Angiografia Arterial Coronária

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ATOTW 361 – Coronary Artery Angiography (5
th
 Sept 2017) Page 1 of 7 
 
 B A S I C S C I E N C E Tutorial 361 
 
Angiografia Arterial Coronária 
Dr Abhijoy Chakladar 
Consultant Anaesthetist, Brighton & Sussex University Hospitals NHS Trust, UK 
 
Dr Jo Han Gan 
Anaesthetic Registrar, Epsom & St Helier Hospital NHS Trust, UK 
 
Dr Mark Edsell 
Consultant Anaesthetist, St George’s University Hospital NHS Foundation Trust, UK 
 
 
Edited by 
Dr Alex Konstantatos 
Specialist Anaesthetist and Pain Physician, Alfred and Cabrini Hospitals, Australia 
 
 
Correspondência para atotw@wfsahq.org 
 
An online test is available for self-directed Continuous Medical Education (CME). A certificate will be awarded upon passing the test. 
Please refer to the accreditation policy here. 
 
INTRODUÇÃO 
A doença da artéria coronária (CAD) é uma das causas mais comuns de morte no mundo ocidental1. A angiografia 
coronária através de cateterismo da artéria coronária é realizada em indivíduos com risco de doença cardíaca 
isquêmica e muitas vezes faz parte da avaliação perioperatória. Cada vez mais os anestesistas estão passando 
quantidades crescentes de tempo nos serviços de hemodinâmica fornecendo apoio nas manobras de ressucitação 
durante a angiografia coronária diagnóstica pós parada cardíaca. Portanto, é importante que os anestesistas conheçam 
as indicações para essas investigações, compreendam suas limitações e desenvolvam as habilidades necessárias para 
permitir a interpretação dos resultados, a fim de compreender melhor as implicações para seus pacientes. 
Esta revisão examinará os diagnósticos coronarianos, mas não a fisiopatologia ou intervenções. 
ANATOMIA CORONARIANA 
As artérias coronárias esquerda e direita (LCA, RCA) surgem anteriormente na raiz da aorta . A LCA divide-se em 
artérias descendentente anterior (LAD) e circunflexa esquerda (LCX). A LAD dá origem a dois ramos "diagonais". A 
artéria marginal esquerda surge da LCX no sulco interventricular posterior. A RCA da origem a um ramo marginal direito 
e em 70% das pessoas fornece a artéria descendente posterior (PDA). A LCA fornece suprimento principalmente ao 
lado esquerdo do coração. A RCA fornece suprimento ao coração direito, 20-30% do ventrículo esquerdo (LV) e na 
maioria das pessoas os nódulos sinoatrial e atrioventricular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 Set 2017 
Pontos Principais 
 
 A doença da artéria coronária (CAD) é uma das causas mais comuns de morte no mundo 5. A 
angiografia coronária permite o diagnóstico de CAD, avalia a gravidade da doença e influencia 
fortemente o tratamento. 
 
 A angiografia diagnóstica é realizada fora do centro cirúrgico, muitas vezes em condições difíceis 
com pacientes que podem requerer manejo anestésico para coordenar o esforço de ressuscitação em 
curso e suporte hemodinâmico avançado. 
 
 Os adjuntos à angiografia coronária, como estudos de ultra-sonografia intravascular e sistemas de 
medição de pressão intra-arterial, podem oferecer informações funcionais. 
 A angiografia coronariana por TC está se tornando uma alternativa aos estudos baseados em cateter 
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Figura 1: Anatomia das artérias coronárias. A artéria responsável pelo suprimento da PDA determina o "domínio" da 
circulação coronariana. A PDA irriga o nódulo atrioventricular (AVN) e, como tal, a interrupção do suprimento de sangue 
pode levar a bloqueios cardíacos e à dissociação atrio-ventricular. O paciente que apresenta dor torácica e possui perfil 
elevado de risco cardiovascular está em maior risco de infarto do miocárdio não fatal (IM) e maior risco de mortalidade 
por todas as causas se tiverem uma circulação dominante esquerda 2. 
CATETERIZAÇÃO ARTERIAL CORONARIANA E ANGIOGRAFIA 
1. Aspectos Práticos e Riscos 
 
