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Fármacos Antianginosos

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Antianginosos
Luciano Sampaio Guimarães - Medicina UFPE 144
· Angina pectoris: do peito, dor precordial + irradiação
· Melhora com repouso e piora com esforço
· Causada por isquemia miocárdica (ex: na insuficiência coronariana, em que há ↓ fluxo de O2)
· ↓ perfusão – ↓ O2, sensibilizando terminações nervosas, gerando dor
· Insuficiência coronariana: há ↓ fluxo de O2, podendo gerar isquemia miocárdica por não estar adequadamente distribuindo o fluxo sanguíneo para o coração
· Pode ser aguda ou crônica
· Causa: placas ateromatosas nas artérias coronárias (↑ colesterol – ↑ depósito na parede dos vasos)
· Os macrófagos não conseguem degradar o colesterol e se acumulam na camada média da parede dos vasos na forma de células espumosas → ateroma/placa ateromatosa (subendotelial)
· As placas geram endurecimento vascular, impede dilatação
· No esforço, como há maior demanda de fluxo sanguíneo no m. cardíaco, há necessidade de dilatação coronariana para aumentar o aporte de O2
· A sensação de falta de O2 no músculo é percebida pelas terminações nervosas como dor
· Angina estável (clássica ou de esforço): a dor ocorre quando o paciente realiza esforços físicos mais intensos
· Angina instável: a dor ocorre com duração ou intensidade maiores; às vezes mesmo no repouso
· O rompimento da placa ou a lesão endotelial formando trombo (sobre a placa, que se rompe) pode gerar oclusão súbita (não completa, ainda passa sangue)
· Dor súbita inclusive no repouso/sono, que não decorre de esforço (sem relação)
· Angina variante ou de Prinzmetal: ocorre por vasoespasmo coronariano
· Constricção de artéria coronariana; hipersensibilidade vascular ao frio; independe da placa
· Síndrome de Raynaud; ↓ fluxo sanguíneo
· Infarto agudo do miocárdio: isquemia intensa que culmina com morte do tecido muscular cardíaco
· Há obstrução completa, gerando morte celular
OBS: pode-se realizar angioplastia/cateterismo para “reabertura” do vaso mediante stent; em trombos recentes, pode-se usar trombolíticos, que dissolvem o trombo.
· Objetivos do tratamento: da insuficiência coronariana e da isquemia miocárdica
· Diminuir a demanda miocárdica de O2 (por meio de redução do trabalho cardíaco) dentro da faixa normal
· Aumentar o suprimento de O2 ao miocárdio (por meio do aumento do fluxo coronariano)
OBS: reduz a pré-carga (pressão na parede ventricular depois da diástole, depende do volume de enchimento ventricular, ou seja, de quão cheio está) e a pós-carga (resistência do sistema arterial à ejeção de sangue pelo coração).
· Classes Farmacológicas
1. Nitratos vasodilatadores
· Ação: estimula produção de NO pelas céls. endoteliais → NO se difunde pelo interstício → na camada de m. liso, o NO estimula a guanilato ciclase, que produz GMPc → GMPc gera desfosforilação da cadeia leve de miosina, gerando inibição da contração muscular → vasodilatação
· Efeitos:
· Ação venodilatadora, reduzindo a pré-carga por reduzir o retorno venoso ao coração (↑ capacitância – ↓ RV)
· Ação arteriodilatadora, dilatando os vasos coronarianos e reduzindo a pós-carga
a) Ao reduzir a pré-carga e a pós-carga, há uma redução da demanda de O2 (especialmente devido à pré-carga)
b) Há redistribuição do fluxo coronariano para áreas de isquemia através dos vasos colaterais
c) Alívio do espasmo coronariano
· Observações
· São amplamente metabolizados pelo fígado, por isso há baixa biodisponibilidade oral.
