APS Psicofarmacologia

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FACULDADE METROPOLITANA UNIDAS
 EDUCACIONAIS LTDA
José Antonio Filho - RA 2163550
APS 
PSICOFARMACOLOGIA
PSICOFARMACOS ATUAIS UTILIZADOS NO
 TRANSTORNO DA DEPRESSAO, ANSIEDADE, 
TRANSTORNO BIPOLAR, ESQUIZOFRENIA E SEUS EFEITOS COLATERAIS
Profª. Dra. Caroline Mendes
SÃO PAULO/SP
2020
resumo
Através da triangulação de dados obtidos por revisão não sistemática em fontes secundárias, e análise correlacional em periódicos científicos brasileiros indexados nas áreas de psicologia, psiquiatria, neurologia, neurociências e psicanálise, o principal objetivo deste trabalho consistiu em pesquisar e descrever uma visão geral sobre o transtorno da DEPRESSAO, ANSIEDADE, TRANSTORNO BIPOLAR e ESQUIZOFRENIA e seus efeitos colaterais, o papel da psicoterapia na adesão ao uso destes fármacos, aspectos históricos, os principais conceitos, o diagnóstico e as formas de tratamento mais utilizadas atualmente.
Palavras-chave: Transtorno da depressão, ansiedade, transtorno bipolar e esquizofrenia.
INTRODUÇÃO
O uso de psicofármacos no tratamento dos transtornos mentais, a partir dos anos 50, mudou radicalmente a falta de perspectivas que até então prevalecia no campo da psiquiatria e da saúde mental, provocando uma ampla reformulação das concepções e práticas vigentes, de tal forma que na atualidade, conhecer os medicamentos existentes, as evidências que embasam seu uso, são essenciais para um efetivo trabalho nestas áreas, mesmo para aqueles profissionais que se dedicam preferentemente à prática psicoterápica. A decisão de utilizar ou não um psicofármaco depende antes de tudo do diagnóstico que o paciente apresenta, incluindo eventuais comorbidades. Para muitos transtornos os medicamentos são o tratamento preferencial, como na esquizofrenia, no transtorno bipolar, em depressões graves ou no controle da ansiedade
Nas situações práticas o clínico procurará escolher, dentre as drogas que pesquisas bem conduzidas verificaram ser eficazes para o transtorno que o paciente apresenta, a mais apropriada, levando em conta, além do diagnóstico, o perfil dos sintomas, a resposta em usos anteriores, a idade, a presença de problemas físicos, outras drogas em uso com as quais a nova droga possa interagir. Uma vez escolhida a droga, definidos os sintomas alvo, o clínico fará um plano de tratamento que envolve a fase aguda, a manutenção e as medidas para prevenção de recaídas. Deverá ainda ter em mente as doses que irá utilizar em cada uma destas fases, o tempo necessário e os critérios nos quais se baseará para concluir sobre a efetividade ou não da droga, bem como a opção de associar ou não outras estratégias terapêuticas. Com estas decisões e alternativas em mente irá expor seu plano ao paciente e muitas vezes também aos familiares, com o objetivo preliminar de obter sua adesão. Ao esboçar o plano de tratamento é importante dispor de algum tempo para dar informações sobre a natureza do transtorno, o racional para o uso dos medicamentos, as evidências de sua eficácia, o que se espera com seu uso, o tempo necessário para se observar o efeito, os possíveis efeitos colaterais e as medidas que podem ser adotadas para reduzi-los. Dissipar tais dúvidas, além de fortalecer a relação com o paciente (e a aliança de trabalho) é indispensável para a adesão e para evitar interrupções precoces. O presente capítulo apresenta os principais psicofármacos em uso na atualidade: ansiolíticos e hipnóticos, antidepressivos, antipsicóticos ou neurolépticos e estabilizadores do humor; suas indicações e contraindicações; efeitos colaterais e mecanismos de ação, oferecendo ainda diretrizes para o seu uso nas situações mais comuns da clínica.
