Patologia Ortopédica do Punho e da Mão

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Cisto Sinovial 
 Tumor mais comum da mão (70%) - benigno 
 A etiologia é incerta 
o Lesão degenerativa x traumática 
o Originam-se da sinovial das articulações, das bainhas tendinosas ou dos tensdões 
 2 mulheres: 1 homem 
 20-40 anos 
 Origem mais frequente: 
o Dorsal: ligamento escafossemilunar (60%) 
o Volar e radial: ligamento escafotrpezoidal (20%) 
 Arredondados, firmes, flutuantes, lisos e homogêneos 
 Apresentam fluido gelatinoso e amarelado 
 Local mais comum em tendão flexor é na metacarpofalangeana → simula dedo em gatilho 
 Sintomas: 
o 38% aparência 
o 28% medo de malignidade 
o 26% dor (compressão da articulação) 
o 8% sensibilidade ou comprometimento da função 
 
Por artrose ou degeneração articular, existe um aumento da pressão na região pelo desgaste e existe uma fragilidade (ou 
para a região dorsal ou região volar) e se exterioriza o cisto. 
Quando o cisto se origina na base do 4º MCF sob o capitato e se exterioriza para a região volar, ele pode pegar o ramo 
profundo ulnar, que vai para a região ulnar causar atrofia na região tenar (na região da tabaqueira anatômica) 
 Tratamento: 
o Conservador 
o Ruptura manual 
o Aspiração 
o Aspiração + infiltração de corticoide 
o Ressecção cirúrgica 
 Aberta 
 Artroscópica 
o Cistos na região volar e radial do punho não devem ser tratados por punção ou pressão externa. 
o Excisão cirúrgica deve incluir a remoção da margem capsular que circunda a base do cisto, sem o 
fechamento da cápsula restante. Pode ser feita uma cauterização, afim de reduzir as chances de recidiva 
do cisto. 
 
Nelson et al: 
 94% de cura quando ressecado sob anestesia 
geral ou bloqueio. 
 84% quando ressecado com anestesia local 
 65% quando submetido à ruptura por pressão 
ou aspiração/infiltração 
Tenossinovite 
 Definição: 
 
 
 
 A inflamação acomete a sinovial do tendão e a região peritendínea. 
 Apresentam-se com processo inflamatório local devido a doenças auto-imunes, reumáticas, doenças de colágeno, 
infecciosas e traumáticas. 
 Os tipos mais comuns são a tenossinovite estenosante e a proliferativa. 
 Outros: por depósito de cristais de cálcio ou ácido úrico, amiloidose e infecciosa. 
Tenossinuvite estenosante: 
 Passagem repetida do tendão por um canal apertado → inflamação 
 Edema e nódulo fibrótico no tendão 
 Dificuldade de excursão 
 Metaplasia fibrótica no retináculo 
 Ocorre em locais de mudança de direção do tendão 
 
 De Quervain 
o Tenossinovite estenosante do abdutor longo e do 
extensor curto do polegar 
o 30 – 50 anos 
o 10 (6) mulheres : 1 homem 
o Causa: sobreuso ou artrite reumatoide 
o Septações do 1º compartimento, mais de um túnel 
para extensor curto do polegar 40% e mais de um 
tendão para o abdutor longo do polegar não é 
incomum. 
o Dor e hipersensibilidade na região do estiloide 
radial 
o Espessamento da bainha fibrosa pode ser palpado eventualmente 
o Teste de Finkelstein – não é patognomônico. Se piora com polegar em 
extensão indica septação para extensor curto do polegar. 
 Flexão na região ulnar que potencializa dor na região 
o Ecografia não indica tratamento 
o Tratamento: 
 Conservador: imobilização e infiltração de corticoide – mais útil nas primeiras 6 semanas do início 
dos sintomas 
 Harvey et al: em pesquisa com 63 pacientes, 45 
tiveram alívio total da dor com tratamento 
conservador, 7 necessitaram de 2ª aplicação e 
11 formam submetidos ao tratamento cirúrgico 
 Sintomas persistentes = cirurgia 
 
Incisão oblíqua na região do ligamento carpal dorsal 
chegando ao primeiro compartimento, lembrando que 
por anomalias anatômicas, pode-se ter mais que um 
compartimento. 
 
