Faringotonsilites e hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea

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Faringotonsilites e hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea
· INTRODUÇÃO:
· Faringotonsilites: infecções autolimitadas nas tonsilas, faringe posterior, palato mole e órgãos linfoides. Segundo alguns autores, só perde para pneumonia em prescrição de antibióticoterapia.
· Anel de Waldeyer: primeiro órgão do sistema linfático a analisar antígenos do ar e da alimentação. Formado pela tonsila faríngea ou nasofaringea (adenoides); tonsilas tubarias; tonsila palatina (amigdala) e as tonsilas linguais. Faz parte do MALT. 
 
· Tonsila palatinas: ou seja, amigdala. Inserida entre o pilar anterior (palatoglosso) e posterior ( palatofaríngeo; há uma capsula a recobrindo e um tecido conjuntivo frouxo (local de formação dos abcessos peritonsilares). 
- Inervada principalmente pelo nervo glossofaríngeo (relação com otalgia no pós operatório – decorrente do glossofaríngeo devido a comunicação entre os dois). Distante aproximadamente 2,5 cm da artéria carótida interna. 
- Irrigada pela artéria lingual (ramo dorsal da lingual), artéria facial (ramo tonsilar e palatino ascendente), artéria faríngea ascendente e artéria maxilar interna (artéria palatina descendente e artéria paliativa grande) – “LFAM”. 
- Drenado pelas veias tonsilares, subsequente para as veias palatina, faríngea e facial. As veias palatinas são a causa mais comum de sangramento tonsilar no pós operatório. Crescem do período neonatal ate os 15 anos. 
· Obs: o tecido conjuntivo frouxo favorece o surgimento de abscessos periamigdaliano. Esse tecido esta na conectividade do palato faríngeo com a tonsila palatina. Esses abscessos causam trismo, abaulamento do pilar, deslocamento da uvula e sialorréia no paciente.
LFAM – love father and mother (lingual, facial, ascendente faríngea e maxilar). 
· Tonsila faríngea ou adenoide: localiza-se no teto da rinofaringe, podendo hipertrofiar e ate quase que totalmente preencher a respectiva região e a entrada da tuba auditiva. 
- Irrigada pelas artérias faríngea e palatina da artéria maxilar e ramo cervical ascendente do tronco tireocervical. 
- Aumenta de tamanho nos primeiro 6 a 7 anos e não é realizada com frequência adenoidectomia, de forma isolada, em pessoas acima de 14 anos. Gerando voz hiponasalda. 
Obs: raio x de cava
· Tonsila tubaria: localizadas por trás da abertura faríngea da tuba auditiva. É continua com a porção lateral da adenoide.
· Tonsila lingual: situada na base da língua, inervada pelo glossofaríngeo e irrigada pela artéria lingual. É a tonsila mais imunologicamente ativa na meia-idade/adulto. 
· PATOLOGIAS VIRAIS
· Faringotonsilite viral – FV: são 75% dos casos em crianças menores de 2 anos, diminuindo após a puberdade. Principal vírus é o adenovírus (20% dos casos). Podendo haver, também rinovírus, coronavirus, influenzar, parainfluenzae e vírus sincicial respiratório. 
- Sintomas: Quadro de febre baixa, exsudato na faringe e tonsilas, mialgia, coriza e obstrução nasal. Vai ter um quadro viral associado com coriza, obstrução etc. 
· FV – mononucleose: mononucleose infecciosa é causada pelo vírus Epstein barr (EBV), acometendo principalmente adultos de 2 a 3 anos décadas de vida em países desenvolvidos e faixa etária em países em desenvolvimento. 
- Síndrome mononucleose símile: simulam quadro de mononucleose infecciosa, devendo sempre ser investigados – HIV, sífilis secundaria, rubéola, toxoplasmose e CMV. Além de adenovírus, hepatites e doença de chagas aguda. Ou seja, essas patologias podem similar a síndrome de mononucleose. 
