FÁRMACOS USADOS NO TRATO GASTROINTESTINAL

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FÁRMACOS USADOS NO TRATO GASTROINTESTINAL
1. FÁRMACOS QUE INIBEM OU NEUTRALIZAM A SECREÇÃO DE HCL
· Secreção de HCl no estômago a célula que secreta HCl é a parietal e é uma célula que tem uma bomba de H+/K+ que quando funciona joga hidrogênio para fora e potássio para dentro – contratransporte que usa ATP. Há também um canal de vazamento na célula que o cloreto sai, tendo assim a formação de HCl no estômago (ácido forte). Quando a secreção de HCl não está de acordo como deveria: utilizar fármacos.
· Essa classe de fármaco é utilizada para: 
· Úlceras pépticas (infecção com H. pylori – tratar com fármaco para bactéria também) 
· Doença do refluxo gastroesofágico
· Síndrome de Zollinger-Ellison
· Lesões causadas por AINES
· Substâncias que estimulam a bomba de H+/K+ ATPase Ach age em M3, que está acoplado a uma proteína GQ, faz aumentar a quantidade de cálcio que irá estimular a bomba. Além disso, a histamina agindo no receptor H2, que está acoplado a uma proteína GS, culmina no aumento do cálcio. A gastrina quando se liga ao seu receptor, que está acoplado a proteína GQ, que faz aumentar o HCl.
· 3 classes de fármacos para controlar a secreção de HCl:
ANTAGONISTA H2 DA HISTAMINA 
· Inibição competitiva das açōes da histamina
· Esses fármacos conseguem inibir a secreção de HCl em 90% ou mais e diminuem a secreção de pepsinogênio (pois precisa de HCl)
· Ajudam no fechamento de úlceras duodenais
· VO, VI, intramuscular, posologia variáveis 
· O receptor H2 de histamina é acoplado a proteína GS e quando se usa alguns dos fármacos dessa classe ela antagoniza o receptor, deixando de funcionar, diminuindo o AMPC culminando em uma menor atividade da bomba, tendo assim menos HCl no lúmen
· Efeitos adversos raros: diarreia, tontura, dores musculares, alopecia, confusão em idosos
· A cimetidina, mais antiga, possui mais efeitos adversos – inibe enzimas do citocromo P450 que faz prolongar o tempo de ação de outros fármacos (varfarina, antidepressivos tricíclicos) no organismo, ou seja, o fármaco fica mais tempo na circulação. Além disso, pode causar disfunção sexual, ginecomastia.
· CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA
INIBEM A BOMBA DE H+
· Inibem irreversivelmente a H+/K+ ATPase – a bomba não funcionará mais
· VO principalmente
· Os fármacos são feitos de cápsulas com grânulos de revestimento entérico para não ser degradado no estômago
· Uma única dose afeta a secreção por 2 - 3 dias porque inibe a bomba de uma maneira irreversível. Ou seja, até a célula produzir outra bomba vai demorar
· Efeitos adversos incomuns: cefaleia, diarreia, tontura, sonolência, confusão, impotência, ginecomastia, dores musculares e articulares. Cautela em hepatopatas, grávidas e lactantes 
· OMEPRAZOL, IANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL
ANTIÁCIDOS 
· Neutralização e inibição da atividade das enzimas pépticas
· São bases que reagem com o ácido reduzindo a acidez no lúmen
· Os antagonistas H2 e os inibidores da bomba H+/K+ ATPase diminuem a secreção de HCl. Já os antiácidos não diminuem a secreção, o HCl é liberado, porém eles neutralizam esse HCl
· Auxiliam no fechamento de úlceras duodenais
· HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO 
· Pó insolúvel
· TRISSILICATO DE MÁGNESIO 
· Contém muito sódio
· Efeito prolongado
· HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 
· Ação gradual, efeito por varias horas
· Combina – se com fosfatos e aumenta sua eliminação nas fezes 
· OBS: ALGINATOS E SIMETICONA – combinados aos ácidos
· Os alginatos aumentam a viscosidade e aderência do muco (aumenta a proteção do muco para diminuir a dor/desconforto)
· Simeticona: alivia distensão abdominal e flatulência. Ou seja, ele diminui a tensão superficial dos líquidos intestinais assim gases que ficam presos acabam sendo liberados com mais facilidade – função de surfactante
