Sindrome Piramidal

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

SINDROME PIRAMIDAL
Hemiplejia o hemiparesia 
- Consisten en la perdida de la motilidad voluntaria, total o parcial respectivamente, en una mitad del cuerpo.
- hemiplejia o hemiparesia faciobraquiocrural: cuando compromete, el territorio facial, miembro superior y el inferior del lado afectado.
- Cuando compromete ya sea el territorio de miembro superior solamente el compromiso motriz es a predominio braquial o crural cuando compromete el inferior.
- La hemiplejia puede instalarse de manera súbita o gradual.
- En el primer caso puede acompañarse por coma y se produce el denominado *ictus apopléticos* (ictus= súbito y apoplejía= perdida de conciencia por lesión cerebral.)
- Si el inicio es gradual, el cuadro puede ser precedido por pródromos tales como mareos, vértigo, cefalea, parestesias, trastornos del sueno o cambio de conducta.
- La hemiplejia puede reconocerse asociada con tres cuadros de características semiológicas distintas:
* Hemiplejia en el paciente en coma: Si el paciente en coma se halla hemipléjico, podrán reconocerse:
**En la cabeza: facies asimétrica por mayor amplitud del lado paralizado, con elevación de la mejilla, donde se observa el signo del fumador de pipa, parálisis del musculo buccinador.
**Desviación conjugada de la cabeza y de los ojos hacia el lado de la lesión, es decir, en sentido contrario a la parálisis.
**Miosis del lado paralizado debido a síndrome de Claude Bernard Horner 
**Ausencia del reflejo corneopalpebral del lado de la paralisis por compromiso del nervio facial (signo de Milian)
*En los miembros:
**Al elevar los miembros y dejar caer, lo hacen mas abruptamente del lado paralizado
**Los reflejos profundos u osteotendinosos pueden faltar
**Al explorar el reflejo cutáneo mucoso plantar puede obtenerse un signo de Babinski bilateral.
**Los reflejos de automatismo medular pueden ser positivos.
Hemiplejia fláccida
- Se reconocen los sgtes signos:
- Hemiplejia faciobraquiocrural completa con hipotonía muscular o flaccidez.
- El paciente ocluye el ojo del lado paralizado con fuerza mucho menor que en el lado sano 
- El paciente no puede abrir u ocluir el ojo del lado paralizado de manera aislada (signo de Revilliod)
- En el lado paralizado están abolidos los reflejos cutaneoabdominales y osteotendinosos
- En el lado paralizado existe signo de babinski
Hemiplejia espastica
- De manera lenta y gradual la hemiplejia fláccida se transforma en hemiplejia espástica:
- Hemiplejia del lado paralizado con hipertonía muscular que puede llegar a la contractura.
- Desviación de la hemicara comprometida en sentido contrario al inicial, acentuacion de los pliegues faciales en esa hemicara, profundización del surco nasogeniano y lateralización de la comisura bucal hacia el lado de la hipertonía.
- Actitud en flexión del miembro superior a raíz de la contractura, con leve flexión del brazo, flexión del antebrazo con ligera pronación y dedos flexionados sobre la palma, aprisionando el pulgar entre los restantes
- Miembro inferior recto con cierto grado de aducción y con rotación interna del pie, actitud que posibilita el apoyo y la marcha.
- Marcha se denomina marcha de Todd en guadaña, marcha de segador o helicopoda (helix= helicoidal y podos=pie), realiza movimiento de circunduccion alrededor de la sana.
- Hiperreflexia profunda o cutaneomucosa en el lado paralizado
- Arreflexia superficial o cutaneomucosa en el lado paralizado, con ausencia de reflejos cutaneoabdominales y cremasteriano.
- Reflejo cutaneoplantar en extensión en el lado paralizado/ signo de Babinski/, con posible obtención de una respuesta similar con maniobras sucedaneos /Oppenheim, Gordon, Schaffer/
- Clonus de pie y de rotula 
Según la topografía de la lesión, se pueden reconocer dos tipos de hemiplejia:
	Hemiplejia directas:
	- son aquellas en las que todas las aéreas paralizadas se encuentra en la misma mitad del cuerpo
- lo habitual la lesión se halla a nivel de uno de los hemisferios cerebrales, afectando la vía piramidal antes de su decusacion y por lo tanto, comprometiendo los territorios facial, braquial, crural del lado opuesto.
- La localización de la lesión puede ser cortical, subcortical, capsular, talamica o espinal.
	Hemiplejia cortical:
	la lesión afecta la corteza cerebral en el área motora, si el daño es focal, puede existir solo monoplejia braquial o crural. El cuadro puede ser precedido por epilepsia jacksoniana y asociarse con déficit intelectual o, si la lesión es en el hemisferio dominante, con afasia motriz, apraxia, astereognosia y agrafestesia.
	Hemiplejia subcortical:
	la lesión esta ubicada en el centro oval, antes que la vía piramidal alcance la capsula interna y acompañada por un cuadro similar al anterior, pero sin convulsiones.
	Hemiplejia capsular:
	es la mas frecuente y en ella la lesión compromete la vía piramidal, cuando se halla en el territorio de la capsula interna a nivel de la rodilla y el brazo posterior, la parálisis contralateral es completa.
	Hemiplegia talâmica 
	Hemiplejia talamica o síndrome talamico o síndrome de Dejerine Roussy:
la lesión se halla en el tálamo ; la hemiplejia puede ser transitoria, pero en el lado paralizado se observan también signos extrapiramidales como corea y atetosis, hemitemblor o hemiataxia y signos sensitivos en especial dolores intensos de tipo central (algias talamicas).
	Hemiplejia medular :
	daño puntual a nivel de la vía piramidal a nivel medular inmediatamente después de la decusacion de la vía motora. El síndrome de hemiseccion medular transversa, o síndrome de Brown Sequard, puede reproducir en parte este tipo de hemiplejia.
	Hemiplejia alternas:
	- son aquellas en las que existen aéreas paralizadas en ambos hemicuerpos;
- la lesión que se encuentra a cierta altura del tallo cerebral genera el compromiso homolateral de las fibras, ya decusadas , de uno o mas nervios craneales después de su núcleo de origen y además, de la vía piramidal antes de su decusacion bulbar, por lo tanto, en estos casos existe parálisis periférica de uno o mas nervios craneales del lado de la lesión, con hemiplejia en el lado opuesto.
Hallazgo semiológico en el síndrome de Brown Sequard
	
