Tutoria 2 - Problemas mentais e comportamento (Transtornos de ansiedade)

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Objetivos: 
1. Compreender o quadro clínico, fisiopatologia, diagnóstico, diagnóstico diferencial, etiologia, 
epidemiologia do Transtorno de ansiedade e identificar os tipos (TAG, fobia específica, 
fobia social, agorafobia e transtorno de pânico) 
2. Entender o tratamento farmacológico e não farmacológico dos transtornos de ansiedade. 
(Mecanismo de ação, indicações e efeitos colaterais); 
3. Identificar as emergências psiquiátricas e seu encaminhamento no âmbito do SUS. 
4. Entender sobre como as doenças psiquiátricas são negligenciadas nas redes de saúde. 
 
Os transtornos de ansiedade constituem uma das principais causas de incapacidade ao redor do mundo. Como 
características essenciais desses transtornos, podemos citar o medo excessivo e persistente, e os mecanismos 
de esquiva de ameaças percebidas. Embora a neurobiologia dos transtornos de ansiedade individuais não seja 
totalmente conhecida, algumas generalizações foram identificadas para a maioria deles, como alterações no 
sistema límbico, fatores genéticos e disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. 
A ansiedade é um estado mental suscitado em antecipação a uma ameaça ou a uma ameaça potencial, 
resultando em um estado de maior vigilância. É caracterizada por experiências subjetivas, como preocupações, 
tensão e alterações fisiológicas, incluindo sudorese e tontura, bem como aumento da pressão arterial e da 
frequência cardíaca. 
Esse estado emocional pode ser desencadeado por estímulos que não representam perigo imediato ou pode ser 
gerado por estímulos internos (p. ex., sensações corporais). A ansiedade ocasional, ou adaptativa, é parte 
normal da experiência humana, ajudando na sobrevivência dos indivíduos ao aumentar sua consciência e 
permitir respostas rápidas a possíveis perigos. Embora pessoas saudáveis experimentem episódios esporádicos 
de ansiedade, quando persistente, disruptiva ou desproporcional ao perigo real, ela pode ser debilitante e 
considerada patológica. 
Atualmente, os critérios diagnósticos para 
transtornos de ansiedade são muito 
semelhantes nos dois principais sistemas 
de classificação de saúde mental – o 
Manual diagnóstico e estatístico de 
transtornos mentais (DSM-5) e a 
Classificação internacional de doenças e 
problemas relacionados à saúde (CID-11, 
em sua versão beta). 
O DSM-5 divide a ansiedade patológica 
nos seguintes transtornos: transtorno de 
ansiedade de separação (TAS), mutismo seletivo, fobia específica, transtorno de pânico (TP), agorafobia, 
transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de ansiedade devido a outra condição médica, outro 
transtorno de ansiedade não especificado. Os estímulos precipitantes diferem entre esses diagnósticos. No 
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entanto, em todos os casos, as manifestações somáticas, cognitivas e comportamentais da ansiedade podem 
interferir no funcionamento normal e levar ao sofrimento, com prejuízos pessoais e econômicos. 
 Todo mundo experimenta ansiedade. Ela é caracterizada mais comumente como uma 
sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos 
como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, leve desconforto estomacal e inquietação, indicada 
por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por muito tempo. A gama de sintomas presentes durante a 
ansiedade tende a variar entre as pessoas. 
 A ansiedade é um sinal de alerta; indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar 
medidas para lidar com a ameaça. O medo é um sinal de alerta semelhante, mas deve ser diferenciado da 
ansiedade. Ele é uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou não conflituosa; a ansiedade é 
uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa. 
Ansiedade e medo são ambos sinais de alerta e atuam como uma advertência de uma ameaça externa ou 
interna. A ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e adaptativa que tem qualidades salva-
vidas e adverte sobre ameaças de dano corporal, dor, impotência, possível punição ou frustração de 
necessidades sociais ou corporais; separação de entes queridos; ameaça ao sucesso ou à posição individual; e, 
por fim, sobre ameaças à unidade ou integridade. Ela impele o indivíduo a tomar as medidas necessárias para 
evitar a ameaça ou reduzir suas consequências. 
Essa preparação é acompanhada por aumento da atividade somática e autonômica controlada pela interação 
dos sistemas nervosos simpático e parassimpático. Exemplos de uma pessoa que evita as ameaças da vida 
diária incluem aplicar-se na preparação de um exame, agarrar uma bola atirada contra a cabeça, entrar no 
dormitório de forma sorrateira após a hora estabelecida para evitar punição, correr para pegar o último trem. 
Dessa forma, a ansiedade previne prejuízo ao alertar o indivíduo a realizar certos atos que evitam o perigo. 
 
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Os transtornos de ansiedade podem ser conceituados não apenas de modo categorial, mas também de modo 
dimensional, variando, dentro do espectro, de formas subclínicas a apresentações muito graves. Para ilustrar, 
o transtorno de ansiedade social (ou fobia social) abrange ansiedade social leve (p. ex., ansiedade em situações 
de desempenho que prejudica o funcionamento em reuniões de trabalho), ansiedade social moderada (p. ex., 
ansiedade em várias situações interativas que prejudica o desempenho no trabalho e as relações sociais) e 
ansiedade social grave (p. ex., ansiedade em quase todas as situações que resultam em interação social, 
podendo levar a perda de emprego e completo isolamento social). 
Embora o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) tenham 
sido historicamente incluídos na categoria transtorno de ansiedade do DSM, eles foram movidos para módulos 
adjacentes no DSM-5 e não serão abordados aqui. 
Os transtornos de ansiedade constituem um dos grupos mais comuns de doenças psiquiátricas. O Estudo 
Americano de Comorbidade (National Comorbidity Study) relatou que 1 em cada 4 pessoas satisfaz o critério 
diagnóstico de pelo menos um transtorno de ansiedade e que há uma taxa de prevalência em 12 meses de 
17,7%. As mulheres (com prevalência durante a vida de 30,5%) têm mais probabilidade de ter um transtorno 
de ansiedade do que os homens (prevalência durante a vida de 19,2%). Por fim, sua prevalência diminui com 
o status socioeconômico mais alto. 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 8 um em cada quatro indivíduos apresenta ou já apresentou 
um transtorno de ansiedade. A estimativa de prevalência ao longo da vida é variável entre os países, podendo 
situar-se entre 4,8% na China, 31% nos Estados Unidos e 9,3% no Brasil, oscilando devido a variações na 
coleta das informações, perfil e características das amostras avaliadas, critérios diagnósticos utilizados e 
potenciais aspectos culturais. 