- Vírus com tropismo particular pelos linfócitos B, multiplicando esses, seguido de aumento dos linfócitos T citotóxicos atípicos, sendo a resposta celular a responsável por conter o processo. 
- Em indivíduos imunossuprimidos (HIV, transplantados), a resposta celular é limitada e pode causar uma variedade de distúrbios linfoproliferativos, como linfoma de Burkitt, linfoma Hodgkin e não Hodgkin e carcinoma nasofaringe. Ou seja, a mononucleose pode levar a doenças mais graves.
- Período de incubação varia de 2 a 7 semanas, com período de transmissibilidade de meses a anos, tendo duração media de 2 a 4 semanas. A reatividade sorológica é de 80 a 95% na população global. 
- Transmissão principalmente por conta próximo ou salva, com prodromo de mal-estar, coriza, angina, febre (podendo ser alta) e acompanhada de astenia intensa. As tonsilas são hipertrofiadas, eritematosas, podendo apresentar exsudato. Há também adenomegalia cervical posterior, principalmente. Além de petéquias palatais e “RASH” (erupções morbiliformes em ate 95% dos tratados com amoxicilina ou ampicilina).
- A maioria das infecções em crianças é assintomática. Hepatomegalia em 30 a 50% dos casos e esplenomegalia em 50% dos casos, entre 2 a 4 semanas, principalmente em menores de 4 anos. 
OBS: caso se apresente na forma pseudomembranosa, elas recobrem a amigdala, mas não a úvula. Edema de úvula e palato falam a favor de mononucleose. Tem edema e hiperemia na úvula, ajuda a reforçar o quadro de mononucleose. 
- Evolução do quadro geralmente é benigna, com prolongamento da febre e da faringite, em media, por 2 semanas, enquanto a adenopatia, astenia e hepatoesplenomegalia por ate 6 semanas. 
- O diagnostico é por meio do quadro clinico e exames de laboratório, com hemograma com linfocitose (linfócitos > 50% dos leucocitos), linfócitos atípicos (10% ou mais) e discreto aumento de transaminases. A sorologia de Paul-Bunnel-Davidson (anticorpos heterofilos) ou pesquisa de anticorpos contra o capsídeo viral (anti-VCA). Ja o IgM anti –VCA > 1:10 e IgG anti-VCA > 1:320 evidenciam infecção aguda ou recorrente.
- Tratamento de suporte/sintomatico (hidratação, analgesia e repouso – raro risco de rutura esplenica). Alguns autores prescrevem corticoterapia. Outros não, devido ao risco de miocardite e encefalite. 
· FV – Faringite Herpética: causada pelo vírus herpes simples (HSV) tipo 1 é o mais associado a manifestações orais. Transmissão pela saliva ou secreções, com período de incubação de 2 a 12 dias.
- Infecção 1 ano geralmente é uma gengivoestomatite, e 15 a 30% podem ter faringite herpética concomitante (odinofagia), alem de febre e astenia.
- observam-se vesicular sangrentas ao toque ou ulceras com exsudato acinzentado e linfadenopatia cervical. 
- A fase aguda dura 7 a 10 dias, com regressão espontânea. Porem o vírus fica latente e pode retornar em situação de fadiga, stress, trauma, febre e imunodeficiência. 
- Tratamento com sintomáticos (AINE e analgésicos). Anti-retrovirais são reservados para pacientes imunodeprimidos. 
OBS: gengivoestomatite herpética com graus variados de edema e hiperemia. 
OBS: gengivoestomatite herpética no interior da boca. Na segunda imagem tem as ulceras acinzentadas. 
 
OBS: Na primeira imagem tem mais um exemplo de ulcera. E na segunda imagem as ulceras mudam de cor pois ocorre uma recorrência delas em pacientes predispostos. 
OBS: apresentação de vesículas podendo ser de forma crostosa também como na segunda imagem. 
· FV – Herpangina: Causada pelo vírus Coxsackie (tipos 2,3,4,5,6,8 e 10) ou Enterovirus, por transmissão fecal-oral ou disseminação respiratória. 
