OTITE MÉDIA AGUDA

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OTITE MÉDIA AGUDA.
1. INTRODUÇÃO.
· Otite externa: conduto auditivo externo e pavilhão auricular.
· Otite média: atrás do tímpano, ouvido interno, bigorna, martelo.
· Otite interna: labirinto e cóclea. 
· A orelha média é um canal de comunicação, mas também é a porta de entrada de infecções de vias aéreas superiores para a cavidade timpânica. 
· As formas de apresentação das doenças da orelha média são otite média aguda, otite média secretora, otite média crônica e otite média colesteatomatosa. 
· A otite média aguda é mais comum em crianças e geralmente ocorre após uma infecção de vias aéreas superiores. A maioria dos casos são causados por bactérias. A otite média aguda é causada S. pneumoniae (20 a 50% dos casos), H. influenza (15 a 20%), M. catarrhalis. Quando causadas por vírus, os mais comuns são adenovírus e vírus sincicial respiratório.
· Os picos de incidência são de 6 meses a 2 anos e de 4 a 7 anos. 
· Mais de 80% das crianças tem uma otite média aguda até os 3 anos de idade.
2. ANATOMIA.
· Orelha média: é formada pela cavidade timpânica, tuba auditiva e complexo mastoideo (osso temporal com espaços de ar).
· Tuba auditiva: A tuba auditiva ou tuba de eustaquio liga o nariz e o ouvido. Nas crianças a tuba auditiva é bem menos inclinada, é mais fácil a secreção ir do nariz para o ouvido, por isso as otites são comuns. Já no adulto, a tuba auditiva tem 45º, é mais difícil a secreção chegar no ouvido. As funções da tuba auditiva são proteção contra a secreção e gradiente de pressão da nasofaringe, drenagem e clearance da secreção da orelha média para a nasofaringe, ventilação da orelha média para equalizar sua pressão com a pressão atmosférica, equilibra a pressão. 
É um tubo osteocartilaginoso que liga a orelha media a nasofaringe. No adulto, a disposição da tuba auditiva facilita a drenagem de secreções produzidas na orelha média para a nasofaringe. Nas crianças, a tuba é mais horizontalizada, dificulta a drenagem da secreção da orelha média e facilita o refluxo de secreções da nasofaringe para a orelha média, predispondo a infecções
· Cavidade timpânica: tem os ossículos martelo, estribo e bigorna.
· Membrana timpânica: divide a orelha externa e orelha média.
· O nervo facial passa na orelha média. Uma complicação das otites médias é a paralisia facial. 
3. FISIOPATOGENIA. 
· A OMA é a principal complicação de resfriados comuns. 
· A criança apresenta uma infecção das vias aéreas, que provoca uma inflamação na nasofaringe e na tuba auditiva. Isso causa uma disfunção na tuba auditiva, a qual tinha função de drenar secreção e equalizar a pressão. Logo, acaba não drenando as secreções da orelha média, que ficam acumuladas facilitando a proliferação bacteriana e a pressão fica negativa na tuba, favorecendo a produção de muco. 
4. FATORES DE RISCO.
· Disfunção tubaria: os pacientes com aumento das adenoides tem hipotrofia muscular das tubas, pois são respiradores bucais. Há também a disfunção tubaria fisiológica e mal formações.
· Fatores imunologicos: o aleitamento materno até os 6 meses é fator de proteção.
· Idade: abaixo de 2 anos tem mais incidência de OMA, pois a tuba é mais horizontal e o sistema imunológico é imaturo. 
· IVAS: 5 a 30% dos resfriados complicam com otite média aguda. 
· Exposição a fumaça do cigarro.
· Rinite. 
· Creches.
· Uso de bicos. 
· Alteração craniofacial. 
· Refluxo. 
5. SINTOMAS E DIAGNÓSTICO.
· Sintomas: geralmente precedida por uma IVAS. Há otalgia de instalação rápida, otorreia, febre, plenitude auricular (ouvido entupido), inapetência, prostração, dificuldade para dormir, choro, a criança bota a mão na orelha, hipoacusia. 
· Não são todos pacientes que apresentam otorreia. Geralmente quando começa a otorreia, a otalgia diminui, pois perfurou um pouco a membrana timpânica para drenar a secreção e aliviar a dor. 
· Diagnóstico: no exame físico, há sinais de inflamação, hiperemia da membrana timpânica, perda da translucidez da membrana timpânica, pois tem edema, abaulamento da membrana timpânica. 
· A membrana timpânica normal na otoscopia é transparente, pode visualizar o cabo do martelo, brilhante e móvel à insuflação de ar. 
· Sinais de ruptura do tímpano na parte mais escura da A. hiperemia e retenção de secreção na B.
6. TRATAMENTO. 
· Critérios para a decisão de observar e reavaliar em 48h ou iniciar os ATB logo na primeira avaliação: idade, certeza diagnostica e intensidade dos sintomas. 
· Abaixo de 6 meses: sempre começar ATB.
· 6 meses a 2 anos: diagnostico de certeza já iniciar ATB, diagnostico incerto com sintomas graves já iniciar ATB, diagnostico incerto com sintomas leves pode observar e reavaliar em 48h.
· Acima de 2 anos: diagnostico de certeza com sintomas graves ATB, diagnostico de certeza com sintomas leves e diagnostico incerto pode reavaliar em 48h. 
· Antibióticos: amoxicilina 50 mg/kg/dia, em 2 a 3x ao dia, por 10 dias. 
Se o paciente teve uma OMA ou uso de ATB recente, usar amoxicilina com clavulanato 50 mg/kg/dia por 8 dias.
Se tem alergia a penicilinas, usar azitromicina. 
Se tem complicações de diarreia e vômitos, usar ceftriaxona IM.
· Após iniciar o antibiótico, reavaliar em 48 a 72h. Nos casos de falha terapêutica, febre persistente, otalgia, otorreia após tratamento adequado, a otite pode ser causada por H. influenza ou M. catarralis. Iniciar o uso de amoxicilina com clavulanato ou ceftriaxona. 
· Analgésicos: paracetamol, dipirona. 
Otite média aguda recorrente: 
· 3 ou mais OMA em 6 meses ou 4 ou mais OMA em 12 meses. 
· Controlar fatores de risco e fazer vacinas gripe e antipneumocócica. 
7. COMPLICAÇÃO.
· A maioria dos casos evolui bem, sem complicação.
· Mastoidite: abaulamento no osso mastoide, inflamação.
· Petrosites agudas: otorreia, dor facial e paralisia do VI par. 
· Paralisia facial periférica. 
· Labirintites secundarias a OMA.
8. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS.
Otite média secretora ou serosa: 
· Não há processo inflamatório agudo, há uma secreção serosa ou mucoide na orelha media. Quando o paciente assopra, dá para ver bolhinhas de ar em um meio liquido. 
· Tem secreção na orelha média, mas não tem dor, febre. 
· É mais comum dos 6 meses a 1 ano. 
· Fatores de risco: idade < 5 anos, disfunção tubaria, tuba auditiva mais reta nas crianças, estado nutricional, alergias, IVAS, malformações, creches, fumaça do cigarro, alterações climáticas, rinite. 
· Os sintomas são ouvido entupido, chiados no ouvido, hipoacusia, mas não causa dor. Pode ter atraso na fala quando crianças. Não tem perfuração da membrana timpânica. 
· Diagnóstico: quando a secreção é serosa, visualizar bolhas na membrana timpânica translucida. O conteúdo mucoide é mais alaranjado, mais opaco. 
 