Globalmente, a prevalência em 12 meses é um pouco menor que a prevalência ao longo da vida, indicando 
que esses transtornos são relativamente persistentes. Ademais, essas condições em geral ocorrem no início da 
vida. Além disso, mais da metade dos pacientes com um transtorno de ansiedade apresenta múltiplos 
transtornos de ansiedade comórbidos. A idade de início média estimada para os transtornos de ansiedade, de 
modo geral, foi de 21,3 anos. Tal estimativa é menor para o TAS (10,6 anos), seguido por fobia específica 
(11,0 anos). 9 Por sua vez, as idades de início médias estimadas foram maiores para o TP (30,3 anos) e o TAG 
(34,9 anos). 
Diversos fatores de risco podem favorecer a modificação do curso da ansiedade normal para a patológica, 
incluindo ser do sexo feminino, utilizar drogas e apresentar histórico familiar de transtornos de ansiedade ou 
depressão. 
Ser do sexo feminino duplica o risco de desenvolver transtornos de ansiedade, embora as razões para tanto 
ainda não sejam totalmente conhecidas. Ter pais com ansiedade e depressãoaumenta o risco de desenvolver 
um transtorno de ansiedade, particularmente TP e TAG. Os filhos de indivíduos que apresentam pelo menos 
um transtorno de ansiedade têm risco aumentado em duas a quatro vezes para esses transtornos. Ademais, têm 
maiores chances de desenvolver transtornos de ansiedade em uma idade mais precoce do que os filhos de 
indivíduos sem o transtorno. Esses fatos demonstram que aspectos genéticos, ao menos parcialmente, 
contribuem para o desenvolvimento dos transtornos de ansiedade. 
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Outros fatores de risco incluem alterações temperamentais específicas, como temperamento inibido, 
interações entre pais e filhos caracterizadas por controle e negatividade, além de sociabilidade reduzida. Em 
adultos jovens, fatores estressores da vida, como estresse financeiro, doença familiar e divórcio, podem prever 
sintomas e diagnósticos de transtornos de ansiedade subsequentes. O tabagismo e o abuso de álcool também 
são fatores de risco para esses transtornos, estando associados epidemiologicamente. No entanto, as 
associações são bidirecionais e a causalidade não é comprovada. 
A experiência da ansiedade apresenta dois componentes: a percepção das sensações fisiológicas (como 
palpitações e suor) e a percepção do estar nervoso ou assustado. Um sentimento de vergonha pode aumentar 
a ansiedade – “os outros perceberão que estou assustado”. A maioria das pessoas fica atônita ao verificar que 
os outros não se dão conta de sua ansiedade ou, se o fazem, não apreciam sua intensidade. 
Além dos efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o aprendizado. Tende a 
produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do tempo e do espaço, mas também das pessoas e 
dos significados dos acontecimentos. Essas distorções podem interferir no aprendizado ao diminuir a 
concentração, reduzir a memória e perturbar a capacidade de fazer relações. Um aspecto importante das 
emoções é seu efeito sobre a atenção seletiva. Os indivíduos ansiosos ficam predispostos a selecionar certos 
aspectos de seu ambiente e subestimar outros em seu esforço para provar que se justifica considerar sua 
situação aterradora. Se, de maneira equivocada, justificam seu medo, aumentam a ansiedade pela resposta 
seletiva e estabelecem um círculo vicioso de ansiedade, percepções distorcidas e ansiedade aumentada. Se, 
como alternativa, se tranquilizam por meio de pensamentos seletivos, a ansiedade apropriada pode ser 
reduzida, e eles podem deixar de tomar as precauções necessárias. 
Os transtornos de ansiedade são um grupo diversificado de condições, e a compreensão atual dos mecanismos 
neurofisiopatológicos subjacentes a eles reflete essa heterogeneidade. No entanto, algumas generalidades em 
relação à neurobiologia do medo e da ansiedade são conhecidas. Por exemplo, sabe-se que, quando estímulos 
ambientais são interpretados como ameaçadores, se origina a ansiedade. 
Para que essa interpretação ocorra, uma pessoa 
deve primeiro detectar que os estímulos existem por 
meio de seus sistemas sensoriais, por meio do 
córtex sensorial, do tálamo e dos folículos superior 
e inferior. 
Uma vez que ameaças importantes são detectadas, 
ocorre uma interpretação do estímulo que é, em 
parte, determinada pela experiência anterior do 
indivíduo e inclui a atribuição de valência ao 
estímulo via circuitos da amígdala basolateral. 
 Se os 
eventos são ou não interpretados como 
ameaçadores depende do equilíbrio entre os 
circuitos de apoio e o circuito de comportamentos 
defensivos. 
Um mecanismo importante que pode permitir que 
um sistema se sobreponha ao outro é o recrutamento de determinadas populações definidas pela projeção de 
neurônios na amígdala basolateral. A valência positiva e a negativa são codificadas por neurônios da amígdala 
basolateral, sendo interpretadas como situações de recompensa ou medo (sistemas nucleus accumbens e 
subdivisão centromedial da amígdala, respectivamente). 
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Especificamente, a ativação de neurônios da amígdala basolateral que se projetam para a subdivisão 
centromedial da amígdala pode influenciar o sistema de interpretação em direção a uma avaliação de ameaça. 
Outros aspectos que podem contribuir para interpretações de perigo no meio ambiente são, por exemplo, a 
exposição repetida a fatores estressantes ou estímulos de ameaça que podem causar a potencialização 
específica de circuitos que promovem comportamentos relacionado à ansiedade, de forma que, em situações 
ambíguas, os circuitos de ansiedade prevaleçam. 
