento causando a quebra das macromoléculas que são responsáveis pela pigmentação, que são fracionadas em cadeias menores e são liberadas por difusão para fora do tecido dental. A cadeia vira linear (estrutura mais simples). Com a continuação do clareamento, o OH liberado se mistura com o hidrogênio se transforma em água, ajudando o clareamento. Chega no ponto de saturação, pigmentos completamente clareados. Se continuar o clareamento depois desse ponto, o clareamento será excessivo, vai continuar tendo contato com o peróxido de hidrogênio e essa cadeira que era linear vai começar a perder muito OH e perder duplas ligações de oxigênio, acontece uma decomposição das estruturas sadias que é proveniente da matriz do esmalte.
A saliva promove o equilíbrio, essa decomposição pode acontecer, mas a saliva tem o papel de remineralizar. Se passar desse ponto, em que a saliva não consegue mais equilibrar, o esmalte pode se tornar mais poroso.
Agentes clareadores- composição
Agente clareador:
· Peróxido de hidrogênio (agente ativo- baixo peso molecular)
· Peróxido de uréia (1/3)
· Base de glicerina ou carbopol (espessante)
Peróxido de carbamida 10%- PERÓXIDO MENOS CONCENTRADO, INDICADO EM CLAREAMENTO CASEIRO
Uréia 6,4% (dióxido de carbono CO2) + peróxido de hidrogênio 3,6% (Água H20, Oxigênio O2, Perodroxil HO2).
Uso no consultório (in-office bleaching): peróxido de carbamida 35 a 44% (não é comum); peróxido de hidrogênio 35% a 40% (mais usado), o espessante vêm separado do agente clareador e mais um neutralizante se ocorrer algum acidente.
Como escolher o melhor tratamento? Considerar o pedido do paciente.
Concentração: 
Não há diferença no sucesso do clareamento entre as diversas concentrações: quanto maior concentração, maior a velocidade do efeito final do clareamento e diminuiu o tempo de uso. Mas o efeito final é o mesmo, mesmo grau de clareamento. 
Agentes clareadores: Uso caseiro, é supervisionado: peróxido de carbamida de 10% a 22%; peróxido de hidrogênio 5 a 10%.
Peróxido de hidrogênio whtitestrips: tem risco de intoxicação, não é indicado, é sem supervisão.
AULA 14/09/2020
CLAREAMENTO DENTAL PARTE 2
Anamnese:
· História médica e dental
Causas do escurecimento:
Condições sistêmicas, medicações sistêmicas atuais/passadas.
Investigar: medicamentos durante a gestação, suplementação de flúor, acidente/doenças na infância, problemas de saúde de ordem geral.
· Etiologia do manchamento/escurecimento
· Documentação completa
· Colaboração do paciente
História prévia: hábitos do paciente (uso/frequência de café, tabaco, alimentos pigmentados), hábitos nocivos, dietéticos, etc.
Registros iniciais: Foto inicial, registrar a cor antes do tratamento. Mostrar a escala.
Exame clínico: 
· Dentes e tecidos moles;
· Presença de cáries; áreas de hipo e hipermineralizadas;
· Vitalidade pulpar;
· Trincas no esmalte;
· Traumatismos dentários;
· Sensibilidade
· Problemas periodontais;
· Realizar RX quando necessário (periodontite, endodontia)
Técnica do clareamento caseiro
· Uso de moldeiras individuais
· Procedimento simples
· Baixa concentração de peróxido
· Paciente realiza em casa com monitoramento profissional
· Anamnese, exame clínico e profilaxia
· Registro da cor (usar escala)
· Moldagem das arcadas (alginato), importante: o molde não deve ter bolhas, todos os dentes bem registrados.
· Modelo de gesso – Arcada superior, importante: recortar bem o modelo, retirar os excessos, deixar a base o mais baixo possível.
· Modelo de gesso- Arcada inferior, importante deixar a base bem fina, deixar em formato de ferradura.
· Usar a lâmina de bisturi para tirar as bolhas positivas.
· Levar os modelos para máquina de plastificação à vácuo. Placa de acetado com 1mm de espessura.
