M&C 1 2009 - Os pontos-gatilho e as dores referidas nas cefaléias

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16 Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.16-19, jan./fev./mar. 2009
Os pontos-gatilho e as dores referidas nas
cefaleias
Headache trigger points
RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO
Introdução:Introdução:Introdução:Introdução:Introdução: Sabe-se que, desde os primórdios, as cefaleias
preocupam os homens. Estudos recentes apontam para a
sensibilização central como mecanismo presente, e a dis-
função miofascial pode ser um importante fator contribuinte.
Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: O objetivo desse estudo foi revisar a literatura no
que tange à participação dos pontos-gatilho miofasciais nos
quadros das diversas cefaleias. Metodologia:Metodologia:Metodologia:Metodologia:Metodologia: A pesquisa
foi realizada através do banco de dados Pubmed, utilizando-
se as palavras chave "Headache and referred pain and
myofascial pain", e com os seguintes limites: idade a partir de
19 anos, línguas português e inglês. Até o dia 30 de março
de 2009 foram encontrados 14 artigos publicados nos últi-
mos cinco anos. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: A cefaleia do tipo tensional
crônica foi a mais estudada, sendo demonstrado que inputs
nociceptivos vindos de tecidos miofasciais – pontos-gatilho
em diversos músculos pericraniais – resultam em sensibilização
supraespinhal. As cefaleias dos pacientes estavam signifi-
cativamente relacionadas com a presença de pontos-gatilho
. Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: A evidente participação da musculatura em
diversos quadros de cefaleias chama atenção para a impor-
tância de uma avaliação da mesma, o que pode ser conse-
guido com uma atuação multidisciplinar.
PPPPPalavrasalavrasalavrasalavrasalavras-----chave:chave:chave:chave:chave: Pontos-gatilho; músculos pericraniais;
tecidos miofasciais.
ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT
Introduction:Introduction:Introduction:Introduction:Introduction: It is known that from the earliest times
headaches are a concern for men. Recent studies indicate the
central sensitization as a present mechanism, and the
myofascial disfunction may be an important contributing factor.
Objective:Objective:Objective:Objective:Objective: The aim of this study was to review the literature
ARTIGO ORIGINAL
towards the participation of the myofacial in the various cases
of headaches. Methods:Methods:Methods:Methods:Methods: The research has been made by
the data base Pubmed, using the search words "Headache
and referred pain and myofascial pain", and the limits:
minimum age 19 years, languages English and Portuguese.
Until the 30th of March of 2009, fourteen papers were found
from the last five years. Results:Results:Results:Results:Results: The chronic tension-type
headache has been the most studied one, demonstrating that
nociceptive inputs from myofascial tissues – trigger points from
pericranial muscles – can result in supraspinal sensitization.
Pacient´s headaches were significantly correlated to presence
of trigger points. Conclusion: Conclusion: Conclusion: Conclusion: Conclusion: The evident participation of
musculoskeletal disorders in cases of headaches calls the
attention for the importance of it´s assessment, which can be
reached by a multidisciplinary approach.
KKKKKey words:ey words:ey words:ey words:ey words: Trigger points; pericranial muscles;
myofascial tissues.
INTRODUÇÃO
As cefaleias primárias constituem um grande pro-
blema de saúde. O impacto na qualidade de vida, bem
como a diminuição das capacidades laborativa e de
lazer, provocados pela migrânea, são fatores bem conhe-
cidos e amplamente descritos na literatura.1 Nas últimas
décadas tem havido um crescente interesse pela fisio-
patologia envolvida nessa desordem.2 A classificação da
Sociedade Internacional de Cefaleias (SIC), publicada
1Juliana Torres Santos de Morais, 2Fábio Lopes Rocha, 3Márcia Braz Rossetti
1Fisioterapeuta, mestranda em Ciências da Saúde pelo Hospital Governador Israel Pinheiro, pós-graduada em
Disfunções temporomandibulares e dor orofacial pela Sbfisio, São Paulo; 2Psiquiatra, Doutor em Ciências da Saúde,
Coordenador do Curso de Mestrado em Ciências da Saúde do Hospital Governador Israel Pinheiro; 3Fisioterapeuta,
Doutora em Ciências da Saúde, Coordenadora do curso de especialização em Fisioterapia pela Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, PUC Minas.
