ADULTO CASO CLINICO

Prévia do material em texto

M.B.F., masculino, 66 anos, branco, natural e procedente de Brumado, aposentado, encaminhado 
da UPA para o HGVC para cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). QUEIXA 
PRINCIPAL: Dor torácica e falta de ar. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: refere ser 
hipertenso, dislipidêmico e tabagista, história prévia de infarto há 5 anos em tratamento 
com IECA. Assintomático até há 1 semana quando apresentou dor retroesternal constritiva, 
em repouso, irradiada para MSE, acompanhada de sudorese e náusea. Procurou 
emergência, sendo internado mantido em observação. O ECG mostrava isquemia em 
parede anterior, não houve elevação de CK-MB e troponina. Recebeu tratamento com 
nitrato, β-bloqueador, antitrombótico e anticoagulante, ficando assintomático por 48 horas 
quando voltou a apresentar dor torácica. Fez cinecoronariografia que identificou lesão 
importante de tronco de coronária E e lesão de 80% na coronária D. Fração de ejeção de 
VE = 40%. Com base nesses achados foi indicada CRM. HISTÓRIA FAMILIAR: Pai teve 
infarto aos 50 anos e morte súbita 2 anos após. EXAME FÍSICO: Peso 97 kg, altura 1.65m; 
PA: 150/90 mmHg, FC:60 bpm, FR:20 mrpm, pulsos reduzidos nos MMII, presença de B4. 
Ritmo cardíaco regular. Pulmões com MV reduzido difusamente. EXAMES 
COMPLEMENTARES: colesterol: 280 mg/dL, triglicérides: 320 mg/dL, HDL: 38 mg/dL; 
glicemia de jejum: 215 mg/dl; creatinina =1.3 mg/dl; ECG : isquemia subepicárdica em 
parede anterior. RX de tórax : calcificação na aorta ascendente, sinais de DPOC. Evolução 
hospitalar: paciente fez CRM Com circulação extracorpórea colocando ponte mamária e 
pontes de safena. No POI ficou em ventilação mecânica por 18 horas. 24 horas após o 
desmame começou a apresentar escarro purulento abundante e broncoespasmo. RX de 
tórax mostrou foco de consolidação na base do pulmão D, assim como atelectasias. 
Gasometria mostrava hipoxemia com retenção de CO2. Nesse momento foi iniciado 
tratamento com cefepime 2g ev de 12/12 horas e broncodilatadores. Paciente ficou no POI 
por 5 dias, tendo alta para o andar onde permaneceu por mais 7 dias recebendo alta para 
casa. 
 
 . 
 
QUESTÃO 01 
O exame clínico compreende os métodos 
realizados por um profissional de saúde ao 
seu paciente para identificar sinais de uma 
doença. O exame clínico é dividido em duas 
fases: a anamnese e o exame físico. Para 
tanto, o profissional pode desenvolver algu-
mas técnicas que, com a intenção de tratar a 
patologia, aumentam a eficiência do diagnós-
tico. Com base no exame físico do caso aci-
ma qual a patologia relacionada? Descreva 
sua fisiopatologia, traçando um paralelo com 
benefício da intervenção cirúrgica. 
 
 
QUESTÃO 02 
O quadro clínico apresentado acima é 
comumente frente nas clínicas e ambientes 
hospitalares, cursa com a evolução de 
patologias de bases que devem ser 
diagnosticadas e tratadas no início do seu 
desenvolvimento e quando surgem os 
primeiros sinais e sintomas. Papel 
desempenhado por profissionais capacitados 
e que conheçam os sintomas indicativos do 
desenvolvimento das patologias. As 
patologias podem comprometer a cirurgia, 
bem como a recuperação? Como? 
 
 
QUESTÃO 03 
Medicamento é um produto farmacêutico, 
tecnicamente obtido ou elaborado, com finali-
dade profilática, curativa, paliativa ou para 
fins de diagnóstico. A adesão ao tratamento 
se dá quando o comportamento do paciente 
coincide com as orientações para controlar ou 
curar a sua doença. 
 
 
 
Com base no caso clínico, os medicamentos 
utilizados neste indivíduo, podem comprome-
ter a cirurgia, bem como a recuperação ? 
Como? 
 