Posteriormente, os estímulos interpretados como ansiosos serão avaliados pelo córtex pré-frontal medial, pelo 
hipotálamo e pela área ventrotegumentar, que, aliados ao córtex motor, ao núcleo parabraquial, à substância 
cinzenta periaquedutal e ao nucleus accumbens, originarão as respostas somáticas de ansiedade, como 
dispneia, taquicardia, sudorese, tremores, entre outras. 
 O locus ceruleus e os núcleos da rafe projetam-se principalmente para o 
sistema límbico e para o córtex cerebral. Em combinação com dados de estudos de imagens cerebrais, essas 
áreas têm-se tornado o foco de muita elaboração de hipóteses sobre os substratos neuroanatômicos dos 
transtornos de ansiedade. 
O Sistema Límbico, além de receber inervação noradrenérgica e serotonérgica, o sistema límbico contém, 
ainda, alta concentração de receptores GABAA. Estudos de ablação e estimulação em primatas não humanos 
também implicaram o sistema límbico na geração de respostas de ansiedade e medo. Duas áreas do sistema 
límbico receberam atenção especial na literatura: aumento da atividade na via septo-hipocampal, que pode 
levar a ansiedade, e o giro do cíngulo, implicado particularmente na fisiopatologia do TOC. 
O córtex cerebral frontal conecta-se com a região para-hipocampal, o giro do cíngulo e o hipotálamo e, dessa 
forma, pode estar envolvido na produção dos transtornos de ansiedade. O córtex temporal também foi 
implicado no local fisiopatológico dos transtornos. Essa associação baseia-se, em parte, na semelhança da 
apresentação clínica e da eletrofisiologia entre alguns pacientes com epilepsia do lobo temporal e pacientes 
com TOC. 
 Os transtornos de ansiedade apresentam estimativas de herdabilidade entre 30 e 40%. 
Apesar disso, os loci de risco genético específico e os mecanismos de transmissão familiar ainda não foram 
totalmente esclarecidos. 
Fatores de risco genético podem influenciar a sintomatologia ansiosa em um 
contexto ambiental. Essas observações clínicas estão em acordo com estudos pré-clínicos que investigam o 
efeito do estresse no início da vida nos circuitos neurais que promovem a ansiedade. 
A interação entre os genes e o meio ambiente pode assumir várias formas. A variante genética mais 
amplamente examinada nos transtornos de ansiedade é a 5-HTTLPR, polimorfismo de SLC6A4 (que codifica 
o transportador de serotonina), um marcador funcional com duas variantes associadas a diferentes níveis de 
transcrição de serotonina. O polimorfismo 5-HTTLPR está associado a traços relacionados a ansiedade, maus-
tratos e outros eventos negativos da vida que podem aumentar o risco para transtornos de ansiedade. 
 A literatura demonstrou que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) 
encontra-se hiperativado em uma ampla gama de modelos animais de ansiedade. Ademais, níveis reduzidos 
de cortisol circulante e hipersensibilidade a glicocorticoides têm sido observados nesses transtornos. Esses 
achados remetem às alterações cerebrais e límbicas encontradas nos transtornos de ansiedade, demonstrando 
que os glicocorticoides são mediadores cruciais de anormalidades funcionais nesses sistemas cerebrais. 
Ademais, estudos genéticos mostraram que variações nos genes relacionados aos glicocorticoides são fatores 
de risco para o desenvolvimento de transtornos ansiosos. No entanto, uma relação entre o eixo HHA e a 
ansiedade não é encontrada em todasas investigações. As razões para essa variabilidade de resultados ainda 
não foram totalmente compreendidas, mas ela parece resultar de diferenças no curso do desenvolvimento de 
cada um dos transtornos, suas cronicidade e sua variabilidade individual. 
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 Os níveis plasmáticos de serotonina (5-HT) estão reduzidos nos diversos transtornos de 
ansiedade. Evidências mostram que algumas subpopulações de neurônios serotoninérgicos do núcleo dorsal e 
mediano da rafe, por meio de projeções topograficamente organizadas, direcionadas a diferentes alvos 
cerebrais, têm funções importantes para a fisiopatologia desses transtornos. 
Podem-se ser citados os neurônios serotonérgicos do núcleo dorsal da rafe, que se projetam para a amígdala, 
facilitando a expressão do medo condicionado e da ansiedade, bem como para a substância cinzenta 
periaquedutal, inibindo as respostas comportamentais do tipo fuga, e os neurônios serotonérgicos do mediano 
da rafe, que apresentam a capacidade de aumentar a resiliência ao estresse. 
Ademais, o receptor serotonérgico 5- HT1A é estimado como modulador da ansiedade nas suas formas 
normais e patológicas. A norepinefrina (NE) é uma catecolamina produzida principalmente no locus coeruleus 
na ponte. Seu metabolismo e suas funções têm sido avaliados nos transtornos de ansiedade, sendo que a sua 
hiperfunção é evidenciada em tais transtornos. A NE é considerada um marcador da atividade simpática. O 
sistema do ácido gama-aminobutírico (GABA) serve como o mais importante sistema neurotransmissor 
inibitório do sistema nervoso central. Evidências crescentes apontam para seu envolvimento na fisiopatologia 
dos transtornos de ansiedade, sendo que os benzodiazepínicos, que atuam no sistema GABA, são utilizados 
para tratar essas condições. 
A Tabela 23.3 apresenta algumas alterações de neurotransmissores no TP, no TAG e na fobia social, como 
forma de ilustrar as semelhanças e as divergências encontradas nesses transtornos. 
 
Três principais escolas de teoria psicológica – psicanalítica, comportamental e existencial – contribuíram com 
teorias sobre as causas da ansiedade. Cada uma tem utilidade tanto conceitual como prática no tratamento dos 
transtornos de ansiedade. 
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 Embora Freud originalmente acreditasse que a ansiedade derivava do acúmulo 
fisiológico de libido, acabou redefinindo-a como um sinal da presença de perigo no inconsciente. A ansiedade 
aparece como resposta a várias situações durante o ciclo de vida, e, embora agentes psicofarmacológicos 
possam melhorar os sintomas, nada podem fazer para tratar a situação de vida ou seus correlatos internos que 
induziram o estado de ansiedade 
 As teorias comportamentais ou de aprendizagem da ansiedade postulam que a 
ansiedade é uma resposta condicionada a um estímulo específico do ambiente. Em um modelo de 
condicionamento clássico, uma menina criada por um pai abusivo, por exemplo, pode se tornar ansiosa assim 
que enxerga esse pai. Por meio de generalização, ela pode passar a desconfiar de todos os homens. No modelo 
de aprendizagem social, uma criança pode desenvolver uma resposta de ansiedade imitando a ansiedade no 
ambiente, por exemplo, em casos de pais ansiosos. 