A angiografia coronária é realizada em um servico de 
hemodinâmica, tipicamente em pacientes que não são sedados. 
A artéria radial ou femoral é canulada com um cateter usando a 
técnica Seldinger. Os cateteres de forma única são usados para 
engatar os ostios LCA ou RCA. Os radiocontrastes são injetados 
através de cateteres ao longo de 3 a 5 segundos sob 
fluoroscopia contínua para delinear a anatomia arterial 
coronariana. Girar a fonte de raios-X durante a injeção de 
radioconstrastes permite que várias visualizações sejam 
alcançadas para obter uma visualização ótima das artérias em 
diferentes planos. As principais visões obtidas durante a 
angiografia coronária podem ser vistas na Figura 2. 
 
As intervenções coronarianas percutâneas (PCI) às vezes são 
realizadas durante a angiografia coronária. Aqui é onde os 
balões de angioplastia ou stents coronários são usados para 
dilatar o segmento estenótico na artéria coronária identificada 
durante a angiografia. Os riscos do cateterismo cardíaco estão 
resumidos na Figura 3. 
 
Além dos riscos do paciente, o anestesista deve estar atento aos 
desafios de trabalhar na sala de angiografia. Com evidências 
crescentes para a PCI primária, os anestesistas estão cada vez 
mais envolvidos em liderar manobras de ressuscitação e fornecer 
suporte fisiológico durante a angiografia coronária de 
emergência. Estes pacientes são freqüentemente sedados, 
ventilados e requerem cuidados críticos complexos fora doa 
ambiente cirúrgico. O ambiente é muitas vezes desafiador, 
devido a monitores diferentes e complexos, funcionários que não 
estão familiarizados com assistência e trabalho em equipe 
necessários para a provisão de anestesia segura, restrições 
físicas impostas por máquinas de raios-x, exposição à radiação, 
acesso difícil ao paciente e a necessidade de RCP. Os 
anestesistas que trabalham nesses ambientes devem estar 
familiarizados com suas diretrizes locais de ressuscitação e 
equipamentos disponíveis para a ressuscitação. (Apêndice 1) 
 Figura 2: Visualizações padres da angiografia coronariana 
Image Courtesy of Dr Gerald Yong, Fiona Stanley Hospital, Australia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Complicações da Angiografia Coronária 
Acesso Sangramento 
Infecção 
Hematoma 
Lesão arterial ou oclusão 
Isquemia do membro distal 
Embolia 
Cardíacas Isquemia Miocárdica 
Infarto Miocárdio 
Dissecção da artéria coronária 
Sistêmicas Alergia ao radiocontraste 
Acidente Vascular Cerebral 
 Exposição a radiação– 4.6-15.8 mSv 
(~230 - 790 RX tórax AP) 
 
 
 
 
 
Figura 3: Complicações da angiografia coronariana 
 
2. Local de Punção 
 
O acesso vascular para angiografia diagnóstica e PCI primária tem sido tradicionalmente através das artérias femorais. 
Este local de acesso possui um risco significativo de sangramento. Os dados agregados de vários estudos descrevem 
complicações hemorrágicas em pacientes submetidos à PCI estão associados ao aumento da mortalidade a longo 
prazo 3. Embora tenham sido empregadas múltiplas estratégias para reduzir a hemorragia, isto é, compressão 
mecânica, drogas, cateteres de punção, o sangramento continua a ser um problema significativo para os pacientes. Isso 
levou à introdução da abordagem transradial para cateterismo coronário. A incidência de sangramento diminuiu 
significativamente desde a adoção da técnica transradial em comparação com a abordagem transfemoral (0,05% vs 
2,3%). No entanto, esta técnica requer a aquisição de habilidades adicionais ao longo do tempo e tem maior risco de 
espasmo da artéria radial e / ou oclusão. 
 
