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1 PASSO A PASSO – ESTRATÉGIA LOW CARB Definição: Apesar de não haver um consenso, dietas baixas em carboidratos (LCD, do inglês Low Carb Diet) ou Dieta Restrita em Carboidratos podem ser definidas como uma intervenção dietética que preconiza o consumo de carboidratos, abaixo das recomendações estabelecidas pelas diretrizes nutricionais internacionais, ou seja, ≤ 44% do Valor Energético Total (VET) em carboidratos. Publicações científicas que consideraram uma intervenção dietética LCD realizaram estudos experimentais que utilizaram de 20g a 130g de carboidratos ao dia ou de 5 a 44% do VET. Entretanto, não existe um consenso científico definido sobre o que constitui precisamente uma LCD ou, tampouco, a distinção entre LCD e Dieta Muito Restrita em Carboidratos (VLCD, do inglês Very Low Carb Diet) ou Dieta Cetogênica (KD, do inglês Ketogenic Diet).1-4 Essa ambiguidade nas definições tem gerado, na atualidade, uma barreira persistente para comunicação. Desta forma, a fim de eliminá-la, propomos aqui algumas definições baseadas em algumas publicações e utilizadas por autores que realizaram estudos experimentais: Dieta cetogênica ou muito baixa em carboidratos (VLCKD): Carboidratos de 20 a 50 g/dia ou de 5% a 15% da dieta de 2000 kcal/dia, ocorrendo ou não cetose.5,6 Low carb restrita: 10% a 25% de carboidratos por dia.1-4 Low carb moderada: 26% a 44% de carboidratos por dia.1-4 2 METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO DE UM PLANO ALIMENTAR LOW CARB A seguir, é descrito o passo a passo para a elaboração de um plano alimentar utilizado na estratégia low carb do tipo moderada. O plano foi desenvolvido para uma paciente de 29 anos de idade, do sexo feminino, 164 cm de estatura, 65 kg de peso corporal e 30% de gordura e que realiza atividade física moderada. Passo a passo para elaboração de uma Dieta low carb do tipo moderada: Passo 1 - Estipular a necessidade energética total (NET): A necessidade energética total pode ser calculada por meio de equações de predição de gasto energético ou por calorimetria indireta. Nesse caso, para o cálculo da taxa metabólica em repouso (TMR) utilizamos a equação proposta por Henry e Rees (1991). Sustentados pelas evidências de que a taxa metabólica de repouso (TMR) era superestimada pelas equações da Organização Mundial da Saúde (OMS/WHO, do inglês, World Health Organization) e de Schofield, principalmente em regiões tropicais, Henry e Rees, em 1991, desenvolveram equações para residentes de regiões de clima tropical na expectativa de minimizar as diferenças na estimativa da TMB, onde geralmente, forneciam estimativas menores do que aquelas derivadas de populações norte-americanas e europeias.7-9 Essa equação apresentou similaridade com a taxa metabólica medida diretamente, podendo assim, ter melhor afinidade com a população brasileira.10 Entretanto, essas equações também fornecem valores de TMB superiores quando comparadas com a calorimetria indireta, há uma estimativa, em média, de 7%,11 sugerindo que este valor deve ser subtraído do valor da TMB mensurado pela