1- depresão
O termo depressão tem sido usado para descrever um estado emocional normal ou um grupo de transtornos específicos. Sentimento de tristeza ou infelicidade são comuns em situações de perda, separações, insucessos, conflitos nas relações interpessoais, fazem parte da experiência cotidiana e caracterizam um estado emocional normal, não patológico. Um exemplo é o luto normal, no qual há tristeza e ansiedade, mas normalmente não há culpa e auto- acusações que caracterizam os transtornos depressivos. Nestas situações podem ainda ocorrer disfunções cognitivas passageiras: sentimentos de desamparo ou desesperança, visão negativa de si mesmo, da realidade e do futuro, que em geral desaparecem com o tempo, sem a necessidade de ajuda especializada. 
 No entanto, quando tais sintomas não desaparecem espontaneamente, são desproporcionais à situação ou ao evento que os desencadeou ou este inexiste, quando o sofrimento é acentuado, comprometendo as rotinas diárias ou as relações interpessoais, provavelmente o paciente é portador de um dos diferentes transtornos depressivos, caracterizados nos manuais de diagnósticos como o DSM IV TR e o CID X. Nestes casos está indicado o tratamento, que envolve usualmente a utilização de psicofármacos associados a alguma modalidade de psicoterapia, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a terapia interpessoal (TIP), cuja eficácia, na depressão, tem sido estabelecida de forma mais consistente (Roth et al. 1996; Zindel et al.;2001).
Antidepressivos no tratamento da depressão
Os estudos de novos antidepressivos vêm se multiplicando graças ao interesse econômico dos laboratórios farmacêuticos, ao crescente número de diagnósticos de transtornos afetivos, à demora nos efeitos benéficos e à baixa tolerância aos medicamentos atuais, por conta de efeitos colaterais comuns. As conhecidas classes de antidepressivos, como os tricíclicos e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina estão abrindo espaço para novas, como os inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina, inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina, melatoninérgicos, e, mais recentemente, os moduladores Serotoninérgicos.
Em estudos comparativos, os medicamentos mais eficazes foram (variação de OR: 1,19 a 1,96):
· 
· Agomelatina
· Amitriptilina
· Escitalopram
· Mirtazapina
· Paroxetina
· Venlafaxina
· Vortioxetina
· Sertralina
 Já os menos eficazes foram (0,41 a 0,84):
· 
· Fluoxetina
· Fluvoxamina
· Reboxetina
· Trazodona
A primeira meta-análise mostrou que a vortioxetina é mais eficaz que placebo, com maior tamanho de efeito na dose de 20 miligramas ao dia. Essa revisão incluiu apenas estudos randomizados controlados por placebo, usando a escala MADRS e CGI para avaliar sintomas. Vale lembrar que como conflito de interesses, este estudo foi patrocinado pelo laboratório que comercializa a medicação.
Outra meta-análise, conduzida para avaliar a eficácia da vortioxetina com a duloxetina, teve resultados positivos com a medicação. No entanto, ela foi menos eficaz que a duloxetina em várias escalas utilizadas. A vortioxetina teve menos efeitos adversos ao longo do tratamento, contudo. Apesar do número alto de pacientes envolvidos na meta-análise, apenas 5 estudos foram incluídos na revisão. (Dr: Marcos Fidry Muniz; 2018)
Efeitos Colaterais 
Os antidepressivos da classe dos tricíclicos, apesar de apresentarem maior eficácia, também apresentam menor tolerância e maior número de reações adversas. As reações mais comuns são: boca seca, retenção urinária, queda de pressão, constipação intestinal, visão borrada, taquicardia, tonturas, sudorese, sedação, ganho de peso e tremores.
As medicações antidepressivas mais modernas, apesar de apresentarem melhor tolerância ainda possuem efeitos colaterais. Os mais comuns são: cefaleia, ansiedade, náuseas, diminuição do apetite e do desejo sexual, inquietude, insônia, nervosismo e tremores.
Segundo estudos realizados pela Universidade de Bolonha, o uso a longo prazo de antidepressivos tem apresentado efeitos opostos ao objetivo inicial. Ou seja, uma piora no quadro e maior vulnerabilidade do paciente.
2- ansiedade
 
 Distúrbio de saúde mental caracterizado por sentimentos de preocupação, ansiedade ou medo que são fortes o bastante para interferir nas atividades diária. Exemplosde transtornos de ansiedade incluem ataques de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse pós-traumático. Os sintomas incluem estresse desproporcional ao impacto do evento, incapacidade de superar uma preocupação e inquietação. O tratamento inclui terapia ou medicamentos, incluindo antidepressivos.