Morais JTS, Rocha FL, Rossetti MB. Os pontos-gatilho e as dores referidas nas cefaleias.
Migrâneas cefaleias 2009;12(1)16-19
Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.16-19, jan./fev./mar. 2009 17
em 2004, tornou-se marco científico importante, ofere-
cendo aos interessados um instrumento essencial que veio
a minimizar as discrepâncias e controvérsias antes exis-
tentes em termos de nomenclatura e classificação.3
As evidências têm apontado para a sensibilização
central como um mecanismo presente na dor crônica,
como a cefaleia do tipo tensional (CTT), a mais prevalente
nos seres humano.4,5 Modelos recentes, indicam que inputs
nociceptivos prolongados de tecidos periféricos consi-
deravelmente aumentados resultam em uma excitabi-
lidade aumentada dos neurônios supraespinhais, bem
como diminuição da inibição ou facilitação aumentada
da transmissão nociceptiva no corno dorsal da medula.5,6
Esse mecanismo é particularmente importante em pa-
cientes com disfunção miofascial crônica, uma vez que
impulsos de nociceptores musculares são eficientes em
induzirem mudanças prolongadas no comportamento dos
neurônios do corno dorsal.7
A disfunção miofascial caracteriza-se por dor que
surge de um ponto-gatilho (PG) na musculatura. Os pon-
tos-gatilho miofasciais são nódulos irritados com sensi-
bilidade localizada em uma banda de tensão na mus-
culatura. Essa banda de tensão é percebida à palpação
e geralmente reproduz a dor sentida pelo paciente, que
é a dor referida.8 Achados histoquímicos têm sustentado
que PGs representam uma condição clínica, uma vez que
maiores níveis de concentração de prótons, bradicinina,
peptídeo da calcitonina ligado ao gene, substância P,
fator de necrose tumoral , interleucina 1-β, serotonina e
noradrenalina têm sido recentemente encontrados em
pontos-gatilho ativos.9
Pontos-gatilho ativos são causa de sintomas clínicos
e suas dores referidas elucidadas são responsáveis pelas
queixas dos pacientes. Pontos-gatilho latentes podem
não ser fontes imediatas de dor, mas podem produzir
dor ao estímulo mecânico ou contração muscular.10
Simons e seus colaboradores descreveram os padrões
de dor referida de diferentes pontos-gatilho nos múscu-
los da cabeça e do pescoço, que produziam caracterís-
ticas de dor usualmente encontradas em pacientes que
sofrem de cefaleia do tipo tensional.11
Em pacientes com migrânea bem como de cefaleia
em salvas tem sido demonstrado que pontos-gatilho ativos
apresentam suas áreas de dor referida coincidindo com
a região de dor na cabeça. Alguns estudos mostram que
a sensibilização periférica também tem um papel na
patofisiologia da cefaleia.1213
Assim, o objetivo desse trabalho é revisar a literatura
recente acerca da participação dos pontos-gatilho
miofasciais e as dores referidas nos quadros de cefaleias
primárias. A coleta dos artigos foi realizada através do
banco de dados Pubmed, utilizando-se as palavras-chave
"Headache and referred pain and myofascial pain", e com
os seguintes limites: idade a partir de 19 anos, línguas
português e inglês. Até o dia 30 de março de 2009 fo-
ram encontrados 14 artigos publicados nos últimos cin-
co anos. Foram avaliados os mecanismos fisiopatológicos
apresentados pelos autores bem como o método utilizado
para demonstrar essa relação.
