Sensibilidade e especificidade do teste do reflexo vermelho em exames de olhos de recém-nascidos

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ARTIGO DE IMPRENSA
T ELE J OURNAL OF P EDIATRIA • www.jpeds.com
ORIGINAL
ARTIGOS
Sensibilidade e especificidade do teste do reflexo vermelho em exames de olhos de recém-nascidos
Ming Sun, MD 1 , 2 , * , Aihua Ma, MD, PhD 3 , * , Fengjiao Li, MD 1 , Kai Cheng, MD 2 , Min Zhang, MD 2 , Haixia Yang, MD 2 ,
Wenying Nie, MD, MBA 2 , e Bojun Zhao, MD, PhD 1
Objetivos Validar a sensibilidade de um teste de re fl exo vermelho isolado na detecção de anormalidades oculares dos segmentos anterior e posterior em 
recém-nascidos.
Design de estudo O teste de re fl exo vermelho e exames oftalmológicos abrangentes, incluindo inspeção externa, exame da pupila, exame de lâmpada de fenda manual 
e imagem do fundo de retCam (Clarity Medical Systems, Pleasanton, Califórnia), foram realizados em 7.641 recém-nascidos. Todos os resultados foram documentados 
como negativos ou positivos. A sensibilidade e a especi fi cidade do teste de re fl exo vermelho foram calculadas pelo uso de exames oftalmológicos abrangentes como o 
padrão de referência. As anormalidades anteriores foram separadas das anormalidades posteriores, e a sensibilidade do teste de re fl exo vermelho para cada grupo foi 
calculada.
Resultados A proporção de anormalidades que foram classificadas corretamente pelo teste de re fl exo vermelho foi maior no grupo do segmento anterior 
(sensibilidade = 99,6%, IC 95% 97,1% -100%) do que no grupo posterior (sensibilidade = 4,1%, IC 95%
3,3% -5,1%, c 2 = 1521.382, 4 = 0,836, P <. 001).
Conclusões O teste de re fl exo vermelho foi uma ferramenta de triagem universal útil na detecção de anormalidades anteriores; no entanto, o teste tem 
limitações na detecção de anormalidades posteriores. A generalização desses resultados para bebês e crianças e observadores com vários níveis de 
especialização pode precisar ser mais bem estabelecida. ( J Pediatr 2016; ■■: ■■ - ■■).
T O uso do teste de re fl exo vermelho como parte de rotina do exame físico do recém-nascido pode contribuir para a identificação precocepossíveis. 1,2 Na prática clínica, a qualidade do re fl exo vermelho pode ser usada para avaliar a transparência da mídia ótica
e condições de fundo, 2 enquanto o teste de Brückner (comparação do reflexo vermelho binocular simultaneamente) 3,4 permite a detecção precoce de estrabismo e ambliopia 5,6 ou 
distúrbios ambliogênicos, respectivamente.
Ao implementar a avaliação do reflexo vermelho, descobrimos catarata congênita e outras doenças oculares a cada ano desde 2002. 7
Alguns bebês que tiveram re fl exo vermelho normal nos primeiros dias pós-natal foram encontrados para ter re fl exo vermelho anormal ou nistagmo na idade de 1 a 6 meses e foram 
comprovados como tendo vitreorretinopatia exsudativa familiar, o que implica a limitação do teste de re fl exo vermelho no período neonatal; no entanto, os estudos que examinaram o 
teste de re fl exo vermelho em neonatos são poucos e limitados por amostras pequenas ou falta de padrões de referência. 8-11 Além disso, a eficácia do teste de re fl exo vermelho na 
detecção de anormalidades dos segmentos anterior vs posterior ainda não foi bem distinguida, embora a detecção de problemas de fundo de olho não seja o objetivo principal do teste 
de re fl exo vermelho.
Neste estudo, a sensibilidade e a especificidade de um teste de re fl exo vermelho isolado foram validadas comparando os resultados com exames oftalmológicos 
abrangentes, incluindo inspeção externa, exame da pupila, exame de lâmpada de fenda manual e imagem do fundo de retCam (Clarity Medical Systems, Pleasanton, 
Califórnia) . Além disso, as anormalidades anteriores foram separadas das anormalidades posteriores para explorar a eficácia do teste de reflexo vermelho na detecção de 
anormalidades em diferentes localizações anatômicas.
cátion de problemas oculares, incluindo catarata congênita, erro refrativo e retinoblastoma, para fazer uma intervenção precoce
Métodos
Este estudo prospectivo institucional único foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Universidade de Shandong e aderiu aos princípios da Declaração de 
Helsinque. Uma série consecutiva de recém-nascidos nascidos no Hospital Maternidade e Cuidado Infantil de Jinan (um hospital público com cerca de 17.000 partos 
anuais) de setembro de 2014 a
Março de 2015 foram incluídos no estudo. No segundo dia de nascimento, a necessidade de exame oftalmológico foi 
explicada detalhadamente aos pais, bem como todos os procedimentos e riscos potenciais. Os pais foram solicitados 
a dar consentimento informado por escrito antes da realização do procedimento.