3. Hemostasia após o procedimento 
 
A hemostasia pós-procedimento é realizada através de compressão manual ou mecânica ou dispositivosde fechamento 
vascular que empregam tampões de colágeno, suturas ou grampos para o local da punção arterial. O anestesista deve 
monitorar esses locais para hemorragias enquanto transfere os pacientes após os procedimentos para a área de 
cuidados intensivos. Também deve ser atento para a isquemia do membro distal devido ao vasoespasmo ou lesão no 
vaso. 
 
4. Descrevendo Lesões 
 
As lesões ateromatosas são descritas por sua localização, grau de estenose, comprimento e disseminação relativa ao 
estreitamento, por exemplo, doença focal versus doença difusa. As lesões são descritas como envolvendo partes 
proximais, médias ou distal das artérias coronárias e são inspecionadas visualmente durante a angiografia para dar uma 
porcentagem que classifica o grau de estenose. Menos de 50% de estenose é considerada doença leve, 50-70% de 
estenose doença moderada e maior que 70% doença grave. Doença grave deve ser considerada para angioplastia com 
PCI, remoção de coágulo e / ou colocação de stent. A angiografia coronária não é um estudo dinâmico ou funcional. 
Não pode prever a estabilidade de quaisquer placas que possam ser identificadas. Ele fornece uma imagem 2D de uma 
estrutura 3D e, ocasionalmente, pode ser difícil correlacionar a doença anatômica com a sintomatologia do paciente. 
 
 
 
 
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As implicações clínicas de uma lesão estenótica dependem do território isquêmico do coração . Por exemplo, a 
isquemia de RCA é mais provável que leve a bradicardia e bloqueio cardíaco, enquanto as lesões do lado esquerdo são 
mais propensas a conduzir a insuficiência aguda do ventrículo esquerdo e a hipotensão. 
 
5. Trombose no Infarto do Miocárdio (TIMI) Scoring 
 
'TIMI Grade Flow 'é um sistema de pontuação de 0-3 referente à qualidade do fluxo sanguíneo coronário avaliado 
durante a angioplastia coronariana percutânea 5. Foi desenvolvido pelo grupo de estudo TIMI para avaliar semi-
quantitativamente a perfusão da artéria coronária além dos pontos de oclusão na angiografia coronariana. A 
determinação do grau de fluxo de TIMI após a reperfusão coronária produz informações prognósticas importantes em 
pacientes com infarto agudo do miocárdio. Graus TIMI mais elevados estão associados a números menores de 
mortalidade e morbidade. 
TIMI Grade Aparência Angiográfica 
0 Ausência de qualquer fluxo anterógrado além de uma oclusão coronária 
1 Fase de fluxo coronariano anterógrado além da oclusão 
2 Fluxo anterógrado retardado ou lento com preenchimento completo do 
território distal 
3 Fluxo normal que enche completamente o leito coronário distal 
 
Figure 4: TIMI Flow Grade 
ADJUNTOS À ANGIOGRAFIA CORONÁRIA 
 
1. Sistemas de Medição Intra-arterial e sua interpretação 
 
Como complemento à avaliação visual do grau de estenose da artéria coronária, estudos de medição de pressão intra-
arterial e medição da reserva de fluxo fracionário (FFR) fornecem uma avaliação funcional da estenose detectada 
durante a angiografia 7. Um fio com um transdutor de pressão incorporado em sua ponta é passado através de uma 
área estenótica e a pressão é medida distal a ele. O fio é então puxado de volta e a pressão medida proximal ao 
estreitamento. 
 
 FFR = Pressão Coronariana Distal - Pressão no Átrio Direito (RA) 
 Pressão Coronariana Proximal - Pressão RA 
 
É a quantificação de quanto fluxo ocorreria no vaso sanguíneo se a estenose não existisse. Um escore FFR de 1,0 
indica que não há obstrução ao fluxo . É importante reconhecer os efeitos transitórios iatrogenicamente induzidos no 
tônus vascular coronário durante esses estudos e como uma hiperemia máxima é induzida com adenosina intravenosa 
6. Um FFR de menos de 0,75-0,8 sugere que a colocação do stent pode ser de benefício prognóstico e é especialmente 
útil para orientar o tratamento de lesões coronárias intermediárias e graves avaliadas visualmente. A medição FFR 
também pode ser usada para identificar lesões "quentes" responsáveis pela isquemia miocárdica em pacientes com 
doença multi vasos difusa. 
 