Uma nova pesquisa realizada por cientistas das Universidades de Columbia e da Califórnia, nos Estados Unidos, identificou uma espécie de “células de ansiedade” no hipocampo. De acordo com os especialistas, elas não só regulam o comportamento ansioso, mas também podem ser controladas por um feixe de luz. As descobertas podem significar um passo importante no desenvolvimento de medicamentos mais efetivos para a doença, por meio do controle dos neurônios.
 Para os experimentos, a equipe inseriu microscópios em miniatura nos cérebros de ratos para registrar a atividade das células à medida que os animais caminhavam por um labirinto. Nesse local, alguns caminhos levavam os animais a espaços abertos e plataformas elevadas, conhecidos por induzir ansiedade em camundongos, devido à maior vulnerabilidade aos predadores. Com os ratos longe da segurança das paredes, os pesquisadores observam que algumas células começaram a ser disparadas em uma parte do hipocampo e que quanto mais ansiosos os ratos, maior a atividade dos neurônios. De acordo com os cientistas, essas células são produzidas no hipotálamo, uma região do cérebro que também regula os hormônios que controlam as emoções. Como esse mesmo processo também ocorre nas pessoas, os pesquisadores sugerem que os neurônios de ansiedade também poderiam ser parte da biologia humana.
 O Brasil é o país com a maior taxa de pessoas com transtornos de ansiedade no mundo. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), 9,3% dos brasileiros têm algum transtorno de ansiedade. Felizmente, essas descobertas podem dar esperança para um tratamento eficaz
Fármacos para tratamento de ansiedade
· Antidepressivos: ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) usados na ansiedade generalizada.
· Benzodiazepínicos: ansiedade aguda, pode ser combinado com ISRS;
Diazepam
Gera alívio sintomático da ansiedade e outras patológicas associadas à síndrome da ansiedade generalizada, incluindo também insônia e síndrome do pânico. O diazepam produz um efeito calmante no corpo e também funciona como sedativo. O efeito é notado após 20 minutos de sua ingestão, sendo que sua concentração máxima é atingida de 30 a 90 minutos depois de sua administração. 
Bromazepam
Indicado para ansiedade, tensão, transtornos do humor e esquizofrenia. Em doses baixas, reduz a tensão e ansiedade e, em mais elevadas, tem efeito sedativo e relaxante muscular. Seu uso é recomendado apenas em quadros graves ou incapacitantes
Alprazolam
O alprazolam é usado no tratamento de transtornos de ansiedade e do pânico, com ou sem agorafobia. Ele atua principalmente no sistema nervoso central, por isso, pode haver leve comprometimento de reflexões leves e sonolência durante o dia. Reduz a manifestação de sintomas como tensão, apreensão, irritabilidade, insônia, taquicardia, hiperatividade, etc. 
Lorazepam
Atua como controle do transtorno de ansiedade generalizada ou para o alívio dos sintomas no cotidiano. Pode ser também usado como medicação complementar no tratamento da ansiedade em estados psicóticos e depressão profunda. Age em diversos receptores em locais diferentes do sistema nervoso central, diminuindo a geração de estímulos nervosos dos neurônios. Dessa forma, reduz a ansiedade. 
Quais são os riscos causados por esses medicamentos?
Os principais riscos relacionados aos ansiolíticos estão ligados ao seu uso inadequado. Uma dosagem excessiva, por exemplo, pode provocar o sono prolongado, mas sem afetar funções respiratórias ou cardíacas. No entanto, doses altas combinadas com o uso de álcool ou outros medicamentos podem levar à morte. Além disso, o uso desse medicamento pode levar o indivíduo a apresentar alguns efeitos colaterais, como:
· 
· Sonolência;
· Comprometimento da coordenação motora;
· Amnésia;
· Enjoo;
· Fala arrastada;
· Perda de força e dos tônus musculares;
· Confusão;
· Vertigens;
· Tonturas;
· Dores de cabeça;
· Visão turva ou dupla;
· Dificuldade de concentração.
Outro efeito adverso causado pelo uso contínuo dos ansiolíticos é a dependência. Nesse caso, sem o consumo da droga, a pessoa dependente começa a sentir dores pelo corpo, sudoração, irritabilidade excessiva, insônia e, em casos mais extremos, existe a possibilidade de apresentar convulsões.