Os seguintes recém-nascidos foram excluídos do estudo: (1) recém-nascidos para os quais não foi obtido 
consentimento por escrito dos pais; (2) recém-nascidos pré-termo (idade gestacional <37 semanas) e 
recém-nascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal (esses recém-nascidos não puderam ser 
examinados em 2 a 4 dias); e
De 1 Departamento de Oftalmologia, Hospital Provincial de Shandong afiliado à 
Universidade de Shandong, Jinan, China; 2 Departamento de Oftalmologia, 
Hospital Maternidade e Cuidado Infantil de Jinan, Jinan, China; e
3 Departamento de Pediatria, Hospital Provincial de Shandong afiliado à 
Universidade de Shandong, Jinan, China
* Contribuiu igualmente.
Apoiado pela Shandong Provincial Natural Science Foundation (ZR2015HM026 [para 
BZ e AM]) e Jinan Science and Technology Bureau Research Project (201324 [para 
MS]). Os autores declaram não haver con fl itos de interesse.
0022-3476 / $ - ver capa. © 2016 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
http: //dx.doi.org10.1016/j.jpeds.2016.08.048
AAP Academia Americana de Pediatria
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(3) recém-nascidos com deformidade ocular óbvia que podia ser notada facilmente 
mesmo sem triagem. Todos os 4 examinadores eram oftalmologistas pediátricos com 
8-12 anos de experiência clínica e eram hábeis no exame de recém-nascidos pelo 
teste de re fl exo vermelho. Todos os examinadores foram treinados formalmente para 
usar o RetCam; no entanto, sua experiência no uso do dispositivo foi de menos de 1 
ano. Todos os procedimentos foram realizados para recém-nascidos durante 2 a 4 
dias após o nascimento, e a luz ambiente da sala de exame oftalmológico foi reduzida 
quando os exames foram realizados.
linha de demarcação, massa e pigmentação anormal do fundo do olho. Um teste de re fl exo 
vermelho positivo foi considerado positivo verdadeiro se a anormalidade fosse confirmada por 
exames oftalmológicos abrangentes. Um teste de re fl exo vermelho negativo foi considerado 
um verdadeiro negativo se a ausência de anormalidade foi confirmada por exames 
oftalmológicos abrangentes.
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas com o software SPSS (versão 21; IBM Corp, 
Armonk, New York). As características demográficas foram comparadas em diferentes 
grupos pelo uso de c 2 estatísticas ou t testes. Os resultados nominais do teste de re fl 
exo vermelho e exames oculares abrangentes foram ilustrados em um 2 × 2 tabela de 
“contingência emparelhada”. Sensibilidade, especificidade e concordância foram 
calculados da seguinte forma:
sensibilidade = positivos verdadeiros / exames oculares abrangentes positivos totais;
especi fi cidade = negativos verdadeiros / exames oftalmológicos abrangentes negativos 
totais; e
concordância = (verdadeiros positivos + verdadeiros negativos) / número total de 
recém-nascidos; ICs de 95% foram calculados usando o método de pontuação e fi ciente 
(corrigido para continuidade) 12 ( http: //faculty.vassar
. edu / lowry / clin1.html )
Para ilustrar a diferença do teste de re fl exo vermelho na detecção de 
anormalidades de diferentes segmentos, os casos com anormalidade ocular foram 
divididos em 2 grupos de acordo com as localizações anatômicas. Os recém-nascidos 
foram incluídos no grupo 1, desde que apresentassemanomalias anteriores 
(anomalias da córnea, íris, humor aquoso ou cristalino). Outros recém-nascidos com 
apenas anormalidades posteriores (anormalidades do humor vítreo, retina, coróide ou 
nervo óptico) foram incluídos no grupo 2. Um pequeno número de casos (n = 57) com 
anormalidades anteriores e posteriores (por exemplo, catarata com hemorragia retinal) 
também foram incluídos no grupo 1 porque, na prática, o reflexo vermelho positivo 
desses casos foi produzido predominantemente por anormalidades anteriores (por 
exemplo, catarata ou anormalidades da íris) em vez de anormalidades posteriores (por 
exemplo, hemorragia retiniana). Neste estudo,
P <. 05 foi considerado indicativo de diferença estatisticamente signi fi cativa.
Teste de reflexo vermelho, inspeção externa e exame da 
pupila
Os recém-nascidos foram enrolados em uma toalha e acalmados com uma 
chupeta, enquanto deitados em decúbito dorsal na cama de exame. As pálpebras 
dos recém-nascidos foram separadas suavemente pelo examinador e um 
assistente com cotonetes, e o reflexo vermelho de cada olho foi examinado 
alternadamente com a configuração da lente do oftalmoscópio entre “2” e “4” a 7 
polegadas de distância do olho. Em seguida, a estrutura externa e a pupila foram 
inspecionadas com um flash. Finalmente, 2 gotas de tropicamida fenilefrina (contém 
5 mg de tropicamida e 5 mg de fenilefrina por mililitro) foram administradas em cada 
olho em intervalos de 5 minutos para dilatar a pupila.