 As teorias existenciais da ansiedade fornecem modelos para ansiedade generalizada, na 
qual não há um estímulo específico identificável para a sensação crônica de ansiedade. O conceito central da 
teoria existencial é o de que as pessoas experimentam sentimentos de viver em um universo sem objetivo. A 
ansiedade é sua resposta ao vazio de sentido e existência. Essas preocupações existenciais podem ter 
aumentado desde o desenvolvimento das armas nucleares e do terrorismo biológico. 
O espectro de transtornos de ansiedade é marcado por diferentes apresentações clínicas, o que significa que 
os critérios diagnósticos para cada um deles variam. Apesar de os critérios específicos para transtornos de 
ansiedade individuais serem altamente detalhados, o Quadro 23.1 apresenta algumas das principais 
características de alguns desses transtornos especificados pelo DSM-5 e pela CID-10. 
O símbolo * indica critério singular no DSM-5 e o símbolo ‡ indica recursos presentes apenas na CID-10. 
 
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 Atualmente, a literatura sobre neuroimagem funcional, avaliação cognitiva e 
eletrofisiologia não permite distinções entre os transtornos de ansiedade - individuais com base nos diferentes 
perfis de anormalidades presentes nesses transtornos, e tampouco aceita que os exames sejam utilizados como 
marcadores diagnósticos de qualquer um deles. 
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A neuroimagem funcional sugere que ocorrem alterações na amígdala e no córtex pré-frontal, sendo o 
hipocampo e o hipotálamo áreas de interseção entre os transtornos de ansiedade. 21 Além disso, déficits em 
testagens neuropsicológicas são demonstrados em investigações sobre esses transtornos, mas, até o momento, 
eles são incapazes de caracterizar um fenótipo específico para essas condições. 
Dessa forma, os exames complementares não têm um papel no diagnóstico confirmatório nos transtornos de 
ansiedade, mas são importantes para fins de exclusão de outras causas. Por exemplo, o início de sintomas de 
ataques de pânico em um homem de 70 anos com um estado mental previamente saudável exigiria uma 
completa investigação médica, possivelmente incluindo ressonância magnética ou tomografia 
computadorizada do encéfalo a fim de descartar uma lesão (tumor ou acidente vascular cerebral) que 
eventualmente poderiam estar causando esses sintomas. 
O diagnóstico diferencial dos transtornos de ansiedade envolve a distinção entre transtornos de ansiedade, 
outras condições psiquiátricas e outras condições médicas gerais. 
 
 
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Devido às baixas taxas de detecção, especialmente na atenção primária, a maioria dos pacientes com 
transtornos de ansiedade não recebe tratamento. De fato, em alguns países (como Colômbia, México, Líbano, 
Nigéria e China), 50 a 85% dos pacientes podem receber tratamento dentro de 50 anos após o início do 
transtorno. Em geral, o tratamento não é procurado até duas décadas após o início da ansiedade – exceto no 
caso de TP e TAG, para os quais o período de busca é significativamente menor em alguns estudos. 
De acordo com a OMS, o tempo médio para procurar tratamento após o quadro inicial dos transtornos de 
ansiedade varia de 3 a 30 anos, com diferenças significativas entre os países avaliados. Vários tratamentos 
psicológicos e farmacológicos estão disponíveis para o gerenciamento dos transtornos de ansiedade. 
Os antidepressivos e os benzodiazepínicos são considerados medicamentos farmacológicos de primeira linha 
para o tratamento da maioria dos transtornos de ansiedade, com exceção da fobia específica. 
Os antidepressivos mais utilizados para o tratamento dos transtornos de ansiedade são os inibidores seletivos 
da recaptação de serotonina (ISRSs) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs). Os 
ISRSs e os IRSNs demonstraram eficácia para todos os transtornos de ansiedade, exceto para a fobia 
específica. Preditores de respostas individuais que permitiriam uma abordagem mais personalizada para a 
farmacoterapia ainda não estão disponíveis. Dessa forma, a seleção de uma terapia farmacológica específica 
deve basear-se na resposta prévia a determinado medicamento (no caso do paciente que já havia sido tratado 
com sucesso), na preferência do paciente, no perfil de efeitos adversos, na tolerabilidade e na familiaridade 
do médico com a droga. O tratamento com ISRSs ou IRSNs é comumente associado com efeitos adversos, 
principalmente nos primeiros 14 dias de tratamento, incluindo aumento do desconforto gastrintestinal, 
diarreia, piora da ansiedade no início, alterações sexuais, insônia, dor de cabeça, entre outros. 
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Os benzodiazepínicos são bastante eficazes no tratamentode transtornos de ansiedade. Sua grande vantagem 
é que combatem a ansiedade imediatamente, eliminando os sintomas de forma rápida. No entanto, 
preocupações com possíveis abusos e dependência podem limitar o seu uso. Devem ser usados com cautela 
ou não utilizados em indivíduos com histórico de abuso de álcool ou outras substâncias. Efeitos adversos 
associados ao tratamento com benzodiazepínicos incluem sonolência, tontura e, particularmente em idosos, 
aumento do risco de queda. 
Outros antidepressivos, como tricíclicos e inibidores da monoaminoxidase, foram amplamente utilizados no 
passado para o tratamento de transtornos de ansiedade, mas seus efeitos adversos e perfis de segurança os 
tornaram menos populares nos dias atuais. Entretanto, esses dois grupos são eficazes e têm sua utilidade no 
arsenal terapêutico desses transtornos, sobretudo no TP e no TAG. Os inibidores da monoaminoxidase são 
particularmente eficazes na fobia social, apesar da cuidadosa restrição dietética de alimentos que contenham 
tiramina (queijos, vinhos, embutidos, entre outros) que deve ser implementada. 
