Controle medicamentoso da dor

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Controle medicamentoso da dor 
• Na clínica odontológica – dor de caráter 
inflamatório – classificadas como: aguda (curta 
duração) ou crônica (curso prolongado) 
geralmente associada da distúrbios de atm 
• Todas as intervenções cirúrgicas odontológicas 
causam destruição tecidual, gerando respostas 
inflamatórias agudas – dor acompanhada por 
edema e limitação de função 
• Procedimentos pouco invasivos – resposta 
inflamatória mínima e autolimitada – 
desconforto e dor de intensidade leve – 
analgésico de ação periférica 
• Intervenções cirúrgicas complexas – 
traumatismo tecidual intenso – respostas 
inflamatórias com hiperalgesia e edema – 
analgésicos de ação periférica e central e uso de 
fármacos com propriedades anti-inflamatórias 
Mecanismos da dor inflamatória 
• Nociceptores: receptores sensoriais que enviam 
sinais que causam percepção de dor – somente 
desencadeiam o refluxo da dor • quando 
estimulados por uma ameaça em potencial ao 
organismo 
• Nociceptores envolvidos no processo da dor 
inflamatória: Poliamidas (sensíveis a diferentes 
tipos de estímulos) e de alto limiar de 
excitabilidade – um mínimo estímulo nociceptivo 
é incapaz de ativa-los caso se encontrem em 
estado normal 
• Podem se tornar sensíveis ao receber um 
estímulo que normalmente não provoca dor – 
alodinia 
• Podem se tornar mais sensíveis aos estímulos 
nociceptivos – hiperalgesia: dois eventos 
bioquímicos – maior entrada de íons cálcio nos 
nociceptores e a estimulação da adenilato ciclase 
no tecido neural, que propicia o aumento dos 
níveis de AMPc (monofosfato de adenosina 
cíclico) – grandes impulsos nervosos que chegam 
ao SNC, amplificando e mantendo a sensação 
dolorosa 
•Essas reações são decorrentes da síntese 
contínua de mediadores químicos originários das 
células envolvidas no processo inflamatório – 
esses mediadores são genericamente chamados 
de autacoides, substâncias naturais do organismo 
Produtos do metabolismo do ácido 
araquidônico 
• Prostaglandinas e os leucotrienos (produtos do 
metabolismo do ácido araquidônico), e outros 
autacoides, tornam os nociceptores mais 
permeáveis à entrada de íons de cálcio – 
sensibilização dos nociceptores – suscetíveis ao 
menor estimulo 
• Ácido araquidônico : derivado do ácido linoleico, 
proveniente da dieta – fosfolipídios das 
membranas celulares e outros complexos lipídicos 
• lesão tecidual – início da resposta inflamatória – 
ativação da fosfolipase A2 – atuação nos 
fosfolipídios das membranas envolvidas no 
processo infamatório – liberação do ácido 
araquidônico no citosol 
• Ácido araquidônico: instável – ação de dois 
sistemas enzimáticos – cicloxigenase e 5-
lipoxigenase – produção de autacoides – 
responsáveis pela hiperalgesia 
Via cicloxigenase (COX) 
• Ácido araquidônico – substancias que produzem 
diferentes efeitos, em função ao tipo celular 
envolvido 
• duas isoformas: COX – COX-1 e COX-2 
• Questionada a COX-3 – presente no SNC 
MECANISMO DA DOR INFLAMATÓRIA 
PRODUTOS DO METABOLISMO DO ÁCIDO 
ARAQUIDÔNICO 
VIA CICLOXIGENASE (COX) 
• COX-1: Encontrada em grandes quantidades 
nas plaquetas, rins e mucosa gástrica na forma 
de enzima constitutiva 
- Pela ação dessa enzima, as prostaglandinas 
são geradas de forma lenta e estão envolvidas 
com processos fisiológicos, como a proteção da 
mucosa gástrica, regulação da função renal e 
agregação plaquetária – formadas em 
condições de normalidade, sem estímulos 
inflamatórios 
• COX-2: Pequenas quantidades nos tecidos – 
sua concentração é drasticamente aumentada 
após um estimulo inflamatório – cicloxigenase 
pró-inflamatória . 
• dependendo da ação enzimática COX-1 e COX-2, 
o ácido araquidônico irá produzir metabólicos 
ativos com efeitos diferentes – ex.: células 
injuriadas do local inflamado irão produzir 
prostaglandinas – células endoteliais que 
revestem os capilares sanguíneos prostaciclina; as 
plaquetas irão liberar tromboxanas 
• As prostaglandinas irão promover aumento na 
permeabilidade vascular, gerando edema – 
potencializam efeitos de outros autacoides, como 
histamina e bradicinina 
• A lesão tecidual também será sinalizador para 
que as células fagocitárias (macrófagos e 
neutrófilos) produzam mais prostaglandinas 
diretamente no local inflamado – estimulam 
interleucina-1 e fator ativador de plaquetas 
Via 5-lipoxigenase (LOX) 
• Ácido araquidônico – autacoides denominados 
leucotrienos – Leucotrieno B4 (LTB4), envolvido 
processo de hiperalgesia; mais potentes agentes 
quimiotáticos para neutrófilos 
• LTB4 – atrai os neutrófilo e outras células de 
defesa para o sítio inflamado – fagocitose – essa 
reação poderá resultar em mais lesão tecidual – 
formação de mais autacoides 
• A somatória de outro leucotrienos formados 
na via 5-lipoxigenase, constituem a substancia 
de reação lenta a anafilaxia – importante para a 
escolha de um anti-inflamatório 
 
