Cirurgia - noções básicas

PARAMENTAÇÃO E LAVAGEM DAS MÃOS:

O centro cirúrgico é dividido em parte irrestrita, semirrestrita (onde deve-se transitar com os pijamas cirúrgicos) e parte restrita, onde o profissional deve estar paramentado.

Lavagem das mãos:

Antes e depois de qualquer procedimento

Antes e depois do contato com o paciente

Sujidades

Sempre que tocar objetos

Sequência da paramentação:

Lavagem normal das mãos (o profissional deve estar com gorro, máscara, propé e óculos) → escovação cirúrgica (iodoprovidina ou clorexidina) → secagem → capote (o de algodão é contraindicado em cirurgias longas) → luvas.

O uso de máscaras tem seu máximo de 4 horas e devem ser trocadas sempre que molhadas ou sujas

O capote não reciclável é hidrofóbico e aumenta a quantidade de lixo hospitalar

Usar duas luvas em procedimentos longos.

INSTRUMENTAÇÃO:

FIOS:

Objetivos: Homeostasia; Suturas

Postulados:

O fio deve ser tão forte quanto o tecido

A força tênsil deve diminuir enquanto a resistência da cicatriz aumenta

As alterações biológicas provocadas pelo fio devem ser conhecidas

Origem dos fios:

Naturais

Animal: Categute, seda, colágeno

Vegetal: algodão, linho

Sintéticos: Náilon, poliéster, ác poliglicólico, poliglactina, polidioxanona, polipropileno

Aço inoxidável

Estrutura:

Monofilamentar: Mais delicados (cuidado ao manuseio)

Menos maleável

Menos lesão tecidual

Menos infecções

Multifilamentar: Pode ser torcido, trançado ou recoberto por único filamento

Maior flexibilidade (mais maleável)

Maior arrasto tecidual (mais traumático)

Mais infecções

Os trançados são mais suscetível à ruptura

Maior carreamento de bactérias

Absorção de líquidos e capilaridade:

Capacidade de reter líquido e a forma de propagação dele pelo fio, respectivamente (quanto maior, + chances de infecção por microorganismos)

Diâmetro:

1, 2, …, 6 → maior diâmetro

00, 3-0, …, 12-0 → menor diâmetro (são mais estéticos)

Quanto maior o diâmetro, maior a força tênsil

Força tênsil:

Deve ser mantida até o fim da cicatrização

Fios incolores possuem menor força tênsil

Fios com alta capilaridade possuem menor força tênsil

Tecidos com mais colágeno necessitam de fios com maior força tênsil

Tecidos mais vascularizados necessitam de fios com menor força tênsil

Força e segurança dos nós (resistência tênsil efetiva)

Força necessária para que um nó não deslize ou rompa

Quanto menor essa força, maior a possibilidade do nó se desfazer

É menor em mono não absorvíveis (devem ser feitos mais nós, o que aumenta a reação de corpo estranho)

Memória:

Plasticidade: capacidade de estiramento

Elasticidade: capacidade de volta ao tamanho original

Alta memória aumenta as chances de deslizamento e diminui a segurança do nó (adicionar seminós)

Manuseio:

Flexibilidade: Aumento da rigidez (alta memória) = difícil manuseio

Coeficiente de fricção: Aumento do coeficiente de fricção = aumento da dificuldade de deslizar = aumento da estabilidade dos nós

Arraste tecidual: O aumento da rigidez e do coeficiente de fricção levam a aumento do arraste tecidual = aumento do dano tecidual

Visualização: Fios são usados para localizar estruturas no campo cirúrgico, portanto tende-se a usar cores fortes

Características de reação tecidual:

Inflamação:

Maior nos naturais

Corpo estranho

Encapsulamento ou absorção do fio

Absorção: Os absorvíveis param a reação de corpo estranho, a força tênsil (“tempo de absorção”)

Podem ser absorvidos por hidrólise ou por enzimas

Potencial para multiplicação bacteriana:

Todos os fios diminuem a efetividade de defesa do organismo

Multifilamentares

Alergia: Fios absorvíveis causam mais alergia que os não absorvíveis

Usos:

Categute: GO, mucosa oral

Ácido poliglicólico: tecidos peritoneal, muscular, aponeurótico, subcutâneo, pele (intradérmico), TGI (não deve ser usado em contato com suco pancreático)

Poliglactina: Não usar em contato com fluidos pancreáticos

Polidioxanona: pode ser usado em anastomoses pancreáticas

Seda: Mucosa oral

Polipropileno: pode ser usado em áreas infectadas

Aço: osso

Náilon: pele

Algodão: vasos calibrosos

Escolha do fio:

Fio ideal:

Flexível

Mostrar grande resistência à tração e torção

Fácil manuseio

Calibre fino e regular

Facilidade para o nó cirúrgico

Pouca reação tecidual

Facilmente esterilizável

Não servir como nicho para infecções

Baixo custo

Na face, deve-se usar um fio mono com o menor diâmetro possível e inerte (náilon ou polipropileno); preferir o fechamento subdérmico; usar adesivos tópicos ou fitas se pertinente

Em locais com cicatrização lenta, usar não absorvíveis ou absorvíveis de longo tempo

O melhor fio:

Apresenta maior força tênsil associado à menor diâmetro

Menor arrasto tecidual

Nós seguros, com mínimo deslizamento e memória

Menor grau de inflamação

Menor multiplicação de microorganismos

Baixo custo

TIPOS DE SUTURA:

Diretrizes:

Manipulação do tecido: As bordas da ferida devem ser elevadas por uma pinça com dentes

Colocação da agulha no porta-agulha: parte média-posterior

Direção da linha de sutura: agulha curva: distal → proximal.