Medicamentos anticonvulsivantes que modulam a sinalização do GABA, como gabapentina e pregabalina, 
podem ser empregados como terapêuticas para transtornos de ansiedade. Outros tipos de medicamentos usados 
no tratamento desses transtornos incluem buspirona (um ansiolítico não benzodiazepínico) e bloqueadores 
βadrenérgicos. A buspirona é um tratamento eficaz somente para TAG. Bloqueadores β-adrenérgicos (como 
propranolol ou atenolol) são eficazes para alguns indivíduos com TAS do tipo de desempenho (que apresentam 
ansiedade ao falar ou se apresentar em público), mas não há evidências apoiando sua eficácia para a ansiedade 
em geral. 
Os transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes podem ser tratados com ISRSs ou IRSNs, que 
geralmente são administrados quando abordagens psicológicas não estão disponíveis ou não estão 
funcionando. Mas é necessário cuidado, já que algumas evidências indicaram aumento das taxas de suicídio 
com ISRSs nessa população. Entretanto, os benefícios do tratamento com ISRSs com monitoramento 
cuidadoso são considerados superiores a esse risco. 
Mulheres com transtornos de ansiedade durante o período perinatal, inclusive durante a gravidez e a 
amamentação, provavelmente devam optar pela TCC. Alguns ISRSs, como a sertralina, podem ser 
considerados para uso nessas pacientes quando a TCC não estiver disponível, mostrar falta de eficácia ou 
quando a paciente preferir a farmacoterapia, ainda que o impacto da medicação sobre a formação do bebê e 
os efeitos adversos no recém-nato durante a amamentação mereçam ser considerados com cuidado durante o 
tratamento. 
 Dados de metanálises indicam um benefício da combinação de psicoterapia 
(sobretudo TCC) e farmacoterapia em comparação com o uso de farmacoterapia ou psicoterapia isoladamente 
em adultos. Algumas evidências, embora limitadas, apoiam a superioridade do tratamento combinado, por 
exemplo, o uso de TCC e ISRS para o tratamento de transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes, 
embora, para a maioria dos pacientes, a abordagem seja iniciar um deles e adicionar outro apenas se necessário, 
seja por não resposta ou por resposta parcial. 
 A resposta ao tratamento para transtornos de ansiedade é geralmente medida por 
meio do autorrelato do paciente e pode ser avaliada por meio de questionários específicos para cada transtorno. 
No caso de as respostas ao tratamento estarem abaixo do ideal e os sintomas persistirem, apesar de um número 
adequado de sessões, horário ou dosagem do medicamento, mudanças de estratégias terapêuticas devem ser 
consideradas. Até o momento, não existem biomarcadores preditivos para respostas a tratamentos 
medicamentosos ou psicoterápicos. 
 Estes são os agentes com início de ação mais rápido contra pânico. Alguns 
pacientes os utilizam conforme necessário quando se defrontam com um estímulo fóbico. Alprazolam e 
lorazepam são os mais frequentemente prescritos. O clonazepam também demonstrou ser eficaz. As maiores 
reservas entre os médicos em relação à administração de benzodiazepínicos são o potencial para dependência, 
comprometimento cognitivo e abuso, sobretudo com uso a longo prazo. Entretanto, quando usados de forma 
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apropriada sob supervisão médica, esses medicamentos são eficazes e, em geral, bem tolerados. Os efeitos 
colaterais mais comuns são tontura e sedação leves, que costumam ser atenuados pelo tempo ou pela mudança 
da dose. Deve-se ter cautela ao usar maquinário pesado ou perigoso ou ao dirigir, especialmente no início do 
tratamento ou quando a dose é mudada. 
Os benzodiazepínicos não devem ser utilizados em combinação com álcool, porque podem intensificar seus 
efeitos. É melhor evitá-los também em indivíduos com história de abuso de álcool ou substâncias, a menos 
que existam razões inevitáveis para seu uso, como falha em responder a outras classes de medicamentos. 
: Foi demonstrado que os ISRSs ajudam a reduzir ou prevenir 
recaídas de várias formas de ansiedade, incluindo agorafoba. As doses efetivas são essencialmente as mesmas 
que para o tratamento de depressão, embora seja costumeiro iniciar com doses mais baixas do que na depressão 
para minimizar um efeito ansiolítico inicial, que é quase sempre de curta duração, e elevá-las de modo gradual 
até uma dose terapêutica. As principais vantagens dos antidepressivos ISRSs incluem seu melhor perfil de 
segurança na superdosagem e carga de efeitos colaterais mais tolerável. Os efeitos colaterais comuns da 
maioria dos ISRSs são distúrbio do sono, sedação, vertigem, náusea e diarreia; muitos desses efeitos adversos 
melhoram com o uso continuado. Outro efeito colateral bastante relatado dos ISRSs é disfunção sexual (i.e., 
diminuição da libido, ejaculação retardada em homens, orgasmo retardado em mulheres), que raramente 
melhora com o tempo ou com uma mudança para outro ISRS (ou de um ISRS para um inibidor da recaptação 
de serotonina-norepinefrina [IRSN]). 
As estratégias propostas para combater a disfunção sexual em pacientes que recebem ISRSs incluem uso 
adjuvante de ioimbina, bupropiona ou mirtazapina; redução da dose; ou uso adjuvante de sildenafil. Outra 
questão a ser considerada ao prescrever um ISRS é a possibilidade de uma síndrome de descontinuação se 
esses medicamentos forem interrompidos de forma repentina. Os sintomas dessa condição comumente 
relatados, que tendem a ocorrer 2 a 4 dias após a cessação do medicamento, incluem aumento da ansiedade, 
irritabilidade, tristeza, tontura ou vertigem, mal-estar, distúrbio do sono e dificuldades de concentração. Essa 
síndrome de descontinuação é mais comum entre ISRSs com meias-vidas mais curtas (p. ex., paroxetina). 
