Proctologia revalida

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Aula 1
	Exame: posicisão genopeitoral, anus/trazeiro levantado, peito/rosto encostado na maca. Anus Superior = posterior paciente, inferior = anterior paciente, dividir anus em horas para marcar a alteração.
	Inspeção estatica ver se tm alguma alteracao visiveis
	Dinamica = manobra de valsalva.
	Anuscopia, visualizar por dentro, algumas situações em doencas internas que nao se prolapção.
	Retosigmoidoscopia, mais profundo.
Hemorroidas: pacientes jovens.
	Quadro clinico: sangramento vivo indolor(dx fissuras), indolor quando interna, externa pode ter dor.
	Interna x externa, linea pectinea. Internas na mucosa, externa na pele que recobre o anus, Pode ter prurido.
	Sangramento apos evacuação, hematoquesia, pode ter prolapso, pode ter redução expontanea ou digital, pode ser irreductiveis.
	Trombose das hemorroidas: hemorroida dilatacao anormal dos vasos, fazem a proteção no momento da defecação, sao impotantes na continencia fecal, hemorroida atrapalhao a continencia, pode ter prolapso e trombose, a trombose é um abaulamento edemaciado no anus que o paciente tm muita dor, quadro agudo, hemorrroida externa, dor muito intensa 2-3 dia, apos ela vai reduzindo.
Dificuldade de vascularização.
	Por que: vaso deformado e gera um trombo que gera dor intensa.
	Tratamento: diagnostico clinico, exame fisico, primeiro classificar em 4 graus as internas, se estao prolapsadas ou nao e se é reversivel ou irreversivel.
	Grau1: sangramento anal sem prolapso (pode ser feito anuscopia)(mudança de dieta, habitos e costumes, evitar alimentos que causam constipação, evitar papel higienico, uso de pomada (isosorbida), medicamentos analgesicos para dor intensa)
	Grau2: sangramento com prolapso e retorno expontaneo. (pode ser visualizado sem anuscopia, igual para os demais) (trata-se como grau1 inicialmente, escleroterapia, ligadura elastica, fotocoagulação, crioterapia)
	Grau3: prolapso de retorno manual. (ressecção cirurgica hemorroidectomia, em algumas situação pode ser usado ligadura elastica em exceção, contra indicado para externas) 
	Grau4: prolapso irredutivel. (cirurgico, ligadura em exceção)
	Trombose hemorroidal: higienico dietetico, analgesia local e/ou oral, antiimflamatorios sistemicos, trombectomia somente até 2-3 dias, melhor no 1 dia, por que a dor do paciente ja esta reduzindo, apos 2-3 dias é preferivel fazer analgesia e antiimflamatorio, tambem pode ser recomendado banhos de acento mornos para dilatar a vascularização do local.
	Tratamento cirurgico em grau3-4, trombose de repetição e em pacientes q o tratamento clinico nao foi eficaz. (hemorroidectomia: tecnicas abertas(Milligan-Morgan), fechadas, sutura interna)
	Tratamento clinico sintomatico, analgesicos e antiinflamatorios, locais e sistemicos. 
Fissuras anais
	Geralmente em linha media posterior, as 12 horas.
	Quadro clinico: dor anal intensa apos defecação, fezes indurecidas geram o trauma anal que gera cronificação por hipertonia anal, dor permanece mesmo apos defecação (diferenciando na hemorroida. Sangramento, prurido.
	Pode ser aguda, por conta da consistencia das fezes, ou fissuras cronicas que pode ser relacionada a doença de crohn em quadros intestinais inflamatorios.
	Triada de fissura cronica: plicoma sentinela, fissura anal, papila hipertrofica.
	Pode ser associada a enfermedad de crohn ou neuplasia em fissuras de localidade incomum ou multiplas fissuras.
	Enfermedad de crohn: uma das patologias inflamatorias intestinais em pacientes jovens que causam fissuras.