	Del lado de la lesión
	Opuesto de la lesión
	
Por debajo de la lesión
	Lesión de la vía motora: paresia o parálisis, piramidalismo
Lesión de la vía sensitiva profunda no decusada:
*anestesia profunda
Indemnidad de la vía sensitiva decusada
* Sensibilidad superficial normal
	Solo alteración del grado variable de la sensibilidad superficial decusada.
Motilidad, reflectividad y sensibilidad profunda normales 
	A nivel de la lesión
	Lesión de la raíz posterior :
* Faja de anestesia local
	Faja de hiperestesia 
	Por encima de la lesión
	Faja de hiperestesia
	
Hemiplejias alternas 
Puede aparecer juntos con los signos motores otros pertenecientes a la lesión de las vías cerebelosa, extrapiramidal y sensitivas.
La hemiplejia alternas se dividen según la altura de la lesión en pedunculares, protuberanciales o bulbares.
CUADRO 66-3-3. Hemiplejías alternas
	TIPO DE HEMIPLEJÍA
(ALTURA Y SÍNDROME)
	UBICACIÓN 
DE LA LESIÓN
	SIGNOS 
DEI LADO 
DE LA LESIÓN
	SIGNOS DEL LADO OPUESTO A LA LESIÓN
	PEDUNCULARES
	
	
	
	Weber, peduncular
Anterior o del pie peduncular
	Pie dei pedúnculo cerebral y fibras radiculares del 3par
	Parálisis del 3par
	Hemiplejia faciobraquiocrural
	Benedikt, peduncular
Posterior o dei casquete peduncular
	Pie y casquete peduncular
	Parálisis del 3par
	Hemiplejia faciobraquiocrural
Hemianestesia
Hemiataxia
Hemitemblor
	Monakow
	Casquete peduncular
	Parálisis del 3par
	Igual al anterior con hemiplejia leve o nula
	Foville superior
	La anterior y el fascículo longitudinal medio
	Parálisis del 3par
	Hemiplejia faciobraquiocrural
Con desviación fija de la mirada hacia el lado de la lesión
	PRO TUBERANCIALES
	