Exame com lâmpada de fenda e imagens RetCam
Depois que as pupilas foram dilatadas para 6-8 mm, gotas de anestesia tópica 
oftálmica foram aplicadas e espéculo de tampa foi colocado. Primeiro, a clareza da 
córnea, humor aquoso e cristalino foram examinados com uma lâmpada de fenda 
manual. Em segundo lugar, uma imagem sem contato do segmento anterior da córnea, 
íris e reflexo vermelho foi obtida por RetCam3 com uma lente D1300. Terceiro, foram 
obtidas imagens dos fundos peripapilar, temporal, nasal, superior e inferior. Os 
recém-nascidos que tiveram problemas oculares sem um diagnóstico claro também 
foram submetidos a oftalmoscopia indireta binocular, ultrassonografia ocular ou 
encaminhamento para um hospital de olhos.
Critérios de Resultados
O re fl exo vermelho foi documentado como negativo ou normal se o re fl exo fosse 
uniforme e simétrico, com uma coloração de vermelho ou laranja-avermelhado. O reflexo 
vermelho foi documentado como positivo ou anormal se o reflexo era branco, amarelo, 
não uniforme, ausente, assimétrico, acentuadamente diminuído, incomumente mais 
brilhante ou com manchas.
Exames oculares abrangentes, servindo como padrão de referência, incluíram 
inspeção externa, exame de pupila, exame de lâmpada de fenda portátil e imagens 
RetCam. Um resultado negativo de exames oftalmológicos abrangentes foi 
necessário para atender a todos os seguintes critérios: (1) a estrutura do globo 
ocular era normal, (2) a mídia ocular era transparente e (3) o fundo de olho era 
normal. O resultado positivo de exames oftalmológicos abrangentes foi definido 
como qualquer presença do seguinte: (1) anormalidades estruturais, como 
coloboma; (2) opacidade na mídia ocular; e (3) anormalidades do fundo de olho, 
como fibras medulares, hemorragia retiniana, alterações exsudativas sub-retinianas, 
anormalidade vascular,
Resultados
No total, houve 9.985 nascidos vivos de setembro de 2014 a março de 2015; 2344 
recém-nascidos foram excluídos ( figura 1 ; disponível em www.jpeds.com ), 
deixando 7.641 (76,5%) recém-nascidos restantes na análise. As características 
demográficas da amostra do estudo são mostradas em Tabela I ( disponível em www.jpeds.com
) Um total de 2.178 e 5.463 recém-nascidos tiveram exames oftalmológicos 
abrangentes positivos e negativos, respectivamente. Entre 2.178 recém-nascidos 
com exames positivos, 223 tinham anormalidades anteriores ou anormalidades 
anteriores e posteriores (grupo
1), e 1955 tinha anormalidades posteriores (grupo 2). As principais patologias de 
2 grupos foram membranas pupilares persistentes ou grânulos de pigmento (n = 
217, 2,8%) e hemorragia retinal (n = 1680, 22,0%), respectivamente ( Tabela II ; disponível 
em
www.jpeds.com )
2
Sun et al
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http://faculty.vassar.edu/lowry/clin1.html
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■ ■ 2016 ARTIGOS ORIGINAIS
como bradicardia e depressão respiratória durante e após os exames.
Discussão
Nós examinamos a precisão de um teste de re fl exo vermelho isolado como 
uma ferramenta de triagem universal na detecção de anormalidades oculares 
anteriores e posteriores em recém-nascidos a termo com idade de 2 a 4 dias. A 
divisão das anormalidades do segmento anterior do posterior nos permitiu 
determinar se o teste de reflexo vermelho teve uma eficácia diferente no uso 
clínico. A disparidade que encontramos indica uma variabilidade substancial; 
esse teste pode ajudar os médicos a identificar anormalidades anteriores dos 
recém-nascidos, mas não parece ser confiável para detectar anormalidades 
posteriores. Apenas um caso de uma pequena opacidade da lente poupando o 
eixo visual não foi detectado pelo teste de reflexo vermelho no grupo 1. Em 
contraste, a maioria das anormalidades posteriores do grupo 2 não gerou um 
reflexo positivo; no entanto, este resultado foi bastante diferente de um estudo 
anterior, 13 Esse resultado pode ser devido ao teste de Brückner ter sido adotado 
naquele estudo, e os sujeitos daquele estudo eram pacientes ambulatoriais de 
até 5 anos de um instituto de oftalmologia para controle da cegueira, e as 
crianças podem ter uma maior incidência de distúrbios graves, enquanto o a 
maioria dos nossos casos com exame abrangente positivo para doença do 
segmento posterior teve hemorragia retiniana inofensiva.