Por fim, há, ainda, os riscos indiretamente ligados a tal droga e que afetam principalmente os motoristas, como é o caso dos acidentes de trânsito. É extremamente contraindicado dirigir sob o efeito desse tipo de medicamento, pois ele prejudica nossas funções psicomotoras e compromete a prática dessa atividade.
Além disso, pesquisas indicam que a sonolência — um dos principais efeitos colaterais dessa droga — é trânsito. Os ansiolíticos são medicamentos muito importantes para combater os problemas causados pelo estresse e pela ansiedade. Contudo, para a garantia do seu próprio bem-estar, o seu uso deve ser consciente e responsável.
3- Transtorno bipolar
 Distúrbio bipolar é uma forma de transtorno de humor caracterizado pela variação extrema do humor entre uma fase maníaca ou hipomaníaca, que são estágios diferentes pela gradação dos seus sintomas, hiperatividade física e mental, e uma fase de depressão, inibição, lentidão para conceber e realizar ideias, e ansiedade ou tristeza. Juntos estes sintomas são comumente conhecidos como depressão maníaca.
Transtorno afetivo bipolar é um distúrbio psiquiátrico complexo. Sua característica mais marcante é a alternância, às vezes súbita, de episódios de depressão com os de euforia (mania e hipomania) e de períodos assintomáticos entre eles. As crises podem variar de intensidade (leve, moderada e grave), frequência e duração. As flutuações de humor têm reflexos negativos sobre o comportamento e atitudes dos pacientes, e a reação que provocam é sempre desproporcional aos fatos que serviram de gatilho ou, até mesmo, independem deles. Em geral, essa perturbação do humor se manifesta tanto nos homens quanto nas mulheres, entre os 15 e os 25 anos, mas pode afetar também as crianças e pessoas mais velhas.
O transtorno bipolar pode ser classificado nos seguintes tipos: 
Transtorno bipolar Tipo I
O portador do distúrbio apresenta períodos de mania, que duram, no mínimo, sete dias, e fases de humor deprimido, que se estendem de duas semanas a vários meses. Tanto na mania quanto na depressão, os sintomas são intensos e provocam profundas mudanças comportamentais e de conduta, que podem comprometer não só os relacionamentos familiares, afetivos e sociais, como também o desempenho profissional, a posição econômica e a segurança do paciente e das pessoas que com ele convivem. O quadro pode ser grave a ponto de exigir internação hospitalar por causa do risco aumentado de suicídios e da incidência de complicações psiquiátricas.
Transtorno bipolar Tipo II
Há uma alternância entre os episódios de depressão e os de hipomania (estado mais leve de euforia, excitação, otimismo e, às vezes, de agressividade), sem prejuízo maior para o comportamento e as atividades do portador.
Ainda não foi determinada a causa efetiva do transtorno bipolar, mas já se sabe que fatores genéticos, alterações em certas áreas do cérebro e nos níveis de vários neurotransmissores estão envolvidos.
Da mesma forma, já ficou demonstrado que alguns eventos podem precipitar a manifestação desse distúrbio do humor nas pessoas geneticamente predispostas. Entre eles, destacam-se: episódios frequentes de depressão ou início precoce dessas crises, puerpério, estresse prolongado, remédios inibidores do apetite (anorexígenos e anfetaminas), e disfunções da tireoide, como o hipertireoidismo e o hipotireoidismo.
O diagnóstico do transtorno bipolar é clinico, baseado no levantamento da história e no relato dos sintomaspelo próprio paciente ou por um amigo ou familiar. Em geral, ele leva mais de dez anos para ser concluído, porque os sinais podem ser confundidos com os de doenças como esquizofrenia, depressão maior, síndrome do pânico, distúrbios da ansiedade. Daí a importância de estabelecer o diagnóstico diferencial antes de propor qualquer medida terapêutica.
Tratamento:
Podem ser utilizadas várias classes de medicamentos para o tratamento do Transtorno Bipolar. A associação dos medicamentos é de fundamental importância, visto que o resultado positivo é maior e melhor e ajuda na adesão do paciente e familiares ao tratamento por ver melhora. É visível que o tratamento deverá ser escolhido de paciente a paciente, já que os receptores dos medicamentos podem reagir de maneira diferenciada para cada um. Deve-se seguir o protocolo preestabelecido, porém com cautela e observação.