	
	
	Millard y gubler o protuberancia inferior
	Parte anterior o pie de la protuberancia y fibras radiculares
De los pares 6 y 7par
	Parálisis periférica del 7par, sin parálisis del 6par o con
ella
	Hemiplejia braquiocrural
	Foville inferior
	La anterior con compromiso de fibras oculógiras
	Lo anterior
	Hemiplejia braquiocrural con desviación fija de la mirada hacia el sado de la parálisis
	BULBARES
	
	
	
	Bulbar anterior
	Parte anterior del bulbo, predecusación piramidal y fibras radiculares del 12 par
	Parálisis del 12par (hemiparálisis con hemiatrofia lingual)
	Hemiplejia braquiocrural
	Babinski-nageotte
	Parte anterior del bulbo y región retroolivar (cinta de REIL o lemnisco medio, haz espinotalármico lateral, pedúnculo cerebeloso inferior y fibras simpáticas)
	Hemisíndrome cerebeloso y síndrome de Claude Bemard Horner (miosis, enoftalmos y Ptosis palpebral)
	Hemiplejia braquiocrural
Hemianestesia
	Aveílis
	Parte anterior dei bulbo y núcleo ambiguo
	Parálisis del 9 par íhemiveloplejía) y del x par (parálisis de la cuerda vocal)
	Hemiplejia braquiocrural
	Schmidt
	La anterior y núcleo inferior del
11par
	Avellis + parálisis del 11par (trapecio y esternocleidomastoideo)
	Hemiplejia braquiocrural
	Jackson
	La anterior y núcleo del 12par
	Schmidt + parálisis del 12par; hemianestesia facial si hay dano de la raiz descendente del v par
	Hemiplejia braquiocrural
Paraplejia o paraparesia
Se trata del compromiso de la motilidad de dos regiones simétricas del cuerpo, y se sobrentiende que se refiere a la de ambos miembros inferiores. Cuando es en lo miembros superiores se denomina diplejía braquial.
En este caso, la lesión de la primera neurona en algún punto de su trayecto medular es bilateral y la parálisis se designa como paraplejia espástica.
La causa de la paraplejia son las enfermedades de la medula o de las estructuras vecinas, con compromiso medular secundario, muchas veces de tipo compresivo.
Los signos compromiso piramidal en el examen del paciente se hallaran a distinta altura según el sitio de la lesión y por debajo de ella
>> Paraplejia o paraparesia 
>> Hipertonía, que puede ser precedida por una fase de flacidez 
>> Actitud de miembros inferiores en extensión, muslos y rodillas juntos y apretados, con masas musculares duras que oponen resistencia a los movimientos pasivos.
>> Marcha de tipo paretoespastico
>> Piramidalismo bilateral por debajo de la lesión con hiperrflexia profunda, abolición de reflejos cutáneos abdominales, signo de babinski
>> Alteraciones esfinterianas 
Cuadriplejia o cuadriparesia
Consiste en la afectación motora de los cuatros miembros por lesión bilateral de la vía piramidal a nivel cervical.
Las causas son similares a la paraplejias
Monoplejia o monoparesia
Es el trastorno de la motilidad de un solo miembro puede ser braquial o crural.
Exámenes complementarios
Se utilizan para confirmar el diagnostico topográfico de la lesión y su probable etiología. Los que se emplean con mayor frecuencia son:
La radiología simple de cráneo o columna 
La tomografía o RNM: son los utilizados de modo mas habitual y con mayor rédito diagnostico.
La arteriografía contrastada de los vasos cerebrales, indicada ante la sospecha de patología vascular.
Los exámenes de LCR en caso de sospecha infecciosa o inflamatorias 
