Sangramentos da primeira metade da gravidez

Prévia do material em texto

Síndromes Hemorrágicas na Gravidez
Classificação
• Sangramentos da primeira metade:
- Abortamento
- Gravidez ectópica
- Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme)
- Descolamento corioamniótico
• Sangramentos da segunda metade:
- Placenta prévia
- Descolamento prematuro da placenta
- Rotura uterina
- Vasa prévia
Sangramentos da primeira metade
Abortamento
• Definição: conceitua-se como abortamento a interrupção da gravidez ocorrida antes de 22ª semana de gestação e/ou expulsão do concepto com peso menor que 500g, e/ou menor que 25cm.
• O produto da concepção eliminado no processo de abortamento é chamado aborto.
• O abortamento pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana e tardio, quando ocorre entre 13ª e 22ª semanas.
• Etiologia: 
└ Decorre, muitas vezes, de alterações cromossômicas.
└ Em várias ocasiões, não é possível esclarecer a causa da perda.
└ Os fatores fetais são representados, principalmente, pelas aneuploidias, e 75% das perdas por anormalidades cromossômicas ocorrem em até 8 semanas.
└ A taxa de aborto e de aneuploidia diminui com o avançar da idade gestacional.
└ A investigação das causas da perda gestacional está indicada na repetição do aborto.
• Classificação:
└ Abortamento espontâneo
└ Ameaça de abortamento
└ Abortamento completo
└ Abortamento incompleto
└ Abortamento inevitável
└ Abortamento retido
└ Abortamento infectado
└ Abortamento habitual
1. Ameaça de Abortamento
• É a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix fechada sem eliminação de tecidos ovulares.
• Sinais e sintomas clínicos:
└ O sangramento genital de pequena a moderada intensidade
└ Dor tipo cólicas de pequena intensidade
└ O colo uterino (orifício interno) fechado.
└ Volume uterino é compatível com o esperado para a idade gestacional
└ Sem sinais de infecção
└ USG; embrião com BCF, presença ou não de hematoma subcoriônico
• Diagnóstico:
└ Necessário uma ultrassonografia
└ Pode não ter alterações ou identificar área de descolamento ovular, com vitalidade embrionária.
• Conduta:
└ Sem indicação de internação hospitalar
└ Orientar repouso
└ Analgésico se dor
└ Evitar relações sexuais durante a perda sanguínea → líquido espermático é irritativo para o útero, útero pode contrair em decorrência da produção de prostaglandinas.
└ Retorno ao atendimento de pré-natal
2. Abortamento espontâneo
• É a perda involuntária da gestação.
• Completo
• Incompleto/inevitável
• Retido
• Infectado
Abortamento completo
• Geralmente, ocorre em gestações com menos de oito semanas.
• A perda sanguínea e as dores diminuem ou cessam após a expulsão ovular.
• O colo uterino (orifício interno) pode estar aberto.
• O B-HCG deve ser positivo.
• Tamanho uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional.
• No exame de ultrassonografia, encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de coágulos.
• Conduta: observação, com atenção ao sangramento e/ou à infecção uterina.
Abortamento incompleto/inevitável
• Quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado.
• Quando há sangramento e dilatação cervical mas ainda não ocorreu eliminação de conteúdo uterino.
• O sangramento maior que na ameaça de aborto.
• Diminui com a saída de coágulos ou de restos ovulares
• Dor de maior intensidade que na ameaça
• Orifício cervical interno aberto
• Exame de USG confirma a hipótese diagnóstica.
• Conduta:
└ Em gestações com menos de 12 semanas – aspiração manual intrauterina (AMIU)
 → Quando não for possível empregar essa técnica, realiza-se a curetagem uterina.
 → O tratamento alternativo, na indisponibilidade de AMIU ou curetagem, estando o colo pérvio (aberto).
 → Sem colo pérvio: misoprostol 400 a 600mcg via sublingual
└ Gestação superior a 12 semanas: o feto já tem parte óssea
 → Misoprostol na dose de 200mcg de 12 em 12h, via vaginal.
 → Após a expulsão, se restos ovulares ou placentários remanescentes, realiza-se a curetagem uterina.
 → Importante avaliar a perda sanguínea e, se necessário, fazer a transfusão sanguínea.
Abortamento retido
• Em geral, regressão dos sintomas e sinais da gestação.
• Quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece na cavidade sem ser eliminado. De uma maneira geral, o colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve sangramento.
• O colo uterino encontra-se fechado e não há perda sanguínea.
• O exame de ultrassonografia revela ausência de sinais de vitalidade ou a presença de saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado)
• Pode ocorrer o abortamento retido sem sinais de ameaça de abortamento
• USG – embrião com mais de 5mm e ausência de BCF
• Conduta:
└ Gestações com menos de 12 semanas – misoprostol, 1cp de 200mcg, via vaginal, dose única, para preparo do colo. Após 4h, realizar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem.
