Insuficiência renal crônica - pacientes em odontologia

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Funções dos rins: excreção de produtos do metabolismo, eliminação de 
fármacos, regulação do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, ativação da 
vitamina D, produção de hormônios e prostaglandinas. 
Insuficiência renal é quando os rins não podem exercer suas funções. Pode ser insuficiência renal aguda com 
redução brusca da função renal (por algumas horas ou poucos dias, é temporária) ou insuficiência renal crônica 
(IRC) que é silenciosa, lenta, irreversível, com síndrome metabólica e com declínio progressivo da função 
glomerular. Causas mais comuns: diabetes, hipertensão arterial e glomerulonefrite. 
Como é avaliada a função renal: pelo médico através de exame de sangue (clearance de creatinina – depuração 
plasmática, os músculos excretam creatinina para o sangue; o rim está em sua função de 100% quando o 
clearance é em média 100ml/min – volume de sangue que fica livre da creatinina por minuto – taxa de filtração 
glomerular TFG) ou exame de urina. Os rins filtram em media 180 litros de sangue por dia, de 90-125ml por 
minuto. 
A medida que os rins diminuem essa taxa de filtração glomerular (abaixo de 90ml/min), há os estágios da 
doença renal crônica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O tratamento médico de IRC visa retardar a progressão da doença e preservar a qualidade de vida do paciente, 
pois não há cura. A terapia conservadora (até o estágio 4) envolve dieta e tratamento das demais alterações 
sistêmicas (hipertensão, diabetes, insuficiência cárdica, infecções). Evitar prescrição de fármacos nefrotóxicos 
(principalmente os AINES). No estágio 5 (clearance da creatinina é menor que 15ml/min), o tratamento é a 
diálise para filtração do sangue ou transplante renal. A dialise pode ser domiciliar (dialise peritoneal) sendo 
de 4-5 vezes ao dia ou hospitalar (hemodiálise) a cada 2-3 dias, com duração de aprox. 5 horas. 
3 protocolos de acordo com a gravidade do caso: tratamento conservador, com hemodiálise e tratamento após 
transplante renal. 
- Os sintomas clínicos podem não ser observados até que 75% dos néfrons estejam comprometidos 
(silenciosa). 
- Retenção de líquidos e aumento do volume plasmático (hipertensão arterial). 
- Diminuição dos eritrócitos (anemia) 
- Agregação plaquetária anormal: maior tempo de sangramento. 
- Supressão da resposta dos linfócitos, disfunção dos granulócitos, diminuição da imunidade celular (paciente 
é considerado imunossuprimido com maior predisposição a infecções – causa mais comum de óbito). 
- Doença periodontal: a infecção bucal pode agravar as condições sistêmicas. 
- Candidoses bucais: infecções oportunistas devido à imunossupressão (principalmente nos transplantados 
que usam terapia imunossupressora). 
Cuidados no atendimento odontológico: 1) entrar em contato com o nefrologista para obter informações sobre 
o estagio atual da doença e controle metabólico; 2) antes de procedimentos cirúrgicos, precisamos ter 
hemograma e coagulograma para avaliar se a hemostasia está preservada; 3) avaliar a pressão arterial; 4) 
pacientes com pressão arterial muito elevada, casos graves de anemia ou distúrbios de coagulação sanguínea 
devem ser atendidos somente nas urgências odontológicas, em ambiente hospitalar. 
Eliminar possíveis focos infecciosos: combater as infecções de maneira agressiva em ordem local e 
complementando com uso de antibióticos; dar instrução de higiene bucal e controle de índice de biofilme. 
Evitar a administração ou prescrição de fármacos com potencial nefrotóxico ou que possam interagir com os 
medicamentos que o paciente usa (evitar principalmente os AINES, preferir os corticosteroides). 
 
 
Se a doença estiver bem controlada, o tratamento odontológico seguirá os procedimentos rotineiros de um 
paciente normal. Caso contrário, o dentista deverá informar o nefrologista sobre o tipo de procedimento a ser 
realizado e os fármacos que pretende empregar. Se, após a troca de informações com o médico, o paciente 
for considerado estável o suficiente para se submeter ao tratamento, alguns fatores devem ser levados em 
consideração: 
 
• Sedação mínima: se for considerada, empregar um benzodiazepínico de ação curta (p. ex., midazolam 
7,5 mg). 
 
• Antissepsia intrabucal e extrabucal: solução de digluconato de clorexidina 0,12% e 0,2%, respectivamente. 
 