El electroencefalograma o el estudio de los potenciales evocados, que sirve para explorar enfermedades vinculadas con trastorno convulsivos o afecciones difusas del sistema nervioso.
SINDROME PIRAMIDAL - AYALA
Tracto corticoespinal
•Esencial para habilidad y precisión de movimientos
•Ejecución de movimientos finos de los dedos
•Estimula las neuronas flexores e inhibe las extensoras
Funciones
•Conducción de estímulos voluntario
•Trofismo muscular
•Controla, modula el tono muscular
•Controla, modula los reflejos osteotendinosos
•Controla, modula los reflejos medulares
Hemisferio cerebral izquierdo rige la motilidad de los músculos el lado derecho y viceversa
Sistema Motor 
Movimientos automáticos y de realización involuntaria Tono Muscular- Postura Sistema Extrapiramidal
Movimientos Voluntarios Sistema Piramidal:
Primera Neurona Motora
Segunda Neurona Motora 
Sistema Piramidal 
VÍA PIRAMIDAL. TRAYECTORIA 
Origen: Células gigantopiramidales 
Núcleos Motores: 
· Pedúnculos cerebrales 
· Protuberancia o Puente de Varolia Envia ramas para los III, IV, V, VI, VII Y XII pares craneales
En la decusación se subdivide en dos haces: el haz piramidal directo (15%) y el haz piramidal cruzado (85% restante).
· Bulbo Raquídeo 
Decusación Piramidal 
· Médula Espinal 
· Borde inf. Del bulbo raquídeo
Haz corticoespinal Corteza Asta anterior de cada segmento medular Estimulación motora a los grupos musculares del hemicuerpo contralateral
SINDROME PIRAMIDAL
· Se denomina síndrome de la primera neurona motora o síndrome piramidal o piramidalismo , al ocasionarse una lesión de la neurona motora superior en cualquier parte de su recorrido .
· Daño destructivo, compresivo o metabólico
ETIOLOGÍA 
Otras: 
- Enfermedades que causan embolia arterial: Enfermedad arterial degenerativa, estenosis mitral, fibrilación auricular, endocarditis infecciosa, infarto de miocardio. 
- Parálisis en trastornos psíquicos de carácter histérico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tipos de Lesión:
· Hemiplejía o hemiparesia 
· Paraplejía o paraparesia,
· Monoplejía o monoparesia.
· Cuadriplejías o Cuadriparesias
Hemiplejía o.Hemiparesia
Perdida de la motilidad voluntaria, total o parcial, respectivamente, de una mitad del cuerpo 
La hemiplejía puede reconocerse asociada con tres cuadros de características semiológicas distintas: 
1. Hemiplejia del paciente en coma. 
2. Hemiplejia fláccida. 
3. Hemiplejia Espastica 
Según el diagnóstico Topográfico de la Lesión: 
1. Hemiplejías directas 
2. Hemiplejías Alternas
	1. Hemiplejia en el paciente con coma
	2-Hemiplejia flácida
	Cabeza:
Fascies asimétricas
•Signo del fumador de pipa
•Sentido contrario a la parálisis
•Maniobra de foix
•Síndrome de Bernard – Horner central (miosis, enoftalmos, ptosis palpebral)
•Signo de milian
	•Hemiplejia fláccida completa con hipotonía muscular , flacidez 
•Hemicara paralizada con compromiso del facial inferior
•El paciente ocluye el ojo del lado paralizado con fuerza
•Signo de revilliod
•Signo de babinski
•Reflejos de automatismo medular intensos
	Miembros
Rigidez del lado paralizado
•Reflejos osteotendinosos u profundos pueden faltar al explorar el reflejo cutáneo palmar ¨babinski bilateral¨
•Reflejos de automatismo medular +
	
