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Antianginosos Luciano Sampaio Guimarães - Medicina UFPE 144 · Angina pectoris: do peito, dor precordial + irradiação · Melhora com repouso e piora com esforço · Causada por isquemia miocárdica (ex: na insuficiência coronariana, em que há ↓ fluxo de O2) · ↓ perfusão – ↓ O2, sensibilizando terminações nervosas, gerando dor · Insuficiência coronariana: há ↓ fluxo de O2, podendo gerar isquemia miocárdica por não estar adequadamente distribuindo o fluxo sanguíneo para o coração · Pode ser aguda ou crônica · Causa: placas ateromatosas nas artérias coronárias (↑ colesterol – ↑ depósito na parede dos vasos) · Os macrófagos não conseguem degradar o colesterol e se acumulam na camada média da parede dos vasos na forma de células espumosas → ateroma/placa ateromatosa (subendotelial) · As placas geram endurecimento vascular, impede dilatação · No esforço, como há maior demanda de fluxo sanguíneo no m. cardíaco, há necessidade de dilatação coronariana para aumentar o aporte de O2 · A sensação de falta de O2 no músculo é percebida pelas terminações nervosas como dor · Angina estável (clássica ou de esforço): a dor ocorre quando o paciente realiza esforços físicos mais intensos · Angina instável: a dor ocorre com duração ou intensidade maiores; às vezes mesmo no repouso · O rompimento da placa ou a lesão endotelial formando trombo (sobre a placa, que se rompe) pode gerar oclusão súbita (não completa, ainda passa sangue) · Dor súbita inclusive no repouso/sono, que não decorre de esforço (sem relação) · Angina variante ou de Prinzmetal: ocorre por vasoespasmo coronariano · Constricção de artéria coronariana; hipersensibilidade vascular ao frio; independe da placa · Síndrome de Raynaud; ↓ fluxo sanguíneo · Infarto agudo do miocárdio: isquemia intensa que culmina com morte do tecido muscular cardíaco · Há obstrução completa, gerando morte celular OBS: pode-se realizar angioplastia/cateterismo para “reabertura” do vaso mediante stent; em trombos recentes, pode-se usar trombolíticos, que dissolvem o trombo. · Objetivos do tratamento: da insuficiência coronariana e da isquemia miocárdica · Diminuir a demanda miocárdica de O2 (por meio de redução do trabalho cardíaco) dentro da faixa normal · Aumentar o suprimento de O2 ao miocárdio (por meio do aumento do fluxo coronariano) OBS: reduz a pré-carga (pressão na parede ventricular depois da diástole, depende do volume de enchimento ventricular, ou seja, de quão cheio está) e a pós-carga (resistência do sistema arterial à ejeção de sangue pelo coração). · Classes Farmacológicas 1. Nitratos vasodilatadores · Ação: estimula produção de NO pelas céls. endoteliais → NO se difunde pelo interstício → na camada de m. liso, o NO estimula a guanilato ciclase, que produz GMPc → GMPc gera desfosforilação da cadeia leve de miosina, gerando inibição da contração muscular → vasodilatação · Efeitos: · Ação venodilatadora, reduzindo a pré-carga por reduzir o retorno venoso ao coração (↑ capacitância – ↓ RV) · Ação arteriodilatadora, dilatando os vasos coronarianos e reduzindo a pós-carga a) Ao reduzir a pré-carga e a pós-carga, há uma redução da demanda de O2 (especialmente devido à pré-carga) b) Há redistribuição do fluxo coronariano para áreas de isquemia através dos vasos colaterais c) Alívio do espasmo coronariano · Observações · São amplamente metabolizados pelo fígado, por isso há baixa biodisponibilidade oral. · Emergência: nitratos via sublingual · Possuem pouca ação nas outras musculaturas lisas · Não