2. FÁRMACOS QUE PROTEGEM A MUCOSA
· Citoprotetores
· QUELATO DE BISMUTO 
· Em combinação para tratar H. pylori (tóxico para o bacilo) e impede sua aderência à mucosa ou inibe suas enzimas. Portanto, usa – se esse medicamento quando se tem problemas estomacais relacionados com infecção por H. pylori
· Outras açōes protetoras
· Venda livre
· Pouco absorvido sendo eliminado nas fezes
· SUCRALFATO
· Hidróxido de alumínio + sacarose sulfatada
· Forma géis complexos com o muco diminuindo sua degradação (difícil do HCl entrar em contato com a parede protetora do estômago) e limitando a difusão de H+
· Estimula a secreção de muco, HCO3- e PGs
· Antiácidos diminuem a sua eficácia
· Poucos efeitos adversos, sendo a constipação a mais comum
· Interação medicamentosa – diminui absorção de outros fármacos: teofilina, tetraciclina, digoxina tendo uma menor ação
· MISOPROSTOL (CITOTEC)
· Um dos primeiros fármacos de proteção de mucosa foi esse medicamento
· É uma prostaglandina sintética que seria ótimo para ser utilizado como citoprotetor do estomago, porem, ele causa contrações uterinas intensas. Portanto, ele não é seguro ser vendido abertamente. Não tem mais venda livre. É de uso hospitalar em casos de indução de aborto
· Não tem mais uso inicial de proteção de mucosa
3. FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS 
VÔMITO
· Efeitos colaterais de muitos fármacos e presente também em algumas patologias e infecções 
· Regulação pelo centro do vômito e zona do gatilho quimiorreceptora (ZGQ) ambas no bulbo
· Principais neutrotransmissores que estimulam a área do vômito:
· Histamina, acetilcolina, serotonina, dopamina, substâncias P
· Fármacos para evitar vômitos Antagonistas
ANTAGONISTAS H1:
· CINARIZINA, CICLIZINA, PROMETAZINA
· Efeitos adversos: sonolência, sedação
OBS: se quer evitar vômito é antagonista H1, se quer diminuir o HCl é antagonista H2
ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS:
· HIOSCINA (ESCOPOLAMINA) cinetose (enjoo do movimento/mal do movimento durante viagens)
· Efeitos adversos: constipação, diminuição de secreção, visão turva 
ANTAGONISTAS 5-HT3:
· ONDANSETRONA 
· Efeitos adversos: cefaleia e desconforto GI
ANTAGONISTAS D2:
· HALOPERIDOL, LEVOMEPROMAZINA. 
· Manifestações mais intensas de náuseas e vômitos
· Ação também em outros receptores
· Efeitos adversos: sedação, hipotensão, sintomas extrapiramidais 
· Antagonistas de D2 são anti – psicóticos (efeito em diminuir vômitos)
ANTAGONISTAS NK1 (RECEPTOR DE SUBSTÂNCIA P)
· APREPITANTO
· Poucos efeitos adversos significativos
· Muito utilizado para pacientes que realizam quimioterapia 
· Fármaco caro
OUTROS:
CANABINOIDES – CURIOSIDADE!
· NABILONA (sintético) 
· Ação na ZGQ
· Sonolência, tontura, boca seca, alucinações, hipotensão postural, alterações de humor, reações psicóticas
· Também pode ser utilizado em casos de vômitos derivados de quimioterapia
GLICOCORTICOIDES 
· DEXAMETASONA em altas doses
· Mecanismo não é claro
4. FÁRMACOS QUE ALTERAM A MOTILIDADE DO TGI
PURGATIVOS
· Agilizam o trânsito intestinal aumentando a atividade do TG (peristaltismo) e também aumentam o volume de formação das fezes
· Aliviam constipação
· Evacuação intestinal antes de cirurgia/exame
· Não usar em obstrução intestinal***
· Uso exagerado diminui atividade propulsora natural – “intestino preguiçoso”
· São:
· LAXATIVOS FORMADORES DE VOLUME E OSMÓTICOS
· Volume Metilcelulose e extrato de plantas – são polímeros polissacarídicos que não são digeridos, portanto, não são reabsorvidos, e que permanecem no intestino (estimula o peristaltismo) formando uma massa hidratada e volumosa. Relembrando: a distensão do TGI estimula o peristaltismo auxiliando no bolo fecal. Fármacos sem muitos efeitos adversos.
· Osmóticos Sais de sódio e magnésio pouco absorvidos que permanecem no intestino puxando água por osmose. Assim, fica uma massa de sal e água no lúmen intestinal fazendo volume estimulando o peristaltismo. Tem ação mais rápida que os formadores de volume. 