	Tronco - Los reflejos cutaneo-abdominales, y cremasteriano están abolidos del lado de la parálisis.
	
	3-Hemiplejia espástica
HEMIPLEJIA DIRECTA
Son aquellas en las que todas las áreas paralizadas se encuentran en la misma
mitad del cuerpo
Lesión de hemisférios cerebrales Afecta vía piramidal antes de decusación compromete territorios faciales , braquial y crural del lado opuesto
Hemiplejia directa: Se dividen en:
Hemiplejia cortical: 
•Lesión afecta la área motora, si el daño es focal , puede existir solo monoplejia braquial o crural
•Cuadro de epilepsia jacksoniana, déficit intelectual •Lesión hemisferio domínate afasia motriz, apraxia, astereognosia y agtafestesia
Hemiplejia subcortical: Lesión ubicada en el centro oval antes de que la vía piramidal alcance la capsula interna sin convulsiones
Hemiplejia Capsular: Compromete la vía piramidal cuando esta se halla reunida en un pequeño territorio a nivel de la rodilla y brazo posterior de la capsula interna, por lo cual la parálisis contralateral es completa.
Hemiplejia talamica o Dejerine Roussy: La lesión se halla en tálamo, puede ser H.Transitoria , en el lado paralizado hay signos extrapiramidales corea y atetosis ,
temblor , hemiataxia y signos sensitivos dolores intensos de tipo central (algias talamicas ) pueden abarcar cara y miembros, hemiastesia superficial táctil y profunda y hemianopsia homónima
Hemiplejia medular: Lesión medular luego de decusación de via motora Sindrome de hemiseccion medular transversa o sindrome de Brown Sequard
HEMIPLEJIA INDIRECTA
· Son aquellas en las que todas las áreas paralizadas en ambos hemicuerpos
· Lesión tallo cerebral Compromiso homolateral
de las fibras ya decusadas, de uno o mas nervios craneales después su origen
· Parálisis periférica de uno o mas nervios craneales
Hemiplejia indirecta: Se dividen según la altura de la lesión en pedunculares, protuberanciales y bulbares
PARAPLEJIA O PARAPARESIA
Compromiso de motilidad de dos regiones simétricas del cuerpo. 
-Miembros inferiores: Paraplejias o paraparesias
-Miembros superiores: Diplejía braquial 
Causa: Enfermedades médula espinal Traumatismos vertebrales o medulares Enfermedades desmielizantes: Esclerosis multiple Trastornos circulatorios que generen isquemia medular permanente o Paraplejía o intermitente
Signos: Hipertonía 
· Resistencia a los movimientos pasivos en miembros superiores (extensión muslos, rodillas) 
· Marcha tipo paretoespástico 
· Signo de Babinski 
· Reflejos de automatismo medular exagerado 
· Alteraciones esfinterianas. 
· Incontinencia y constipación
MONOPLEJÍA O MONOPARESIA
Trastorno de motilidad de un solo miembro. Braquial o crural- 
-Cerebrales 
-Medulares
CUADRIPLEJÍA O CUADRIPARESIA
Afección motora de los cuatro miembros por lesión bilateral de la vía piramidal a nivel cervical 
PLAN DE ESTUDIO
Se Explora: 
1- 
2- Motilidad activa o voluntaria
3- Fuerza muscular
4- Motilidad pasiva o tono muscular
5- Coordinación o taxia. Praxia
6- Reflejos
7- Trofismo 
1) Motilidad: Movimientos de flexión y extensión, abducción y rotación 
2)Fuerza muscular: Maniobra de Mingazzini y u Barré
	
Fig. 8-24. Examen de la motifidad: maniobra de Mingazzini, Al paciente en decúbito dorsal se le indica elevar ambos miembros inferiores con flexión de la rodilla a 90°, manteniendo rodillas y pies separados. La maniobra es positiva si uno de los miembros cae antes que el otro (paresia).
	
Fig. 8-25. Examen de la motifidad: Maniobra de Barré, Al paciente en decúbito ventral se le indica que flexione las piernas en ángulo recto con los pies separados. La maniobra es positiva cuando una de las piernas cae antes que la otra (paresia).
	
Fig. 8-26. Examen de la motilidad: maniobra de Barré para miembros superiores. Se indica al paciente que coloque ambos miembros superiores en extensión con las palmas de
las manos hacia arriba. La maniobra es positiva cuando uno de los miembros comienza a pronarse, comienza a caer o se flexiona.
	
Fig. 8-27. Examen de la fuerza muscular. Una de las maniobras que permite explorar la fuerza muscular consiste en tratar de abrir la pinza dígito-pulgar, al tiempo que se indica al paciente que trate de mantener cerrada dicha pinza.
	
Fig. 8-46. Reflejo cutaneoplantar: signo de Babinski. El examinador desliza la punta de un alfiler con una presión variable por la superficie plantar, desde el talón hacia los dedos, siguiendo preferentemente el borde externo.Respuesta normal: flexión plantar de todos los dedos.Respuesta patológica: dorsiflexión del dedo gordo y flexión o apertura en abanico de los dedos restantes (signo de Babinski), Centro nervioso: ! y II segmentos sacros.
	