 Dedo em gatilho: 
o Processo inflamatório da bainha dos tendões flexores dos 
dedos de caráter estenosante 
o Mais comum após os 45 anos 
o 6 mulheres : 1 homem 
o DM 
o O dedo mais afetado é o polegar, seguido do anular, indicador, médio e mínimo* 
 Dedo em gatilho congênito: ocorre em crianças/RN. 
o Etiopatogenia: 
Tendinite: 
Processo inflamatório do tendão. 
É raro. 
Tenossinovite: 
 Processo inflamatório da 
membrana que reveste o tendão. 
 Discrepância entre a circunferência do tendão flexor e do sistema de polias na região 
metacarpofalangiana 
 Conteúdo x continente 
 Maioria das alterações ocorre na polia A1 (arciforme) – hipertrofia e Metaplasia fibrocartilaginosa. 
o Achados clínicos: 
 Dor ou bloqueio 
 Abaulamento na palma da mão: 
 Área espessada na bainha flexora 
 Nódulo ou edema fusiforme do tendão flexor 
 O nódulo pode ser palpado e deve movimentar-se com o tendão. 
o Exames de imagem: 
 RX: exclusão de deformidades ósseas e calcificações 
 US: exame dinâmico – verifica o movimento alterado do tendão, com ou sem bloqueio, bem como 
microcalcificações no tendão e no líquido da bainha tendinosa. 
 RNM: exame mais caro, porém não acrescenta informações em 
relação ao US. 
 Melhor exame é o exame clínico 
o Tratamento conservador: 
 Casos não complicados e com pouco tempo de evolução. 
 Alongamento, tala noturna, gelo e calor 
 Aplicação de corticoide – 60% de sucesso com uma injeção 
 DM são refratários ao tratamento conservador 
o Tratamento cirúrgico: 
 Liberação cirúrgica da polia A1 (cabeça dos metacarpos) e bainha flexora 
– 97% com resolução completa. 
 Liberação percutânea – bons resultados 
 7 a 9% tem complicações: infecção, rigidez e lesão neurovascular 
 Identificar feixes neurovasculares antes de cortar as polias 
 
Rizartrose 
 Artrose entre o primeiro metacarpofalangeano e a região do trapezio 
 Preensão digital: principal função da mão (função fina da mão) 
 Oponência do polegar 
 Musculatura tenar + articulação capometacarpais – trapeziometacapiana 
 Anatomia 
o Trapeziometacarpiana 
 2 tipos de sup articular: uma e forma de dupla sela (movimento simples: flexo-extensão, adução-
abdução); outra esferoidal (enartrose), movimentos complexos. 
 Rizartrose: sobrecarga na articulação esfenoidal = reduzida área de contato nos movimentos de 
retroposição e oposição. Desgaste acelerado se associado com frouxidão ligamentar (primária ou 
secundária) 
 Clínica: 
o Progressiva, sintomas típicos 
o Aumento de volume na base do polegar pela subluxação da articulação 
o Crepitação 
o Manobra de pistonagem exacerba a clínica 
o Radiologia não prediz sintomas (patologia avançada não tem sintomas...) 
 Tratamento: 
o Depende do quadro clínico 
o Conservador: imobilização temporária em oponência por semanas ou órtese + AINEs + infiltração 
o Cirúrgico: grau III/IV, idade, atividade, grau de destruição da articulação e volume do trapézio 
Contratura de Dupuytren 
 Fibroplastia proliferativa da fáscia palmar, que ocorre na forma 
de nódulos e cordões, e que pode resultar em contraturas 
secundárias e irreversíveis das articulações dos dedos. 
 Atividade da lesão e grau da deformidade são variáveis: 
o Alguns progridem constantemente 
o Outros: exacerbação e remissão (regressão rara) 
 Lesões associadas: 
o 5% tem Ledderhose (contratura da fascia plantar) 
o 3% Peyronie 
o Coxins dos “nós dos dedos” (dorso das interfalangeanas proximais) 
o Epilepsia 
o Trauma 
o Ocupacional 
o DM 
 Perfil do paciente de risco: 
o 25% da população céltica acima de 60 anos 
o Homens são 10x mais comum, mas quando acontece em mulheres é mais agressivo 
o 50-70 anos (mais cedo em homens que mulheres) 
o Anular e mínimo são os mais acometidos 
o Frequentemente bilateral (45%) 
o Raramente simétrico 
o Alcoolismo é um fator de risco conflitante 
 Causa da doença é desconhecida 
o Microtaumas de repetição (presença de hemossiderina) 
o Mão não dominante x dominante tem igual incidência 
o Hereditariedade 
o Insuficiência vascular/tabagismo: fatores causais 
 Patogênese: 
o Lesão inicia prega palmar distal e progride até comprometer os dedos anular e mínimo, levando a 
contratura em flexãodas metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais conforme a gravidade da 
doença. 
o Nódulos e cordões: fibroplasia e hipertrofia de fibras existentes na fáscia palmar 
o Nódulos progridem em 3 fases (Luck): 
 
