Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
DRGE
	É uma condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo do estômago provoca sintomas perturbadores e / ou complicações.
Classificação da drge
Baseada na aparência da mucosa esofágica na endoscopia digestiva alta em:
Esofagite erosiva
Doença de refluxo não erosiva
Fisiopatologia
DESEQUILÍBRIO entre:
Fatores que podem desencadear sintomas ou lesões esofágias (aumento e acidificação dos refluxos)
Fatores protetores (depuração do ácido, integridade da mucosa)
Esofagite - causada por uma inflamação mediada por citocinas e não pela ação direta do conteúdo do refluxo
FISIOPATOLOGIA
junção gastroesofágica
Depuração do ácido esofágico
Defesa contra lesão epitelial
Hipersensibilidade do esôfago 
ALTERAÇÃO
Junção Gastroesofágica
3 mecanismos principais:
Fisiológico
RTEEI – complacência JGE
(enfraquecimento ou dilatação
do hiato diafragmático)
Relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior
EEI hipotensivo
Rompimento anatômico da junção gastroesofágica
distensão gástrica, colecistocinina, tabagismo e alimentos e medicamentos específicos
Hérnia de hiato:
Hiato esofágico
Diafragma
Fisiopatologia
Depuração do ácido esofágico prejudicada- realizada por peristaltismo e neutralização pela saliva
função salivar diminuída
diminuição na produção ou neutralização ineficaz pela saliva
esvaziamento esofágico diminuído
Motilidade esofágica ineficaz
Defesa prejudicada contra lesão epitelial 
Idade
Estado nutricional
Capacidade da mucosa em suportar a lesão
influenciam
Hipersensibilidade do esôfago
Maior sensibilidade da mucosa ao ácido
Pirose
Percepção sensorial aumentada do RF (hiperalgesia visceral)?
Fatores etiológicos:
 
Hérnia de hiato
Obesidade
Gravidez e estrogênio exógeno 
Dieta e medicamentos 
Manifestações clínicas
Sintomas típicos 
Regurgitação acídica e pirose 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas Atípicos:
Dor torácica, disfagia e odinofagia. 
Manifestações extraesofágicas do refluxo podem incluir 
tosse, laringite, asma e erosões dentárias
Tratamento
Estilo de vida e modificação dietética
Medicamentos
Antiácidos - Os antiácidos neutralizam o pH gástrico, diminuindo assim a exposição da mucosa esofágica ao ácido gástrico durante episódios de refluxo. 
Antagonista do receptor H2 de histamina - diminuem a secreção de ácido inibindo o receptor da histamina 2 na célula parietal gástrica. 
Inibidores de bomba de prótons- são os inibidores mais potentes da secreção de ácido gástrico, ligando-se irreversivelmente e inibindo a bomba de hidrogénio-potássio (H-K) ATPase. 
EFEITOS ADVERSOS IBP
Doenças diarreicas
Má absorção de minerais e vitaminas
Hipergastrinemia
Gastrite atrófica
Doenca renal
Lúpus induzido por drogas
Demência
Pneumonia
Mortalidade
TRATAMENTO
Em pacientes com sintomas leves e intermitentes (menos de dois episódios por semana) e sem evidência de esofagite erosiva 
Abordagem progressiva, iniciando com medicamentos de menor potência terapêutica, incrementando medicamentos de maior potência
TRATAMENTO
Em pacientes com esofagite erosiva, sintomas freqüentes (dois ou mais episódios por semana) e / ou sintomas graves que prejudicam a qualidade de vida. 
A abordagem começa com agentes antissecretores potentes e, diminuição da potência da terapia até que os sintomas definam o tratamento necessário para o seu controle.
Pacientes com Sintomas REcorrentes
Se os sintomas recorrentes ocorrerem depois 3 meses da descontinuação da supressão ácida: Tratar com terapia para DRGE previamente efetiva por 8 semanas
Se os sintomas recorrentes ocorrerem dentro de 3 meses da descontinuação da supressão ácida: realizar endoscopia disgetiva alta para descatar outros diagnósticos e complicações da DRGE, se não executada previamente, e continuar manutenção de supressão ácida a longo termo
Exames complementares
	A endoscopia digestiva alta é recomendada para confirmação diagnóstica em casos de dúvida no diagnóstico de DRGE e para avaliar os aspectos de alarme ou imagens anormais, se não realizados nos últimos três meses. 
	As biópsias devem ter como alvo quaisquer áreas suspeitas de metaplasia, displasia ou, na ausência de anormalidades visuais, mucosa normal 
Rastrear o esôfago de Barrett em pacientes com fatores de risco 
	