- Acomete geralmente crianças entre 1 e 7 anos e se inicia com febre alta acompanhada de anorexia e odinofagia, além de vômitos e diarreia, podendo durar de 2 a 4 dias. 
- Na orofaringe observam-se lesões hiperemiadas com vesículas ao centro, principalmente nos pilares de tonsilas, palato mole e úvula. Após o rompimento das vesículas formam-se ulceras rasas. 
- O tratamento é essencialmente sintomático.
OBS: são vesículas que acometem o palato mole e atinge também a úvula. E na segunda imagem tem a evolução, formando ulceras mais claras. 
· PATOLOGIAS BACTERIANAS:
· Faringotonsilite bacteriana inespecífica:
- Principal agente etiológico é o streptococcus pyogenes do grupo A (GÁS) ou streptococcus beta-hemolitico do grupo A (GABHS); 20% das faringotonsilites, principalmente entre 5 e 15 anos, com inicio entre 2 ou 3 anos.
- Quadro de 3 a 6 dias no adulto e 6 a 10 dias em crianças, com odinofagia,disfagia, febre e linfonodomegalia dolorosa. Eventualmente, náuseas e vômitos, dor abdominal e cefaleia. 
- Orofaringe hiperemiada, mucosa edemaciada, tonsilas palatinas com exsudato e criptas com pontos purulentos ou recobertos por secreções.
- Sthaphylococcus aureus, haemophilus ssp e moraxella catarrhalis estão mais provavelmente relacionados a infecções persistentes e/ou recorrente das tonsilas. Mycoplasma pneumoniae é comum entre 9 a 19 anos e apresenta principalmente tosse. 
OBS: Na figura 1 apresenta o exsudato e na figura 2 tem o antes e depois do tratamento do paciente. 
 Faringotonsilite estreptocócica: 
- Diagnostico é basicamente clinico, com uso de métodos diagnostico para confirmação. Cultura de orofaringe é o padrão-ouro, mas demora de 18 a 48 horas o resultado, retardando o inicio do tratamento.
- Testes rápidos, como imunoensaio enzimático (ELISA), imunoensaio opticos (OIA) e sondas (probes) de DNA, apresentam a vantagem do diagnostico rápido (cerca de 15 minutos), com especificidade de 95% e sensibilidade de 60 a 90% , portanto, com valor elevado de falsos-negativos. A sociedade americana de pediatria e a de doenças infecciosas não sejam realizados em crianças com clinica de infecção viral (passagem de IgG transplacentaria para os menores de 2 anos e poucos receptores de estreptococo em lactantes).
- Dosagem de anticorpos antiestreptolisina O (ASLO), anti-hialurinidade, anti-DNAse e a Antiestreptoquinase é de pouca utilidade da fase aguda, pois seus títulos só se elevam em 2 a 3 semanas. 
- Tratamento: penicilina G benzatina é o antibiótico de escolha. Pode também ser usado amoxicilina, ampicilina, macrolideos (alérgico a penicilina – eritromicina, azitromicina e claritromicina), cefalosporinas (cefalexia, cefuroxima e cefadroxila) e clindamicina.
- Penicilina G benzatina : < 20 kg – 600.000 UI IM dose única: > 20 kg – 900.00 a 1.200.000 UI IM dose única.
- Amoxicilina ou amoxicilina com clavulanico: 40 a 50 mg/kg/dia (tratado de ORL põe 40) por 10 dias.
- Penicilina V: 25 a 40 mg/kg/dia em 2 tomadas por 10 dias. 
- em 20% dos pacientes com alergia à penicilina, também são alérgicos as cefalosporinas. 
- Complicações: 
· Maior problema relacionado ao estreptococo. A proteína M tem mais de 120 tipos. Os sorotipos associados a faringotonsilite são diferentes do impetigo ou piodermite. 
· Estreptolisina O e a S lisam eritrócitos e danificam as células do miocárdio, por exemplo.