· EMOLIENTES FECAIS
· Docusato de sódio: ação semelhante a um detergente 
· Ajudam a incorporar água e gordura nas fezes que ficam mais amolecidas auxiliando na evacuação
· Outros: óleo de amendoim, parafina líquida
· LAXATIVOS ESTIMULANTES
· Estimulam secreções no TGI (água, eletrólitos) e estimulam o peristaltismo
· Podem gerar cólicas abdominais devidoao aumento da contração do peristaltismo
· Mais comum: supositório de bisacodil – lactopurga
· Glicerol, picossulfato de sódio, sena, dantrona 
 
 Estimulam plexo mioentérico que estimula o movimento do TGI (contração)
AUMENTAM A MOTILIDADE SEM PURGAÇÃO
· DOMPERIDONA E METOCLOPRAMIDA
· Antagonistas D2
· Aumentam a motilidade intestinal sem aumentar a secreção de líquido
· Aumenta pressão no esfíncter esofágico inferior, esvaziamento gástrico e peristaltismo 
· Mecanismo desconhecido
· Por serem antagonistas de D2 também são antieméticos
ANTIESPASMÓDICOS
· Evitam o espasmo (contração) 
· São espasmolíticos ou agentes antimotilidade
· Principais: 
· Opioides – geram constipação podendo ser usados para evitar motilidade intestinal
· Antagonistas de receptores muscarínicos – diminui a motilidade intestinal
· Opioide principal: LOPERAMIDA
· Não atravessa a barreira hematoencefálica
· Não pode ser utilizado para dor
· Não tem problema da depressão respiratória que os opioides causam
· São mais seguros
· Agonistas de receptores canabinoides (provavelmente por diminuir Ach nos nervos entéricos) podem ser utilizados nesse caso – curiosidade!
· Antagonista muscarínico é antagonista da Ach. Como ocorre o mecanismo de acao? A Ach se liga em M3, acoplado a proteína GQ, que faz aumentar a quantidade de cálcio na célula muscular lisa do TGI, ocorre contração. Se a pessoa está tendo muita contração/diarreia como evita isso? Bloqueia receptor M3, diminuindo a quantidade de cálcio da célula ocorrendo a diminuição na contração do musculo liso do TGI antiespasmótico. Porém, antagonistas muscarínicos tem muitos efeitos adversos: visão turva, diminuição de secreção do TGI, retenção urinária, etc.
ADSORVENTES
· Adsorventes – substâncias no lúmen intestinal que grudam diversas “coisas” nelas aumentando a excreção ajudando na resolução da diarreia. Adsorvem microorganismos ou toxinas alterando flora intestinal ou revestindo e protegendo a mucosa
· Tratamento sintomático da diarreia
· Em mistura com outros fármacos 
· Eficácia não comprovada
· Caolim, pectina, metilcelulose
5. FÁRMACOS PARA DOENÇAS INTESTINAIS CRÔNICAS
· Colite ulcerativa e doença de Crohn são doenças inflamatórias e autoimunes. Para isso, o que se usa para tratar uma doença inflamatória: anti – inflamatórios. E para tratar doença autoimune: imunossupressores
· Tratamento: anti – inflamatórios e imunossupressores 
6. FÁRMACOS QUE AFETAM O SISTEMA BILIAR
· Cálculos biliares são formado pela precipitação de colesterol na bile
Uma das melhores opções é a cirurgia. Se o cálcio não tiver calcificado: fármaco que dissolve o cálculo – ácido ursodesoxicólico (efeito adverso: diarreia). Para a dor do cálculo é utilizado opioides. Se caso esse cálculo esteja obstruindo algum ducto aumentando a pressão intrabiliar é utilizado o trinitrato de glicerina que faz uma dilatação reduzindo a pressão.