 A base do tratamento do transtorno bipolar faz-se com a utilização de medicamentos que regulam ou ajustam o humor do paciente, dando-o estabilidade, assim evitando grandes oscilações. Os mais utilizados são:
· Lítio, 
· Carbamazepina, 
· Ácido valpróico 
· Antipsicóticos (SANTIN; CERESÉR; ROSA, 2005).
A psicoterapia é outro recurso importante no tratamento da bipolaridade, uma vez que oferece suporte para o paciente superar as dificuldades impostas pelas características da doença, ajuda a prevenir a recorrência das crises e, especialmente, promove a adesão ao tratamento medicamentoso que, como ocorre na maioria das doenças crônicas, deve ser mantido por toda a vida.
4- ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia é uma doença psiquiátrica endógena, que se caracteriza pela perda do contato com a realidade. Na esquizofrenia a pessoa pode ficar fechada em si mesma, com o olhar perdido, indiferente a tudo o que se passa ao redor ou, os exemplos mais clássicos, ter alucinações e delírios. Ela ouve vozes que ninguém mais escuta e imagina estar sendo vítima de um complô diabólico tramado com o firme propósito de destruí-la. Não há argumento nem bom senso que a convença do contrário. Antigamente, esses indivíduos eram colocados em sanatórios para loucos, porque pouco se sabia a respeito da doença. No entanto, nas últimas décadas, houve grande avanço no estudo e tratamento da esquizofrenia que, quanto mais precocemente for tratada, menos danos trará aos doentes.
Há alguns milênios eram descritos casos de psicose que, segundo os critérios atuais, poderiam ser classificados como esquizofrenia. Por isso, dizemos que a esquizofrenia é uma doença própria da natureza humana e que sempre existiu, pelo menos é o que provam descrições históricas muito antigas.
Grosso modo, há dois tipos de sintomas na esquizofrenia: os produtivos e os negativos. Os sintomas produtivos são, basicamente, os delírios e as alucinações. O delírio se caracteriza por uma visão distorcida da realidade. O mais comum, na esquizofrenia, é o delírio persecutório. O indivíduo acredita que está sendo perseguido e observado por pessoas que tramam alguma coisa contra ele. Imagina, por exemplo, que instalaram câmeras de vídeo em sua casa para descobrirem o que faz a fim de prejudicá-lo.
As alucinações caracterizam-se por uma percepção que ocorre independentemente de um estímulo externo. Por exemplo: a doente escuta vozes, em geral, as vozes dos perseguidores, que dão ordens e comentam o que ele faz. São vozes imperativas que podem levá-lo ao suicídio, mandando que pule de um prédio ou de uma ponte. Delírio e alucinações são sintomas produtivos que respondem mais rapidamente ao tratamento.
No outro extremo, estão os sintomas negativos da doença, mais resistentes ao tratamento, e que se caracterizam por diminuição dos impulsos e da vontade e por achatamento afetivo. Há a perda da capacidade de entrar em ressonância com o ambiente, de sentir alegria ou tristeza condizentes com a situação externa.
Fatores de risco
Existem vários fatores que podem contribuir para o risco de um indivíduo desenvolver esquizofrenia.
Genética e ambiente: há algum tempo descobriu-se que a esquizofrenia pode ser hereditária e ocorrer em determinadas famílias. No entanto, há muitas pessoas que têm esquizofrenia e que não têm um membro da família com a desordem e, inversamente, muitas pessoas com um ou mais membros da família com o transtorno que não o desenvolvem.
Os cientistas acreditam que muitos genes diferentes podem aumentar o risco de esquizofrenia, mas que nenhum gene único causa a desordem por si só. Ainda não é possível usar informações genéticas para prever quem desenvolverá a doença.
