Leptospirose Resumo

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Leptospirose
É uma doença febril causada pela Leptospira interrogans que acomete todos os estados brasileiros e muitas vezes manifesta-se com sintomas febris semelhantes à dengue. Em um percentual de casos pode evoluir para a forma grave chamada de doença de Weil.
Sindrome de Weil é caracterizada pela tríade: icterícia, hemorragia e insuficiência renal aguda.
Os surtos de leptospirose são muito comuns nas enchentes de verão em zonas urbanas.
As L. Interrogans podem permanecer viáveis em solos úmidos ou água durante semanas a meses. Contudo, precisa de um hospedeiro para perpetuar seu ciclo vital. Diversas espécies de mamíferos e anfíbios podem albergar essa espiroqueta mas o rato é o principal reservatório. Estes, ao se contaminarem, não contraem a doença mas viram portadores e abrigam tais patógenos em seus rins, que ao produzirem urina e eliminá-la irão contaminar o solo/meio ambiente/ água/ alimentos.
Todos os posteriormente infectados poderão também eliminar as bactérias na urina.
Fontes de contaminação:
Enchentes
Chuvas fortes
Natação em represas contaminadas
Animais domésticos contaminados
Certos trabalhos como: limpadores de rua (garis), trabalhadores de colheitas de arroz, minas, túneis, estábulos e abatedouros.
Patogênese
As L interogans penetram na pele/mucosas, passam à corrente sanguínea, e se disseminam (fase de leptospiremia).
Pela sua movimentação helicoidal e produção de uma hialuronidase, a leptospira se difunde facilmente pelo tecido conjuntivo chegando a vários compartimentos corporais (líquor e humor aquoso por exemplo) sem causar inflamação nesta fase.
Aspectos principais da patogênese da leptospira:
1) Lesão direta do endotélio-> capilarite generalizada
2) Adesão das leptospiras à membrana das células causando lesão ou disfunção celular com pouca ou nenhuma inflamação.
A disfunção endotelial leva ao extravasamento de líquido para o terceiro espaço e fenômenos hemorrágicos característicos da doença, especialmente em sua forma grave.
A síndrome febril pode ser decorrente da liberação de citocinas induzidas pelo fator de virulência da leptospira. Na síndrome de Weil, os órgãos mais afetados são os rins, pulmões, coração e músculos esqueléticos.
Fígado- Sinais de colestase
 Sinais inflamatórios discretos
 Praticamente nenhuma necrose
 Aumento de bilirrubinas
 Pouco aumento de aminotransferases
 Rins- Pode haver inflamação e necrose incompatíveis com a disfunção renal apresentada à similaridade do fígado.
 É possível ocorrer isquemia renal causada pela perda de liquido para o terceiro espaço. Edema intersticial pode ser proeminente justificando o aumento do órgão
 A disfunção tubular predomina no túbulo proximal cursando com aumento da fração de excreção de Na e K. Nesse sentido, a IRA da leptospirose pode não ser oligúrica e frequentemente não tem hipercalemia, inclusive o potássio pode estar baixo.
	Antigamente a maior causa de óbito na síndrome de Weil era a IRA. Todavia, hoje em dia, a maior responsável é a disfunção pulmonar. O problema com os pulmões se deve a uma capilarite difusa com extravasamento de líquidos e sangue para os alvéolos. Os infiltrados hemorrágicos de traduzem clinicamente em hemoptise e/ou insuficiência respiratória
 Coração – miocardite mononuclear que pode levar à induficiencia cardíaca 
 Musculatura esquelética- Miosite (frequente mesmo na forma anictérica)
A segunda fase da leptospirose começa quando surgem os anticorpos IgM antileptospira, sendo, portanto, denominada fase imune. 
A resposta imune humoral é capaz de eliminar por opsonização as leptospiras de quase todos os órgãos, menos as meninges, os olhos e os rins (particularmente os túbulos proximais). O fenômeno de hipersensibilidade decorrente da resposta imunológica pode levar a novas manifestações clínicas, como meningite asséptica, uveíte recorrente e manutenção da febre por um período prolongado. A eliminação urinária de leptospiras viáveis pode persistir por seis semanas a três meses, 
Quadro clínico:
Incubação 7 a 14 dias
A grande maioria dos casos lembra uma febre influenza ou dengue símile sendo a forma anictérica da doença
A minoria cursa com a forma ictérica chamada de síndrome de Weil que se caracteriza por icterícia, hemorragia e IRA. Todos os óbitos praticamente são nesta forma.
