Aula 12 - Fisioterapia no tratamento de Lesão Medular

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Fisioterapia no tratamento de Lesão Medular	
Profa Claudia Vaz Pupo de Mello
TRM
AVALIAÇÃO
Anamnese
Exame físico
Respiração - Reflexos
Força muscular		- Amplitude articular
Sensibilidade			- Equilíbrio
Tônus muscular		- Nível funcional
Exames complementares
TRM- Quadro clínico (Lesões completas)
Paralisia Motora
Diminuição da capacidade vital
Alterações sensoriais
Alterações de sensibilidade
Alteração do tônus muscular
Alteração do trofismo (pele e muscular)
Paralisia Motora: abaixo do nível da lesão;
Diminuição da capacidade vital: comprometimento respiratório?
Alterações sensoriais: abaixo do nível da lesão (percepção sensorial do corpo no tempo/espaço);
Alterações de sensibilidade: todas as formas  ausência abaixo da lesão
Alteração do tônus muscular: abaixo de L2 (lesão de 2º NM - hipotonico) acima (lesão de 1ºNM - hipertonico)
Alteração do trofismo (pele e muscular): escaras;
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TRM- Quadro clínico (Lesões completas)
Alteração dos reflexos
Alteração da coordenação e equilíbrio
Alteração da Marcha
Alteração esfincteriana
Alteração psicológica
Alteração Sexual
Alteração dos reflexos: acompanhamento das alterações do tônus
Alteração da coordenação e equilíbrio: quanto mais alto a lesão maior o comprometimento;
Alteração da Marcha: lesões altas, ausência total da marcha;
Alteração esfincteriana: bexiga flácida ou hiperativa (acima de L2)
Alteração psicológica: tendência a agressividade e depressão;
Alteração Sexual: impotência;
Homens com lesão entre T11 (vértebra torácica) e L2 (vértebra lombar) não conseguem a ereção psicogênica porque a mensagem (pensamento erótico) vinda do cérebro não consegue passar através da lesão, uma vez que esta é a área responsável pela ereção. 
A resposta sexual após a LM depende da extensão e da localização da lesão (7). Portanto, pacientes com lesão na medula lombossacral (centro parassimpá- tico) apresentarão a ereção psicogênica, a qual tem origem por estímulos visuais, auditivos, sentimentos ou fantasias, e pode ser menos rígida e manter-se por menos tempo que a ereção reflexa (6, 8). Pacientes com lesão entre o 2º segmento medular torácico (T2) e o 2º segmento medular sacral (S2) apresentarão os centros simpático e parassimpático preservados, tendo assim a ereção psicogênica e reflexa, a qual se origina por estímulo sensorial e mantém-se pela tumescência peniana por tempo insatisfatório (6, 8).
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Funções do Sistema Nervoso Simpático
	ÓRGÃO	FUNÇÃO
	Íris do olho	DILATAÇÃO DA PUPILA (midríase)
	Glândula salivares	PRODUÇÃO DE SECREÇÃO (viscosa e pouco abundante)
	Glândulas sudoríparas	SUDORESE INTENSA
	Músculos eretores dos pêlos	PILOEREÇÃO
	Coração	AUMENTO DA FREQUENCIA CARDÍACA
	Brônquios	DILATAÇÃO DOS BRONQUIOS
	Intestino	DIMINUIÇÃO DO PERISTALTISMO E FECHAMENTO DOS ESFÍNCTERES (constipação)
	Genitais masculinos	 EJACULAÇÃO (vasoconstrição)
	Glândula supra-renal	SECREÇÃO DE ADRENALINA
	Vasos sanguíneos periféricos	VASOCONSTRICÇÃO
Funções do Sistema Nervoso Parassimpático
	ÓRGÃO	FUNÇÃO
	Íris do olho	CONSTRICÇÃO DA PUPILA (miose)
	Glândula lacrimal	AUMENTO DA SECREÇÃO
	Glândula salivares	PRODUÇÃO DE SECREÇÃO (fluida e muito abundante)
	Coração	DIMINUIÇÃO DA FREQUENCIA CARDÍACA
	Brônquios	CONSTRICÇÃO BRONQUICA
	Intestino	AUMENTO DO PERISTALTISMO E ABERTURA DOS ESFÍNCTERES (incontinência)
	Bexiga	CONTRAÇÃO DA PAREDE
	Genitais masculinos	EREÇÃO (vasodilatação)
TRM- Complicações
Torácicas
Circulatórias
Cutâneas
Articulares
Musculares
Infecciosas
Psicológicas
ABORDAGEM MÉDICA
Realinhamento Anatômico;
Intervenções de Estabilização;
Manejo Farmacológico;
Estabilização Cirúrgica 
Serve para evitar dano posterior à medula ou à raiz nervosa.
Indicações para intervenção cirúrgicas incluem sinais de envolvimento neurológico progressivo, tipo e extensão das lesões ósseas e grau de dano à medula espinal, mas não estão restritos a estes.
