Formulário de Acompanhamento Farmacoterapêutico

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FORMULÁRIO DE 
ACOMPANHAMENTO 
FARMACOTERAPÊUTICO 
2020-02 (2)
CURSO DE FARMÁCIA - FARMÁCIA INTERDISCIPLINAR 
PREZADOS ALUNOS (AS) O NÃO PREENCIMENTO CORRETO COM SEUS DADOS PESSOAIS, 
IMPLICARÁ EM NÃO LANÇAMENTO DE NOTA, FIQUEM ATENTOS AO NOME COMPLETO, RA 
E EMAIL INSTITUCIONAL 

Nome Completo * 1.
Flávia Regina Vicente Ferreira 
RA * 2.
37010004208
e-mail institucional * 3.
flavia.ferreira58@aluno.ipes.edu.br
Campus/Cidade * 4.
Ipesu/Recife
Semestre * 5.
5 semestre
6 Semestre
TURNO * 6.
MATUTINO
NOTURNO
CÓDIGO * 7.
N379
DISCIPLINA * 8.
Farmacia Interdisciplinar
PROFESSOR * 9.
Luana Cardoso de Oliveira
Mariane Fonseca Petroni
Andre Schmidt Suaiden
DADOS PESSOAIS 
Iniciais do Paciente
(-/1 Pontos)
10.
FV
Data de nascimento
(-/1 Pontos)
11.
03/06/1974
CIDADE - ESTADO
(-/1 Pontos)
12.
OLINDA
GÊNERO
(-/1 Pontos)
13.
MASCULINO
FEMININO
OUTROS
TEM FILHOS?
(-/1 Pontos)
14.
Sim
Não
ESCOLARIDADE
(-/1 Pontos)
15.
ANALFABETO
ENSINO FUNDAMENTAL
ENSINO MÉDIO
SUPERIOR
PÓS-GRADUAÇÃO
OCUPAÇÃO
(-/1 Pontos)
16.
ASB
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
PESO (Kg)
(-/3 Pontos)
17.
60 kg
ALTURA (cm)
(-/3 Pontos)
18.
1,53
IMC (índice de massa corpórea)
(-/4 Pontos)
19.
25.6
SINAIS VITAIS
TEMPERATURA
(-/3 Pontos)
20.
36.8
PRESSÃO
(-/3 Pontos)
21.
12 por 8
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
(-/3 Pontos)
22.
16
PULSO
(-/3 Pontos)
23.
85
DADOS CLÍNICOS
PATOLOGIA
(-/5 Pontos)
24.
DIABETES
HIPERTENSÃO
CARDIOPATIA
ASMA/DPOC
REUMATISMO
DOENÇA NEURODEGENERATIVA
OUTRAS
Se vc marcou outras na questão anterior, descreva a seguir25.
Marquei apenas hipertensão 
AUTONOMIA NA GESTÃO DO MEDICAMENTOS
(-/1 Pontos)
26.
Toma medicamento sem assistência
Necessita de lembretes ou de assistência
Incapaz de tomar medicamento sozinho
TEM CUIDADOR?
(-/1 Pontos)
27.
Sim
Não
Às vezes
HISTÓRIA SOCIAL
BEBIDA ALCÓOLICA
(-/1 Pontos)
28.
SIM
NÃO
ÀS VEZES
TIPO DE BEBIDA
(-/1 Pontos)
29.
FERMENTADO
DESTILADOS
AMBAS
FREQUÊNCIA DO USO DE BEBIDA ALCÓOLICA
(-/1 Pontos)
30.
DIARIAMENTE
2-3 VEZES POR SEMANA
MAIS DE 3 VEZES POR SEMANA
AOS FINAIS DE SEMANA
OCASIONALMENTE
FAZ INGESTÃO DE BEBIDAS COM ALTO TEOR DE CAFEÍNA (CAFÉ, CHÁ ETC)
(-/1 Pontos)
31.
SIM
NÃO
ÀS VEZES
TABAGISTA
(-/1 Pontos)
32.
SIM
NÃO
ÀS VEZES
TIPO DE TABACO
(-/1 Pontos)
33.
CIGARRO
CHARUTO
NARGUILE
CACHIMBO
OUTROS
ATIVIDADE FÍSICA
(-/1 Pontos)
34.
SIM
NÃO
QUAL A FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA
(-/1 Pontos)
35.
DIÁRIA
2 VEZES POR SEMANA
3 VEZES POR SEMANA
AOS FINAIS DE SEMANA
SENTE ALGUM INCÔMODO AO REALIZAR EXERCÍCIO?
(-/1 Pontos)
36.
SIM
NÃO
HÁBITOS ALIMENTARES
(-/10 Pontos)
37.
ALGUMA RESTRIÇÃO A ALGUM ALIMENTO
INTOLERÂNCIA À ALGUM ALIMENTO
CONSUMO DIARIO DE ÁGUA
NENHUMA RESTRIÇÃO
HORÁRIO QUE ACORDA (USAR ESCALA DE 24 HORAS)
(-/1 Pontos)
38.
06:00 horas da manhã 
HORÁRIO QUE DORME (USAR ESCALA DE 24 HORAS)
(-/1 Pontos)
39.