QUESTÃO 04 
 
E o Processo de enfermagem é 
uma ferramenta metodológica utilizada para 
tornar a assistência de enfermagem sistemá-
tica, organizada em fases, com o objetivo de 
orientar o cuidado profissional de enferma-
gem, de promover a qualidade no cuidado 
prestado. O processo de enfermagem é uma 
atividade intelectual, que quando realizada de 
maneira adequada, contribui para o fortaleci-
mento da profissão enquanto ciência, pois 
passamos do cuidado empírico (realizado 
pelo “achismo” ou intuição), para o cuidado 
baseado em evidências. Este trabalho intelec-
tual é o que norteia o raciocínio clínico e a 
tomada de decisão diagnóstica, de resultados 
e de intervenções. Partido do pressuposto 
que você é o enfermeiro responsável pelo 
paciente descrito no caso acima, você deve 
traçar um plano de cuidados para esse paci-
ente, pensando na realização do procedimen-
to em todas as etapas (pré, trans e pós cirur-
gia), levando em consideração a segurança 
desse paciente. Quais os diagnósticos de 
enfermagem podem ser traçados? E expli-
car a equipe porque você delimitou tais 
diagnósticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTAS 
 
1- Baseado no exame físico relacionado 
as seguintes patologias: 
 
• Débito cardíaco diminuído 
relacionado com distúrbios 
estruturais causados pela 
Cardiopatia isquêmica evidenciada 
pela presença de B4 na ausculta, 
possível falha no VE, presença de dor 
referida com irradiação para MSE e 
pulsos reduzidos nos MMII, além do 
histórico anterior de IAM. 
• Angina relacionada a diminuição do 
fluxo sanguíneo, e pelos fatores 
precipitantes como o excesso de 
peso e o tabagismo. 
• Troca de gases prejudicada 
relacionada com a congestão 
pulmonar em decorrência da 
insuficiência miocárdica, e 
evidenciada na ausculta dos pulmões 
com MV reduzidos difusamente, 
associado ao tabagismo, paciente 
possivelmente irá desenvolver um 
enfisema. 
• Obesidade, IMC = 36 
 
O paciente apresenta riscos para IAM, 
ICC, e Embolia Pulmonar ou Cerebral. 
A fisiopatologia de todas as 
miocardiopatias consiste em uma 
série de eventos que culminam em 
comprometimento do débito cardíaco. 
A angina resulta de doença cardíaca 
aterosclerótica e está associada a 
obstrução significativa de uma artéria 
coronária principal. O miocárdio 
normalmente extrai muito oxigênio da 
circulação coronariana. Quando há 
bloqueio em uma artéria coronária, o 
fluxo não pode ser aumentado para 
suprir a maior demanda do miocárdio, 
e a consequente isquemia provoca dor 
anginosa. 
A cirurgia de revascularização do 
miocárdio consiste em criar novos 
caminhos, “pontes”, para o sangue 
 
 
 
que irriga o coração. Estas “pontes” 
são anastomosadas na aorta e nas 
coronárias adiante da lesão, 
ultrapassando o ponto obstruído. 
Assim, levam o sangue e o oxigênio 
para as regiões que antes estavam 
prejudicadas 
 
 
2- Sim, o paciente apresenta alto risco, 
pelos fatores: HAS, Dislipidemia, 
Função respiratória comprometida, 
IAM prévio, além de outros riscos 
como a idade 66 anos, Obesidade, 
Doença coronariana, Tabagista, 
Glicose elevada, Creatinina 
discretamente elevada, em uso de 
medicamentos antitrombóticos e 
anticoagulantes. Em pacientes 
cardiopatas, o aumento da demanda 
de oxigênio favorece a ocorrência de 
arritmias e insuficiência ventricular 
com edema pulmonar. 
Porém, os riscos de não realizar a 
cirurgia tendem a ser muito maiores 
do que os riscos de realizá-la, deve 
ser considerado também que a 
doença coronariana, em muitos casos, 
está associada ao risco de morte 
súbita. 
Pode haver uma recuperação cirúrgica 
atrasada, associada a ventilação 
espontânea prejudicada e troca de 
gases prejudicada. 
 
