Sindrome dos Ovarios Policisticos

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Doenças Endócrinas 
Sindrome dos Ovarios Policisticos
Conceito e epidemiologia
É um distúrbio heterogêneo definido pela combinação de sinais e sintomas de excesso androgênico e disfunção ovariana. Distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva – de 6 a 20%. Causa mais comum de hirsutismo em mulheres. 
Fisiologia menstrual 
Sobre os hormônios:
· FSH começa o ciclo menstrual elevado para recrutar folículos que irão produzir estradiol. 
· O aumento do estradiol irá promover a proliferação do endométrio, além de fazer feedback negativo com o FSH (quanto mais estradiol, menos FSH).
· No final da fase proliferativa (14ª dia), ocorrerá o pico de estradiol que irá deflagrar o pico de LH (feedback positivo), ocorrendo, assim, a ovulação.
· O corpo lúteo produzido após a ovulação continua produzindo estradiol e dá inicio ao aumento dos níveis de progesterona. Ao final da fase secretora, o corpo luteo sofre luteolise e começa a cair as taxas de estradiol e progesterona. 
· Por feedback negativo, o FSH começa a se elevar e dá inicio a um novo ciclo menstrual com o FSH elevado para recrutar novos folículos. 
Esteroidogênese ovariana 
Célula da TECA 
Receptor de LH que faz a conversão de colesterol em androstenediona e testosterona (hormônios masculinos – androgênios). Esses hormônios passam por difusão para a célula da granulosa. O excesso desses hornônios vão para a periferia (principalmente pro tecido adiposo) e são convertidos em estrona (estrogenio periférico). 
Célula da GRANULOSA 
Receptor de FSH que transcreve uma enzima chamada aromatase que converte os androgênios em estradiol.
Resumo: para formar o hormônio feminino, antes é preciso formar o hormônio masculino. 
Obs.: pacientes obesas terão uma maior conversão de androgênios em estrona na periferia. 
Fisiopatologia 
Aromatização periférica (conversão de androgênio em estrona) ↓ FSH (feedback negativo do estrogênio com o FSH) e ↑ LH (feedback positivo do estrogênio com o LH).
Como o LH atua na célula da teca convertendo o colesterol em androgênios e esses níveis estão elevados, a paciente irá produzir mais hormônios masculinos. Já o FSH que atua na célula da granulosa está baixo, consequentemente terá uma menor conversão dos androgênios em estradiol, resultando em um acúmulo de androgênios. 
A causa é ovariana devido ao feedback negativo (↓ FSH) e positivo (↑ LH).
Ciclo menstrual da paciente com SOP
· FSH baixo no início do ciclo (pouco recrutamento de folículo) e LH elevado. Paciente não vai ter pico de estradiol no final da fase secretora, portanto, por feedback positivo, não terá pico de LH (necessário para ovulação). Dessa forma não terá corpo luteo e consequentemente não terá altos níveis de progesterona. Dessa forma, não tem forma secretora, somente a fase proliferativa.
· Estrogênio elevado devido a estrona (estrogênio periférico).
· Os poucos folículos recrutados que não ovularam ficam retidos no ovário (sendo visíveis na USG, dando o aspecto de “cisto”). 
Obs.: O endométrio dessa paciente irá hiperplasiar, pois o ciclo menstrual não sai da fase proliferativa. Podendo evoluir para um câncer de endométrio futuramente. 
Resistência insulínica na SOP
Obesidade resistência insulínica hiperinsulinemia age sinergicamente ao LH na célula da teca, fazendo uma maior conversão de colesterol em androgênios.
Proteína carreadora dos esteroides sexuais: SHBG 
Essa proteína se liga a molécula de testosterona, deixando-a inativa. Na paciente com SOP, irá ocorrer uma diminuição hepática de SHBG ocorre uma maior liberação de testosterona livre (possui atividade biológica) hirsutismo.
Clínica 
· Amenorréia e/ou menstruações infrequentes (oligomerreia) 
· Ovários aumentados de volume e policísticos 
· Hiperandrogenismo (hirsutismo, acne e alopecia androgênica)
· Obesidade (60 a 70% das pacientes)
· Infertilidade
· Hiperprolactinemia (30% das pacientes)
Escala de Ferriman 
Escore 8-15 = hirsutismo leve
Escore 16-25= hirsutismo moderado
Escore > 25 = hirsutismo grave
Acantose nigricans: hiperinsulinemia 
Diagnóstico
2 de 3 critérios de Hotherdam 
· Menstruações infrequentes ou amenorreia 
· Hiperandrogenismo (clínico (Ferriman maior que 8) ou ambulatorial)
· USG com ovários de aspecto multicístico
Diagnóstico diferencial 
· Hiperplasia adrenal congênita 
· Síndrome de Cushing 
· Tumor de córtex suprarrenal 
Avaliação laboratorial
· Testosterona livre (ou SHBG) 
· Prolactina / TSH 
· 17-OHP (afastar hiperplasia adrenal)
· Glicemia de jejum / TOTG 75g
· Perfil lipídico 
· Insulina basal (cálculo do HOMA-IR)
· Cortisol pós-dexametasona
Avaliação clínica 
· Pressão arterial 
· Circunferência abdominal 
Investigação de SOP em pacientes com síndrome hiperandrogênica
Tratamento
· Dieta, exercício físico e cessação do tabagismo (perda de 5 a 7% do peso corporal)
· Progesterona (14º dia)
· ACO (melhor escolha para restabelecer a menstruação e uma proteção contraceptiva): acetato de ciproterona 2mg, por exemplo.
· Espironolactona 200mg/dia para o hirsutismo (efeito anti-androgênico) ou finasterida 1 a 5mg/dia
· Metformina para o perfil metabólico (resistência insulínica) 
Obs.: para indução da ovulação receitar citrato de clomifeno 50 a 150mg por 5 dias até 6 ciclos.
Consequências clínicas
· DM tipo 2
· HAS
· Dislipidemia 
· Síndrome metabólica 
· Hiperplasia e câncer de endométrio 
· Câncer de mama 
Manejo do hirsutismo