2. Ultrassom Intravascular 
 
A angiografia de raios-X padrão fornece uma avaliação qualitativa bidimensional do calibre da superfície interior das 
artérias coronárias em seu eixo eixo longo. O ultra-som intravascular (IVUS) pode fornecer informações adicionais sobre 
geometria do vaso (diâmetro, área da seção transversal) e dimensões da placa 8 (Figura 5). O IVUS é realizado 
passando um cateter de artéria coronária com uma matriz de ultra-som incorporada ao longo de um fio guia. Uma 
imagem transversal da parede da artéria coronária é mostrada mostrando a relação da íntima, mídia e adventícia, que 
em pacientes saudáveis estão intimamente associadas. As medidas obtidas pelo IVUS são mais precisas do que a 
angiografia, particularmente no tronco principal esquerdo e lesões ostiais onde os vasos se sobrepõem. 
 
Devido à sua maior resolução, o IVUS pode revelar a presença de placas que ainda não se expandiram para o lúmen 
ou se romperam. Esta doença oculta é clinicamente significativa, já que a placa minimamente oclusiva mostrou ser mais 
propensa a ruptura e causar isquemia cardíaca aguda 8. A principal desvantagem do IVUS é o custo e o tempo que 
acrescenta a qualquer procedimento diagnóstico. Existe também um risco aumentado de dano intimal à artéria 
coronária, que deve ser equilibrado em relação aos dados adicionais obtidos de um estudo IVUS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 5: IVUS para avaliar a posição do stent. 
Image courtesy of Dr Viknesh Jayapalen, King’s College Hospital, UK 
 
 
3. Ventriculografia e Avaliação Valvular 
 
A ventriculografia pode ser realizada antes ou depois da angiografia. Um cateter é avançado através da válvula aórtica 
para o LV e o contraste radiológico é injetado. A contração do LV é então avaliada para detectar quaisquer 
anormalidades de movimento da parede e fornece dados sobre o volume sistólico , fração de ejeção e débito cardíaco. 
Os diagnósticos grosseiros de regurgitação valvar aórtica e mitral podem ser feitos durante a ventriculografia esquerda. 
OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS PARA A ANGIOGRAFIA CORONÁRIA 
1. Angiografia Coronária por Tomografia Computatorizada (CCTA) 
 
A angiografia coronariana por TC é um método não-invasivo de 
exame das artérias coronárias. Não é necessária cateterização 
arterial e, em vez disso, o contraste radiológico é injetado 
intravenoso e as varreduras cronometradas do coração são 
realizadas. No passado, o CCTA estava limitado pela espessura 
das fatias (0,5 mm) de imagem que um scanner poderia fornecer 
a cada rotação de seu tubo de emissor / detector, levando a 
artefatos de movimento do coração e do ciclo respiratório. 
 
O advento de tubos secundários com rotações de 64, 128, 256 e 
320 scanners permite que o coração seja examinado 
rapidamente e tenha uma resolução suficientemente alta para 
permitir uma avaliação precisa da CAD 9. As doses de radiação 
são comparáveis à angiografia invasiva por cateter, mas podem 
ser significativamente reduzidas com tecnologias como o 
encaminhamento ECG prospectivo, onde as imagens de CCTA 
são obtidas apenas na diástole, quando o coração está imóvel 
10. 
IAs imagens podem ser reconstruídas para dar uma 
representação 3D do coração. Uma desvantagem da CCTA é 
que as imagens podem tornar-se difíceis de interpretar na 
presença de calcificação significativa da parede vascular e, no caso de descobrir uma lesão tratável, nenhuma 
intervenção é possível11. 
 