3- Alguns fármacos não podem ser 
retirados abruptamente antes das 
cirurgias pelo risco de efeito rebote, 
como os Betabloqueadores, esses 
medicamentos reduzem os efeitos 
cardiovasculares da descarga 
simpática da cirurgia, diminuindo o 
consumo de oxigênio pelo miocárdio 
e, consequentemente, a chance de 
isquemia e arritmias. Os possíveis 
efeitos adversos seriam a bradicardia 
e a hipotensão, mas são de pequena 
gravidade e facilmente reversíveis. A 
preferência sempre se faz para os 
cardiosseletivos, para diminuir a 
chance de broncoespasmo na cirurgia.A maior parte das drogas para as 
doenças respiratórias é mantida 
durante todo o período pré-operatório, 
pois diminui a incidência de 
descompensações pulmonares 
durante a cirurgia ou a recuperação 
pós-anestésica. 
As mudanças bruscas e profundas na 
medicação usual durante a 
preparação para a cirurgia devem ser 
evitadas ao máximo, pois a 
descompensação da doença de base 
pode ser muito mais ominosa que a 
manutenção da medicação usual. 
 
O anticoagulante oral deve ser 
suspenso cinco dias antes, com 
controle do tempo de protrombina. 
Enoxiparina e heparina não 
fracionada: seu uso em pacientes com 
síndrome coronariana aguda (SCA) 
apresenta mais reoperação por 
sangramento. Não há diferença 
quanto à necessidade de transfusão. 
Deve-se suspender a enoxiparina 12h 
antes da cirurgia. 
Drogas trombolíticas 
Estreptoquinase (SK) É o trombolítico 
mais utilizado, bioquimicamente simi-
lar à tripsina humana, forma complexa 
estequiométrico na relação 1:1 com o 
plasminogênio, ativando tanto a forma 
circulante quanto a ligada à fibrina. 
A cirurgia deve ser retardada por 12 a 
24h, pois, quando esta é realizada 
com menos de 12h, ocorre mais san-
gramento, mais reoperação, mais 
transfusão e consequentemente maior 
mortalidade. Em caso de uma cirurgia 
 
 
 
de emergência, deve ser usado o an-
tídoto (SK) que é o ácido 
aminocapróico. 
rt-PA: ao contrário da SK, o rt-PA é 
inativo na ausência de fibrina, porém, 
quando presente, há aumento de 
1.000 vezes em sua capacidade de 
ativar o plaminogênio. Como a produ-
ção plasmina está limitada à superfície 
do coágulo, a hipocoagulabilidade 
sistêmica é pequena, permitindo que 
se realize a cirurgia com menos com-
plicações de coagulopatia, entretanto 
há relatos de casos de AVC em pós-
operatório, sobretudo em pacientes 
acima de 65 anos de idade. 
4- Diagnósticos de enfermagem pré-
operatório 
Débito cardíaco diminuído, relacionado a 
Contratilidade alterada, fração de ejeção di-
minuída e alteração no ECG 
Risco de glicemia instável, evidenciado pelo 
exame de glicemia: 215mg/dl 
Risco de síndrome do desequilíbrio 
metabólico, relacionado aos níveis elevados 
de glicemia, colesterol e triglicérides 
Obesidade, evidenciado pelo IMC 36 
Pressão arterial alterada, evidenciada pela 
PA 150/90 mmHg 
Risco de perfusão tissular cerebral 
ineficaz, associado ao débito cardíaco 
diminuído 
 
Risco de perfusão tissular cardíaca 
diminuída, associada a angina 
Padrão respiratório ineficaz, associado a 
dispneia 
 
Dor aguda, relacionada a angina 
Risco de perfusão tissular periférica inefi-
caz, relacionado ao débito cardíaco 
Comportamento de saúde propenso a ris-
co, relacionado ao tabagismo 
 
Diagnósticos de enfermagem pós-cirurgia 
Dor aguda, relacionada ao procedimento 
cirúrgico 
 
Ventilação mecânica, relacionada a 
recuperação POI 
 
Ventilação espontânea prejudicada, 
relacionada a Atelectasia pulmonar 
 
Troca de gases prejudicada, evidenciada 
pela hipóxia com retenção de O2 e 
broncoespasmos 
 
Expectoração produtiva, relacionada a 
doença respiratória 
 
Risco de temperatura corporal alterada, 
relacionado a cirurgia com circulação 
extracorpórea 
 
Recuperação cirúrgica atrasada, associada 
a ventilação espontânea prejudicada e troca 
de gases prejudicada 
 
Integridade tissular prejudicada, 
relacionada ao procedimento cirúrgico com 
rompimento dos tecidos, e imobilidade 
 
Risco de lesão por pressão, devido a 
imobilidade 
 
Risco de Infecção, relacionado ao 
procedimento invasivo da cirurgia, uso de 
cateter vesical de demora e drenos.