RELAÇÃO ENTRE PONTOS-GATILHO E
CEFALEIAS
Todos os artigos encontrados nesse trabalho base-
aram-se, essencialmente, no modelo proposto por
Bendtsen, que sugere um modelo para a cefaleia do
tipo tensional,onde impulsos nociceptivos de músculos
sensíveis podem levar a sensibilização central, como
ocorre na cefaleia do tipo tensional crônica.6 De fato,
há citações de vários outros estudos onde os impulsos
nociceptivos de músculos pericraniais podem referir para
a cabeça, sendo percebidos como cefaleia. Portanto,
tecidos miofasciais têm um importante papel na cefaleia
do tipo tensional.11,14,15
O maior e o principal nervo que supre as estruturas
orofaciais e o principal mediador da sensação somática
craniofacial é o quinto par craniano, o trigêmeo. Em sua
divisão mandibular, ele fornece sensibilidade profunda dos
músculos mandibulares (masseter, temporal, pterigoideo
lateral e medial, milohioideo e ventre anterior do digás-
trico), bem como músculos tensores do palato mole e
membrana timpânica.16 Os impulsos conduzidos pelos
neurônios de primeira ordem entram diretamente no tron-
co encefálico na região da ponte para fazer sinapse com
os neurônios de segunda ordem no núcleo espinhal do
trigêmeo. Daí, o impulso é conduzido para o tálamo e
para os centros superiores. Também chegam a esse nú-
cleo informações sensórias de raízes nervosas da coluna
cervical alta e média, formando o que se tem chamado
de núcleo trigeminocervical. Interneurônios presentes no
núcleo trigeminocervical permitem uma troca de infor-
mações sensoriais entre os nervos espinhais cervicais supe-
riores (C1-C3) e o nervo trigêmeo.17,18 Giamberardino e
colaboradores relataram que, em ataques migranosos,
impulsos vindos de pontos-gatilho miofasciais na muscu-
latura cervical poderiam produzir um contínuo bombar-
deio aferente do núcleo caudal do trigêmeo e, em conse-
quência, ativariam o sistema trigeminovascular.13
OS PONTOS-GATILHO E AS DORES REFERIDAS NAS CEFALEIAS
18 Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.16-19, jan./fev./mar. 2009
JULIANA TORRES SANTOS DE MORAIS E COLABORADORES
Dos 14 artigos encontrados, a maior parte tem como
autor principal Fernandez-de-las-Peñas, do departamento
de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina Física e
Reabilitação em conjunto com o departamento de Neu-
rologia da Universidade de Rey Juan Carlos, em Madri.
Em todos os trabalhos, a avaliação e o diagnóstico dos
PG em diversos músculos foram descritos da mesma ma-
neira: um examinador experiente na técnica palpava o
músculo em questão, observando se havia uma banda
de tensão, e se a pressão mantida por dez segundos
sobre o ponto dessa banda de pressão procuraria uma
dor que reproduziria a dor sentida pelo paciente – esse
seria o ponto-gatilho ativo. Se o paciente sentisse uma
dor no ato da pressão que não lhe fosse familiar, o PG
era considerado latente.20
Em todos os trabalhos, os critérios diagnósticos para
a alocação dos pacientes dentro dos grupos das cefaleias
primárias foi baseado na classificação da International
Headache Society de 2004.
Com relação à migrânea, têm sido bastante consi-
derados os mecanismos centrais, particularmente a
ativação do sistema trigeminovascular.21 O trabalho de
Fernandez-de-las-Peñas (2006) é corroborado por outros
que falam sobre a presença de trocleíte ipsilateral à dor
na migrânea unilateral. Chama a atenção a presença
da dor referida apenas no lado da migrânea em quase
todos os seus pacientes, com 80% dos participantes com
migrânea apresentando sinais clínicos de presença de
PGs no músculo oblíquo superior ou seu tendão.22 Relação
parecida é encontrada no estudo envolvendo pacientes
com CTTC com pontos-gatilho nos músculos extraorbitais
(reto lateral), o que não ocorreu no grupo controle.23
O trabalho de Giamberardino e colaboradores
também envolveu pacientes com migrânea, demons-
trando o processo de dessensibilização dos diversos
tecidos. O número de ataques migranosos dos pacientes
durante o tratamento (infiltração de anestésico nos pon-
tos-gatilho) foi reduzido em 46,8%, e a intensidade em
17,6% (p<0,001), sugerindo que a inibição dos pon-
tos-gatilho nos quadros de cefaleia pode ser uma útil
forma de terapia complementar e também permite subs-
tancial redução nas doses de drogas específicas para
migrânea, o que é particularmente importante para os
pacientes com problemas de intolerância a alguns dos
seus componentes.13
O trabalho realizado por Calandre e colaboradores12
foi o único que estudou pacientes com cefaleia em salvas.