 
Figura 6: CT angiografia coronária demonstrando estenose distal de LAD. A angiografia coronária confirmou as descobertas. Image
 courtesyof Dr Viknesh Jayapalen, King’s College Hospital, UK 
 
 
 
 
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2. Angiografia Coronária por Ressonância Magnética (MR) 
 
Atualmente, as indicações para a angiografia por ressonância magnética cardíaca (MRA) são limitadas. Principalmente 
devido aos tempos de varredura relativamente longos de cinco a 15 minutos versus fração de segundo com CCTA. A 
resolução da imagem também é considerada inferior; 1 a 1,5 mm versus espessuras de fatia de 0,5 mm com CCTA 12. 
No entanto, a MRA cardíaco não emite radiação ionizante, tornando-o adequado para crianças que exigem varreduras 
múltiplas. Além disso, não é afetada pela calcificação da parede do vaso. 
 
Os avanços na força do campo dos aparelhos de MR, o uso de contraste paramagnético e maior número de bobinas 
pode significar melhor resolução e diminuir os tempos de varredura com mais imagens cardíacas formadas 
simultaneamente. Atualmente, o MRA cardíaco é usado principalmente para diagnosticar origens anormais da artéria 
coronária (em crianças) e aneurismas da artéria coronária na doença de Kawasaki. 
 
 
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AGRADECIMENTO 
We would like to thank Dr Viknesh Jayapalen (King’s College Hospital, UK) and Dr Gerald Yong (Fiona Stanley Hospital, 
Australia) for sourcing the images. 
 
Copyright de Imagem 
 
Figure 1: Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported license. Created by Patrick Lynch and adapted by 
Mikael Häggström. Downloaded from https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Coronary_arteries.svg 
 
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REFERÊNCIAS E LEITURA ADICIONAL 
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3. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KAA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in 
patients with acute coronary syndromes. Circulation 2006; 114: 774–782 
4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radial versus femoral access for coronary angiography or 
intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of 
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8. Nissen SE, Yock P. Intravascular Ultrasound: Novel Pathophysiological Insights and Current Clinical 
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9. Sabarudin A, Sun Z. Coronary CT angiography: Diagnostic value and clinical challenges. World J Cardiol. 2013; 
5(12): 473–483 
10. Shuman WP, Branch KR, May JM, Mitsumori LM, Lockhart DW, Dubinsky TJ, Warren BH, Caldwell JH. 
Prospective versus Retrospective ECG Gating for 64-Detector CT of the Coronary Arteries: Comparison of 
Image Quality and Patient Radiation Dose. Radiology. 2008;248(2):431-7. 
Resumo 
A angiografia coronariana diagnóstica está se tornando cada vez mais comum à medida que a 
incidência de doença arterial coronariana aumenta. Os anestesistas são freqüentemente chamados 
a anestesiar e apoiar a ressuscitação de pacientes nos serviços de hemodinâmica durante 
procedimentos de rotina e emergência. Um conhecimento funcional das indicações, dos riscos e 
da terminologia comum utilizada na angiografia diagnóstica ajudará na interpretação dos achados 
principais, melhorará a comunicação da equipe e adaptará a técnica anestésica ao paciente. 
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https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Coronary_arteries.svg
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1861489/
 
 
 
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th
 Sept 2017) Page 7 of 7 
11. Brodoefel H, Burgstahler C, Tsiflikas I, Reimann A, Schroeder S, Claussen CD, Heuschmid M, Kopp AF. Dual-
source CT: effect of heart rate, heart rate variability, and calcification on image quality and diagnostic accuracy. 
Radiology. 2008; 247:346-55. 
12. Sakuma H. Coronary CT versus MR Angiography: The Role of MR Angiography. Radiology 2011; 258:340–349 
13. Resuscitation Council (UK). Adult Advanced Life Support Guidelines. Accessed on 15
th
 March 2017. Available 
from: https://www.resus.org.uk/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=6442 
 
Apêndice 113 
 
 
 
 
This work by WFSA is licensed under a Creative Commons Attribution- NonCommercial-NoDerivitives 4.0 International 
License. To view this license, visit https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ 
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