fórmula de Henry e Rees. Confira o exemplo (Quadro 1.1). Equação de Henry & Rees: 18-30 anos [(0,048xMC)+2,562]x239 30-60 anos [(0,048xMC)+2,448]x239 164 cm de altura 30% gordura 29 anos 65 Kg 3 Quadro 1.1 Exemplo de cálculo da Necessidade energética total (NET) pela formulação Henry & Rees. Cálculo da NET TMR= calculado pelo Método Henry & Rees, 1991 Henry & Rees, 1991 (18-30 anos) = [(0,048xMC)+2,562]x239 TMR = [(0,048 x 65) + 2,562]x239 TMR = [(3,6) + 2,562]x239 TMR = 1353,218 Kcal NET = 1353,218 Kcal x Fator Atividade NET = 1353,218 Kcal x 1,64 (moderada) NET = 2219 Kcal – 7% (-155kcal) (superestimação da equação para população brasileira) = 2246Kcal NET = 2063 kcal Legenda: TMR = Taxa metabólica em repouso MC = Massa corporal ou Peso corporal NET = Necessidade energética Total Passo 2 – Estipular a restrição calórica Na estratégia low carb, a restrição calórica costuma ser mais sutil do que em planos para emagrecimento com restrição calórica clássica, sem a restrição de carboidratos. A restrição calórica na low carb pode ser classificada em três níveis (Tabela 1.1). Tabela 1.1 Classificação da restrição calórica na low carb. Restrição energética nível 1 – de 10 a 19% de restrição calórica Restrição energética nível 2 – 20 a 29% de restrição calórica Restrição energética nível 3 – 30 a 35% de restrição calórica Neste exemplo, optou-se pela restrição nível 2 (25%). VET = 2063 kcal – 25% (-515,7kcal) VET = 1547 Kcal 4 Passo 3 -Estipular a restrição de carboidratos: Tabela 1.2 Classificação da restrição de carboidratos na low carb. Cetogênica ou Very Low Carb – 5 a 10% do VET proveniente de carboidratos Low Carb Restrita – 11 a 25% do VET proveniente de carboidratos Low Carb Moderada – 26 a 44% do VET proveniente de carboidratos Neste exemplo, optou-se pela restrição de carboidratos moderada com 35% do VET proveniente de carboidratos. Passo 4 - Estipular a quantidade diária de carboidratos em gramas: Quadro 1.2 Cálculo da quantidade de carboidratos em grama. Cálculo 1547Kcal – 100% X – 35% 1547 x 35 = 100 x X 54145 = 100X 54145 = X 100 X = 541 Kcal 1g de carboidrato = 4kcal 541/4 = 135g de carboidrato/dia Passo 5 - Determinar o teor proteico: Recomendação para Proteínas: 1,2 a 2,5 g/kg de peso corporal Neste exemplo, determinou-se 1,5g de proteínas por kg de peso corporal por dia. Cálculo: 1,5 x 65Kg de peso corporal = 97g de proteína/dia totalizando 25% da dieta (Quadro 1.3). 5 Quadro 1.3 Cálculo do percentual de proteínas por peso corporal. Cálculo 1g de proteína = 4Kcal 97g x 4kcal = 390Kcal 1547Kcal – 100% 390 – X% 390 x 100 = 1547 x X 39000 = 1547 x X 39000 = X 1547 X = 25,21% X = 25% Tabela 1.3 Distribuição de carboidratos e proteínas. Calorias 1547 kcal g Carboidratos 35% 135 Proteínas 25% 97 Passo 5 - Determinar o teor de lipídios Realizar após o cálculo dos carboidratos e das proteínas até atingir o VET estipulado. Atenção: No máximo 12% de gordura saturada Quadro 1.4 Cálculo do teor de lipídios. Cálculo Teor de Carboidratos + Teor de proteínas = % total alcançada 35% + 25% = 60% 100% - 60% = 40% (que faltam) 1547Kcal – 100% X – 40% 1547 x 40 = 100 x X 61880 = 100X 61880 = X 100 X = 618,8 Kcal 1g de lipídio = 9kcal 618,8/9 = 68,7g de lipídios/dia (69g) Tabela 1.4 Distribuição de macronutrientes. Calorias 1547 kcal g Carboidratos 35% 135 Proteínas 25% 97 Lipídios 40% 69 6 Passo 7 – Estipular o teor de fibras Recomendação para Fibras 25 g/1000 Kcal Quadro 1.5 Cálculo do teor de fibras. Cálculo 1000kcal – 25g de fibras 1547kcal – X 1547x 25 = 1000X 38675 = 1000X 38675 = X 1000 X = 38g de fibras/dia Passo 8 – Elaboração do Plano Alimentar Para elaboração de um plano alimentar low carb, é necessário levar em consideração a quantidade de carboidratos por porção de cada alimento, a fim de que se possam criar mais opções alimentares e facilitar a adesão do paciente à estratégia. Pensando nisso, foi elaborada a lista de equivalentes para carboidratos (Tabela 1.8), na qual os grupos alimentares estão divididos por blocos de carboidratos, ou seja, cada porção de um alimento equivale à quantidade de carboidratos pertencentes ao seu bloco. O plano alimentar pode ser elaborado manualmente por meio da lista de equivalentes de carboidratos (Tabela 1.8). Cada grupo de alimentos possui uma quantidade de carboidratos por porção (Tabela 1.5). Ex: Bloco de Legumes = 5 g de carboidratosQue equivalem a: 50 g de Beterraba cozida ou 70 g de Brócolis cozido. Além disso, a lista de equivalentes de carboidratos pode ser utilizada conforme a necessidade, condições, gostos e particularidades de cada indivíduo, através da substituição alimentar entre o mesmo bloco ou entre blocos diferentes, respeitando a quantidade de carboidratos estabelecidos. Ex: 10 g de carboidratos = 80g de Abacaxi (Bloco 4) ou 200 g de Iogurte grego natural, Ati latte® (Bloco 9) ou 31 g de Chocolate Bendito Cacau 70%, Cacau Show® (Bloco 6) 7 Tabela 1.5 Quantidade de carboidratos em gramas(g) por grupo de alimentos. Grupo de alimentos Carboidratos por grupo de alimentos (g) Tubérculos e derivados 15 Leguminosas 15 Cereais, pães e massas 15 Frutas 10 Frutas desidratadas 10 Chocolate 10 Legumes 5 Fibras e Sementes 5 Iogurtes 5 Oleaginosas 3 Chás e cafés CR* Carnes, aves, peixes e ovos CR* Óleos e gorduras CR* Ervas, temperos e especiarias CR* Queijos e derivados CR* Verduras CR* Legenda: CR* = Carboidrato residual: Alimentos com quantidade reduzida de carboidratos. Passo 8.1 Distribuição de grupos e porções baseadas na quantidade diária de carboidratos (utilizando a lista de equivalentes): Tabela 1.6 Distribuição dos grupos e porções diárias de carboidratos. Grupo de alimentos Quantidade de porções programados Carboidratos por porção Total de carboidratos por porção Frutas 3 10 30 Fibras e Sementes 3 5 15 Leguminosas 1 15 15 Tubérculos e derivados 3 15 45 Legumes 3 10 15 Chocolate 1 10 10 CR* - 5 5 TOTAL 135 Legenda: CR* = Carboidrato residual: Alimentos com quantidade reduzida de carboidratos. 