COLUNA CERVICAL
Se há compressão de tecido neurológico, fratura vertebral ou deslocamento, a redução deve ocorrer para minimizar a isquemia e a formação de edema. 
No departamento de emergência, a redução é realizada por tração cervical, com o objetivo de alinhar imediata e adequadamente os fragmentos ósseos e descomprimir a medula espinal até a estabilização posterior. A tração mais amplamente usada é a pinça de Gardner-Wells, que é inserida no crânio. Pesos são adicionados – aproximadamente 2,2 kg de tração por nível de lesão – para alcançar a redução do deslocamento e manter o alinhamento.
No local do acidente, os profissionais de emergência usam cuidado extremo para imobilizar o paciente lesionado e impedir o movimento excessivo na coluna instável.
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Certas precauções devem ser consideradas durante a terapia para evitar movimento
desnecessário no local da lesão. A corda de tração deve ser mantida em alinhamento com o
eixo da coluna cervical, e os pesos devem ficar suspensos de forma livre. A rotação cervical
deve ser impedida. Além disso, deve-se assegurar que a tração contínua está sendo mantida
em tempo integral.
Quando a estabilização cirúrgica é indicada, protocolos cirúrgicos comuns incluem
abordagens posterior e anterior. A fusão cervical posterior é o procedimento de estabilização
mais usado. Lesões instáveis por compressão geralmente são gerenciadas por procedimento
posterior, exceto quando há uma coluna anterior deficiente. Abordagens anteriores são
indicadas para pacientes com evidência de compressão residual anterior ou compressão de
raiz nervosa e déficit neurológico persistente.21
Após estabilização cirúrgica cervical, um colar resistente como o colar Filadélfia (Fig. 19-3)
ou um colete imobilizador esterno-occipital-mandibular (SOMI) é usado até que ocorra a
fusão óssea. A consolidação óssea geralmente leva de 6 a 8 semanas. No pós-operatório deve-se tomar cuidado para proteger a consolidação óssea.
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TRATAMENTO NÃO CIRURGICO
Quando a cirurgia não é indicada, ou quando maior estabilização pós-operatória é necessária, uma tração em halo pode ser indicada. Esta restringe mais o movimento na coluna cervical alta do que na coluna cervical baixa.
Este equipamento é mantido no paciente por 6 a 12 semanas até que a consolidação óssea seja satisfatória.
A vantagem de se utilizar o dispositivo em halo é a possibilidade de se mobilizar o paciente logo que o equipamento é aplicado, sem comprometer o alinhamento espinal. Isto permite que o programa de reabilitação se inicie mais precocemente, além de também permitir que a decisão de realizar a cirurgia seja tomada posteriormente.
A desvantagem do dispositivo em halo é que a pressão e fricção do colete podem levar a uma alteração da integridade da pele.11 Deve-se assegurar que a pele permaneça intacta.
Durante as fases mais ativas do processo de reabilitação, o dispositivo em halo pode desacelerar o progresso funcional devido aos pesos que foram acrescentados e à sua
interferência com a amplitude do meio até o final do movimento da extremidade superior.
Em uma pequena porcentagem de pacientes, há disfagia e disfunções das articulações temporomandibulares associadas ao uso do dispositivo em halo.
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Coluna Tóracolombar
haste de Harrington 
A fixação interna da região toracolombar é necessária quando a estabilidade e a tração não
podem ser mantidas por outros meios.26 Um dispositivo de fixação posterior amplamente
usado para estabilização toracolombar é a haste de Harrington (Fig. 19-5). A haste de
Harrington é uma haste perfurada que pode realizar força compressiva ou distração da
coluna. As forças compressivas são utilizadas para reduzir fraturas com deslocamentos na
presença de uma coluna anterior intacta. Forças de distração são usadas para restaurar a
diminuição da altura associada com fraturas cominutivas.25 Outro procedimento usual de
estabilização torácica inclui parafusos transpediculares (Fig. 19-6) ou um tipo híbrido de
instrumentação.
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Pós Operatório
No pós-operatório, um suporte externo para o tronco é necessário para limitar o movimento vertebral excessivo e manter o alinhamento torácicoe lombar adequado.
Colte toracolombosacro
Colete de Jewett
No pós-operatório, um suporte externo para o tronco é necessário para limitar o
movimento vertebral excessivo e manter o alinhamento torácico e lombar adequado.12,26
Isso pode ser alcançado através de uma órtese toracolombossacra (Fig. 19-7) ou um colete
de Jewett (Fig. 16-8). Inicialmente, a atividade do paciente pode ser limitada para permitir
que uma fusão completa ocorra e para minimizar a possibilidade de deslocamento da haste.
Todas as limitações vertebrais deveriam ser discutidas com o cirurgião após a cirurgia.
