AULA CÉLULA-HEMORRAGIAS DO 2° e 3° TRIMESTRE

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HEMORRAGIAS DO SEGUNDO E 
TERCEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO
Placenta Prévia (PP)
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
Rotura ou Ruptura Uterina
• Também se utiliza o termo “hemorragia anteparto” para designar os
sangramentos que ocorrem após a 20ª semana de gravidez.
• Inicialmente deve se concentrar no diagnóstico preciso e na estabilização
hemodinâmica da gestante, realizar um minucioso exame clínico (especular e
inspeção) para descartar lesão no colo, na vagina ou no períneo como causa do
sangramento.
DPP
• Etiologia
- DPP anterior;
- HAS, PE e eclâmpsia;
- Tabagismo;
- Uso de cocaína e crack;
- Trombofilias;
- Trauma materno; ( versão fetal externa, manobra p fazer o bb se
apresentar cefalicamente.
- Brevidade absoluta ou relativa (por circulares) do cordão umbilical;
- Descompressão uterina rápida;
- Anomalia uterina, mioma, cesariana prévia e dano endometrial prévio;
- Ruptura prematura das membranas pré-termo;
- Multiparidade e desnutrição.
• O que é?
-É a separação, antes do parto, da
placenta normalmente implantada.
• Diagnóstico
- Baseia-se na sintomatologia, manifestada por sangramento vaginal, dor abdominal de intensidade
variável, dor lombar, contrações e hipertonia uterina e padrão cardíaco fetal não reativo.
O trabalho de parto, quando se instala, em geral evolui de forma rápida,
independentemente da idade gestacional.
As contrações uterinas podem ser intensas mesmo diante de um colo uterino
aparentemente desfavorável.
Quando surge a hipertonia
franca, não se percebe mais o
intervalo entre as contrações
(“tetania uterina”).
No feto vivo, a ausculta
pode mostrar taquicardia
inicial e irregularidades da
frequência cardíaca fetal (FCF).
Em caso de monitorização
eletrônica da FCF, percebem-se
diminuição da variabilidade,
ausência de acelerações
transitórias e bradicardia.
Placenta 
separada 
do útero
Sangramento 
externo
Sangramento 
interno
Conduta
O diagnóstico e a conduta precoce são as únicas formas de minimizar o impacto da DPP.
• Medidas gerais
- A primeira medida deve ser a cateterização de uma veia de calibre adequado para
reposição da volemia, para manter uma perfusão tecidual adequada e evitar o choque.
- Em seguida, deve-se iniciar monitorização fetal contínua, pois o feto está em risco de
desenvolver hipóxia acidose.
• Para ajudar nos parâmetros de reposição de volume, deve-se inserir um cateter vesical para
medir o fluxo urinário (ideal: 30-60 mL/h) e realizar ausculta pulmonar, na busca de ruídos de
congestão.
• Deve-se também instalar monitorização dos sinais vitais maternos com oximetria de pulso:
pressão parcial de oxigênio (PO2) decrescente, pressão parcial de gás carbônico (PCO2)
elevada e edema pulmonar sugerem um quadro de desenvolvimento de pulmão de choque
(raios X com opacificação pulmonar).
• É mandatório solicitar tipagem sanguínea e avaliação laboratorial do estado geral e da
coagulabilidade do sangue: hemograma, gasometria, ureia e creatinina, fibrinogênio, tempo
de tromboplastina parcial ativada (TTPa), tempo de protrombina (TP), plaquetas.
• Os TTPa e TP prolongados, fibrinogênio abaixo de 150 mg/dL e contagem de plaquetas abaixo
de 100.000 µ L confirmam o diagnóstico de coagulação intravascular disseminada CID.
• Na urgência, principalmente no pré-operatório de cesariana, deve-se realizar o teste do
coágulo, que é simples e rápido: colocar de 5 a 10 mL de sangue da paciente em um tubo de
ensaio sem anticoagulante, segurar o tubo envolvendo-o com a mão e inverter o tubo a cada
30 segundos, por 5 minutos. A incapacidade de formar um coágulo estável sugere
hipofibrinogenemia grave (< 150 mg/dL).