	Tratamento forma aguda: analgesicos, banhos de acento, dieta laxativa.
	Tratamento cronica: alem dos de forma aguda, tambem fazer com miorelaxantes por conta da hipertonia (pomada de diotoazem a 2%.)
	Caso sem eficacia pode ser usado toxina botulinica. (botox)
	Sem resposta, tratamento cirurgico, esfincterotomia lateral interna parcial, complicação incontinencia fecal.
	Paciente sem hipertonia mas com recidivante ou incontinencia, pode ser feito retalhos cutaneos e mucosos.
	Pode ser feito o alivio da hipertonia.
	Regra de Goodsall-Salmon: abscesso-fistula posterior, o trajeto da fistula vai ser um trajeto curvo q desemboca no meio na critpta central medial, ja anterior sera um trajeto retilineo.
Aula 2
Cancer coloretal
	Um dos mais prevalentes, 3 mais comum nos homens, 2 em mulheres.
	Risco >50 anos, >40 com riscos.
	Podem aparecer cancers sincronicos e metacronicos.
	Maior risco, pacientes que fazem ingesta de carne vermelha e gordura em excesso sem a ingesta de fibra, agentes protetores selênio, vitamina C e E, beta carotenios, etc.
	Farmacos também como aspirina.
	Factores geneticos associados: sindromes polipoides, peutz jeghers (pigmentação labios e palma das maos, pés, e no intestino tem polipos hamartomatosos) polipose juvenil, polipose adenomatosa familiar, sindrome de turco, sindrome de gardner.
	Relacionado ao cancer colo-retal hereditário sem polipose (alteração do gene p53, mais comum q sindrome polipoides, polipos esporádicos, diagnostico criterios de amsterdan, pacientes que tenham 3 membros da família com carcinoma colo-retal).
	Sindrome de linch: cancer cororretal em idade precoce.
	Sindrome 1 cancer de colon em jovens.
	Sindrome 2 tanto em colorretais como extra colonicos (Utero, endometrio, intestino, estomago, via biliar, via urinaria, ovario, cerebro)
	Patologia: 95% são adenocarcinomas que geram a partir dos adenomas, hamartomas.
	Adenoma mais comum = viloso e tubuloviloso.
	Lesão que gera pode ser excoftica ou estenosante.
	Colon direito mais exoftica.
	Colon esquerdo mais estenosante (tende a obstruir).
	Colon direito: paciente com dor, anemia e sangue oculto nas fezes (>50 anos geralmente)
	Colon esquerdo: redução do calibre das fezes progressiva, obstrussão (>50 anos geralmente)
	o recto: fezes em fita, tenesmo, pode ter sangue vivo nas fezes, em fases precoces pode aprensentar maior chance obstrussão.
	Diagnostico: clinica sugestiva, exame fisico toque retal.
	Exame de imagem retosigmoidoscopia, colonoscopia, tomografia, ultrasonografia endoanal.
	Enema opaco pode ser utilizado (forma de maça mordida).
	Estadiamento do cancer: TNM 
	Exames de estadiamento: TC de abdomen/pelve ou radiografia de torax e ultrasonografia de abdomen e pelve.
	Usar o CEA para prognostico depois de cirurgia.
	Colonscopia pode ser utilizada também.
	No recto a ultrasonografia endoanal ou resonancia magnetica.
	Depois fazer biopsia e mandar a anatopatologico (diferenciação, invasão, capas invadidas).
	Factores de risco
	>50 anos rastrear todos os pacientes.
	>40 pacientes com alteracoes polipoides (benignos), apresenta polipose adenomatosa familiar, outros cancers, que fizeram radioterapia ou q tm doença intestinal inflamatoria associada.
	Baixo risco: depois de 50 anos fazer toque, sangue oculto nas fezes anualmente, retossigmoidoscopia a cada 5 anos e colonoscopia a cada 10 anos.