: Embora os ISRSs sejam considerados os agentes de primeira linha 
para o tratamento de transtornos de pânico com ou sem agorafobia, os medicamentos tricíclicos clomipramina 
e imipramina são os mais eficazes no tratamento desses transtornos. As dosagens devem ser elevadas gradual 
e lentamente para evitar estimulação excessiva (p. ex., síndrome de “nervosismo”), e o benefício clínico total 
requer dosagens plenas e pode não ser alcançado por 8 a 12 semanas. O monitoramento terapêutico de 
fármacos pode ser útil para assegurar que o paciente esteja em uma dose adequada do medicamento, enquanto 
se evitam problemas de toxicidade. Os outros efeitos adversos a esses antidepressivos estão relacionados a 
seus efeitos sobre o limiar convulsivo, bem como a efeitos cardíacos anticolinérgicos e potencialmente 
danosos, em particular na superdosagem. 
 A psicoterapia de apoio envolve o uso de conceitos psicodinâmicos e uma aliança 
terapêutica para promover o enfrentamento adaptativo. As defesas adaptativas são encorajadas e fortalecidas, 
e as mal-adaptativas são desencorajadas. O terapeuta auxilia no teste de realidade e pode oferecer conselho 
emrelação ao comportamento. 
 Nessa psicoterapia, o objetivo é aumentar o desenvolvimento de insight do 
paciente a respeito dos conflitos psicológicos, que, se não resolvidos, podem se manifestar como sintomas 
comportamentais. 
 Nessa terapia, o pressuposto básico é o de que a mudança pode ocorrer sem o 
desenvolvimento de insight psicológico das causas subjacentes. As técnicas incluem reforço positivo e 
negativo, dessensibilização sistemática, inundação, implosão, exposição gradual, prevenção de resposta, 
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interrupção de pensamento, técnicas de relaxamento, terapia de controle do pânico, automonitoração e 
hipnose. 
 Essa é terapia baseada na premissa de que o comportamento mal-adaptativo é secundário a 
distorções em como as pessoas se percebem e em como os outros as percebem. O tratamento é de curto prazo 
e interativo, com atribuição de lição de casa e tarefas a serem realizadas entre as sessões enfocando a correção 
de suposições e cognições distorcidas. A ênfase é em confrontar e examinar situações que evocam ansiedade 
interpessoal e depressão leve associada. 
 Foram desenvolvidos programas de computador que permitem que os pacientes se vejam 
como avatares que são, então, colocados em espaços abertos ou superlotados (p. ex., um supermercado). À 
medida que se identificam com os avatares em sessões virtuais repetidas, eles são capazes de dominar sua 
ansiedade por meio de descondicionamento. 
Para controlar a ansiedade existem muitas alternativas naturais, utilizadas para complementar o tratamento, 
que podem sem muito importantes para reduzir os sintomas e diminuir a necessidade de medicamentos. 
Algumas opções eficazes incluem, exercícios físicos, como caminhada, natação e dança, yôga, Pilates, tai 
chi, pois proporcionam relaxamento e bem-estar. Além disso, é recomendado investir em atividades de lazer 
e hobbies, como ler, pintar, tocar algum instrumento ou ouvir música, por exemplo, pois ajudam a aliviar o 
estresse e a preocupação. 
Além disso, também existe a possibilidade de usar remédios naturais com ação calmante, que contribuem para 
a redução da ansiedade, como a valeriana, a passiflora e o ginkgo biloba. 
As urgências e emergências psiquiátricas podem ser definidas como: “qualquer alteração de natureza 
psiquiátrica em que ocorram alterações do estado mental, as quais resultam em risco atual e significativo de 
morte ou injúria grave, para o paciente ou para terceiros, necessitando de intervenção terapêutica imediata.”. 
As definições de emergências psiquiátricas sugerem ainda a presença de perturbação urgente e grave de 
conduta, afeto ou do pensamento, bem enfrentamento mal adaptativo. Emergências psiquiátricas constituem 
6% de todas as visitas ao setor de emergências. 
Emergências psiquiátricas podem ser caracterizadas como uma condição em que há um distúrbio de 
pensamento, emoções ou comportamento, na qual um atendimento médico se faz necessário imediatamente, 
com o objetivo de evitar maiores prejuízos à saúde psíquica, física e social do indivíduo ou eliminar possíveis 
danos a outros. 
As emergências psiquiátricas são complicações das doenças mentais. São causadas por agravamento da 
própria patologia por primeiro episódio, abandono de tratamento, falta de resposta à terapêutica, 
desassistência, fatores estressores, abuso de substâncias, entre outros. O correto atendimento previne 
eventualidades, como piora do surto ou crise, piora do estado de saúde física do paciente, consequências de 
violência e até morte. 
No treinamento da equipe, devem existir protocolos para a abordagem terapêutica de pacientes agitados, que 
apresentem risco de suicídio, de pacientes desacompanhados que necessitam de suporte familiar e de pacientes 
sem nenhum suporte social, como moradores de rua ou indivíduos desorientados, entre outros casos. Esses 
protocolos devem estabelecer todas as etapas dos atendimentos, especificando o papel de cada profissional – 
médicos, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais – para a resolução dos problemas. 
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Mediante qualquer uma das situações acima, é necessário solicitar ajuda, já que esses quadros apresentam 
gravidade e ameaça à integridade da pessoa de daqueles que a cercam. Logo, não podem ser resolvidos 
sozinhos, sobretudo se houver comportamento violento. 
Em casos de pacientes com histórico de tratamento psiquiátrico anterior, a conduta deve ser diferenciada. Por 
medida de segurança, convém acionar um serviço de ambulância para conduzir o paciente a um hospital com 
estrutura para atender emergências psiquiátricas. 
Nos casos em que não há risco aparente para distúrbios agravantes ou violência, os indivíduos podem ser 
encaminhados a uma emergência de hospital geral. A polícia pode ser chamada para ajudar a transportar 
pacientes, caso não haja possibilidade de atendimento pela ambulância. 
No entanto, é imprescindível que após o atendimento na emergência o paciente seja encaminhado a um 
psiquiatra para diagnosticar a causa que gerou o quadro. 
Primeira avaliação em emergências psiquiátricas 
 Estabilização do quadro: identificar um sintoma alvo no paciente a ser abordado e controlado; 
 Hipótese diagnóstica: detectar, mesmo que provisoriamente, uma possível causa para a situação de 
emergência que o paciente se encontra; 
 Excluir causas orgânicas, como encefalopatia, trauma cranioencefálico, distúrbio metabólico e doenças 
da tireoide. 
