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Abstinência ao Tabaco na Atenção Primária à Saúde: Relato de Caso
Gabriel Nogueira Cavalcante
Acadêmico de Medicina da UNILA
RESUMO
Este relato de caso apresenta uma paciente idosa, do sexo feminino, hipertensa e previamente diagnosticada para transtorno ansioso generalizado que procurou o serviço de saúde por queixa de dispneia, aumento e mudança de coloração de secreção em tosse e ansiedade 15 dias após cessação de tabagismo por conta própria. No primeiro contato instituído apenas terapia para exacerbação de DPOC por suspeita de transtorno psiquiátrico orgânico devido a histórico e idade de paciente. Por evoluir com piora dos sintomas psiquiátricos após resolução de quadro infeccioso, foi instituído novo tratamento visando redução dos sintomas de ansiedade e agitação psicomotora com foco no paciente e orientação familiar a respeito do uso correto da medicação, além de maneja-la junto ao serviço especializado de saúde. Ulteriormente paciente mostra resolução completa e controle dos sintomas psiquiátricos. O relato expõe a importância da atenção continuada e articulação do cuidado com a família e outros setores do serviço de saúde no tratamento da dependência ao tabaco. 
INTRODUÇÃO
	No Brasil, em 2019, a porcentagem de adultos fumantes é estimada em 9,8%, sendo que maior para os homens que para as mulheres com respectivos 12,3% e 7,7%. O tabagismo tem uma relação inversamente proporcional com a escolaridade e é considerada pela OMS a principal causa de morte evitável até hoje, contribuindo para mais de 8 milhões de mortes anuais mundialmente. 1, 2
	Em relatórios da Associação Americana de Psiquiatria (2015), a estimativa da prevalência do uso de tabaco para adultos com transtornos mentais ou por uso de substância é de 50 a 85%, sendo que essas pessoas consomem metade de todos os cigarros vendidos nos EUA e causam prejuízos significativos ao sistema de saúde. 6
	São vários os benefícios à saúde decorrentes da cessação do tabagismo, no entanto, os índices de sucesso da terapia para abandono do tabagismo alcançam, no máximo, 30% ao incluir medicamentos e terapia em grupo. Esses baixos índices são justificados pela potência da nicotina em causar dependência e a sintomatologia pronunciada de sua abstinência. 4
O objetivo do relato é demonstrar a abordagem de uma paciente em abstinência ao tabaco no contexto da pandemia do SARS-CoV-2 e fechamento provisório dos grupos de tabagismo, cuidando tanto dos sintomas psíquicos quanto dos físicos consequentes ao uso prolongado do tabaco. 
RELATO DE CASO
	Paciente L.F.A, sexo feminino, 62 anos, viúva, dona de casa, natural e residente de Foz do Iguaçu – PR, procura a Atenção Primária a Saúde por estar com tosse com secreção esbranquiçada, associada a dispneia aos médios esforços e sensação subjetiva de inquietação e ansiedade há 7 dias. Paciente diz ter cessado uso de tabaco há 15 dias e que fumou 1,5 maços de cigarro por dia por 40 anos (60 maços-ano). Relata usar losartana 50mg 12/12h, amitriptilina 100mg a noite e fenitoína 100mg a noite por diagnóstico prévio de epilepsia. Em exame físico lúcida, orientada em tempo espaço, regular estado geral, corada, levemente desidratada, hipertensa (PA 200/120), emagrecida, com sibilos esparsos e roncos de transmissão em ausculta pulmonar.
	Devido à suspeita de urgência hipertensiva, foi administrado a paciente 2 comprimidos de captopril e aguardado 30 minutos em observação. Logo a PA foi a 140/90. A conduta tomada foi de modificar a medicação hipertensiva para terapia combinada com losartana, hidroclorotiazida e atenolol, trocar a amitriptilina por um medicamento com menos efeitos colaterais da mesma classe, a nortriptilina e prescrever antibioticoterapia por suspeita de exacerbação de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). Outra conduta que seria ideal é o encaminhamento para o grupo de tabagismo, porém devido à pandemia do SARS-CoV-2 as reuniões e consultas não estavam ocorrendo.