Conduta no parto 
A não ser em casos assintomáticos, cujos únicos indícios de DPP são os achados ultrassonográficos, o
tratamento do DPP e suas complicações dependem do esvaziamento do útero gravídico. Em casos de grau 1
pré-termo, pode-se induzir a maturidade fetal com o uso de corticoides com avaliação rigorosa da vitalidade
fetal:
• Feto vivo – Com trabalho de parto bem adiantado, segue-se a amniotomia, podendo-se aguardar o parto
por via baixa se este ocorrer rapidamente, sempre sob vigilância contínua e monitorização da FCF. A
amniotomia, além de abreviar o parto, diminui o risco de passagem de tromboplastina para a circulação
materna. Nas demais situações, a cesariana é o melhor procedimento, estando associada a uma diminuição
significativa da mortalidade.
• Feto morto – A morbidade materna está aumentada na presença de óbito fetal. Devem-se repor a volemia e
os fatores de coa​gulação, restaurar o equilíbrio metabólico e aguardar o parto vaginal em 4 a 6 horas.
Quando ocorre o óbito fetal, significa que existe uma grande área de DPP ou que o óbito ocorreu há mais
tempo, com maior risco de complicações. A amniotomia e o uso de ocitocina estão indicados para abreviar o
trabalho de parto;
• Instabilidade hemodinâmica materna – Se o parto não é iminente, mesmo na presença de morte fetal pode
ser necessária a cesariana para controle rápido do sangramento e estabilização hemodinâmica.
PP
• O que é?
A placenta prévia consiste na
implantação e no desenvolvimento
da placenta no segmento inferior
do útero, previamente ao feto.
• Etiologia
Um dos fatores mais importantes
no determinismo da PP é a
vascularização deficiente da
decídua. O endométrio mostra-se
muitas vezes alterado pelos
processos inflamatórios e atróficos.
Fatore de risco agrupados pelo mecanismo patogênico envolvido:
• Dano endometrial: Cesarianas;
• História prévia de PP;
• Multiparidade;
• Idade superior a 40 anos;
• Após abortos, curetagens, biópsias endometriais, miomectomias;
• Endometrites anteriores.
Baixa nutrição/oxigenação placentária com necessidade de amplitude de superfície:
• Fumantes e usuárias de cocaína;
• Residentes em altas altitudes;
• Gestação múltipla
• Aloimunização Rh.
Outras associações:
• Tratamento de infertilidade, fetos do sexo masculino e etnia asiática.
Classificação
Levam em conta a relação da placenta com o colo uterino (FIG. 18.2):
Diagnóstico 
• O diagnóstico de PP confirma-se com a US.
• A US transvaginal é o método de escolha, e os estudos a esse respeito não
mostraram piora do sangramento quando da realização do exame.
Conduta
O manejo da paciente com PP depende da quantidade de sangramento, da idade
gestacional, do tipo de placentação, da apresentação fetal e da presença ou não de
trabalho de parto.
• Conduta expectante
Em gestações com menos de 36 semanas, deve-se hospitalizar a paciente, instituir
uma via parenteral com infusão de fluidos e manter repouso no leito até que a
hemorragia seja estabilizada.
A avaliação do bem-estar fetal é obrigatória, devido ao risco de hipóxia fetal.
A avaliação laboratorial deve incluir hemograma completo, dosagem de fibrinogênio,
plaquetas, TP, TTPa e tipagem sanguínea.
• Conduta ativa
A partir de 36 ou 37 semanas, indica-se a interrupção da gravidez.
A cesariana é a via de escolha na PP. A incisão pode ser segmentar transversa,
mesmo nas placentações anteriores. Se houver cesariana prévia, deve-se
previamente descartar a possibilidade de acretismo.