• Anestesia local: empregar menores volumes possíveis de uma solução de articaína 4% ou lidocaína 2%, com 
epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 (máximo de 2 tubetes por sessão). Quando a epinefrina estiver 
contraindicada, empregar solução de prilocaína 3% com felipressina (exceto em pacientes com anemia). Evitar 
o uso da mepivacaína, cujas metabolização hepática e excreção renal são mais lentas. Anestésicos: melhor 
usar lidocaína ou articaína. Evitamos a prilocaína pela anemia e a mepivacaína pelo tempo de excreção e 
metabolização. 
 
• Uso de analgésicos: para dores leves, optar pela dipirona ou pelo paracetamol, nas menores doses eficazes. 
Evitar o uso da aspirina. Para dores moderadas a intensas, o tramadol parece ser uma boa 
escolha. 
 
• Uso de anti-inflamatórios: evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides, que podem aumentar a 
retenção de sódio e interagir com os anti-hipertensivos e diuréticos, causando brusco aumento da pressão 
arterial. Podem também interferir negativamente na agregação plaquetária. Dar preferência ao uso dos 
corticosteroides (dexametasona ou betametasona), em dose única ou por tempo restrito. 
 
• Uso de antibióticos: nos casos leves de doença renal crônica, não há necessidade de redução das doses ou 
mudanças no intervalo entre as doses dos antibióticos mais usados em odontologia: penicilina V, amoxicilina, 
metronidazol, claritromicina, azitromicina e clindamicina. 
 
 
Além dos cuidados descritos para os pacientes em terapia conservadora, o tratamento odontológico dos 
pacientes submetidos à hemodiálise requer precauções adicionais, descritas a seguir: 
 
• Avaliar a capacidade de tolerância do paciente aos procedimentos mais invasivos ou de maior duração. 
 
• Na avaliação da pressão arterial, nunca empregar o braço que contém a fístula arteriovenosa necessária às 
sessões de hemodiálise. 
 
• Todo paciente submetido à hemodiálise recebe heparina, anticoagulante que permite ao sangue passar pelo 
equipamento de diálise sem coagular. Como a heparina possui meia-vida plasmática curta (aprox. 2-4h), é 
recomendado que os procedimentos odontológicos que causam sangramento sejam agendados no dia 
seguinte às sessões de diálise, para evitar o risco de hemorragia. 
 
• A penicilina V, a azitromicina e a clindamicina em geral não necessitam de ajustes das doses ou aumento do 
intervalo entre elas. Com base nos valores da taxa de filtração glomerular, o intervalo entre as doses de 
amoxicilina 500mg poderá ser mantido a cada 8 h ou ajustado para cada 12 ou 24 h (caso não consiga falar 
com o médico, talvez seja melhor usar a azitromicina, 1x ao dia). 
• O metronidazol, quando empregado por tempos curtos (3-5 dias), não requer ajustes nas doses e posologias 
habituais (250 mg a cada 8 h ou 400 mg a cada 12 h), por ser bem dialisável. 
 
• A profilaxia da endocardite bacteriana nesses pacientes é discutível. Quando ocorre esta complicação 
infecciosa, ela é invariavelmente causada por bactérias da pele, cuja porta de entrada é a fístula arteriovenosa, 
que permite a saída do sangue para a máquina e seu retorno após a diálise. Não há casos documentados de 
endocardite bacteriana decorrentes de procedimentos dentários que causam bacteremia transitória. 
 
 
 
Os pacientes que serão submetidos ao transplante renal devem ter os processos infecciosos tratados 
previamente, pois qualquer infecção severa pode contribuir para a rejeição do enxerto. Realizado o 
transplante, os procedimentos eletivos deverão ser agendados seis meses após a intervenção. Casos de 
urgência deverão ser atendidos em ambiente hospitalar, após troca de informações com o médico. 
 
Para diminuir a probabilidade de rejeiçãodo rim transplantado, são empregados imunossupressores 
como a ciclosporina, os glicocorticoides e a azatioprina. Por esse motivo, os pacientes estão mais propensos 
ao desenvolvimento de infecções. 
 
• Considerar a profilaxia antibiótica previamente aos procedimentos cirúrgicos, pois as bacteremias 
transitórias decorrentes podem resultar em glomerulonefrite no rim transplantado, com risco de perda do 
órgão transplantado. 
 
• Pacientes fazendo uso crônico de corticosteroides podem requerer suplementação do corticosteroide, a 
critério médico. 
 
• Pacientes fazendo uso de varfarina (anticoagulante de meia-vida prolongada) deverão ser cuidadosamente 
avaliados antes de todo procedimento que cause sangramento, inclusive quanto à RNI (razão normatizada 
internacional) atual.