8 Passo 8.2 Distribuição dos carboidratos entre as refeições, utilizando a lista de equivalentes de carboidratos: Tabela 1.7 Distribuição de carboidratos por refeição. Refeição Grupo Porção Alimento Quantidade Medida caseira CHO (g) Café da manhã Fibras e sementes 1 Semente de Linhaça Dourada 12 g 2 colheres de sopa 5 Frutas 1 Mamão papaia 100 g ½ unidade pequena 10 Fibras e sementes 1 Farelo de aveia cru 10 g 1 colher de sopa 5 Carnes, aves, peixes e ovos 1 Ovos 100g 2 unidades médias CR* Óleos e gorduras 1 Azeite de oliva 5 ml 1 colher (sopa) CR* Total 20 Frutas 1 Morango 130g 8 unidades 10 Fibras e sementes 1 Farelo de aveia 10g 2 colheres de sopa 5 Total 15 Almoço Leguminosas 1 Feijão preto cozido 63g 2 colheres de sopa cheias 15 Legumes 0,5 Brócolis cozido 35g 2 ramos 2,5 Legumes 0,5 Berinjela cozida 30,5g 1 colher de sopa cheia 2,5 Carnes, aves, peixes e ovos 1 Carne bovina grelhada 100g 1 filé médio CR* Óleos e gorduras 1 Azeite de oliva 5 ml 1 colher de sopa CR* Óleos e gorduras 1 Óleo de coco extravirgem 5 ml 1 colher de chá CR* Total 20 Lanche da tarde (pré- treino) Tubérculos e derivados 2 Mandioca 90g 2 pedaços médios 30 Carnes, aves, peixes e ovos 1 Atum sólido em óleo 60g 1/2 lata CR* Chocolate 1 Chocolate 70% 30g 4 quadrados 10 Total 40 Jantar (pós- treino) Carnes, aves, peixes e ovos 1 Frango cozido 140g 2 filés médios CR* Tubérculos e derivados 1 Batata baroa cozida 80g 1 unidade pequena 15 Legumes 1 Abóbora cabotian cozida 22g 1 colher de sopa cheias 5 Legumes 1 Beterraba cozida 50g 3 colheres de sopa cheias 5 Óleos e gorduras 1 Azeite de oliva 5 ml 1 colher de sopa CR* Total 25 Ceia Frutas 1 Laranja 85g ½ unidade 10 Total 10 Total CHO do plano alimentar 130 + 5 (CR*) 135 9 Tabela 1.8 Lista de equivalentes de carboidratos Bloco 1 – Tubérculos e Derivados Quantidade de carboidratos por porção: 15 g Tubérculos e Derivados Porção (g) Medida Caseira* Batata baroa/mandioquinha/salsa, cozida 80 1 unidade pequena Batata doce, cozida 81 4 fatias médias Batata inglesa, cozida 126 4 colheres de sopa cheias Batata yacon, cozida 178 1 unidade média Fécula de batata, crua 20 2 colheres de sopa cheias Fécula de mandioca, crua 20 2 colheres de sopa cheias Goma de Tapioca, crua 25 2 colheres de sopa cheias Inhame/cará, cozido 80 1 pedaço grande Mandioca/aipim, cozida 50 3 pedaços pequenos Bloco 2 – Leguminosas Quantidade de carboidratos por porção: 15 g Leguminosas Porção (g) Medida Caseira* Ervilha, cozida 96 7 colheres de sopa cheias Feijão azuki, cozido 60 3 colheres de sopa cheias Feijão branco, cozido 59 3 colheres de sopa cheias Feijão preto, cozido 63 2 colheres de sopa cheias Grão-de-bico, cozido 54 4 colheres de sopa cheias Bloco 3 – Cereais, Pães e Massas Quantidade de carboidratos por porção: 15 g Cereais, Pães e Massas Porção (g) Medida Caseira* Amaranto em flocos 23 4 colheres de sopa cheias Arroz branco, cozido 52 4 colheres de sopa cheias Arroz parboilizado, cozido 58 4 colheres de sopa cheias Arroz integral, cozido 59 4 colheres de sopa cheias Aveia em flocos grossos 26 4 colheres de sopa cheias Granola Tradicional 24 4 colheres de sopa cheias Macarrão, massa fresca, cozido 60 3 colheres de sopa cheias Macarrão, cozido 49 2 colheres de sopa cheias Macarrão integral, cozido 50 4 colheres de sopa cheias Macarrão de milho, sem glúten, cozido 54 3 colheres de sopa cheias Pão sírio 100% integral, Pita Bread® 31 1 unidade pequena