Fig, 8-47, Sucedaneos del signo de Babinski: maniobra de Gordon. El signo de Babinski (inversión del reflejo cutaneoplantar) puede obtenerse por compresión de los músculos gemelos (maniobra de Gordon).
	
Fig.8.48.Sucedáneos del signo de Babinski: maniobra dé Oppenheim. El signo de Babinski puede obtenerse deslizando los dedos índice y pulgar sobre la piel que recubre el borde anterior de la tibia, desde el tendón rotuliano hasta el píe.
	
Fig. 8-49.Sucedáneos del signo de Babinski: maniobra de Schaffer, El signo de Babinski puede obtenerse pinzando con fuerza el tendón de Aquíles.
	
Fig, 8-50. Clonus (dono) del pie. El examinador sostiene la pierna flexionada de! paciente con su antebrazo y la mano colocada en la pantorrilla, mientras con la otra mano en pinza produce una rápida dorsiflexíón del pie, manteniéndolo en dicha posición. El clono se presenta como una serie de sacudidas rítmicas del pie que persisten mientras dura el estímulo: clono inagotable o patológico; en caso de que las sacudidas desaparezcan rápidamente el clono se denomina agotadle o no patológico
	
Fig. 8-51. Clono de la rótula. El examinador fija la rótula con sus dedos pulgar e índice, imprimiéndole un rápido movimiento hacia i abajo y manteniendo la presión. El clono se reconoce por las sacudidas ríe la rótula, que se mantienen mientras dura el estímulo
	
Fig. 8-52. Examen del tono muscular por palpación. E! examinador pinza entre los dedos índice y pulgar las masas musculares, para, apreciar su consistencia.
	