O parto vaginal poderá ser escolhido nas placentações laterais e/ou marginais. Se
for escolhida a via vaginal, as membranas deverão ser rompidas precocemente, pois
o tamponamento do bordo placentário pela apresentação reduz o sangramento à
medida que o parto evolui e aumenta a atividade uterina nessa situação.
O misoprostol não deve ser utilizado. O risco de hemorragia pós-parto também
aumenta devido às alterações de contratilidade uterina do segmento afetado.
O prognóstico materno é favorável, relacionado principalmente com as condições de
assistência e com a disponibilidade de transfusões sanguíneas.
Rotura ou Ruptura 
Uterina
• O que é?
Entende-se por ruptura uterina a
separação completa de todas as camadas
uterinas com saída de parte ou de todo o
feto da cavidade uterina (FIG. 18.3). A
ruptura pode ocorrer antes de um trabalho
de parto ou durante.
Embora grande parte das rupturas
ocorra no localdas cicatrizes uterinas
prévias, podem ocorrer casos de rupturas
espontâneas.
Os fatores de risco são:
• Trabalho de parto após cesariana;
• Incisões uterinas – Clássica, T invertido ou J;
• Ressecções prévias de grandes miomas e cirurgias fúndicas;
• Ruptura uterina prévia (completa ou incompleta);
• Uso de misoprostol ou de ocitocina em pacientes com cirurgias uterinas anteriores;
• Multiparidade;
• Idade materna avançada (> 35 anos);
• Sobredistensão uterina;
• Desproporção feto-pélvica;
• Versão cefálica interna;
• Intervalo pequeno entre gestações (< 2 anos);
• Acretismo placentário.
Os sinais de iminência de ruptura uterina são importantes e facilitam
a prevenção da ruptura. São eles:
• Contrações excessivamente dolorosas, taquissistolia e hiperssistolia;
• Palidez, sudorese, agitação;
• Distensão segmentar.
Diagnóstico
Para o diagnóstico, é necessário haver uma suspeita, pois os sinais e sintomas
podem ser obscuros. Após a ruptura, podem ocorrer taquicardia reflexa ao
sangramento e hipotensão. Nos casos de ruptura completa, ocorre parada do
trabalho de parto e palpação de partes fetais livres no abdome. O sangramento varia
de quase inexistente até perda volumosa com morte fetal. Na monitorização fetal de
pacientes com cesariana prévia em trabalho de parto, há uma taxa
significativamente maior de bradicardia fetal quando ocorre ruptura. Uma
cardiotocografia categoria II/III ou bradicardia persistente na ausculta clínica
(condição fetal não tranquilizadora) podem ser o único sinal de ruptura. Uma nova
cesariana deve ser sempre considerada em pacientes com cicatriz uterina prévia e
falha de progressão do trabalho de parto. Pode-se também perceber uma crepitação
no abdome pela passagem do ar que entrou por via vaginal (sinal de Clarke).
Tratamento
O tratamento é a laparotomia imediata com cesariana diante
de suspeita diagnóstica. A demora na retirada do feto está
associada a um aumento da mortalidade perinatal. A morbidade
materna dependerá do grau de hemorragia e do pronto
tratamento do choque. Havendo síncope no pós-parto imediato,
deve-se suspeitar de ruptura uterina, especialmente em casos
de hemorragia atribuída à atonia uterina que não responde aos
medicamentos habituais para a contração uterina.
Sequência de decisões 
em gestante com 
sangramento no terceiro 
trimestre. 
	HEMORRAGIAS DO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO
	Slide 2 
	DPP
	Slide 4 
	Slide 5 
	Slide 6 
	Conduta 
	Slide 8 
	Slide 9 
	Conduta no parto 
	PP
	Slide 12 
	Classificação
	Diagnóstico 
	Conduta
	Slide 16 
	Rotura ou Ruptura Uterina
	Slide 18 
	Slide 19 
	Diagnóstico
	Tratamento
	Slide 22