 Encaminhamento: após estabilização do quadro e controle de riscos, o médico deverá encaminhar 
adequadamente o paciente para internação hospitalar, Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), 
ambulatório, entre outros. 
Estratégia geral para avaliação do paciente nas emergências psiquiátricas: 
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 Autoproteção: Estar atento para riscos de violência iminente; prestar atenção à segurança do ambiente 
físico (acesso a porta e objetos no recinto); dispor outras pessoas nas imediações; desenvolver uma 
aliança com o paciente. 
 Prevenção de danos: Prevenir auto ferimento e suicídio; prevenir violência contra terceiros; 
 Descartar a possibilidade de psicose iminente. 
A avaliação psiquiátrica de emergência consiste em: entrevista, exame físico, exame do estado mental, exames 
laboratoriais e radiológicos, se necessário, e exame do suporte familiar. 
O local destinado ao atendimento de urgências e emergências psiquiátricas deve oferecer segurança, estrutura 
física adequada, ausência de objetos potencialmente perigosos, adequação de estímulos sensoriais, sistema de 
alarme, disponibilidade de medicamentos e equipamentos para contenção, serviço de segurança, e acesso a 
serviços de diagnósticos e a outros especialistas. 
As emergências psiquiátricas são momentos críticos marcados pela fragilidade e instabilidade do cliente. 
Desse modo, é relevante que o profissional de saúde se apresente, esclareça os objetivos do atendimento, 
transmita confiança, segurança e consistência em suas ações e não emita julgamentos pessoais. 
As alterações no estado mental do cliente podem dificultar a comunicação. Assim, o profissional deve se 
expressar com clareza, evitar expressões ambíguas, abstrações, bem como utilizar perguntas e respostas claras 
e diretas. O tempo destinado à avaliação inicial do cliente pode ser limitado, mas deve incluir a avaliação 
física, exame do estado mental (com ênfase nos motivos do atendimento), avaliação da ingestão de substâncias 
e medicamentos e da ideação suicida e homicida. 
Tem que existir uma correlação das redes, não há nada pra bater o martelo e falar: vou mandar para tal lugar, 
vou agir agora. Tem que ser o caps, tem que ser o PA. É relativo de acordo com a necessidade do paciente e 
por onde ele entrou pedindo ajuda. Por exemplo, precisa de sedação, no caps não tem, pede uma samu. 
Paciente está delirando, chegou ao caps, mas ao abordar o paciente, foi visto que não precisa de atendimento 
hospitalar, pois temuma relação com os profissionais do caps, e eles são capazes de conter. Então é bem 
relativo. 
Os Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) têm sido chamados de “serviços de atenção à crise”. Alguns 
CAPS, contudo, têm escapado de atender as crises que envolvam surtos psicóticos e maníacos. 
Muitas crises que não envolvem risco de vida ou agressão grave podem ser resolvidas nos CAPS. O 
profissional do atendimento à crise se debruça sobre situações que rompem o mundo representacional. Nelas, 
o terapeuta se transforma numa ponte entre o paciente e a realidade. As crises que evoluem mal, podem ser 
encaminhadas, dos CAPS, a um pronto-socorro de hospital geral. 
O SAMU, se chamado a levar o paciente, poderia convidar um profissional do CAPS para acompanhar o caso 
durante o transporte. Esta troca de experiências seria útil para ambos os lados. Esses profissionais poderão 
servir como aproximadores, disseminadores de ideias e semeadores de pequenas dúvidas, incitados a usar a 
imaginação, e a auxiliar na melhora de alguns fluxos previamente estabelecidos. No que diz respeito à atenção 
à crise e urgência psiquiátrica, é importante que pessoas sejam estrategicamente colocadas nos serviços de 
ambas as redes, ou que promovam intercâmbios de experiências. Considerado complexo e difícil para a 
maioria dos profissionais de CAPS, muitos profissionais demonstram dificuldades de lidar com essa situação, 
ressentindo-se da falta de médicos e enfermeiros habilitados a acolher sujeitos nessas circunstâncias. 
Aparentemente, boa parte dos casos de crises em CAPS ainda é encaminhada diretamente para internação, em 
hospitais psiquiátricos ou gerais, sobrecarregando, desnecessariamente, tais hospitais. O despreparo para 
atender as situações de crise gera insegurança, medo e dificuldades para atender um público sujeito a 
desencadear, eventualmente, uma crise. Os CAPS precisarão ultrapassar estas limitações, inserindose de forma 
mais integral na rede. 
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Como regra os prontos-socorros podem atender casos psiquiátricos, mesmo ser ter psiquiatra. Na grande 
maioria das vezes não há indicação clínica de internação hospitalar. Em tais casos, após o atendimento 
emergencial ou urgente, os serviços de urgência podem encaminhar o paciente a tratamento ambulatorial, pois 
eles necessitam de uma continuidade de avaliação ou de terapia. 
1) Pacientes com transtornos psiquiátricos moderados ou graves (a critério da avaliação clínica): 
encaminhamento por escrito para serviço ambulatorial especializado (CAPS, ou outro) da cidade de origem, 
com endereço e telefone, ou unidade básica do município de origem, com breve relatório do atendimento 
(incluindo conduta). 
2) Pacientes com transtornos psiquiátricos leves (a critério da avaliação clínica): encaminhamento por escrito 
para unidade básica de saúde do bairro ou da cidade de origem, com breve relatório do atendimento (incluindo 
conduta). 
3) Pacientes com dependência química: encaminhar para serviço ambulatorial especializado, por exemplo 
CAPS AD (Centro de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas) ou, na ausência daquele, a CAPS geral (tipo 
I, II ou III) ou a unidade básica de saúde. 
A agitação psicomotora em pacientes com condições psiquiátricas representa uma situação frequente e 
clinicamente relevante em psiquiatria, não apenas em emergências, mas também durante a hospitalização ou 
em ambientes psiquiátricos ambulatoriais. Geralmente, requer decisões rápidas; portanto, demanda 
treinamento, experiência profissional, decisões técnicas e embasadas cientificamente. 