└ Também pode ser usado o misoprostol 4cp de 200mcg a cada 12h (3 doses)
└ Gestações entre 13 a 17 semanas – misoprostol 200mcg via vaginal de 6 em 6h, 4 doses.
└ Gestações entre 18 e 22 semanas – misoprostol 100mcg via vaginal de 6 em 6h, 4 doses. Se necessário, repetir após 24h da última dose.
└ Após a expulsão, havendo suspeita de restos ovulares ou placentários remanescentes, realiza-se a curetagem uterina.
└ Em úteros pequenos, compatíveis com menos de 12 semanas, também pode ser utilizada AMIU.
Abortamento infectado
• Abortamento provocado.
• Associado a manipulações da cavidade uterina pelo uso de técnicas inadequadas e inseguras.
• Infecções polimicrobianas e provocadas por bactérias da flora vaginal, gram negativos e anaeróbios.
• Casos graves e devem ser tratados, independentemente da vitalidade do feto.
• Manifestações clínicas:
└ Elevação da temperatura
└ Sangramento genital com odor fétido
└ Dores abdominais ou eliminação de pus através do colo uterino
└ Colo uterino permeável
└ Taquicardia, taquidispneia, hipotensão, agitação psicomotora e choque séptico.
• Conduta:
└ Solicitar exames
└ Hemograma com contagem de plaquetas
└ Urina tipo I
└ Coagulograma
└ Hemocultura, cultura da secreção vaginal e do material endometrial (aeróbios e anaeróbios)
└ Raios-x do abdome
└ Ultrassonografia pélvica transvaginal ou de abdome total
└ Tomografia principalmente para definir coleções intracavitárias
└ Fundamental o restabelecimento das condições vitais com soluções parenterais ou com sangue, principalmente se a hemoglobina for inferior a 8g%.
└ Antibioticoterapia de largo espectro, junto com as medidas de suporte.
└ Anaerobicida associado com um aminoglicosídeo;
└ Metronidazol 500mg-1g, intravenoso, a cada 6h, ou
└ Clindamicina 600-900mg, intravenoso, a cada 6-8h,
└ Associado com um aminoglicosídeo (gentamicina 1,5mg/Kg, dose intravenosa ou intramuscular, a cada 8h ou 5mg/Kg em dose única diária).
└ Outros esquemas de tratamento associam anaerobicida com cefalotina 1g IV de 6 em 6h.
└ O esquema intravenoso será mantido até que se completem 48h sem febre ou sintomatologia clínica, sintomas após,
└ Introduzir medicação oral por 10-14 dias
└ Cefalexina 500mg de 6-6h e metronidazol 400mg de 12/12h
└ Pode ser dada alta hospitalar um dia após a introdução da medicação oral.
• Esvaziamento uterino:
└ Útero até 12 sem – realizar AMIU
└ Na impossibilidade de AMIU – realizar curetagem uterina.
└ Em ambas, o esvaziamento uterino deve ser feito sob infusão de ocitocina 20U diluídas em 500ml de soro fisiológico ou ringer lactato
└ Nos casos mais graves, acompanhados de peritonite e que demoram a dar resposta satisfatória, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se necessário, retirada de órgãos pélvicos.
Abortamento habitual
• Definição: história de 2 ou mais abortamentos consecutivos
• Causas:
└ Malformações uterinas (útero bicorno, útero septado, útero bidelfo)
└ Miomatose uterina
└ Insuficiência istmocervical
└ Insuficiência do corpo lúteo
└ Fatores imunológicos
└ Fatores infecciosos
└ Síndrome antifosfolípide
└ Fatores genéticos
Gravidez Ectópica
Implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina
Ocorre 1 a cada 100 gestações
Localização: abdominal, ovárica, no colo uterino, tubária (90 a 95% dos casos).
Principaletiologia – disfunção tubária causada pela doença inflamatória pélvica (DIP)
Fatores de risco:
• História de gravidez ectópica prévia
• História de infecção tubária e/ou de DIP
• Cirurgia tubária, abdominal ou pélvica prévia
• Falha de métodos contraceptivos – ligadura tubária ou DIU (do tipo hormonal)
• Tumores anexiais
• Endometriose
• Exposição ao dietilbestrol (estrógeno não esteroide usado em fertilização assistida e no tratamento de câncer metastático de mama e próstata)
Classificação
• Íntegra
• Rota
Diagnóstico em gravidez ectópica íntegra:
• Clínico:
└ Atraso menstrual
└ Dor pélvica, às vezes mais localizada em uma região anexial onde se pode palpar uma massa dolorosa
└ Sangramento vaginal de pequena quantidade irregular
• Exame físico:
└ Sangue no canal vaginal
└ Útero menor do que o esperado para a idade gestacional
└ Amolecimento do colo uterino
Diagnóstico em gravidez ectópica rota
• Clínico e exame físico:
└ Atraso menstrual
└ Dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e silencioso
└ Dor no ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal
└ Hemoperitônio