Apesar da falta de generalização advinda de sua amos-
tra, encontrou pontos-gatilho em todos os pacientes
avaliados. Com a infiltração dos PGs houve prevenção
de ataques em 86% dos casos. Esse estudo deveria ser
repetido com amostra maior e mais controlada.12
A grande maioria dos trabalhos é sobre cefaleias
do tipo tensional. Ocorre de forma generalizada entre
os pacientes com esta cefaleia sentirem maior dor local
à palpação dos pontos-gatilho, com dor referida para
a cabeça, do que pacientes controles. Esta observação
tem importante aplicação clínica.
A avaliação dos pontos-gatilho foi narrada de for-
ma homogênea, sempre seguindo os critérios ditados
por Simons e seus colaboradores, a identificação de uma
banda tensa sensível à palpação no tecido muscular.11
Em todos os artigos a avaliação dos pontos-gatilho foi
feita pelo examinador cego para a condição do paciente,
o que aumenta a credibilidade dos resultados, uma vez
que exames laboratoriais para identificação de pontos-
gatilho não existem.
Pelo conceito de dor referida, pode-se dizer que a
cefaleia citada nos artigos apresentados seja na verdade
"dor na cabeça". De qualquer forma, os dados apre-
sentados são significativos e consistentes com os meca-
nismos patofisiológicos apresentados na literatura atual.
Como a grande maioria dos músculos estudados é
cervical, nos remete ao item 11.2.1 da Classificação Inter-
nacional, onde a cefaleia cervicogênica é caracterizada
como "dor referida de uma fonte no pescoço e percebida
um uma ou mais regiões da cabeça e/ou face (...)".
Importante lembrar da nota que diz que, quando a fonte
de dor forem pontos-gatilho miofasciais, a cefaleia deve
ser classificada como cefaleia do tipo tensional (associada
a sensibilidade pericranial à palpação manual).24 Os
músculos citados entre os estudos desta revisão foram:
temporal, pterigoideo lateral, subocciptais, esternocleido-
mastoideo, trapézio superior, oblíquo superior, supra-
orbital, supratroclear.6,10,12,22,25-28
Corbacelli e seus colaboradores atribuem seus
achados (redução da dor orofacial pós-cirurgia ortog-
nática para correção de assimetrias faciais) ao novo
arranjo musculoesquelético e equilíbrio de todo o siste-
ma integrado maxilomandibular-craniovertebral.29 Isso
condiz com os trabalhos realizados nos departamentos
de Fisioterapia e Neurologia da Fundação Hospital
Alcorcón, na Espanha, onde pacientes com CTTE apre-
sentaram protrusão de cabeça e menor mobilidade
cervical que indivíduos controle.25 Essa condição po-
deria levar a um encurtamento da musculatura cervical
posterior, particularmente o reto posterior da cabeça,
que se torna mais sensível à atrofia e desenvolvimento
Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.16-19, jan./fev./mar. 2009 19
Endereço para correspondência
Dra. Juliana TDra. Juliana TDra. Juliana TDra. Juliana TDra. Juliana Torres Santos de Moraisorres Santos de Moraisorres Santos de Moraisorres Santos de Moraisorres Santos de Morais
Avenida Álvares Cabral, 353/1101 – Centro
30170-000 – Belo Horizonte- MG.
de pontos-gatilho.30 Assim, pode-se inferir sobre a im-
portância de mais estudos sobre a musculatura envolvi-
da nas cefaleias, o que pode ser conseguido com a
união de várias especialidades, demonstrando o papel
da fisioterapia nessa área.
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OS PONTOS-GATILHO E AS DORES REFERIDAS NAS CEFALEIAS
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