Retinoblastoma e coloboma podem resultar em um reflexo vermelho anormal 1,2 ( Figura 
4 ); no entanto, neste estudo, os reflexos vermelhos desses 2 tipos de pacientes foram 
registrados como negativos ( Tabela II )
Presume-se que o volume do tumor ou a área do coloboma não foi grande o 
suficiente para afetar a natureza do reflexo vermelho ( Figura 4 ) Com base no 
estudo de Li et al, 14 parecia que tumores maiores eram mais prováveis de serem 
detectados pelo teste de reflexo vermelho, e a dilatação pupilar e visualização 
oblíqua podem melhorar a detecção. Conforme descrito no protocolo de triagem 
recomendado da American Academy of Pediatrics (AAP), 2 a capacidade do teste de 
re fl exo vermelho para detectar retinoblastoma é difícil de avaliar devido à baixa 
incidência dessa doença. 14 Dois estudos anteriores que enfocaram a avaliação do 
teste de re fl exo vermelho dilatado na detecção de lesões de retinoblastoma 
relataram resultados controversos. 15,16
Além do retinoblastoma e do coloboma, neste estudo a maioria das 
anormalidades do fundo de olho envolvendo pigmentação, vascular, hemorragia e 
alterações exsudativas sub-retinianas freqüentemente não foram detectadas pelo 
exame de reflexo vermelho. De acordo com estudos anteriores, a área da retina 
iluminada no teste de re fl exo vermelho é muito pequena, 17 e o reflexo vermelho é 
uma área média da soma do pólo posterior que é iluminada pelo oftalmoscópio 
direto. 16 Li et al 14 também apontou que toda a retina não estava sendo rastreada 
durante a dilatação ou visualização oblíqua. Esses achados podem ajudar a explicar 
a baixa sensibilidade do teste de re fl exo vermelho no grupo de segmento posterior 
em nosso estudo.
A sensibilidade geral do teste de re fl exo vermelho foi baixa em 13,9%. A maioria das 
hemorragias retinianas, que se resolvem em 42 dias, 18
responsável por um grande número de anormalidades não detectadas. Em
Figura 2. Comparação de reflexo vermelho positivo e negativo em anormalidades 
totais e subgrupos separados por localizaçõesanatômicas. O número de reflexo 
vermelho positivo e negativo é ilustrado pelo barras sólidas. As anormalidades totais 
foram divididas: o grupo 1 compreendeu casos com anormalidades anteriores ou 
anteriores e posteriores; o grupo 2 foi formado apenas por casos com anormalidades 
posteriores. A sensibilidade do grupo 1 foi maior do que o grupo 2 ( c 2 = 1521.382, P <. 001, 
4 = 0,836).
A localização da anormalidade teve uma influência na sensibilidade do teste de reflexo 
vermelho ( Figura 2 ) O teste de reflexo vermelho foi capaz de identificar 222 de 223 
recém-nascidos com anormalidades anteriores ou anteriores e posteriores (grupo 1, 
sensibilidade = 99,6%, IC 95%
97,1% -100%). Em comparação, este teste identificou apenas 81 de 1955 
recém-nascidos com anormalidades posteriores (grupo 2, sensibilidade = 4,1%, IC 95% 
3,3% -5,1%). A sensibilidade do grupo 1 foi significativamente maior do que a do grupo 
2, e uma diferença perceptível foi observada ( c 2 = 1521.382, P <. 001, 4 = 0,836). No 
total, 303 de 2.178 recém-nascidos com exames oftalmológicos abrangentes positivos 
foram detectados corretamente pelo teste de reflexo vermelho (sensibilidade geral = 
13,9%, IC de 95% 12,5% -15,5%). Um total de 5.196 de 5.463 recém-nascidos sem 
anormalidade ocular foram classi fi cados corretamente pelo teste de re fl exo vermelho 
(especi fi cidade geral = 95,1%, IC 95% 94,5% -95,7%). O percentual de concordância 
simples geral foi de 72,0% (IC de 95% 70,9% -73,0%) ( Tabela III ; disponível em www.jpeds.com
)
A porcentagem de parto vaginal no grupo positivo (73,5%) foi maior do 
que no grupo negativo (44,0%,
P <. 001). Além disso, o parto vaginal foi maior no grupo posterior (76,9%) 
do que no grupo anterior (43,9%,
P <. 001; Tabela I )
Algumas anormalidades são demonstradas em Figuras 3 e 4
(disponível em www.jpeds.com ) O tratamento e o acompanhamento de algumas 
anormalidades são detalhados em Tabela IV ( disponível em
www.jpeds.com ) Hemorragia subconjuntival, obstrução do ducto lacrimal, 
ptose, etc, não foram relatados porque não se correlacionaram com a 
técnica aqui em questão. Além do inchaço temporário da pálpebra e 
dermatite de contato por colírio após os exames, não houve outras 
complicações graves
Sensibilidade e Especi fi cidade do Teste de Reflexo Vermelho em Triagem de Olhos Recém-nascidos
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ao contrário, a especi fi cidade geral de 95,1 foi alta, o que corrobora ainda mais o 
estudo de Eventov-Friedman et al. 8 A concordância percentual simples parecia ser 
justa em 72,0%; no entanto, reconhecemos que a concordância foi amplamente 
dependente do alto número de verdadeiros negativos (ou seja, testes de reflexo 
vermelho negativo e avaliações abrangentes negativas que concordaram).
A porcentagem de parto vaginal foi maior no grupo positivo de exames 
oftalmológicos abrangentes (73,5%) do que no grupo negativo (44,0%, P <. 001; 
Tabela I ) Este achado pode ser devido à maior incidência de hemorragia 
retiniana para partos vaginais vs cesáreos, 19 e o grupo positivo era composto 
principalmente de hemorragia retiniana (1780 hemorragias retinianas em 2178 
anormalidades). Da mesma forma, houve mais partos vaginais no grupo com 
anormalidade posterior (76,9%) do que no grupo com anormalidade anterior 
(43,9%, P <. 001; Tabela I )
Pode haver algumas preocupações em relação às técnicas usadas neste estudo. 