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Abordagem Farmacológica
	Agente/Intervenção	Efeito
	metilprednisolona	Prevenir degenerações secundárias; melhora função motora e sensorial; melhora o fluxo sanguíneo; impedindo a degeneração axonal, declínio de cálcio extracelular e dos potenciais evocados
	gangliosídeo monossialotetranexosil (GM1)	Prevenir degenerações secundárias; estimula o crescimento axonal; melhora de função motora de MMII
Avaliação neurológica
Anamnese
Exame Clínico
Exames colmplementares
Independentemente de onde o paciente começa o processo de reabilitação, o exame é
concluído na admissão. O exame e a avaliação irão auxiliar no estabelecimento do
diagnóstico e prognóstico de cada paciente, assim como determinar as intervenções
terapêuticas apropriadas. O paciente/cuidador participa relatando o desempenho e a
capacidade funcional nas atividades.50 Quaisquer fatos adicionais pertinentes à história
relatada pelo paciente devem ser descritos. As metas do paciente, os problemas e as
preocupações devem ser inclusos.
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Fases da Reabilitação
reabilitação inicial, 
reabilitação do paciente internado
reabilitação do paciente ambulatorial
reintegração na comunidade
Reabilitação inicial
A reabilitação inicial inclui todas as intervenções terapêuticas durante os estágios crítico e agudo. A principal ênfase da reabilitação inicial é diminuir os efeitos adversos do neurotrauma e da imobilização. Essa fase pode durar de alguns dias a diversas semanas, dependendo da gravidade e do nível da lesão e de outras lesões associadas. Embora a intensidade terapêutica possa ser limitada, os pacientes podem começar atividades fora do leito. Os objetivos durante essa fase devem focalizar a prevenção das complicações secundárias e preparar o paciente para participar totalmente da reabilitação. A equipe de tratamento deve começar a planejar a alta e treinar a família nessa fase.
Reabilitação do paciente internado
Durante a reabilitação do paciente internado, as atividades fora do leito são toleradas por períodos maiores de tempo, e o paciente começa a trabalhar em metas específicas de longo prazo. De acordo com as orientações do Medicare para a reabilitação, o paciente é capaz de participar de programas terapêuticos no mínimo 3 horas por dia. A intensidade da terapia pode continuar a ser limitada devido a problemas clínicos não resolvidos.
À medida que os problemas clínicos são resolvidos e a resistência aumenta, o paciente
progride para um nível mais alto e mais ativo de participação. Durante a internação, o
paciente ganha diversos níveis de independência em habilidades específicas, e pode
aprender habilidades avançadas relacionadas ao desempenho de atividades da vida diária
(AVD), transferências e habilidades para movimentação. Visitas à comunidade devem ser
planejadas para refinar habilidades avançadas, identificar necessidades futuras e estimular
a reintegração na comunidade. Além disso, as seguintes etapas devem ser concluídas, a
menos que de outro modo seja indicado pela equipe de reabilitação: (1) treinamento da
família, (2) avaliação do ambiente domiciliar e da escola ou trabalho, (3)
teste/planejamento vocacional, (4) entrega e colocação de equipamentos para alta, (5)
instruções sobre o gerenciamento em casa, (6) instruções sobre programa de exercícios domiciliares, (7) encaminhamento para serviços de referência e (8) avaliação da capacidade
de dirigir. O planejamento da alta abrange atividades com objetivo de promover uma
transição suave para o ambiente domiciliar.
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Reabilitação do paciente ambulatorial
Reintegração na comunidade
Os programas de tratamento ambulatoriais comumente incluem treinamento avançado de transferências, treinamento de mobilidade avançada em cadeira de rodas, treinamento de marcha, aperfeiçoamento do treinamento de AVD e um programa aprimorado de exercícios domiciliares. Trata-se de uma mudança na estrutura do programa típico, porque essas habilidades eram tradicionalmente parte do programa de reabilitação para o paciente internado. Isto é o resultado direto de esforços para contenção de custos, e levando à redução do tempo de internação.
Os serviços oferecidos após a alta podem incluir programas diários, uma única visita ao
paciente ambulatorial, e visitas e serviços de rotina para acompanhamento. O principal
propósito desses serviços é fornecer um esforço coordenado para o paciente reintegrar-se
totalmente à comunidade.
O conceito de “programa diário” surgiu para responder à demanda por serviços de
reabilitação mais abrangentes. Os pacientes que são clinicamente estáveis não necessitam de
serviços de enfermagem durante a noite, toleram 3 horas ou mais de terapia por dia e
necessitam de uma abordagem coordenada de dois ou mais serviços são bons candidatos a
este tipo de programa. Um programa diário oferece os mesmos serviços de reabilitação que são oferecidos aos pacientes internados, porém são desenvolvidos em uma unidade externa.
O objetivo não é somente a execução de habilidades funcionais, mas também a
transferência dessas habilidades aprendidas para a comunidade.
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