	Risco medio: parente 1 grau com cancer coloretal ou adenoma ou sindrome= colonoscopia a cada 3 anos.
	Alto risco: paciente com sindromes geneticas associadas, colonoscopia anual.
	Tratamento: ressecção cirurgica qualquer parte afetada se possível (se não, tratamento paliativo)
	Colon dependendo de onde estiver, se faz a retirada do seguimento, proximal margem de 2cm, distal margem de 5cm, sutura do vasos e retirada de linfonodos regionais (15 pelo menos).
	Tumores do reto: (pior prognostico) fazer terapia quimeoradio neoadjuvante, resseção cirurgica, se invadir linfonodos fazer quimio adjuvante, se invadir localmente(vasos, nervos) fazer também.
	
Aula 3
	Cancer de margem anal e canal anal 
	
	Margem: 3 canceres, doença de bowen, doença de paget e carcinoma verrugoso.
	Carcinoma verrugoso: condiloma acuminado gigante, tipo colve-flor, causado por hpv, tratamento excisão local ampla ou amputação do reto.
	Doença de paget: adenocarcinoma intraepitelial, acomete mais idosos, diagnostico biopsia da lesão onde se encontra celulas de paget. Prognostico pior. Tratamendo excisãoampla da lesão, amputação abdominoperineal de reto quando associado adenocarcinoma do canal anal e se associado a carcinoma espinocelular de canal anal faz a radio+quimioterapia.
	Doença de bowen: carcinoma de celulas escamosas intraepitelial em situ(espinocelular intraepitelial), diagnostico por biopsia achando celulas escamosas tumorais, tratamento excisão de espessura total da pele com margens livres.
	Tumores de canal anal: Espinocelular 75%, adenocarcinoma, melanoma.
	Espinocelular: 75% dos casos, carcinoma espinocelular em homens idosos 60-80 anos.
	Factores de risco: condiloma anal, Dst’s, fistulas anais cronicas, hiv, doenlas inflamatorias intestinais, radioterapia, tabagismo.
	Clinica: Dor e sangramento 50% das vezes, pode ser associada a prurido, alteração do habito intestinal, tenesmo.
	Doença mais avançada pode gerar incontinência, fistula, obstrução.
	Metastase pensar quando houver massa dolorosa em regiao inguinal.
	Diagnostico: toque retal, anuscopia e biopsia incisional.
	Estadiamento: colonoscopia para ver a lesão como todo, tomografia, resonancia, ultrasonografia para verificar a afecção de linfonodos da região. 
	Tratamento: primeira coisa quimioterapia, então reavaliar com 11, 18, 26 semanas quando n houver metastase.
Quando regredir = acompanhamento.
	Quando não responde ou reincide: amputação abdominopelvico ou quimio-radioterapia 	complementar.
	Caso houver linfonodos afetados (inguinais): Linfadenectomia e radioterapia. 
	Acompanhamento: toque e anuscopia a cada 3 meses nos primeiros 3 anos. Depois a cada 6 meses até o 5 ano.
Para linfonodos: tomografia ou ressonância da pelve a cada 6 meses.
	Carcinoma T1 menores de 2cm pode ser feito rescisão local com 1cm de margem.
	Adenocarcinoma de canal anal: Mais agressivo, 60-80 anos, masculuno, dor, endurecimento, abscesso, fistula, massa palpavel, mais avançado, lesão maior em menos tempo.
	Tratamento: excisão local avançada/ampla/com margens(em melhor prognostico, tumor pequeno, bem diferenciado, sem invasão dos esfinteres). Se mais avançado se faz amputação abdominoperineal. Se acomete linfonodos, linfadenectomia + radioterapia. 
	Melanoma de mucosa: lesões hiper pigmentadas ou apigmentadas, mais em mulheres.
	Tratamento: excisão local ampla com margem, observar as margens.
	Mais graves amputação abdominopelvica.
	Abcde: alteração coloração, das margens, crescimento rapido, diferença das duas metades, evolução.