 
 
Participação dos neutrófilos no processo 
de hiperalgesia 
• Neutrófilos – células efetoras da resposta 
inflamatória aguda – migração e acumulo dessas 
células no local injuriado rapidamente – 
participação da nocicepção 
• Resposta inflamatória – defesa do organismo – 
dependendo a intensidade alguns mecanismos 
protetores podem se tornar agressivos e 
destrutivos aumentando a lesão tecidual – 
produção de substancias pró-inflamatórias 
Tipos de regimes analgésicos 
• Hipócrates, pai da medicina – Sedare dolorem 
opus divinum est (amenizar a dor é obra divina) 
• Dor inflamatória aguda pode ser prevenida, não 
apenas amenizada – prevenção da dor é a melhor 
conduta 
• A prevenção da dor inflamatória aguda pode ser 
prevenida por meio de três regimes 
farmacológicos 
 
 
 
 
VIA 5-LIPOXIGENASE (LOX) 
PARTICIPAÇÃO DOS NEUTRÓFILOS NO 
PROCESSO DE HIPERALGESIA 
TIPOS DE REGIMES ANÁLGÉSICOS 
Classificação dos analgésicos e anti-
inflamatórios 
• Analgésicos e anti-inflamatórios 
 
Fármacos que inibem a síntese da 
cicloxigenase (COX) 
• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) – 
maior venda em automedicação 
• Ácido acetilsalicílico (AAS) – atividade analgésica 
e antitérmica em doses acima de 500-650mg, em 
adultos – ação anti-inflamatória 4-5g diários – 
pequenas doses inibem agregação plaquetária 
• A potência anti-inflamatória varia de acordo 
com sua meia-vida plasmática e com a dose 
empregada 
• Diferentes perfis em relação aos efeitos 
adversos em função da atuação sobre a COX-1 
(isoformas constitutiva) 
• Diclofenaco, ibuprofeno, meloxicam entre 
outros 
• Devidos aos efeitos adversos pela inibição da 
COX-1, chegou-se a conclusão de que o AINE ideal 
seria aquele que apresentasse100% de atividade 
inibitória da COX-2 e nenhuma da COX-1 – era dos 
coxibes: alta eficácia e baixa toxicidade; inibição 
seletiva da COX-2 
• Não se levou em consideração os riscos trazidos 
pela inibição seletiva da COX-2 – papel importante 
da enzima em alguns processos fisiológicos: 
regulação renal da excreção de sal, homeostasia 
da PA, etc. 
• Após o uso prolongado de coxibes por muitas 
pessoas, surgiram relatos de sérios eventos 
cardiovasculares – culminando na retirada de 
algumas de suas apresentações comerciais do 
mercado farmacêutico mundial 
• Coxibes devem ser evitados por pacientes 
portadores de hipertensão arterial , doença 
cardíaca isquêmica ou histórico de AVE 
• Emprego dos coxibes por menor tempo possível 
 
Quando e como empregar os AINEs 
• Indicados para o controle da dor aguda de 
intensidade moderada e severa, no período pós 
operatório de intervenções odontológicas eletivas 
• O regime mais eficaz dos AINEs é o de analgesia 
preventiva – introduzido imediatamente ao a 
lesão tecidual 
• Os AINEs também são úteis no controle da dor 
já instalada 
• Uso em crianças: ibuprofeno – único AINE 
aprovado para uso em crianças – FDA 
 