Primeiro, nossos procedimentos não corresponderam completamente ao protocolo de 
triagem do AAP (com a potência da lente em “0”, a luz é projetada em ambos os olhos 
simultaneamente a 18 polegadas de distância). 2 Não adotamos o teste de Brückner, e 
nossa distância de exame foi fixada em 7 polegadas porque: (1) o reflexo vermelho 
binocular não pôde ser avaliado simultaneamente devido ao sono ou edema palpebral; 
(2) "fixação necessária para o exame de Brückner" 20,21 não poderia ser realizado por 
recém-nascidos; e (3) o examinador teve que separar as pálpebras com cotonetes 
durante o exame. A segunda preocupação é, ao contrário de bebês ou crianças que 
estão acordados, a pupila de um recém-nascido que está dormindo pode não dilatar em 
um quarto escuro. A maioria dos recém-nascidos com 2 a 4 dias de idade estava 
dormindo quando foram examinados. Terceiro, a Comissão Nacional de Saúde e 
Planejamento Familiar da República Popular da China recomenda que a triagem ocular 
inicial para recém-nascidos saudáveis deve ser realizada por oftalmologistas em 2.830 
dias após o nascimento, e as técnicas de triagem são limitadas à inspeção da estrutura 
externa do olho e estimulação luminosa reflex para observar a resposta de piscar). 22 Na 
verdade, o teste de re fl exo vermelho não é mencionado naquele protocolo em 
qualquer consulta de bebê saudável de 0 a 6 anos de idade. Recomendamos 
fortemente que este teste seja realizado nos primeiros dias pós-natal e em cada 
consulta de bebê saudável em nossa população, porque (1) o teste é muito útil e fácil 
de ser realizado em poucos segundos, e (2) as cataratas nem sempre são já presente 
ao nascimento (como catarata polar) e, em muitos casos, manifesta-se posteriormente, 
nos primeiros anos de vida.
Quarto, a sensibilidade do teste de re fl exo vermelho para anormalidades 
posteriores era pobre. Portanto, o teste não permite a exclusão de anormalidades 
posteriores. Em quinto lugar, este estudo validou um teste de re fl exo vermelho 
isolado 2-4 dias após o nascimento, enquanto na política da AAP, este teste é um 
exame repetido no lar médico, portanto, a patologia pode ser detectada conforme a 
situação clínica muda e progride. Alguns pacientes com vitreorretinopatia exsudativa 
familiar que apresentavam re fl exo vermelho normal nos primeiros dias pós-natal 
apresentaram re fl exo vermelho anormal em 1-6 meses como descolamento de 
retina. Vice-versa, a membrana pupilar, que é uma descoberta relativamente 
inofensiva, freqüentemente se resolve espontaneamente. Como um exame 
polivalente, o teste de Brückner também pode ser usado para detectar ametropia, e 
foi demonstrado que em uma distância de teste estendida
de 4 m, a sensibilidade do teste de Brückner para anisometropia melhora. 23
Nosso estudo também teve certas limitações. Em primeiro lugar, o cenário do estudo 
pode ter sido tendencioso para uma sensibilidade mais baixa do teste de re fl exo 
vermelho devido à maior incidência de hemorragia retiniana em recém-nascidos de 2 a 4 
dias. Em segundo lugar, os indivíduos representaram apenas 76,5% (IC95% 75,7% 
-77,4%) de todos os recém-nascidos nascidos durante o período do estudo. Portanto, a 
incidência de distúrbios oculares pode não ser precisa. Terceiro, a técnica usada neste 
estudo não incluiu o reflexo de Brückner. Quarto, todos os examinadores eram 
oftalmologistas pediátricos, não neonatologistas ou pediatras, e sua experiência na 
detecção de patologias oculares poderia ser muito diferente. 11 Além disso, os resultados 
apenas refletiram a eficácia de um teste de reflexo vermelho isolado em 2 a 4 dias após 
o nascimento. Quando essas limitações são consideradas, a generalização desses 
resultados para bebês, crianças e observadores com vários níveis de especialização 
pode precisar ser mais bem estabelecida. Apesar disso, por meio das presentes 
análises, podemos concluir que o teste de reflexo vermelho parece ser uma ferramenta 
de triagem altamente eficaz na detecção de anormalidades anteriores em 
recém-nascidos. ■
Enviado para publicação em 6 de fevereiro de 2016; última revisão recebida em 26 de julho de 2016; aceito em 15 de agosto 
de 2016
Pedidos de reimpressão: Bojun Zhao, MD, PhD, Departamento de Oftalmologia, Hospital Provincial de 
Shandong afiliado à Universidade de Shandong, 324 Jingwu Rd, Jinan 250021, China. O email: zhaobojun@hotmail.comReferências
1 Wan MJ, VanderVeen DK. Afecções oculares em recém-nascidos (excluindo
retinopatia da prematuridade). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100: F264-9.
2 Academia Americana de Pediatria. Seção de oftalmologia, americana
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of 
Ophthalmology, AmericanAssociation of Certi fi edOrthoptists. Exame de reflexo vermelho 
em neonatos, bebês e crianças. Pediatrics 2008; 122: 1401-4.