Transfixação: 1 ou 2 tempos. Englobar o mínimo de tecido para manter a vitalidade tecidual.

Extração: Feita de acordo com a forma e direção da agulha. Usa-se o porta-agulha, pinça com dentes (cirurgião) ou a pinça forte (auxiliar)

Idosos: Por terem menor elasticidade, costumam ter melhor recuperação se não tiverem comorbidades

Cuidado para sutura como possível causa de isquemia

Pontos separados:

A quebra de 1 nó não interfere no restante

Não são muitos impermeáveis (melhores para drenagem)

Mais trabalhosas e demoradas

Menos fio em contato com a lesão (menos reação de corpo estranho)

Os ponto Donatti ou U e o X são pontos hemostáticos, não estéticos

Ponto simples e simples invertido: 

Pode ser epidérmico ou dérmico, ambos possuem bos estética

Se for feito o dérmico, pode-se fechar a epiderme com pontos epidérmicos ou com fitas adesivas

Donatti ou em U vertical:

Lesões de grande quantidade de tecido (distribui melhor a tensão por suportá-la mais)

Usado quando as bordas tendem a invaginar

Vertical ou horizontal

Não tem boa estética

X:

2 alças ficam cruzadas, seja dentro ou fora da ferida

Helicoidal

Polia/pontos recorrentes

Transfixiante:

Ponto circular

Vasos

Pontos contínuos:

Se houver quebra, deve-se refazer toda a sutura

É mais impermeável

A única que deve ser feita é a intradérmica

Maior reação tecidual

Chuleio simples

Sutura intradérmica contínua

Pele:

Donatti modificado e ponto simples

O fio pode ser absorvível ou não

Pode ser feita sutura intradérmica contínua com fio absorvível - boa estética

Na parte subcutânea, geralmente só é necessária a sutura em pacientes obesos

ANESTESIA LOCAL:

Inibem reversivelmente a geração e condução do potencial de ação pelo bloqueio do canal de sódio (bloqueio sensitivo, motor e autonômico)

Aumento da dose = aumento da absorção sistêmica

Os efeitos dependem da dose, concentração e tipo de anestésico

Fatores físico-químicos:

Grau de ionização: Entram na célula na forma molecular e atuam na forma iônica (inflamação diminui o ph do tecido, aumentando a forma iônica, necessitando, assim, de superdosagem)

Lipossolubilidade (pode tanto aumentar o efeito como diminuir por reduzir a entrada do anestésico local devido à deposição em tecido adiposo). Maior lipossolubilidade = maior potência = maior efeitos adversos. Bupi > lido > proca

Ligação à proteínas

Tamanho das moléculas

Anestesia local:

Administrada no tecido subcutâneo adjacente

Procedimentos pequenos

Contra-indicações: Alergia, recusa do paciente, infecção local, instabilidade na condição do paciente

Efeitos adversos:

Ocorrem após o efeito anestésico, quando a droga está no sangue

Toxicidade:

Alergia: Os ésteres causam mais (PABA), cuidado com alérgicos ao sulfito, um conservante; quando há alergia a amidas, geralmente é devido ao metilparabeno, um conservante. 

SNC: Sonolência → zumbidos → fala arrastada → tremor de extremidades → convulsão. (efeitos no SNC são alcançados com doses menores das necessárias para afetar cardiovascular)

Cardiovascular: Arritmias, paradas cardiovasculares. Bupivacaína é o pior (alta afinidade pelo nó sinoatrial). Deve-se monitorar a frequência cardíaca. Adrenalina leva a uma taquicardia não patológica

Efeitos colaterais

Vasoconstritor:

Adrenalina

Aumento do efeito do anestésico (pela diminuição da absorção sanguínea)

Diminuição dos efeitos colaterais (pela diminuição da absorção sanguínea)

Diminuição do sangramento (vasoconstrição)

Desvantagem: dói mais.

Não usar:

Extremidades: Causa isquemia

Cardiopatas

Uso de tricíclico

IMAO

Cocaína crônica

Crianças com tumor em adrenal

Associado à Rupivacaína (ela já é um vasoconstritor)

Agulhas: Descartáveis hipodérmicas 13x4,5 ou 25x7

Técnica: Sempre aspirar a agulha para ter certeza de que não está em um vaso

Tipos de anestésicos:

Ésteres:

Procaína (dentistas): Latência moderada; duração de 15 mim há 1hr

Em desuso pelo alto índice alérgic o

Cocaína

Excreção renal (urina azul)

Amida:

Lidocaína: 2-4hs, é o mais seguro, latência rápida (10-20 segundos)

Rupivacaína

Nova bupi: não tem efeito cardíaco; 4-8hs de efeito; latência de 3 min; mais potente que a procaína e que a lidocaína