Duração do tratamento 
• A dor decorrente de procedimentos 
odontológicos cirúrgicoseletivos perdura, em 
geral, por um período de 24hrs com o pico sendo 
atingido entre 6 e 8 horas 
• A duração do tratamento com os AINEs deve ser 
estabelecida por um período máximo de 48 a 
72hrs 
• Se houver dor intensa após esse período pode 
haver alguma complicação de ordem local 
• Em procedimentos odontológicos eletivos ou 
nos casos de dor já instalada não há a necessidade 
de prescrição dos AINEs de forma crônica 
 
AINEs: precauções e contraindicações 
• A duração do tratamento com AINEs na clínica 
odontológica é restrita – Efeitos adversos mais 
raros que na clínica médica 
• Considerações gerais a respeito da prescrição de 
AINEs pela ANVISA: 
1. A ação analgésica e anti-inflamatória dos 
inibidores seletivos da COX-2 não é superior 
àquela apresentada pelos inibidores não seletivos 
2. O uso dos coxibes deve ser considerado 
exclusivamente para pacientes com risco 
aumentado de sangramento gastrintestinal, mas 
sem risco simultâneo de doença cardiovascular 
3. Sem comprovação de segurança do uso dos 
inibidores seletivos da COX-2 em pacientes 
menores de 18 
4. Na prescrição de qualquer inibidor da COX-2, 
deve-se usar a menor dose efetiva pelo menor 
tempo necessário de tratamento. 
 
Paracetamol 
• Também é classificado como um inibidor da 
cicloxigenase – não apresenta ação anti-
CLASSIFICAÇÃO DOS ANALGÉSICOS E ANTI-
INFLAMATÓRIO 
inflamatória – Por isso é empregado apenas como 
analgésico 
• O efeito analgésico do paracetamol pode ser 
atribuído a uma ação direta no SNC, pela ativação 
das vias serotonérgicas descendentes 
 
Fármacos que inibem a ação da Fosfolipase 
A2 
• Representado pelos corticosteroides 
• Derivados da cortisona 
 
Ação dos corticosteroides 
• Propostos vários mecanismos de ação anti-
inflamatória para os corticosteroides – ação 
inibitória da enzima fosfolipase A2 é o principal 
• Após a lesão tecidual, a inativação da enzima 
fosfolipase A2 reduz a disponibilidade de ácido 
araquidônico liberado das membranas das células 
que participam da resposta inflamatória – Menor 
substrato – prejudica a ação enzimática da COX-2 
e 5-lipoxigenase – menor produção de 
prostaglandinas e leucotrienos 
• Ação dos corticosteroides é conseguida de 
maneira indireta – Eles induzem a síntese de 
lipocortinas (proteínas responsáveis pela inibição 
da fosfolipase A2 – irá reduzir a disponibilidade de 
ácido araquidônico e, por consequência, a síntese 
de substancias pró-inflamatórias 
• Efeitos anti-inflamatórios após 1 a 2hrs 
• Outro mecanismo anti-inflamatório dos 
corticosteroides – controle da migração de 
neutrófilos – resulta na menor produção de 
mediadores hipernociceptivos, minimizando a dor 
inflamatória 
 
Uso dos corticosteroides na clínica odontológica 
• Assim como os AINEs, os corticosteróides são 
indicados para prevenir hiperalgesia e controlar o 
edema inflamatório – decorrentes de 
intervenções odontológicas eletivas 
• Dexametasona ou betametasona são fármacos 
de escolha – maior potência anti-inflamatória e 
duração de ação 
• Melhor regime analgésico para empregar os 
corticosteróides: analgesia preemptiva 
 
Vantagens do uso dos corticosteroides em relação 
aos AINEs 
• Quando empregados em dose única pré-
operatória ou por tempo restrito, podem ser 
feitas as seguintes considerações quanto a 
prescrição de corticosteroides, comparada aos 
AINEs: 
1. Não produzem efeitos adversos clinicamente 
significativos 
2. Não interferem nos mecanismos de 
hemostasia, diferente de alguns AINEs 
3. Os corticosteroides são mais seguros para 
serem empregados em gestantes ou lactantes, 
hipertensos, diabéticos, nefropatas 
4. Relação custo/benefício do tratamento é menor 
quando se usam os corticosteroides 
 