Estudos indicam também que as interações entre genes e aspectos do ambiente do indivíduo são necessárias para que a esquizofrenia se desenvolva. Os fatores ambientais podem envolver:
Exposição a vírus
Desnutrição antes do nascimento
Problemas durante o nascimento
Fatores psicossociais
Antipsicóticos típicos ao tratamento
· Clorpromazina (Thorazine)
· Haloperidol (Haldol)
· Clozapina
· Risperidona
· Mesoridazina (Serentil)
· Perfenazina (Trilafon)
· Flufenazina (Proxlixina)
· Tioridazina (Mellaril)
· Thiothixene (Navane)
· Trifluoperazina (Stelazine)
DESCRIÇÃO SOBRE O PAPEL DA PSICOTERAPIA NO USO DESSES FÁRMACOS
Deve ter por finalidade melhorar os sintomas, prevenir as recaídas e evitar a institucionalização. Entretanto, nos momentos de crise, deve ajudar a encarar uma internação necessária como medida protetora. Bruscato considera que seus principais objetivos são:
1. interromper a perda da capacidade mental, preservando o contato com a realidade;
2. restaurar a capacidade de cuidar de si e de administrar sua vida, e manter o máximo de autonomia para promover o melhor ajustamento pessoal, psicológico e social possível;
3.diminuir o isolamento;
4. reconhecer e reduzir a natureza ameaçadora dos eventos da vida, para os quais existe uma sensibilidade particular;
5. conscientizar o portador sobre a realidade de seus recursos e limitações, tanto ajudando a descobrir e realizar seu potencial, quanto ajudando na aceitação de suas limitações;
6. aumentar suas defesas diante de situações estressantes, liberando recursos que, eventualmente, estejam obstruídos pela psicose e desenvolver fontes alternativas para a solução de seus problemas;
7. recuperar e promover a autoestima, a autoimagem e a autoconfiança, proporcionando contínuo progresso;
8. Estimular a independência, os cuidados consigo mesmo em questões de higiene e capacitar o paciente para as atividades da vida diária.
 A psicoterapia pode ser individual ou de grupo. A psicoterapia individual deve priorizar o apoio, por se tratar o portador de esquizofrenia de pessoa com dificuldades específicas que necessitam de suporte que o capacite a obter melhora em sua qualidade de vida. Não se recomendam psicoterapias baseadas em interpretações, com várias sessões por semana e por longos anos.
 Na psicoterapia de grupo, o terapeuta deve ser ativo e monitorar o ambiente do grupo. Deve buscar temas, estimular e organizar a conversação, oferecer suporte e proteção, favorecendo a coesão grupal.
 Powell (2001) aponta que o uso da medicação pode ser um meio de se obter informações sobre as experiências do paciente, fortalecer a aliança terapêutica e melhorar os resultados do tratamento. Knowlton (1997) também nota que a medicação pode auxiliar tanto como um respaldo farmacológico quanto um tratamento que possibilita material significativo de transferência. Eells (1999) destaca ainda que para se decidir quanto ao tipo de tratamento, deve-se levar em conta as necessidades do paciente, suas preferências e os efeitos colaterais. Da mesma forma, Racy (1994) reforça que alguns casos necessitam igualmente das duas modalidades, enquanto que, em outros, deve-se dar mais ênfase à medicação ou à psicoterapia em tratamento combinado. Karasu (1982 apud KATZ, 2005) ainda sugere que alguns psicotrópicos auxiliam mais a psicoterapia do que outros. As contra-indicações para o tratamento combinado se encontram nos casos em que a prescrição de uma medicação ou o início de uma psicoterapiaaumentam as dificuldades, comprometendo toda a continuidade do tratamento, seja ele psicoterápico ou farmacológico (KOENIGSBERG, 1993 apud RACY, 1995).
Referências bibliográficas:
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· Ludermir BA, Melo Filho DA. Condições de vida e estrutura ocupacional associadas a transtornos mentais comuns. Rev Saúde Pública 2002; 36: 213-21]
· Fonseca MLG, Guimarães MBL, Vasconcelos EM. Sofrimento difuso e transtornos mentais comuns: uma revisão bibliográfica. Rev APS 2008; 11:285-94.       
· Lopes CS, Faerstein E, Chor D. Eventos de vida produtores de estresse e transtornos mentais comuns: resultados do Estudo Pró-Saúde. Cad Saúde Pública 2003; 19:1713-20.         
· https://www.vittude.com
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· https://www.scielo.com.br 
· http://newpsi.bvs-psi.org.br/tcc/220.pdf 
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