22:00 horas da noite 
ROTINA ALIMENTAR
(-/5 Pontos)
40.
DEJEJUM
LANCHE
ALMOÇO
LANCHE DA TARDE
JANTAR
ACESSO AOS MEDICAMENTOS
LOCAL QUE ADQUIRI OS MEDICAMENTOS
(-/3 Pontos)
41.
UNIDADE DE SAÚDE (UBS)
FARMÁCIA POPULAR
FARMÁCIA PRIVADAS
FARMÁCIA DE MANIPULAÇÃO
PROBLEMAS DE SAÚDE 
ESTADO ATUAL DO PACIENTE
(-/2 Pontos)
42.
CURADO
CONTROLADO
MELHORA PARCIAL
NÃO CONTROLADO
SOB AVALIÇÃO DIAGNÓSTICA
SEM DIAGNÓSTICO
QUEIXAS DO PACIENTE
(-/5 Pontos)
43.
DOR NAS ARTICULAÇÕES
FALTA DE AR
ARRITMIA
ANGINA
FALHA NA MEMÓRIA
PRESSÃO DESCONTROLADA
GLICEMIA ELEVADA
AMNÉSIA TEMPORÁRIA
DESCONFORTO GÁSTRICO
GANHO DE PESO
PERDA DE PESO
DESIDRATADO
INCHADO (EDEMA)
CANSAÇO
FARMACOTERAPIA ATUAL
NÃO MANHÃ TARDE NOITE
SEM
HORÁRIO
DEFINIDO
SE
NECESSÁR
IO
INSULINA
HIPOGLICEMIANTES
ORAIS
USO DE MEDICAMENTO - HORÁRIOS
(0/8 Pontos)
44.
NÃO MANHÃ TARDE NOITE
SEM
HORÁRIO
DEFINIDO
SE
NECESSÁR
IO
DIURÉTICOS
ANTI-INFLAMÁTORIOS
NÃO ESTEROIDAIS
ANTI-HIPERTENSIVOS
BRONCODILATADORES
ANTI-INFLAMATÓRIOS
ESTEROIDAIS
CORTICOIDE
INALATÓRIO
ANTICONVULSIVANTE
S
ANTICOAGULANTES
ORAIS
ANTIDEPRESSIVOS
ANTICOLINÉRGICOS
DOPAMINÉRGICOS
ANALGÉSICOS
ESTATINAS
ANTIPSICÓTICOS
MÉDICO FARMACÊUTICO
AUTOMEDICAÇ
ÃO NÃO USO
INSULINA
HIPOGLICEMIANTES
ORAIS
QUEM PRESCREVEU?
(0/8 Pontos)
45.
MÉDICO FARMACÊUTICO
AUTOMEDICAÇ
ÃO NÃO USO
DIURÉTICOS
ANTI-INFLAMÁTORIOS
NÃO ESTEROIDAIS
ANTI-HIPERTENSIVOS
BRONCODILATADORES
ANTI-INFLAMÁTORIOS
ESTEROIDAIS
CORTICOIDE
INALATÓRIO
ANTICONVULSIVANTE
S
ANTICOAGULANTES
ORAIS
ANTIDEPRESSIVOS
ANTICOLINÉRGICOS
DOPAMINÉRGICOS
ANALGÉSICOS
ESTATINAS
ANTIPSICÓTICOS
BEM REGULAR
NÃO
FUNCIONA NÃO SEI NÃO USO
INSULINA
HIPOGLICEMIANTES
ORAIS
COMO FUNCIONA ESSES MEDICAMENTOS?
(0/8 Pontos)
46.
BEM REGULAR
NÃO
FUNCIONA NÃO SEI NÃO USO
DIURÉTICOS
ANTI-INFLAMÁTORIOS
NÃO ESTEROIDAIS
ANTI-HIPERTENSIVOS
BRONCODILATADORES
ANTI-INFLAMÁTORIOS
ESTEROIDAIS
CORTICOIDE
INALATÓRIO
ANTICONVULSIVANTE
S
ANTICOAGULANTES
ORAIS
ANTIDEPRESSIVOS
ANTICOLINÉRGICOS
DOPAMINÉRGICOS
ANALGÉSICOS
ESTATINAS
ANTIPSICÓTICOS
CONCLUSÃO
O PACIENTE NECESSITA DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO?
(-/1 Pontos)
47.
SIM
NÃO
O PACIENTE NECESSITA DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO?
(-/1 Pontos)
48.
SIM
NÃO
TRATAMENTO NÃO FARMACOTERAPÊUTICO (TERAPIA 
COMPLEMENTAR)
Pergunta
(-/2 Pontos)
49.
ACUPUNTURA
AROMATERAPIA
APITERAPIA
AYURVEDA
BIODANÇA
BIOENERGÉTICA
CROMOTERAPIA
HIPNOTERAPIA
HOMEOPATIA
IMPOSIÇÃO DA MÃO
ANTROPOSOFIA
MEDITAÇÃO
FITOTERAPIA
OZONIOTERAPIA
QUIROPRAXIA
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REIKI
REFLEXOTERAPIA
TERAPIA COM FLORAIS
YOGA
CRENOTERAPIA
NENHUMA
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