O primeiro passo para a abordagem de um paciente agitado é a avaliação, na qual o médico deve realizar um 
exame inicial de estado mental o mais rápido possível, com o objetivo de determinar a causa mais provável 
da condição, de modo a orientar as intervenções preliminares para acalmar o paciente. Uma vez que a pessoa 
tenha sido acalmada, uma avaliação psiquiátrica mais ampla pode ser realizada. Os possíveis diagnósticos 
diferenciais de um estado de agitação encontram-se no Quadro 38.2. 
 
 
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A abordagem sempre deve ser acompanhada de medidas de proteção ambiental para a equipe e o paciente. 
Uma vez detectada a agitação e averiguada a necessidade de intervenção, deve-se começar pela menos 
invasiva possível. Apesar de não ter comprovação científica, por questões éticas é recomendável iniciar pela 
abordagem verbal. De todas, a técnica do verbal de-escalation (técnica da desescalada verbal) tem sido a mais 
mencionada na literatura. Trata-se de uma forma de abordagem verbal progressiva com o intuito de atenuar 
as defesas e a agressividade do paciente. 
1. Respeitar o paciente e o seu espaço pessoal. 
2. Não provocar. 
3. Estabelecer contato verbal. 
4. Ser conciso. 
5. Identificar desejos e sentimentos. 
6. Ouvir atentamente o que o paciente está 
dizendo. 
7. Concordar ou concordar para depois discordar. 
8. Ter regras e limites claros. 
9. Oferecer opções e otimismo. 
10. Informar o paciente e a equipe. 
Caso a abordagem verbal falhe, o próximo passo pode ser a abordagem medicamentosa, novamente, também 
seguindo a proposta de primeiro utilizar a medida menos invasiva (medicações por via oral [VO]). Somente 
com sua falha, medidas mais invasivas (medicações por via intramuscular [IM] e contenção física) poderão 
ser utilizadas. O uso de medicações por via endovenosa não é recomendável. 
Caso opte-se pela abordagem medicamentosa por VO, é importante lembrar que requer a colaboração do 
paciente, capacidade de deglutir e maior tempo de espera do efeito (em média 60 minutos). Já a via parenteral 
tem efeito mais rápido (em torno de 30 minutos), mas apresenta maior número de efeitos colaterais e requer 
monitoramento mais rigoroso. Nas Tabelas 38.1 e 38.2, estão listadas sugestões de medicações por VO e via 
IM baseadas nas últimas evidências da literatura, experiência dos autores e disponibilidade em nosso país. 
 
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Uma abordagem controversa é a contenção física, ou então a chamada seclusion (que significa isolamento 
involuntário). Apesar de não ser recomendada por alguns especialistas, às vezes, é necessária para a proteção 
do paciente em estado de agitação com ou sem agressividade grave. Uma vez tomada a decisão de utilizá-la, 
deve ser acompanhada da abordagem medicamentosa, e o paciente liberado assim que estiver tranquilo. 
Também requer monitoramento rigoroso, a cada 15 minutos na primeira hora (principalmente com medida de 
sinais vitais) e a cada 30 minutos nas 4 horas subsequentes. A reclusão, onde o paciente é colocado em 
ambiente fechado e protegido, não demonstrou ser superior à contenção física. 
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Até bem pouco tempo, a assistência ao doente mental apresentava-se centrada nos hospitais psiquiátricos, 
locais de prática e saber médico, cujo modelo de atenção restringia-se à internação e medicalização dos 
sintomas demonstrados pelo doente mental, excluindo-o dos vínculos, das interações, de tudo o que se 
configura como elemento e produto de seu conhecimento. 
Hoje, no modelo de atenção atual, a política assistencial vigente preconiza a diminuição da oferta de leitos 
hospitalares e criação de serviços substitutivos de atenção à saúde mental, deslocando, assim, o seguimento e 
evolução dos tratamentos para o interstício das dinâmicas familiares mobilizadas pela inclusão dos portadores 
de transtorno mental. 
De concreto, sabemos que não há serviços na comunidade suficientes e disponíveis que consigam dar conta 
da demanda de portadores de transtorno mental e seus familiares com efetividade. Sabemos também que a 
ocorrência de uma doença grave e de longa duração, como a doença mental, ativa uma série de respostas nas 
pessoas de seu grupo social, especialmente, entre aquelas do convívio familiar 
Assim, evidenciamos que o retorno do doentemental à família e à comunidade é polêmica e permeada por 
contradições; dentre estas, é oportuno reiterarmos a carência de serviços extra-hospitalares na comunidade, a 
descontinuidade dos programas de reinserção social do doente mental e a desconsideração dos desgastes que 
ficam sujeitos os familiares. São aspectos que vêm sendo levantados por autores em uma perspectiva crítica 
ao processo de desinstitucionalização no Brasil e em outros países 
Lamentavelmente, na maior parte do mundo, longe está de ser atribuída à saúde mental e aos transtornos 
mentais a mesma importância dada à saúde física. Em vez disso, eles ficam em geral ignorados ou 
negligenciados. Devido em parte a isso, o mundo está padecendo de uma crescente carga de transtomos 
mentais e um crescente "desnível de tratamento". 
Hoje, cerca de 450 milhões de pessoas sofrem transtornos mentais ou de comportamento, mas apenas uma 
pequena minoria delas recebe mesmo o tratamento mais básico. Nos países em desenvolvimento, é deixada à 
maioria das pessoas com transtornos mentais graves a tarefa de carregar como puderem o seu fardo particular 
de depressão, demência, esquizofrenia e dependência de substâncias. Em termos globais, muitos se 
transformam em vítimas por causa de sua doença e se convertem em alvos de estigma e discriminação 
Sabemos hoje que a maioria das doenças mentais e físicas é influenciada por uma combinação de fatores 
biológicos, psicológicos e sociais. Sabemos que os transtornos mentais têm sua base no cérebro. Sabemos que 
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eles afetam pessoas de todas as idades, em todos os países, e que causam sofrimento às famílias e 
comunidades, tanto como aos indivíduos. E sabemos que, na maioria dos casos, podem ser diagnosticados e 
tratados de uma forma efetiva em relação ao custo. Como resultado de nosso entendimento, os portadores de 
transtornos mentais e comportamentais têm hoje uma nova esperança de levar vidas plenas e produtivas nas 
respectivas comunidades. 
Complementar com a tutoria de PMSUS (História da loucura e reforma psiquiátrica)