	Dois dias após a alta da paciente, o médico da UBS recebe a informação de outro médico do serviço de urgência da cidade de que a paciente tinha sido levada a triagem respiratória do COVID de Foz do Iguaçu pelo quadro respiratório e que na consulta médica não sabia informar quais eram os fármacos prescritos, relatou a ele um quadro totalmente diferente do dito na UBS. 
	Na outra semana a paciente retorna com familiares, os quais demonstram preocupação pelo estado emocional instável da paciente, sonolência excessiva, desorientação temporo-espacial, taqui e polalia. Ao serem perguntados sobre as prescrições e uso delas não sabiam informar corretamente os horários, as doses e os medicamentos usados. Orientados a trazer todos os medicamentos de casa para revisarmos junto à paciente e seus familiares o uso correto. 
	No mesmo dia, agora com uma caixa contendo todas as medicações de L.F.A a consulta progride de forma diferente: a paciente estava em uso de medicamentos já suspensos (amitriptilina) em conjunto ao novo (nortriptilina) e em doses maiores das prescritas, em adição a não tomar as medicações anti-hipertensivas. Além dessa ocorrência, os familiares deixaram por conta da própria paciente confusa a administração da medicação. Foram ajustadas as medicações, suspenso a nortriptilina pela desorientação da automedicação tricíclica dupla, solicitado para que os familiares controlassem o uso das medicações, encaminhado a psiquiatria e ao neurologista. 
	Passando-se mais uma semana paciente retorna novamente à UBS com os familiares referindo ansiedade exacerbada, insônia mesmo com uso das medicações. Familiares relatam alternância entre comportamento agressivo e sentimento de culpa, falta de confiança da paciente nas drogas prescritas, dizendo que as pessoas estão mentindo para ela. Como estratégia temporária é prescrito bromazepam para controle de crises de ansiedade e agitação psicomotora. Em conversa com familiares foi possível enfatizar o cuidado com a tomada correta das medicações prescritas e explicado o provável caráter transitório do comportamento da idosa, tanto pelo quadro de pneumonia prévia, quanto pela cessação do tabagismo gerando mecanismos de abstinência exacerbando o quadro ansioso já pré-existente. Os familiares agora sabendo como manejar melhor puderam entender e ajudar no tratamento da patologia de L.F.A. 
	Um mês após a última consulta foi percebido que a paciente não tinha retornado desde então. Logo, a equipe propôs uma visita domiciliar com o ACS responsável via telefone com a filha de L.F.A. Na visita a paciente não estava presente, somente sua filha, quando perguntado de sua mãe ela refere melhora completa dos sintomas psicóticos e ansiosos, junto a melhora parcial da memória com a posologia correta do tratamento medicamentoso em adição ao Piracetam receitado na consulta com o neurologista. A única parte faltante foi a consulta com o psiquiatra, por questões da fila do SUS para esse especialista, porém a filha nega necessidade de mais cuidados e afirma que a mãe está em ótimo estado físico e psicológico.
DISCUSSÃO 
	O Transtorno do Uso de Tabaco é definido pelos critérios diagnósticos do DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 2014) como um uso problemático do tabaco, que leva a sofrimento clinicamente significativo por pelo menos 12 meses por uso de quantidades maiores do que as pretendidas, desejo recorrente de reduzir o uso, fissura ou forte desejo de uso, tolerância ou abstinência ao tabaco, 
Antes de discutir a fisiopatologia e diagnóstico da síndrome de abstinência, é necessário definir o conceito abstinência. De acordo com Kaplan (2017), a síndrome de abstinência ou descontinuação se manifesta quando o paciente reduz ou cessa consumo de droga pela qual teve uso regular prolongado de uma substância, havendo diminuição da concentração dela nos tecidos e surgimento de sinais e sintomas fisiológicos e alterações psicológicas. Esses sintomas variam conforme a droga que está causando a abstinência.