· Produz toxina piogenica, cuja atividade é responsável pela escarlatina. Também podendo estar relacionada a síndrome do choque toxico.
- Possíveis complicações: 
1- Febre reumática – FR: 
- O risco de desenvolvimento de FR por faringotonsilite não tratada, é de 1% na população geral e surge 4 semanas após a instalação da angina.
- é a principal de cardiopatia, adquirida na infância e adolescência. Os critérios de Jones modificados (em 2015), podem ser utilizados como guia para o diagnostico de FR.
- O diagnostico ocorre quando existem 2 criterios maiores ou 1 maior e 2 menores, associados à evidencia de infecção estreptocócica. 
OBS: o que teve de novo esta em amarelo. 
2- Escarlatina e síndrome do choque toxico: 
- Escarlatina: decorrente da ação de endotoxina, apresenta-se com rash cutaneopapular e eritematoso, deixando a pele áspera (“pele em lixa”), linfonodomegalia, vômitos, febre e eritema de orofaringe. Pode manifestar os sinais de Filatov (palidez perioral) e pastia (presença de petéquias e hiperpigmentação em linhas de flexão). 
 
OBS: sinal de Filatov - palidez perioral
 
OBS: sinal de Pastia – nas areas de dobras. 
 OBS: Língua em morango
- Síndrome do choque tóxico: pode ocorrer após infecção ou colonização estreptocócica de qualquer sitio (faringe, pele). O paciente apresenta hipotensão associada a pelo menos dois dos seguintes fatores: insuficiência renal, coagulopatia, alterações na função hepática, síndrome da angustia respiratória do adulto, necrose tecidual e rash eritematomacular. 
	3- Abscesso periamigdaliano:
- A teoria mais aceita é a da extensão da infecção localizada na tonsila, para estruturas do espaço periamigdaliano. É mais frequente no polo superior.
- Mais comuns em adolescentes e adultos jovens, com recorrência em torno de 10 a 15%, podendo chegar a 20 ou 30% nas tonsilites recorrentes.
- Geralmente o quadro é de febre, sialorréia, trismo, abaulamento de pilar e desvio de úvula.
- Geralmente de flora mista, composta por aeróbios e anaeróbios.
- TC auxilia na avaliação da disseminação para espaços cervicais profundos.
4- PANDAS – doença autoimune pediátrica estreptocócica:
- PANDAS, são complicações da infecção estreptocócica.
- Crianças apresentas TOC (transtorno obsessivo compulsivo) ou TICS semelhantes a coreia minor.
- Os fatores de risco são sexo masculino e histórico famíliar. O tratamento é com antibióticoterapia e tratamento neuropsiquiátrico. Tonsilectomia é controversa.
5- Faringotonsilite recorrente:
- Recaída é o processo infeccioso que ressurge com o mesmo agente original, que não foi corretamente tratado.
- Recorrente é o processo infeccioso que ocorre por meio de agente diferente da infecção precedente.
- Geralmente ocorre por uso abusivo e incorreto de antibióticos, alterações da microbiota regional, mudança do epitélio das criptas e algumas infecções virais.
- É indicado tratamento cirúrgico utilizando-se os critérios Paradise.
6- PFAPA
- Composto pelos sintomas: febre periódica, estomatite, faringite e adenite cervical. É a causa mais comum de febre periódica na infância.
- Inicio aos 5 anos e resolução na adolescência. A febre ocorre a cada 3 a 8 semanas, com duração de 3 a 6 dias.
- Doença autolimitada e imunomediada. Tratamento baseia-se no uso de prednisolona 1-2 mg/kg ou betametasona 9,1 a 0,2 mg/kg.
- É indicada amgdalectomia.
7- Tonsilite crônica:
- Considerada por muitos autores como tonsilite superior a 3 meses, associado a inflamação. Apresenta halitose, caseum, eritema e adenopatia cervical.. pode ainda haver febre recorrente, odinofagia, disfagia, respiração bucal, enfartamento ganglionar, indisposição e ate palidez cutânea.