· Timpanometria: avaliar a mobilidade da membrana timpânica e função da tuba auditiva. Quando há alteração na membrana timpânica, como na imagem abaixo, o tímpano não está se alterando com o ar. 
 
· Tratamento: corrigir as alterações funcionais na ventilação da orelha média e disfunção tubaria. 
Corticoides orais e ATB para prevenir e tratar as IVAS: diminuir edema, diminuir viscosidade das secreções e controlar microorganismos. 
Tratamento cirúrgico: quando há secreção por mias de 4 a 6 meses e diminuição da audição, colocar um tubo de ventilação. Faz anestesia geral, incisão na membrana timpânica para drenar a secreção e coloca o tubo. 
Otite media crônica: 
· Inflamação da orelha média durante >3 meses, associada a perfuração do tímpano e otorreia. Pode causar perda auditiva. 
· Pode ser supurativa ou não supurativa. 
· Na supurativa há perfuração da membrana timpânica e otorreia persiste. 
· Na não supurativa há perfurações da membrana timpânica, mas longos períodos de aquiescência e otorreia intermitente amarelada e com odor, não é comum dor. Nos períodos intercrise, a orelha é seca e sem infecções. No exame físico, há perfuração da membrana mais central e restos da membrana timpânica 
· Fatores de risco: alterações craniofaciais que dificultam a função da tuba auditiva, obstrução nasal,imunossuprimidos.
· Fatores desencadeantes: OMA repetição, OMA necrotizante, inflamação, trauma, IVAS (rinites, rinossinusites).
· As bactérias mais comuns são bacilos gram negativos, P. aeruginosa, P. mirabillis, E. coli. 
· Diagnóstico: 
Audiometria: disacusia condutiva.
Impedanciometria: avaliar a função tubaria em pacientes com perfuração da membrana timpânica. 
TC de ossos temporais: avaliar colesteatoma e planejar cirurgia. 
· Tratamento: 
Clínico: remoção periódica dos resíduos epiteliais e secreção do conduto auditivo externo. ATB tópicos polimixina B e ciprofloxacino por 7 a 14 dias, com ou sem corticoides. Usar VO se infecções persistem. 
Cirúrgico: timpanoplastia nos pacientes com perfuração timpânica com orelha seca há >3 meses. 
 
Otite média crônica colesteatomatosa: 
· Há acumulo de queratina esfoliada na orelha média, a partir do epitélio escamoso queratinizado. Pode causar destruição do osso temporal. 
· O aspecto é de cisto perolado. Tem crescimento e fazem reabsorção de estruturas osseas, devido a inflação. São pseudotumores.
· Os colesteatomas primários são formados a partir da retração da membrana timpânica, sem antecedentes de otite média. Os secundários são associados a alterações como perfuração marginal, metaplasia epitelial. 
· Sintomas: perda auditiva em 90% dos pacientes, vertigem, otorreia amarelada com odor e raias de sangue, zumbido, hipoacusia. Não é comum otalgia.