Pão tradicional, 100% integral, Wickbold® 44 2 fatias Pão de forma, castanha-do-Pará e quinoa, Wickbold® 37 1 fatia Quinoa, cozida 70 4 colheres de sopa cheias Bloco 4 – Frutas Quantidade de carboidratos por porção: 10 g Frutas Porção (g) Medida Caseira* Abacaxi 80 1 fatia média Acerola 130 14 unidades Água de coco, Obrigado® 200 1/2 copo Ameixa 90 1 unidade pequena 10 Banana Branca 44 ½ unidade Biomassa de Banana Verde 70 2 colheres de sopa cheias Caqui Fuyu 30 ¼ de unidade pequena Carambola 148 2 unidades pequenas Cereja fresca 62 6 unidade Farinha de Banana Verde 14 2 colheres de sopa cheias Kiwi 68 1 unidade Laranja 85 1 unidade pequena Maçã Fuji 75 ½ unidade Mamão Papaya 100 1 fatia média Manga Tommy 69 1 fatia pequena Melancia 154 1 fatia pequena Morango 130 8 unidades Nectarina 95 1 unidade pequena Pera Willians 65 ½ unidade média Pêssego 105 1 unidade Suco de Limão 145 1/4 copo Tangerina 75 ½ unidade Uva Rubi 55 7 bagos Bloco 5 – Frutas Desidratadas Quantidade de carboidratos por porção: 10 g Frutas Desidratadas Porção (g) Medida caseira* Ameixa preta seca 33 5unidades pequenas Banana passa 11 1 unidade pequena Damasco 30 3 unidades médias Figo 16 1 unidade média Maçã 11 2 colheres de sopa cheias Tâmara 13 2 unidades médias Uva passa 15 1 colher de sopa cheia Bloco 6 – Chocolate Quantidade de carboidratos por porção: 10 g Chocolates Porção (g) Medida Caseira* Chocolate Bendito Cacau 70%, Cacau Show® 31 4 quadradinhos Chocolate Bendito Cacau 85%, Cacau Show® 42 5 quadradinhos Bloco 7 – Legumes Quantidade de carboidratos por porção: 5 g Legumes Porção (g) Medida Caseira* Abóbora cabotian, cozida 46 2 colheres de sopa cheias Abobrinha Italiana, cozida 167 4 colheres de sopa cheias Berinjela, cozida 61 2 colheres de sopa cheias Beterraba, cozida 50 3 colheres de sopa cheias Beterraba, crua 52 3 colheres de sopa cheias Brócolis Chinês, cozido 70 4 ramos Cenoura, cozida 61 4 colheres de sopa cheias Cenoura, crua 52 4 colheres de sopa cheias Couve-flor, cozida 122 4 ramos Couve-manteiga, refogada 89 4 colheres de sopa cheias 11 Tomate, cru 158 ½ unidade Bloco 8 – Fibras e Sementes Quantidade de carboidratos por porção: 5 g Fibras e Sementes Porção (g) Medida Caseira* Farelo de aveia 10 2 colheres de sopa cheias Semente de Chia 10 2 colheres de sopa cheias Semente de Girassol 20 3 colheres de sopa cheias Semente de Linhaça Dourada 12 2 colheres de sopa cheiasPsyllium 6 1 colher de sopa cheia Bloco 9 – Iogurtes Quantidade de carboidratos por porção: 5 g Iogurtes Porção (g) Medida Caseira* Iogurte natural, Ati latte® 99 4 colheres de sopa cheias Iogurte grego natural, Ati latte® 100 1 unidade Iogurte grego tradicional, Danone® 33 1 e ½ colher de sopa Iogurte grego, tradicional, Nestle® 29 1 e ½ colher de sopa Iogurte grego, tradicional, Vigor® 33 1 e ½ colher de sopa Iogurte grego, tradicional, Yorgus® 111 5 colheres de sopa cheias Bloco 10 – Oleaginosas Quantidade de carboidratos por porção: 3g Oleaginosas Porção (g) Medida Caseira* Abacate 35 1 fatia pequena Amêndoa 14 16 unidades Amendoim 15 2 colheres de sopa niveladas Pasta integral de amendoim 15 1 colher