interferem no cronotropismo e inotropismo cardíacos · Possuem discreto efeito antiagregantes plaquetários · Uso: angina estável, angina instável e angina de Prinzmetal · Efeitos adversos: cefaleia, hipotensão ortostática, tolerância (por meios de compensação, há redução da capacidade do músculo liso arteriolar de formar NO) · Contraindicação: em associação com inibidores da fosfodiesterase V (PDE 5, usada na disfunção erétil/impotência sexual) devido ao grande acúmulo de GMPc, que pode levar à hipotensão arterial severa, podendo levar à hipofluxo cerebral e óbito. OBS: a PDE5 inibe a degradação de GMPc, por isso sua inibição + uso de nitratos, que produziriam NO, que estimulam produção de GMPc, geraria esse acúmulo. 2. Antagonistas dos canais de cálcio (BCC) · Possuem pouca ação sobre a circulação venosa; atuam mais sobre a arterial · Os de ação curta podem levar à taquicardia reflexa e piorar a isquemia; são mais usados os atuais, de ação prolongada [2.1] Di-hidropiridínicos: bloqueio dos canais de Ca2+ volt-dep. das céls. musculares lisas dos vasos sanguíneos · ↑ oferta de sangue (por vasodilatação coronariana) e ↓ trabalho (por ↓ pós-carga); só atuam nos vasos · Efeitos adversos: hipotensão, cefaleia, edema periférico, taquicardia reflexa (nifedipino de ação rápida) [2.2] Não di-hidropiridínicos: bloqueio dos canais de Ca2+ do tecido de condução e das céls. musculares cardíacas contráteis (gerando ↓ FC e ↓ força respectivamente) · VERAPAMIL* e DILTIAZEM** · ↓ trabalho por ↓ frequência e ↓ força de contração – cronotropismo e inotropismo negativos (bradicardizante) · Ação preponderante no coração · Ambos geram vasodilatação (↓ pós-carga) e dilatação coronariana, mas consiste num efeito não preponderante *Ação cardíaca mais evidente; **Tem ação maior sobre os vasos que o verapamil; · Efeitos adversos: hipotensão, bradicardia intensa, disfunção ventricular esquerda severa · Uso: angina de esforço, angina variante, Síndrome de Raynaud, HAS (di-hidrop.), taquiarritmias (não-dihidrop.), prevenção de parto prematuro (nifedipino, relaxa m. liso uterino) · Contraindicação: insuficiência cardíaca (piora por reduzir ainda mais a força de contração) e associação com β-bloqueadores. OBS: não se pode associar β-bloqueadores aos BCC não-dihidropiridínicos, porque ambos são bradicardizantes (↓ FC) 3. β-bloqueadores [3.1] Primeira geração: β-não seletivos [3.2] Segunda geração: β1 seletivos [3.3] Terceira geração: ações cardiovasculares adicionais · Efeitos: inotropismo negativo (↓ força de contração); cronotropismo negativo (↓ condução A-V; ↓ FC), promovendo diminuição do consumo miocárdico de O2 · Uso: angina, HAS, taquiarritmias, ICC, glaucoma · Efeitos adversos: broncoconstrição, bradicardia, hipotensão, mascara sintomas e provoca demora na recuperação da hipoglicemia, efeito rebote na suspensão abrupta 4. Ivabradina · Ação: inibe a corrente marcapasso do nódulo sinoatrial, provocando redução da frequência cardíaca · Indicado em situações de refratariedade ou contraindicações aos β-bloqueadores · Não possui efeito nos tempos de condução intra-atrial, atrioventricular ou intraventricular, nem sobre a contratilidade miocárdica* ou sobre a repolarização ventricular · Contraindicado: em associação aos BCC não di-hidropiridínicos, para evitar bradicardia intensa *Pode ser usado na angina em paciente com insuficiência cardíaca e com asma · Outros fármacos: usados na isquemia miocárdica · Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e trombolíticos · Hipolipemiantes (estatinas)