3 - Diagnóstico exato de estrabismo de Brückner R. em crianças de 1 / 2-3 anos com
um procedimento simples, o “teste de transiluminação” (artigo em alemão). Ophthalmologica 
1962; 144: 184-98.
4 - Brückner R. Uso prático do teste de iluminação no diagnóstico precoce
de estrabismo. Ophthalmologica 1965; 149: 497-503.
5 Tongue AC, Cibis GW. Teste de Brückner. Ophthalmology 1981; 88: 1041-4.
6 Paysse EA, Williams GC, Coats DK, Williams EA. Detecção de re fl exo vermelho
assimetria por residentes pediátricos usando o re fl exo de Brückner versus o photoscreener MTI. 
Pediatrics 2001; 108: E74.
7 Nie WY, Wu HR, Qi YS, Zhang M, Hou Q, Yang HX, et al. Um estudo piloto
do rastreamento de doenças oculares em neonatos na China. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2008; 44: 
497-502.
8 Eventov-Friedman S, Leiba H, Flidel-Rimon O, Juster-Reicher A, Shinwell
ES. O exame de re fl exo vermelho em neonatos: uma ferramenta e fi ciente para o diagnóstico precoce de 
doenças oculares congênitas. Isr Med Assoc J 2010; 12: 259-61.
9 de Aguiar AS, Ximenes LB, Lucio IM, Pagliuca LM, Cardoso MV. Asso-
ciação do re fl exo vermelho em recém-nascidos com variáveis neonatais. Rev Lat Am Enfermagem 
2011; 19: 309-16.
10 Lucio IM, CardosoMV, de Almeida PC. Investigação dos fatores relacionados
entre história neonatal e re fl exo vermelho. Rev Esc EnfermUSP 2007; 41: 222-
8
11 Mussavi M, Asadollahi K, Janbaz F, Mansoori E, Abbasi N. The evalua-
ção da sensibilidade ao reflexo vermelho e teste de especi fi cidade entre neonatos em diferentes 
condições. Iran J Pediatr 2014; 24: 697-702.
12 Newcombe RG. Intervalos de confiança de dois lados para a proporção única
ção: comparação de sete métodos. Stat Med 1998; 17: 857-72.
4
Sun et al
FLA 5.4.0 DTD ■ YMPD8599_proof ■ 15 de setembro de 2016
mailto:zhaobojun@hotmail.com
http://refhub.elsevier.com/S0022-3476(16)30735-1/sr0010
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http://refhub.elsevier.com/S0022-3476(16)30735-1/sr0015
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http://refhub.elsevier.com/S0022-3476(16)30735-1/sr0020
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http://refhub.elsevier.com/S0022-3476(16)30735-1/sr0065
■ ■ 2016 ARTIGOS ORIGINAIS
13 Saiju R, Yun S, Yoon PD, Shrestha MK, Shrestha UD. Luz vermelha Brückner
teste de reflexo em ambiente hospitalar. KathmanduUnivMed J (KUMJ) 2012; 10: 23-
6
14 Li J, Coats DK, Fung D, Smith EO, Paysse E. A detecção de
retinoblastoma simulado usando teste de red-reflexo. Pediatrics 2010; 126: e202-7.
15 Canzano JC, Handa JT. Utilidade da dilatação pupilar para detectar leucocoria
em pacientes com retinoblastoma. Pediatrics 1999; 104: e44.
16 Khan AO, Al-Mesfer S. Falta de eficácia da triagem dilatada para
retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2005; 42: 205-10, questionário 33-4.
17 Roe LD, Guyton DL. O vermelho reflete do ponto de vista da retinoscopia. Ré-
fl exões em uma pequena área. Surv Ophthalmol 1984; 28: 345-8.
18 Watts P, Maguire S, Kwok T, Talabani B, MannM, Wiener J, et al. Recém-nascido
hemorragias retinais: uma revisão sistemática. J AAPOS 2013; 17: 70-8.
19 Emerson MV, Pieramici DJ, Stoessel KM, Berreen JP, Gariano RF. Inci-
dência e taxa de desaparecimento da hemorragia retinal em recém-nascidos. Ophthalmology 2001; 
108: 36-9.
20 Roe LD, Guyton DL. A luz que vaza: Brückner e o re fl exo vermelho.
Surv Ophthalmol 1984; 28: 665-70.
21 Graf M, Alhammouri Q, Vieregge C, Lorenz B. The Brückner transillu-
teste de minação: detecção limitada de esotropia de pequeno ângulo. Ophthalmology 2011; 118: 
2504-9.
22 Comissão Nacional de Saúde e Planejamento Familiar do Povo
público da China. Pequim: A Comissão, Departamento de Saúde Materna e Infantil [cerca 
de 1 tela; atualizado em 15 de abril de 2013]; 2013-2015.
http://www.nhfpc.gov.cn/ , http://www.moh.gov.cn/fys/s3585/201304/ 
bfb996a2b8b3456da76d6ad6edb39d76.shtml . Acessado em 30 de dezembro de 2015.