FORMA ANICTÉRICA: 
Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
Leucometria entre 3.000-26.000/mm3
Plaquetopenia frequente na leptospirose (provavelmente por “consumo” de plaquetas em consequência à ativação endotelial)- 50.000 -100.000/mm3
 O hematócrito - elevado (hemoconcentração), normal ou levemente reduzido. 
 O VHS geralmente elevado.
 Enzimas musculares (CPK) elevadas em 50% dos casos.
 O diagnóstico deve ser feito baseado em elementos de ordem epidemiológica, associado a manifestações clínicas sugestivas e confirmação laboratorial. 
Considera-se caso confirmado de leptospirose quando: 
1) ocorrer isolamento da leptospira em algum espécime clínico
2) aumento de quatro vezes o título inicial ou título único maior ou igual 1:800 pela reação de soroaglutinação microscópica
3) detecção de anticorpos da classe IgM pela reação de ELISA. 
 A cultura só pode ser considerada negativa após 6 a 8 semanas de incubação em meio e condição apropriados. Todavia possui baixa sensibilidade mesmo quando colhida nos primeiros dias de sintomas. –
Na prática, a maioria dos casos de leptospirose é diagnosticada por sorologia. Os anticorpos são detectáveis no sangue após 5 a 7 dias do início dos sintomas, e podem persistir por semanas ou meses após a cura. 
Os testes mais utilizados são ELISA-IgM e microaglutinação (MAT). A MAT é o padrão-ouro, entretanto, poucos laboratórios no Brasil estão aptos a realizar esse exame. A reação de polimerase em cadeia (PCR) tem se mostrado útil no diagnóstico de leptospirose.
No coagulograma realizado na fase aguda, pode haver alongamento do tempo de protrombina, o qual geralmente se normaliza com a administração de vitamina K. Não ocorre coagulação intravascular na leptospirose humana
A gasometria arterial geralmente revela alcalose respiratória e acidose metabólica
O estudo radiológico do tórax pode ser normal ou mostrar infiltrado intersticial e/ou parenquimatoso localizado uni ou bilateral, e algumas vezes velamentos difusos. Mais raramente pode ocorrer derrame pleural. 
O eletrocardiograma pode expressar o comprometimento do miocárdio na doença, como alterações da repolarização ventricular, do ritmo cardíaco, bloqueios ou sobrecarga das câmaras.
Tratamento: Penicilina G cristalina é a droga de escolha para os casos graves e a doxiciclina para os de menor gravidade. Porém, a partir do 5º dia de doença, não há consenso na literatura quanto ao uso de antibióticos, sendo questionado seu benefício. Ainda assim, a maioria dos autores, inclusive a OMS e o ministério da saúde preconizam o uso de antibióticos, mesmo após o 5º dia de evolução. O tempo total de tratamento é de 7 dias.
Ceftriaxona pode ser usado como alternativa com a vantagem de ser administrado uma vez ao dia, além de ser uma opção nos pacientes alérgicos a penicilina. É preferido também quando há possibilidade de sepse comunitária.
É importante lembrar que em casos de crianças menores que 8 anos e grávidas, a doxiciclina é contra-indicada pelo risco de pigmentação dentária nos primeiros e malformações ósseas e dentárias no feto. Desse modo as alternativas são penicilinas, cefalosporinas ou macrolídeos.
Embora rara, a reação de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer dentro de horas após o início da antibioticoterapia, consistindo em reação inflamatória em resposta à intensa liberação de antígenos provenientes da destruição maciça de leptospiras. Esta se expressa como exacerbação da febre, calafrios e cefaléia. O tratamento é apenas sintomático (analgésicos e antitérmicos), involuindo espontaneamente em 12 a 48h não justificando a interrupção do antibiótico.
Deverá ser instituída hidratação venosa para reposiçãovolêmica quando necessário. Caso não ocorra diurese espontânea, utilizar furosemida. Se não houver resposta, discutir hemodiálise com nefrologia. Vale destacar que a diálise é de indicação precoce. É fundamental a manutenção do equilíbrio eletrolítico com atenção especial ao potássio.