- apresenta flora bacteriana mista, com biofilme, não responsiva a antibióticos. Há relação com DRLF.
- Considerar tonsilectomia.
8- Difteria:
- causada pelo Corynebacterium diphteraiae, é uma doença de notificação compulsória imediata, mesmo diante da suspeita. Atualmente rara devido a vacinação.
- atinge preferencialmente crianças de 10 anos, com contato por meio de gotículas respiratórias, com períodos de incubação de 1 a 6 dias. 
- apresenta-se com pseudomembranas nas tonsilas, agravando-se a doença em virtude da extensão dessas e da maior absorção das toxinas. Diagnostico padrão ouro é a cultura do patógeno.
- Por isso administra-se o soro antidifiterico em ambiente hospitalar, associado a antibióticoterapia com penicilina ou eritromicina, alem de hidratação e analgesia. 
	 	9- Angina de Plaut – Vicent:
- Causada pelo Fusobacterium plautvicenti e sipirichaeta dentium, saprovitas da cavidade oral, que únicos se tornam patogênicos devido a má higiene oral, desnutrição e mau estado dos dentes.
- ao exame, lesão ulceronecrotica unilateral, cm exsudato pseudomembranoso, fetico, com disfagia e odinofagia. Pode não haver febre.
- Diagnostico bacteriológico, com diagnostico diferenciais doenças granulomatosas e neoplasias.
- tratamento com penicilina ou cefalosporina + metronidazol + higiene bucal.
		10- Sifilis
- Causada pelo treponema pallidum, cuja hipótese deve ser pensado em caso de ulceração tonsilar unilateral, pouco dolorosa, de aspecto tumoral e endurecida a palpação.
- A boca é o loca extragenital mais acometida (10% dos casos). Diagnostico feito por médio do campo escuro ou sorologia. Tratamento com penicilina benzatina 2.400.000 UI IM, dose única se primaria.
		11 – Faringite gonocócica
- causada pela Neisseria gonorrheae, de transmissão sexual. O acometimento primário é na região urogenital, porem pode ser acometido o reto, orofaringe e conjuntiva.
- maior incidência entre os 15 a 30 anos,em homens, com período de incubação de 2 a 5 dias. A manifestação faríngea acomete de 10 a 20 % dos praticantes de sexo oral com os portadores da doença.
- Pode ser assintomatica ou causar mal estar.
- Tratamento com ceftriaxone IM ou doxiciclina VO por 7 dias. 
		12- Câncer de Tonsila
- Suspeitar na presença de lesão ulcerada ou ulceronecrotica unilateral, que não melhora com tratamento.
- Atenção para os fatores de risco: tabagismo, etilismo e HPV. Diagnostico feito com biopsia, com palpação cervical cuidadosa.
- Lesões bilaterais chamam a atenção para o diagnostico de leucemia e agranulocitose. 
13 – Leishmaniose
- causada geralmente a lesão mucosa pelo protozoário Leishmania brasiliensis, transmitida pelo flebotomo. Tem como alvo principal a mucosa nasal, oral e laringe. 
- observa-se tecido fibroso misturado a tecido de granulação com aspecto vegetante. Diagnostico se baseia-se na biopsia.
- diagnostico diferencial são outras doenças granulomatosas (tuberculose, paracoco etc).
- Tratamento é feito com glucantima (antimonial pentavalente).
14- Paracoccidiodomicose
- Micose sistêmica causada pelo paracoccidioides brasiliensis. A faixa etária é de 30 a 50 anos, sexo masculino e zona rural.
- a manifestação mais comum é a crônica do tipo adulto (90%), com a manifestação pulmonar a mais comum, alem de mucosas e pele.
- avalia-se com a busca de lesões ulceradas dolorosas em naso e orofaringe. A lesão oral pode ser confundida com carcinoma. O diagnostico é fechado com achado de fungos no escarro ou no raspado das lesões. Tratamento com antifúngicos por longa data, como o Itraconazol. 
· INDICAÇÕES CIRURGICAS