 Anatomia fáscia palmar: 
o Não é uma fáscia, nem é só palmar 
o É um sistema tridimensional de estruturas ligamentares especializadas, com origem e inserção precisa, 
constituindo um tecido fibroso contínuo 
o Tem 3 lâminas: superficial, intermediária e profunda. 
 Fatores de mau prognóstico: 
o Hereditariedade 
o Resultados piores a longo prazo em mulheres 
o Alcoolismo/epilepsia 
o Doença bilateral 
o Coxins nos nós dos dedos 
o Ledderhose 
o Lado ulnar da mão 
o Comportamento da doença no passado 
 Classificação – graduação segundo Tubiana 1955, somando-se os 
déficits de extensão 
 Tratamento 
o Conservador: injeção de corticoide na presença de nódulo 
doloroso 
o Cirúrgico: principalmente quando já há algum grau de perda de função e indícios de progressão da doença. 
 Incisões na pele (fechamento complexo) 
 Fáscia (fasciotomia x fasciectomia parcial ou total) 
 Articulações (em especial interfalangenas proximais – grau de rigidez) 
 Se retira a fibroplasia (abaixo da derme) 
 Técnica de McCash – palma da mão aberta (não precisa fechar a mão) 
 
 
Proliferativa
Involutiva 
(contração dos 
nódulos)
Residual 
(cordões fibrosos 
acelulares)
Estágio 0 Sem contratura 
Estágio 1 0 a 45º 
Estagio 2 45 a 90º 
Estagio 3 90º a 135º 
Estagio 4 >135º 
Progressão mais rápida da 
doença e maior índice de recidiva 
Síndrome do Túnel do Carpo 
 Síndrome compressiva mais frequente em nervo periférico 
 Canal do carpo: 
o Ligamento transverso do carpo (teto): banda fibrosa espessa, inelástica, 
que liga radialmente tuberosidade do escafoide e parte do trapézio ao 
pisiforme e hámulo do hamato 
o Assoalho: ossos do carpo + ligamentos volares e intercarpais 
o Conteúdo: nervo mediando + 9 flexores dos dedos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fisiopatologia: 
o Tendão dos flexores: envoltos por sinovial 
 Inflamação do túnel inelástico = compressão (exemplo: artrite reumatóide) 
o Outras patologias associadas: 
 DM 
 Alterações hormonais (menopausa) 
 Gota 
 Amiloidose 
 Doenças da tireoide 
(hipotireoidismo) 
 Insuficiência renal 
 Tumores 
 Acromegalia 
 Gestação 
 Pós-traumatico (fratura de rádio 
distal) 
 Epidemiologia: 
o Mais frequente em mulheres (quase 70%) 
o Mais comum 40-60 anos 
 Diagnóstico: 
o Queixa mais frequente: parestesia 
o Dor noturna ou ao amanhecer inicialmente (geralmente, dormimos com o punho em flexão volar) 
o Melhora com massagear/agitar mão 
o Pode irradiar até o braço e região peitoral 
o Unilateral e mão dominante: mais frequente 
 Exame físico: 
o Alterações sensitivas na área inervada pelo mediano – sensibilidade no triangulo palmar se origina um 
pouco antes do túnel - Na área do túnel, pode não ter dor 
o Fraqueza abdução do polegar 
o Hipotrofia abdutor curto do polegar (atrofia 
tenar) 
o Teste de Phalen 
o Teste de Phalen invertido 
o Teste de Phalen modificado 
o Sinal de Tinel (percussão do mediano) 
o Teste de Durkan: mais específico de todos 
o Weber-Moberg: discriminação entre 2 pontos 
 
 Triângulo palmar 
o Área entre a região tenar e hipotênar na palma da mão 
o Inervação: ramo cutâneo palmar do nervo mediano 
o Se origina 6 cm proximal ao TC 
o Sensibilidade preservada na síndrome 
 Exames complementares: 
o Ecografia: importante método por ser não invasivo (E: 94% e S: 89%) 
o Eletroneuromiografia: exame complementar padrão-ouro 
 Latência motora distal > 4ms 
 Latência sensitiva distal >3,4ms 
 Velocidade de neurocondução sensorial entre punho e região palmar < 40ms 
o RX: túnel view 
o TC e RNM: raras 
o Exames laboratoriais se suspeita de doenças sistêmicas 
 Diagnóstico: clínico! 
 Tratamento: 
o Conservador: quadro clínico pouco exuberante, com ausência de paresia/atrofia muscular 
 Gestantes: melhora com o fim da gestação (indica-se órtese e no máximo uma infiltração) 
 Doenças sistêmicas: controlar doença 
 AINE, tala noturna e infiltração 
o Cirúrgico: 
 Ausência de resposta ao tratamento conservador 
 Longa evolução, com sinais já avançados da doença 
 Procedimento de abertura do ligamento transverso do carpo → mini open, acesso amplo, liberação 
artroscópica, liberação com uso de retinaculótomo. 
 Complicações (2-15% dos pacientes): mais comum é alívio incompleto dos sintomas 
 
Interpretação Distância entre 2 pontos 
Normal < 6 mm 
Regular 6-10 mm 
Precário 11-15mm 
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