· Emergência: nitratos via sublingual
· Possuem pouca ação nas outras musculaturas lisas
· Não interferem no cronotropismo e inotropismo cardíacos
· Possuem discreto efeito antiagregantes plaquetários
· Uso: angina estável, angina instável e angina de Prinzmetal
· Efeitos adversos: cefaleia, hipotensão ortostática, tolerância (por meios de compensação, há redução da capacidade do músculo liso arteriolar de formar NO)
· Contraindicação: em associação com inibidores da fosfodiesterase V (PDE 5, usada na disfunção erétil/impotência sexual) devido ao grande acúmulo de GMPc, que pode levar à hipotensão arterial severa, podendo levar à hipofluxo cerebral e óbito.
OBS: a PDE5 inibe a degradação de GMPc, por isso sua inibição + uso de nitratos, que produziriam NO, que estimulam produção de GMPc, geraria esse acúmulo.
2. Antagonistas dos canais de cálcio (BCC)
· Possuem pouca ação sobre a circulação venosa; atuam mais sobre a arterial
· Os de ação curta podem levar à taquicardia reflexa e piorar a isquemia; são mais usados os atuais, de ação prolongada
[2.1] Di-hidropiridínicos: bloqueio dos canais de Ca2+ volt-dep. das céls. musculares lisas dos vasos sanguíneos
· ↑ oferta de sangue (por vasodilatação coronariana) e ↓ trabalho (por ↓ pós-carga); só atuam nos vasos
· Efeitos adversos: hipotensão, cefaleia, edema periférico, taquicardia reflexa (nifedipino de ação rápida)
[2.2] Não di-hidropiridínicos: bloqueio dos canais de Ca2+ do tecido de condução e das céls. musculares cardíacas contráteis (gerando ↓ FC e ↓ força respectivamente)
· VERAPAMIL* e DILTIAZEM**
· ↓ trabalho por ↓ frequência e ↓ força de contração – cronotropismo e inotropismo negativos (bradicardizante)
· Ação preponderante no coração
· Ambos geram vasodilatação (↓ pós-carga) e dilatação coronariana, mas consiste num efeito não preponderante
*Ação cardíaca mais evidente; **Tem ação maior sobre os vasos que o verapamil; 
· Efeitos adversos: hipotensão, bradicardia intensa, disfunção ventricular esquerda severa
· Uso: angina de esforço, angina variante, Síndrome de Raynaud, HAS (di-hidrop.), taquiarritmias (não-dihidrop.), prevenção de parto prematuro (nifedipino, relaxa m. liso uterino)
· Contraindicação: insuficiência cardíaca (piora por reduzir ainda mais a força de contração) e associação com β-bloqueadores.
OBS: não se pode associar β-bloqueadores aos BCC não-dihidropiridínicos, porque ambos são bradicardizantes (↓ FC)
3. β-bloqueadores
[3.1] Primeira geração: β-não seletivos
[3.2] Segunda geração: β1 seletivos
[3.3] Terceira geração: ações cardiovasculares adicionais
· Efeitos: inotropismo negativo (↓ força de contração); cronotropismo negativo (↓ condução A-V; ↓ FC), promovendo diminuição do consumo miocárdico de O2
· Uso: angina, HAS, taquiarritmias, ICC, glaucoma
· Efeitos adversos: broncoconstrição, bradicardia, hipotensão, mascara sintomas e provoca demora na recuperação da hipoglicemia, efeito rebote na suspensão abrupta
4. Ivabradina
· Ação: inibe a corrente marcapasso do nódulo sinoatrial, provocando redução da frequência cardíaca
· Indicado em situações de refratariedade ou contraindicações aos β-bloqueadores
· Não possui efeito nos tempos de condução intra-atrial, atrioventricular ou intraventricular, nem sobre a contratilidade miocárdica* ou sobre a repolarização ventricular
· Contraindicado: em associação aos BCC não di-hidropiridínicos, para evitar bradicardia intensa
*Pode ser usado na angina em paciente com insuficiência cardíaca e com asma
· Outros fármacos: usados na isquemia miocárdica
· Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e trombolíticos
· Hipolipemiantes (estatinas)