Fig. 8-53. Examen del tono muscular: prueba talón-isquion. Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador flexiona al máximo la pierna sobre el muslo. En caso de hipotonía muscular el movimiento es de gran amplitud, de modo que el talón llega a hacer contacto con el isquion.
Exámenes complementários
· Radiografía simple de cráneo o columna
· Tomografía computarizada o resonancia magnética
· Arteriografías
· Examen de de liquido cefalorraquídeo
· Exámenes eléctricos
· Biopsia cerebral
ANATOMIA DA Via PIRAMIDAL
1. Motricidad Voluntaria: VIA PIRAMIDAL
Es filogénicamente más nuevo que el sistema Extrapiramidal. Se origina en las siguientes áreas de Brodman: Área 4 y 6 (giro precentral); 1, 2 y 3 (giro poscentral); 40 (área somestésica secundaria). Desde el Giro Precentral se van a originar las fibras descendentes, siguiendo la somatotopía (Homúnculo Motor). Las fibras que tienen como destino la región de la cara nacen de la porción más inferior del giro precentral, en cambio, las que tienen como destino el tronco y el inicio del miembro inferior, nacen de la porción más alta del giro precentral.
La vía piramidal es la principal vía motora voluntaria. La 1ra neurona, cortical, controla la motricidad voluntaria pero también, al controlar la 2da neurona, medular, inhibe la motricidad refleja o automática, propia de esta segunda neurona. De hecho, si se lesiona la primera neurona, la segunda libera sus funciones produciendo:
- Hipertonía
- Hiperreflexia
- Hipertrofismo muscular
RECORRIDO:
La 1ra neurona de esta vía se encuentra en la corteza cerebral y su estructura en forma de pirámide es lo que le da el nombre a la vía. Todos los axones de esas primeras neuronas descienden y se agrupan en fibras, pasando por un sector llamado cápsula interna, que en un corte frontal de cerebro (como el del Esquema 2) podemos ver que está situado entre el núcleo lenticular y el tálamo óptico.
Al llegar a los pedúnculos cerebrales, la vía piramidal se divide en tres ramas o haces:
- 20% (1/5 parte de las fibras) forman el haz geniculado, que se cruza al lado opuesto e inervará los núcleos de los nervios craneales motores y la parte motora de los nervios craneales mixtos de ese mismo lado opuesto.
- 20% (1/5 parte de las fibras) constituye el haz córtico-protuberancial (o haz de Turk) que, como su nombre lo indica, termina en los núcleos grises de la protuberancia.
- 60% (3/5 partes de las fibras restantes) forman la vía piramidal propiamente dicha, que se subdivide en dos haces:
el haz piramidal directo (15%) y el haz piramidal cruzado (85% restante).
El haz piramidal directo en realidad también se cruza, pero lo hace a nivel medular haciendo sinapsis con una 2da neurona ubicada en el asta anterior medular del lado opuesto, saliendo luego por la raíz anterior para inervar el músculo correspondiente.
Desde los pedúnculos cerebrales seguiremos ahora solamente el recorrido de la parte más voluminosa de la vía piramidal, que es el haz piramidal cruzado. Cuando llega a nivel del bulbo raquídeo tras haber atravesado la protuberancia, la vía piramidal se cruza al otro lado.
Una vez cruzada a nivel bulbar, la vía piramidal continúa descendiendo por el cordón lateral. De allí, pasa al asta anterior, 
donde se encuentra la 2da neurona (y última neurona) de esta vía, emergiendo su axón por la raíz motora del nervio raquídeo, pasando luego al nervio raquídeo propiamente dicho desde donde llegará al efector (músculo). Las segundas neuronas son más numerosas en las zonas cervical y lumbar de la médula,
razón por la cual a esos niveles la médula presenta engrosamientos. El gran número de neuronas en esas zonas obedece al hecho de que ellas inervarán las extremidades superiores y las inferiores, respectivamente, que requieren gran cantidad de movimientos.
Está constituido por los Fascículos: Corticoespinal y Corticonuclear
Tracto corticoespinal:
Las fibras del Tracto Corticoespinal se disponen más o menos dispersas, se van concentrando y se van ubicando dentro de las pirámides bulbares para llegar a nivel del límite inferior del bulbo donde un 70-90% de las fibras cruzan la línea media constituyendo el Tracto Corticoespinal Lateral que se ubica en el cordón lateral de la médula, en el lado opuesto. El resto de las fibras va a descender directamente en dirección a la médula constituyendo el Tracto Corticoespinal Anterior, el cual también decusa, pero a nivel de la comisura blanca medular.
• Tracto corticoespinal lateral: desciende por la parte media del cordón lateral, en contacto con el cuerno posterior, espeso, forma los 4/5 del haz piramidal de que representa una de las divisiones que se producen en la medula oblonga; en ella se aleja del tracto corticoespinal ventral, se dirige atrás y lateralmente, cruza la línea mediana constituyendo la decusación de las pirámides, luego se inflexiona para descender en el cordón latera de la medula espinal. A la altura de cada mielómero penetran axones en la cabeza del cuerno anterior del mismo lado, que se articulan con el cuerpo celular de una 2º neurona. El axón de esta neurona deja entonces la medula por la raíz anterior para alcanzar el musculo estriado correspondiente 
• Tracto corticoespinal ventral: participa en la formación del cordón ventral de la medula espinal, en contacto con la fisura mediana, situado en la parte medial del Cordón anterior. Sus axones lo abandonan en cada mielómero atravesando la línea mediana para terminar en el cuerno anterior opuesto. Allí la segunda neurona que encuentra es idéntica a la descrita precedentemente.
Funciones:
- Es esencial para la habilidad y precisión de movimientos; la ejecución de movimientos finos de los dedos.
- Regula los relevos sensitivos y la selección de la modalidad sensorial que alcanza el córtex cerebral.
- Fundamentalmente estimula las neuronas flexoras e inhibe las extensoras.
Tracto corticonuclear:
- Se origina en las áreas de la cara, en la corteza cerebral.
- En la capsula interna, se ubica a nivel de la rodilla.
- No alcanza la médula, se proyecta sobre los Núcleos de los Nervios Craneales.
- Algunas de sus fibras se proyectan directamente sobre los siguiente núcleos: Motor del V par, del VII par y Núcleo del XII par (Inervación bilateral)
- La mayoría de sus fibras termina en núcleos reticulares (Tracto Corticorreticulonuclear), antes de alcanzar los núcleos de los nervios craneales.
- Es importante tener en cuenta que la mayoría de los núcleos de los Nervios Craneales reciben fibras Corticonucleares Bilaterales.
- Trayecto: Cápsula Interna (rodilla) —> Pedúnculo Cerebral —> Porción Basilar del Puente (aquí se entrecruzan sus fibras con las del tracto corticoespinal).
Envia ramas para los III, IV, V, VI, VII Y XII pares craneales