23 Graf M, Jung A. O teste de Brückner: distância estendida melhora a sensibilidade
para ametropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 135-41.
Sensibilidade e Especi fi cidade do Teste de Reflexo Vermelho em Triagem de Olhos Recém-nascidos
5
FLA 5.4.0 DTD ■ YMPD8599_proof ■ 15 de setembro de 2016
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http://www.nhfpc.gov.cn/
http://www.moh.gov.cn/fys/s3585/201304/bfb996a2b8b3456da76d6ad6edb39d76.shtml
http://www.moh.gov.cn/fys/s3585/201304/bfb996a2b8b3456da76d6ad6edb39d76.shtml
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Tabela I. Características demográficas na população de estudo
Olho abrangente
exame (n = 7641)
Negativo
(n = 5463)
Olho total
anormalidades (n = 2178)
Anterior / ambos anteriores Posterior
e posterior (n = 223) (n = 1955)
Positivo
(n = 2178)Total (n = 7641)
Sexo, M / F
3980/3661
Média de peso ao nascer, g (SD) 3405 
(429)
Média da idade de gestação, sem (SD)
39,19 (1,03)
Média da pontuação de Apgar (SD)
9,0 (0,1)
Número de partos vaginais (%) 4006 
(52,4%)
P P
1113/1065
3376 (404)
39,15 (1,01)
9,0 (0,1)
1601 (73,5%)
2867/2596
3417 (438)
39,21 (1,03)
9,0 (0,1)
2405 (44,0%)
. 2761 *
<. 001 ‡
. 030 ‡
. 385 ‡
<. 001 §
119/104
3416 (471)
39,29 (1,01)
9,0 (0,1)
98 (43,9%)
994/961
3372 (396)
39,14 (1,01)
9,0 (0,1)
1503 (76,9%)
. 476 †
. 183 ‡
. 038 ‡
. 322 ‡
<. 001 ¶
F, fêmea; M, masculino.
*c 2 = 1.186, 4 = 0,012. † c 2 = 0,508, 4 = 0,015. ‡ P 
os valores foram obtidos por testes t. § c 2 = 542.760, 
4 = 0,258. ¶ c 2 = 111,486, 4 = 0,221.
Figura 1. Entre 9.985 recém-nascidos de setembro de 2014 a março de 2015, 2.344 foram excluídos, deixando 7.641 (76,5%,
75,7% -77,4%) na análise. Um total de 2.178 (28,5%, 27,5% -29,5%) e 5463 (71,5%, 70,5% -72,5%) recém-nascidos tiveram exames oftalmológicos abrangentes positivos e 
negativos, respectivamente; 223 (10,2%, 9,0% -11,6%) tinham anormalidades anteriores / anteriores e posteriores; e 1955 (89,8%, 88,4% -91,0%) tinham anormalidades 
posteriores. NICU, UTI neonatal.
5.e1
Sun et al
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■ ■ 2016 ARTIGOS ORIGINAIS
Tabela II. Exame oftalmológico abrangente positivo de 2.178 recém-nascidos e seus caracteres de reflexo vermelho
n (porcentagem de
7641 recém-nascidos%)Não.
Grupo 1 * (n = 223) 1
2
3
4
5
6
Grupo 2 * (n = 1955) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Exame ocular abrangente positivo Sexo / olho Achados de reflexo vermelho
Membranas papilares persistentes ou grânulos de pigmento Flutuantes no 
humor aquoso
Nebulosa
Coloboma iridis
Catarata congênita com hemorragia retiniana Catarata 
congênita
Hemorragia retiniana
Pigmentação anormal do fundo
Vasculatura fetal persistente
Artéria hialóide persistente
Albinismo oculocutâneo
Nevo de Ota
Hemorragia retiniana
Pigmentação anormal do fundo
Alteração exsudativa sub-retiniana periférica FEVR
Fibras meduladas
Opacidade vítrea
Artéria hialóide persistente
Anormalidades vasculares
Coloboma severo de escavação do nervo 
óptico de coróide
Retinoblastoma anomalia do disco da 
ipoméia
Massas intravítreas com artéria hialóide persistente
-
M / OS, M / OS
F / OS
M / OS
F / OS
M / OS
-
-
F / OD
M / OD
F / OU
M / OS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
F / OS
F / OS
M / OD
Grânulos ou fios pretos em reflexo vermelho Ponto preto 
flutuante no humor aquoso Nuvem em reflexo vermelho
Reflexo vermelho com formato de pêra. 
Ponto preto
Negativo
Reflexo não uniforme
Reflexo não uniforme
Reflexo ausente
Sombra flutuante preta
Reflexo incomumente mais brilhante com a íris normal. 
Assimetria dos reflexos binoculares,
vermelho em OD e cinza em OS 
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
217 (2,84)
2 (0,03)
1 (0,01)
1 (0,01)
1 (0,01)
1 (0,01)
62 (0,81)
15 (0,20)
1 (0,01)
1 (0,01)
1 (0,01)
1 (0,01)
1618 (21,17)
103 (1,35)
51 (0,67)
38 (0,50)
17 (0,22)
11 (0,14)
11 (0,14)
9 (0,12)
7 (0,09)
6 (0,08)
1 (0,01)
1 (0,01)
1 (0,01)
FEVR, vitreorretinopatia exsudativa familiar; OD, olho direito; OS, olho esquerdo; OU, ambos os olhos. Veja também Figuras 3 e 4 .