Uso com precaução e contraindicação dos 
corticosteroides 
• Contraindicados: pacientes portadores de 
doenças fúngicas sistêmicas, herpes simples 
ocular, doenças psicóticas, tuberculose ativa ou 
que apresentem história de alergia 
• Outra consideração – interferência dos 
corticosteroides na hemostasia do eixo 
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) 
• Quando se optar por fazer uso de 
corticosteroides como medicação pré-operatória, 
marcar preferencialmente para o início da manhã 
o procedimento – somação dos efeitos anti-
inflamatórios do remédio com os do cortisol 
endógeno 
 
Fármacos que deprimem a atividade dos 
nociceptores 
• Quando os nociceptores estão sensibilizados 
pela ação das prostaglandinas e outros 
autacoides, os corticosteroides não mostram 
tanta eficácia como na prevenção da hiperalgesia 
• Nos quadros de dor já instalada, o emprego de 
fármacos que deprimem diretamente a atividade 
dos nociceptores pode ser conveniente – diminui 
o estado de hiperalgesia persistente – bloqueio da 
entrada de cálcio e diminuição dos níveis de AMPc 
nos nociceptores 
• Substancia padrão desse grupo: dipirona 
• Outro fármaco: diclofenaco – age de duas 
formas: prevenindo a sensibilização dos 
nociceptores e deprimindo sua atividade após 
estarem sensibilizados 
 
Uso clínico dos analgésicos 
FARMACOS QUE DEPRIMEM AS ATIVIDADES 
DOS NOCICEPTORES 
USO CLÍNICO DE ANALGÉSICOS 
• Analgésicos comuns na odontologia: dipirona e 
paracetamol 
• Pode-se optar pelo ibuprofeno, que em doses 
menores tem ação analgésica similar a dipirona, 
sem exercer atividade anti-inflamatória 
• Ácido acetilsalicílico – apesar de sua boa 
atividade analgésica, é empregado com menor 
frequência em função a atividade antiagregante 
plaquetária 
• Na clínica odontológica analgésicos são 
empregados por períodos curtos, em 24 a 48hrs 
 
Considerações sobre o uso da dipirona 
• Analgésico eficaz e seguro para uso em 
odontologia 
• O uso de dipirona deve ser evitada nos três 
primeiros meses e nas últimas seis semanas da 
gestação – usar em casos de extrema necessidade 
• Contraindicada para pacientes com 
hipersensibilidade, portadores de doenças 
metabólicas como a porfiria hepática ou 
deficiência congênita da glicose-6-fosfato-
desidrogenase 
• Deve ser evitada em pacientes com história de 
anemia ou leucopenia 
Considerações sobre o uso do paracetamol 
• Analgésico seguro para uso em gestantes e 
lactantes 
• Pode causar danos ao fígado 
• Contraindicado para pacientes fazendo uso 
contínuo de varfarina sódica, pelo risco de 
aumentar o efeito anticoagulante e provocar 
hemorragia 
• Contraindicado para pacientes com alergia ao 
medicamento 
Considerações sobre o uso do ibuprofeno 
• Contraindicado para pacientes com história de 
gastrite ou ulcera péptica, hipertensão arterial ou 
doença renal 
• Evitar em pacientes com história de 
hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico, pelo 
risco de alergia cruzada 
 
• Além da dipirona, paracetamol e ibuprofeno, o 
cirurgião dentista pode ainda optar pelos 
analgésicos de ação predominantemente central – 
opioides fracos (codeína e tromadol) 
• Cloridrato de tramadol – potência analgésica 5 a 
10x menor que a morfina e seu mecanismo de 
ação não é completamente conhecido – ação 1hr 
após a administração dose de 50mg – Efeitos 
adversos: náuseas, constipação, vomito, 
alterações de humor, sonolência e depressão 
respiratória limitam seu uso em odontologia 
• Principais analgésicos: 
 
 
Doses pediátricas: regra prática 
•Dipirona (solução oral “gotas” com 500 mg/mL): 
0,5-1 gota/kg/peso 
• Paracetamol (solução oral “gotas” com 200 
mg/mL): 1 gota/kg/peso 
• Ibuprofeno (solução oral “gotas” com 50 
mg/mL): 1 gota/kg/peso 
• Codeína e tramadol: não são recomendados 
para uso em crianças