de sopa cheia Castanha-de-caju 10 5 unidades Castanha-do-Brasil 20 2 unidades Macadâmia 22 3 colheres de sopa niveladas Noz 22 9 unidades Pistache 11 9 unidades Bloco 11 – Alimentos com quantidade muito baixa de carboidratos Chás e Cafés Café sem açúcar infusão CR* Café sem açúcar expresso Chá em infusão, sem açúcar Carnes, Aves, Peixes e Ovos Anchova assada, grelhada, cozida ou crua Atum grelhado, cozido ou cru Atum sólido em óleo Camarão cozido Carne assada Carne bovina cozida Carne bovina grelhada Carne de porco cozida Carne de porco grelhada Carne de porco assada Coxa-sobrecoxa de frango, assada Filé de Atum conservado em azeite de oliva 12 Frango grelhado CR* Frango assado Frango cozido Linguiça suína Ovo de Codorna, cozido Ovo de Galinha, cru Ovo de Galinha, cozido Ovo de Galinha, omelete Ovo de Galinha, poche Sashimi de peixe branco/atum/salmão Salmão assado Salmão grelhado Sardinha conservada em óleo Tilápia assada Tilápia grelhada Óleos e Gorduras Azeite de Oliva CR* Banha de Porco Creme de Leite Gergelim Manteiga com sal Manteiga de coco Óleo de Abacate Óleo de Amêndoa Óleo de Coco Óleo de Gergelim Semente de Abóbora Ervas, Temperos e Especiarias Aceto balsâmico CR* Açafrão, raiz Açafrão em pó Alecrim fresco Alecrim desidratado Alho Alho em pó Canela em pau Canela em pó Cebolinha fresca Cheiro verde desidratado Coentro fresco Coentro desidratado Cravo Curry em pó Erva doce desidratada Extrato de baunilha Gengibre Hortelã fresca Hortelã desidrata Louro desidratado Manjericão fresco 13 Manjericão desidratado Manjerona desidratada Molho shoyu, Daimaru® Mostarda Amarela Noz-moscada Orégano Páprica Pimenta-do-reino Pimenta Caiena Salsa fresca Sálvia Tomilho fresco Tomilho desidratado Vinagre de álcool Vinagre de vinho tinto Queijos e Derivados Coalhada desnatada CR* Cottage Cream Cheese Requeijão Ricota fresca Queijo minas Queijo Mussarela Queijo Prato Tofu imperial Verduras Acelga CR* Agrião Alface Chicória Couve-manteiga crua Espinafre refogado Repolho cru Repolho refogado Rúcula *As medidas caseiras foram mensuradas pela autora a partir da pesagem dos itens da tabela. Fonte: Tabela Brasileira de Composição de Alimentos, 2011; Rótulos Nutricionais; Adaptado de: Food Composition Databases, USDA. 12-14 Legenda: CR* = Carboidrato residual: Alimentos com quantidade reduzida de carboidratos. 14 REFERÊNCIAS 1. ACCURSO, A. et al. Dietary carbohydrate restriction in type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome: time for a critical appraisal, Nutr Metab, London, v. 5, n. 9, p. 1-8, Apr., 2008. 2. FEINMAN, R. D. Fad diets in the treatment of diabetes. Curr Diab Rep, n. 11, v. 2, p. 128–35, Apr., 2011. 3. VOLEK, J. S. et al. Dietary carbohydrate restriction induces a unique metabolic state positively affecting atherogenic dyslipidemia, fatty acid partitioning, and metabolic syndrome. Prog Lipid Res, London, n. 47, v. 5, p. 307–318, Mar., 2008. 4. WESTMAN, E. C. et al. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2-diabetes mellitus. Nutr Metab, n. 5, p. 36, London, Dec., 2008. 5. VEECH, R. L. 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