Segundo o DSM-5 (2014), os critérios clínicos diagnósticos do transtorno de abstinência aotabaco são: “A – Uso diário de tabaco durante um período mínimo de várias semanas. B – Cessação abrupta do uso de tabaco ou redução da quantidade de tabaco utilizada, seguida, no prazo de 24 horas, por quatro (ou mais) dos seguintes sintomas ou sinais: irritabilidade; ansiedade; dificuldade de concentração; aumento do apetite; inquietação; humor deprimido; insônia. C – Os sinais ou sintomas do critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D – Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância”. Para o diagnóstico todos os critérios devem ser contemplados, inclusive o tempo limite de aparecimento dos sintomas de abstinência de 24 horas. Vale ressaltar que embora os sintomas se iniciem de 2 a 24 horas após a restrição/redução da nicotina, o ápice sintomático é nas 24 a 48 horas e podem durar de semanas a meses. 4
É sabido que os sintomas principais de ansiedade, irritabilidade e dificuldade de concentração são os mais frequentes3, considerando que a paciente do caso clínico já tinha uma história prévia de transtorno de ansiedade generalizada com tratamento por meio de antidepressivo tricíclico, é possível que a exacerbação do estado psíquico em um quadro confusional agudo ou de delírium tenha sido propiciado pela abstinência à nicotina. No entanto, não deve ser excluída a importância da associação do quadro infeccioso pulmonar (identificado e tratado adequadamente na primeira consulta) com transtornos mentais orgânicos. 
O tratamento para cessação do tabagismo inclui o uso de drogas que no RENAME estão restritas a usuários inseridos no grupo de tabagismo. As maiores taxas de sucesso são encontradas na associação de terapia comportamental ou hipnose aos tratamentos com drogas. A terapia medicamentosa de primeira escolha é a reposição de nicotina, as quais duplicam o índice de sucesso da cessação por reduzirem os sintomas de abstinência à nicotina, sua posologia é composta pelo período de manutenção e o de redução gradativa, ambos durando de 6 a 12 semanas. As principais formulações e vias de administração da nicotina são as gomas de mascar, pastilhas nas concentrações de 2 e 4mg para pessoas com uso diário de menos de 25 e mais de 25 cigarros por dia respectivamente; adesivos transdérmicos de liberação longa com ou sem redução gradual que cobrem de 16 a 24 horas. 4, 5.
Ao considerar os medicamentos não nicotínicos a primeira linha tem como representante a vareniclina, um antagonista parcial seletivo dos receptores nicotínicos de acetilcolina, porém não contemplada no RENAME. A terapêutica disponível no SUS inclui uso de antidepressivos, em especial a bupropiona por seus mecanismos tanto dopaminérgicos quanto adrenérgicos na dose inicial de 150mg ao dia, por 3 dias, passando para 150mg duas vezes ao dia 4. O problema encontrado no caso clínico é a indisponibilidade fornecimento de bupropiona para a paciente devido ao fechamento do grupo de tabagismo da UBS pela pandemia de SARS-CoV-2. Sendo assim, foram feitos ajustes na medicação para controle da síndrome de abstinência através do tratamento dos sinais e sintomas referidos pela paciente e observado pelos familiares da mesma. Outro fator que contribuiu para o cuidado adequado foi a comunicação entre os setores de atenção de saúde. A notificação do serviço de emergência ao médico da UBS fez com que fosse realizada a busca ativa da paciente.
Referências:
1. BRASIL. Ministério da Saúde. VIGITEL BRASIL 2019 – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília, DF. 2020. 
2. OPAS/OMS. Folha informativa – Tabaco. Atualizada em julho de 2019. Disponível em: www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5641:folha-informativa-tabaco&Itemid=1097 
3. American Psychiatric Association. Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 5ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
4. Sadock, B; Sadock, V; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e da Psiquiatria Clínica. 11ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2017.
5. Stahl, S. M. Psicofarmacologia: Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 4ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
6. American Psychiatric Association. Position Statement on Tobacco Use Disorder. Approved by the Board of Trustees, December 2015.