· Recorte da moldeira- corte reto 2 a 3 mm da gengiva marginal livre.
· Entrega da moldeira de clareamento
Principais características da moldeira de clareamento:
1. Recorte marginal reto 3mm acima do nível gengival;
2. Acetato flexível com até 1mm de espessura;
3. Ausência de vincos e bordas cortantes na estrutura da moldeira.
Antigamente profissionais faziam alívio, mas não é indicado. Pode causar inflamação gengival. Fazer alívio aumenta a possibilidade do gel ir à direção à mucosa gengival. Não precisa fazer alívio.
· Prova da moldeira: adaptação da moldeira (ver se tem danos ao periodonto ou áreas isquêmicas)
· Modo de usar/ ensinar como utilizar: aplicar uma gota do gel na moldeira e usar por 30 min a 2 horas. Se peróxido de hidrogênio (4%, 6%,71/2%, usar por 1h). Uso diário por até 3 semanas.
· Acompanhamento semanal
Instrução ao paciente:
1. Escovar os dentes com pasta regular;
2. Aplicar o gel clareador na moldeira (1gota);
3. Levar moldeira à boca (retirar os excessos do gel);
4. Permanecer a moldeira, lavá-la e deixar secar;
5. Retirar o gel dos dentes com bochecho (não escovar imediatamente);
6. Em caso de sensibilidade parar o tratamento por 2-3 dias ou usar dessensibilizante na moldeira;
7. Consulta semanal para acompanhamento.
Efeitos colaterais do clareamento caseiro:
- Sensibilidade ao clareamento caseiro
· Geralmente nos 1ºs dias de utilização
· Sensibilidade dental do clareamento é temporária
· Alimentos gelados, quentes, ar. É comum durar 1 a 2 dias, se prolongar interromper o clareamento.
· Trincas no esmalte, exposição cervical da dentina (LCNC ou recessão gengival), anatomia da junção cemento- esmalte.
· Recomendações: suspensão do tratamento por 2 ou 3 dias; agentes dessensibilizantes: nitrato de potássio 5% em gel; fluoreto de potássio (KF 0,2 ou 2%- FGM).
- Irritação do tecidogengival
· Causas: moldeira com excessos e irregularidade; moldeira mal adaptada; excesso de gel.
· O que fazer? Recortas melhor a moldeira; reduzir o tempo de uso; interrupção temporária.
· Armazenar o gel clareador em lugar seco e escuro.
· Guardar as placas limpas e secas.
· Ao término do tratamento: polimento com pasta fina e disco de feltro
· Aplicação tópica de flúor.
· Atenção: após o clareamento, aguardar de 1 a 2 semanas para restaurar com resina composta. (O oxigênio prejudica a polimerização do adesivo, necessita que todo o oxigênio seja liberado).
Clareamento dental de consultório
· Dentes vitais (tratados endodonticamente)
· Ressurgimento nos consultórios;
· Novos agentes clareadores;
· Novos aparelhos para ativação;
· Maior concentração (maior possibilidade de sensibilidade);
· Menor tempo para atingir resultado.
Indicações: pacientes com pouco tempo; pacientes cm recessão gengival em vários dentes; manutenção de clareamento interno ou caseiro; alérgicos a peróxidos.
Contra-indicções: restaurações estéticas diretas e indiretas extensas; facetas de porcelana e resina composta; manchamento por cárie e restaurações metálicas.
Peróxido de hidrogênio 35%: whiteness HP, Whiteness HP Blue- FGM (serve para escurecimento não severos, duas seringas); Whiteness HP Maxx Auto Mix- FGM (seringa dupla- embolo); Opalescente Xtra- ultradent; polaoffice-SDI; Hi Lite- SHOFU. 