* Os casos com exame ocular anormal foram divididos em 2 grupos de acordo com a localização das anormalidades. O grupo 1 compreendeu os casos com anormalidades anteriores ou anteriores e posteriores, o grupo 2 compreendeu os casos apenas com anormalidades 
posteriores.
Tabela III. Resultados nominais do teste de reflexo vermelho geral e exame oftalmológico abrangente
Exame oftalmológico abrangente (padrão de referência)
Negativo
267, 3,5% (3,1% -3,9%)
5196, 68% (66,9% -69,0%)
5463, 71,5% (70,5% -72,5%)
n,% (IC de 95% * )
Teste de reflexo vermelho (teste de índice)
Positivo
303, 4,0% (3,5% -4,4%)
1875, 24,5% (23,6% -25,5%)
2178, 28,5% (27,5% -29,5%)
Total
570, 7,5% (6,9% -8,1%)
7071, 92,5% (91,9% -93,1%)
N = 7641
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidade geral = 13,9% (IC 95% 12,5% -15,5%). 
Especificidade geral = 95,1% (IC 95% 94,5% -95,7%). Exatidão 
geral = 72,0% (IC 95% 70,9% -73,0%).
* ICs de 95% foram calculados de acordo com o método de pontuação eficiente (corrigido para continuidade) descrito por Newcombe. 12 ( http://faculty.vassar.edu/lowry/clin1.html )
Sensibilidade e Especi fi cidade do Teste de Reflexo Vermelho em Triagem de Olhos Recém-nascidos
5.e2
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Tabela IV. Tratamento e acompanhamento de algumas anormalidades
Não.
1
2
3
4
5
6
7
8
Anormalidade
Catarata congênita
Flutuadores no humor aquoso 
Hemorragia retiniana
FEVR
Fibras meduladas
Vênula macular
Retinoblastoma
Massas intravítreas com
artéria hialóide persistente
Tratamento e acompanhamento
Nenhuma mudança aos 42 d e 3 meses em 2 casos Ainda 
existia aos 42 d e 3 meses em 2 casos
Suplemento de vitamina K1 em casos graves. A maioria das hemorragias desapareceu 42 dias após o nascimento, algumas hemorragias graves
dissolvido às 8-10 semanas de idade
1 caso recebeu crioterapia aos 5 dias de idade. Três casos receberam terapia anti-VEGF aos 4-5 dias de idade. Outros acompanham a hemorragia retiniana dissolvida 
em 42 d, mas sem alterações nas fibras meduladas
Sem alterações em 42 d e 3 meses
O recém-nascido recebeu terapia térmica transpupilar e quimioterapia aos 11 dias de idade
As massas desapareceram gradualmente aos 2 meses de idade e este caso foi finalmente diagnosticado como hemorragia vítrea presumida
com artéria hialóide persistente
VEGF, fator de crescimento endotelial vascular. Veja também Figura 
4 .
Figura 3. Reflexos vermelhos positivos obtidos por RetCam3. UMA, Membranas pupilares persistentes e sinéquias posteriores, fios pretos em reflexo. B, Granula iridis, granula 
preta em reflexo. C, Nebulosa, nuvem em reflexo. D, Coloboma iridis, re fl exo em formato de pera.
E, Catarata congênita, ponto preto em reflexo. F, Albinismo oculocutâneo, reflexo incomumente mais brilhante.
5.e3
Sun et al
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■ ■ 2016 ARTIGOS ORIGINAIS
Figura 4. Achados anormais do fundo do olho. UMA, Pigmentação agrupada da retina ( Setas; flechas). B, Despigmentação da retina ( seta). C, Fundo albinótico. DE, OD e OS 
de Nevus of Ota. F, Alterações exsudativas sub-retinianas ( seta). GH, FEVR ( G, seta indica a linha de demarcação, e H, a seta indica a linha de demarcação com hemorragia). EU, 
Fibras meduladas com hemorragia retiniana.
J, Vênula macular ( seta). K, Coloboma coroidal ( seta). EU, Anomalia do disco da ipomeia. M, Retinoblastoma. N, Massas intravítreas ( Setas; flechas) com artéria hialóide 
persistente. O, Coloboma de íris e coróide em uma menina de 2 dias de idade com reflexos amarelos binoculares nascida em agosto de 2015 em nosso hospital (não no período de 
estudo). FEVR, vitreorretinopatia exsudativa familiar; OD, olho direito;
OS, olho esquerdo.
Sensibilidade e Especi fi cidade do Teste de Reflexo Vermelho em Triagem de Olhos Recém-nascidos
5.e4
FLA 5.4.0 DTD ■ YMPD8599_proof ■ 15 de setembro de 2016
	 Sensitivity and Specificity of Red Reflex Test in Newborn Eye Screening
	 Methods
	 Red Reflex Test, External Inspection, and Pupil Examination
	 Slit-Lamp Examination and RetCam Imaging
	 Criteria of Results
	 Statistical Analyses
	 Results
	 Discussion
	 References