Pacientes com esofagite erosiva grave na endoscopia inicial devem ser submetidos a uma endoscopia de acompanhamento após dois meses de tratamento com IBP para avaliar a cicatrização e excluir o esôfago de Barrett.
Exames complementares
Manometria
Servirá para localizar o esfíncter esofágico inferior para possível monitoramento subseqüente do pH, para avaliar a função peristáltica no pré-operatório e para diagnosticar apresentações sutis dos principais distúrbios motores. 
útil para excluir acalasia em pacientes com sintomas sugestivos
Exames complementares
	Impedância ambulatorial – pHmetria. Permite a identificação dos episódios de refluxos independente do pH. 
	Além de permitir a identificação do tipo de material refluído: líquido, gasoso ou misto, e a altura dos episódios de refluxo
	Correlação entre os episódios de refluxo ácido e fracamente ácido com as manifestações extradigestivas da doença do refluxo gastroesofágico
EXAMES COMPLEMENTARES
Não responsivo ao IBP 2x/dia
Endoscopia  Manometria  Impendância Ambulatorial
Indicações Cirúrgicas
Indicações gastrointestinais
Falha na terapia médica ideal
Incompatibilidade com terapia medicamentosa
Refluxo de alto volume
Esofagite severa na endoscopia
Estenose benigna
Epitélio de Barrett (sem displasia grave ou carcinoma)
A indicação mais frequente de cirurgia antirrefluxo é a DRGE grave não responsiva à terapia medicamentosa e modificações no estilo de vida.
FUNDOPLICATURA
Consiste no envolvimento do esófago distal pelo fundo gástrico, formando uma válvula anti-refluxo. 
Complicações
 Esofágicas (por exemplo, esôfago de Barrett, estenose esofágica, adenocarcinoma esofágico) 
 Extraesofágica (por exemplo, laringite crônica, exacerbação da asma).
 
 
COMPLICAÇÕES
Esofagite erosiva - A esofagite erosiva ocorre quando o refluxo excessivo de ácido e pepsina resulta em necrose das camadas superficiais da mucosa esofágica, causando erosões e úlceras. Pacientes com esofagite erosiva podem ser assintomáticos ou apresentar pirose, regurgitação, disfagia e odinofagia
complicações
Estenose esofágica - Os pacientes podem ter disfagia alimentar sólida e impactação alimentar episódica. O tratamento de estenoses esofágicas benignas envolve dilatação combinada com terapia supressora de ácido com um IBP para prevenir a recorrência de estenoses
Barret- Tratamento e seguimento
Pacientes com esofagite erosiva grave ou esôfago de Barrett necessitam de supressão ácida de manutenção com IBP na dose padrão
A utilidade da triagem de Barrett um tema controverso. Dados recentes indicam que pode ser razoável realizar a endoscopia para triagem em certos grupos de alto risco
BARRET – TRATAMENTO E SEGUIMENTO
As diretrizes da sociedade geralmente recomendam a vigilância endoscópica para pacientes com esôfago de Barrett em intervalos que variam com o grau de displasia encontrado no epitélio metaplásico.
Sem displasia: 3 a 5 anos
Displasia de baixo grau: 6 a 12 meses
Displasia de alto grau na ausência de terapia de erradicação: 3 meses.
História Natural
A maioria dos casos de DRGE é leve e não está associada a um aumento significativo da morbimortalidade em comparação com a população em geral.
Na maioria dos pacientes com DRGE, a gravidade da doença permanece estável ou melhora ao longo de um período de observação de 5 anos durante os cuidados clínicos de rotina atuais.
A doença do refluxo não erosivo pode progredir para EE em aproximadamente 10% dos pacientes com DRGE, e o EE pode, portanto, ser considerado uma manifestação da doença do refluxo mais grave.
EE está associado com BE e é um importante fator de risco para EB. 
Globalmente, o EB é raro em pacientes com DRGE. É mais comum nas populaçõesocidentais.
Existe uma associação bem documentada entre o IMC e o adenocarcinoma do esôfago e da cárdia, embora o risco de malignidade em indivíduos com DRGE seja muito baixo.