Técnica de clareamento de consultório
Whiteness HP (FGM)
· Peróxido de hidrogênio 35%
· pH neutro (6 a 7)
· Duas fases: peróxido de hidrogênio e espessante
· Proporção: 3 (peróxido):1 (espessante)
· 3 aplicações de 15 min, sem fonte de luz
· Cor inicial vermelha- incolor ao final
· Total de aplicações por sessões: 3
· Até 3 sessões semanais
· Etapas: exame clinico e diagnostico, registo da cor e profilaxia, proteção da mucosa com vaselina, posicionamento do afastador labial, aplicação de dessensibilizante (dessensibilizante KF 2%- gel à base de nitrato de potássio e fluoreto de sódio), aplicação de barreira gengival (3-5 mm de altura, cobrir gengiva marginal e papilas, fotoativar por 20 seg a cada 3 dentes- top dan). Verificar falhas na barreira gengival (tem que ser lisa, contínua e cobrindo todas as papilas gengivais, sem cobrir as corroas. Manipulação do agente clareado (3:1 peróxido/espessante, 24:8 para arcadas sup e inferior). Aplicação do agente clareador (remoção do gel e nova aplicação após 15 min, gaze/cânula de aspiração, remover bolhas, estourar as bolhas com a sonda). Remoção do gel e lavagem abundante. Remoção da barreira gengival e polimento do esmalte (optativo, ideal fazer 1 semana depois). Tomada final da cor. 
Whiteness HP Maxx
· Base de peróxido de hidrogênio de hidrogênio 35%
· Duas fases: peróxido de idrogenio e espessante
· Proporção 3:1
· 3 aplicações de 15 minutos por sessão
· Remoção do gel e nova aplicação, remoção da barreira gengival com a ponta da sonda. A diferença do Maxx é que pode usar a luz do foto. Por ser verde.
Whiteness HP Blue
· Indicado para casos não tão severos e com relato de sensibilidade
· Base de peróxido de hidrogênio 35%
· Cálcio e flúor na composição
· Misturar as 2 fases com as seringas conectadas.
· Aplicação única de 40 min por sessão
Whiteness AutoMixx
· Peróxido de hidrogênio 35%
· 1 aplicação de 50 min por sessão.
Whiteness AutoMixx + White Class 6%
· Associação das duas técnicas clareadoras (caseira e de consultório)
· Maior estabilidade de cor
· Em casos mais severos.
· Polimento final com pasta diamantada (esperar 1 semana, se não pode ocorrer microabrasão)
HI-LITE (SHOFU)
· Peróxido de hidrogênio 35%
· Duas fases: liquido – peróxido de hidrogênio 35% e pó.
· Aplicação: quimicamente 8/10 min
· Cor inicial: azul turquesa- verde clara/creme
· Total de aplicações por sessão: 2
· Intervalo entre as sessões: 1 semana
· Profilaxia, tomoda de cor, proteção do paciente, aplicação do agente clareador, tomada de cor final.
POLAOFFICE (SDI)
· Peróxido de hidrogênio 35% (pó + líquido)
· Aplicação: quimicamente por 15 min-, 30 seg com fonte de luz.
· Cor inicial: azul turquesa- não altera cor
· Total de aplicações por sessões: 3
· Intervalo entre as sessões: 1 semana
 
Fontes de luz: Aparelhos fotopolimerizadores, aparelhos de LED, Laser. (Nenhum deles é o agente clareador, são utilizados para diminuir o tempo).
· Aumento da temperatura pode causar danos ao tecido pulpar e aumentar a sensibilidade dental;
· Ativação do gel clareador por meios físicos não tem mostrado superioridade em relação à ativação química
· A luz serve como um catalisador da reação de oxirredução do peróxido de hidrogênio.
Cuidados durante o clareamento em consultório: aplicar neutralizante de sódio imediatamente (falha na barreira gengival).
Cuidados durante e pós o clareamento em consultório:
· Prevenção de hipersensibilidade: dessensibilize KF%(FGM) (nitrato de potássio a 55 e fluoreto de sódio a 2%) antes OU após o clareamento.
· Hipersensibilidade após o clareamento: dessensibilize KFO, 2%(FGM) aplicado por 10min em moldeira diariamente até a remissão. Receitar anti-inflamatório e analgésico (ibuprofeno, paracetamol), não deve passar de 1 ou 2 dias, se continuar doendo tem que fazer aplicação de dessensibilizante direto. Dessensibilizante dentro da moldeira.