FÁRMACOS PARA OBESIDADE
SIBUTRAMINA 
· O centro da fome e da saciedade está no hipotálamo. Algumas substancias no hipotálamo dão a sensação de saciedade outras dão sensação de fome. As monoaminas, noradrenalina, serotonina, dopamina dão sensação de saciedade. Portanto, quando elas são liberadas no hipotálamo, elas dão sensação de saciedade
· A sibutramina inibe a recaptura de noradrenalina e serotonina no hipotálamo. Assim, elas ficam mais tempo agindo na fenda sináptica dando um efeito de saciedade
· Menor sensação de fome. Maior a sensação de saciedade
· Vantagens: diminuição da ingestão; perda de peso dose – dependente; diminuição dos fatores de risco relacionados à obesidade; diminuição da medida da cintura; diminuição de TG plasmático; maior gasto energético
· Reino Unido, EUA e outros países: PROIBIDO! Preocupação de que o risco cardíaco supere seus benefícios. No Brasil é permitido
· VO
· Metabolismo de primeira passagem: metabólitos ativos
· Efeitos adversos: boca seca, constipação, insônia, interação com antidepressivos
· Contra – indicação: HIPERTENSÃO aumenta a PA e frequência cardíaca
OBS: Por que aumenta pressão arterial e frequência cardíaca? Esse fármaco deixa a noradrenalina agindo por mais tempo fora do neurônio o que faz subir a pressão e frequência
ORLISTATE
· Age no intestino
· Inibe irreversivelmente a lipase pancreática, não digerindo e nem absorvendo gordura eliminando nas fezes
· Menor absorção de gordura. Maior eliminação nas fezes
· Associar com dieta hipocalórica 
· Perda de peso modesta mas consistente
· Não altera gasto energético
· Benefícios em diabéticos 
· Muito pouco é absorvido
· Bem tolerado
· Monitorar as vitaminas lipossolúveis do paciente (A, D, E, K) pois esta absorvendo menos gorduras. E essas vitaminas são absorvidas com gordura. Se necessário, associar uma terapia suplementar com vitaminas lipossolúveis. (Ex: vitamina K e uso de varfarina)
· Efeitos adversos: cólicas abdominais, flatos, incontinência fecal, borborigmo intestinal (barulhos na barriga), diminuição da absorção de ciclosporina (imunossupressor) 
LIRAGLUTIDA (SAXENDA)
· Análogo do GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon). O GLP-1 é liberado no intestino quando se come. Além dele aumentar a secreção de insulina, gera a sensação de saciedade no hipotálamo
· Agonista do receptor de GLP-1
· Diminui a sensação de fome
· Ação hipotalâmica (ativa neurônios POMC que dão saciedade e inibe os neurônios NPY/AGRP que dão fome)
LORCASERINA (BELVIG)
· Agonista de receptor de serotonina gerando aumento da produção de melanocortina (neurônios POMC que dão saciedade)
· Efeitos adversos: náuseas, boca seca, constipação intestinal
ANFETAMINAS E CORRELATOS
· Estimulantes e psicomotores
· São fármacos que produzem estados de alerta e euforia
· A anfetamina é um estimulante do SNC que gera anorexia, sendo esse efeito usados para pacientes obesos 
· Aumenta a liberação de catecolaminas (noradrenalina, serotonina) na fenda sináptica gerando saciedade no hipotálamo e inibe a captura de catecolaminas 
· Principais efeitos:
· Centrais	
· Estimulação locomotora
· Euforia e excitação, estado de alerta
· Anorexia
· Efeitos psicológicos prolongados: sintomas psicóticos, ansiedade, depressão comprometimento cognitivo
· Periféricos
· Ação simpaticomiméticas
· Elevação da pressão arterial
· Inibição da motilidade gastrintestinal
· Aumento da resistência física 
MEDICAMENTOS OFF – LABEL
· O Conselho Federal de Medicina avaliou que o uso de medicamento sem indicação formal em bula é ético quando houver evidência de potencial benefício para o tratamento da doença e quando a terapia padrão for inadequada
· O uso de medicamento off – label para obesidade poderá ser feito sob responsabilidade do prescritor, depois de tentar usar os medicamentos aprovados, informando o paciente de que aquele medicamento não é aprovado pela agência reguladora para essa indicação
· Os medicamentos usados que apresentam evidências científicas de potencial benefício: TOPIRAMATO E ASSOCIAÇÃO DE BUPROPIONA E NALTREXONA
· 2 exemplos: 
TOPIRAMATO
· Antiepiléptico
· Age sobre diversos neurotransmissores
· Serve para compulsão alimentar, jogos, etc
· Medicação aprovada para tratamento da epilepsia e da enxaqueca
· Eficácia em reduzir o peso com continuação da perda de peso por até mais de um ano de tratamento
· Muitos efeitos adversos
· Alguns pacientes têm excelente resposta clinica em termos de pesa ponderal e boa tolerabilidade
ASSOCIAÇÃO DE BUPROPIONA E NALTREXONA
· A Bupropriona é um antidepressivo. Já a Naltrexona é um antagonista opioide
· a Bupropriona atua sobre os receptores adrenérgicos e dopaminérgicos no hipotálamo e a Naltrexona é um antagonista do receptor opioide
· Isoladamente: efeito mínimo na perda de peso
· Em combinação: sinergismo por ação no neurônio da POMC 
· No Brasil: Bupropiona de liberação lenta na dose de 300mg e Naltrexona na dose de 50mg de liberação convencional, o que faz as reações adversas serem mais intensas