INTOXICAÇÃO EXÓGENA UPA

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INTOXICAÇÃO EXÓGENA NA PRÁTICA
UPA EUSÉBIO
29.10.2020
INTOXICAÇÃO / ENVENENAMENTO
INGESTÃO
Alimentos contaminados,
agrotóxicos,medicamentos,
raticidas,outros;
INALAÇÃO
Drogas,gases produzidos por motores,gases industriais,aerossóis,outros;
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ABSORÇÃO
Agrotóxicos,pesticidas,pomadas,
cremes,plantas venenosas;
INJEÇÃO
Picadas de insetos,acidentes ofídicos, drogas injetáveis
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QUANDO SUSPEITAR? 
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História de ingestão de medicamentos ou produtos químicos observada 
 pelos cuidadores
Ocorrência súbita e aparentemente inexplicável de:
Alterações de comportamento
Alterações do nível de consciência
Convulsões
Arritmias cardíacas
Alterações em pele
Lembrar das situações de maus tratos:
 Uso de drogas ilícitas
 Tentativa de suicídio ou homicídio
 Distorção ou omissão de informações importantes
HISTÓRIA
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 Obter informações da própria vítima quando possível ou de acompanhantes, dando especial atenção ao abuso de substâncias ilícitas, exposição profissional a substâncias tóxicas e uso de medicamentos.
 Tipo de substância. 
 Quantidade ingerida.
 Quando ocorreu a exposição.
 MODO DE EXPOSIÇÃO:
 Ingestão
 Inalação ou contato com a pele ou mucosas.
 Exposição proposital X Acidental.
 Histórico médico anterior: Uso de drogas ou medicações, distúrbio psiquiátrico que predisponha ao suicídio.
 O que foi feito?
 Algumas vezes as medidas caseiras podem ser piores que a intoxicação. 
O QUE PERGUNTAR?
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Há quanto tempo ocorreu a exposição ou contato?
Cronologia dos sinais e sintomas?
Identificação do provável agente tóxico:
Pegar embalagens
Rótulos
Garrafas de bebidas vazias
Cartelas de medicamentos disponíveis na cena
Seringas
Tipo, via e magnitude da exposição
Antecedentes clínicos e psiquiátricos
LAVAGEM GÁSTRICA
CARVÃO ATIVADO
DOSE 
ÚNICA CARVÃO 1g/kg
DOSES MÚLTIPLAS
ATÉ 4 DOSES 
(200 GRAMAS)
0,5 g carvão/kg de peso
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AVALIAR DE ACORDO COM ABCDE DA REANIMAÇÃO:
 Checar a Responsividade, se irresponsivo (CABD)
A: Realizar a abertura das vias aéreas; aspirar boca e orofaringe
B: Avaliar a respiração e oferecer oxigênio por máscara
C: Avaliar circulação
D: Avaliação neurológica
E: Exposição/Hipotermia
E: Exames físico
E: Exames laboratoriais
EXAME FÍSICO
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Palidez
sudorese 
rubor 
cianose 
temperatura
Pele
Hálito
Odores da pele
Boca: inspeção
Olhos: pupilas
Tônus e força muscular
Presença de fasciculações:
 Tremores, posições ou movimentos anormais,
 Alterações da fala e da marcha.
Avaliar ABC’s repetidas vezes
INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE
ORGANOFOSFORADOS E OS CARBAMATOS
Inibidores da acetilcolinesterase, enzima responsável pela degradação da acetilcolina, presente nas fendas sinápticas do sistema nervoso autônomo, do sistema nervoso central e da junção neuromuscular. 
A dosagem da acetilcolinesterase sanguínea é de extrema valia. A recuperação dos níveis de colinesterase a valores normais não deve ser o parâmetro para se interromper o tratamento, mas, sim, a ausência de manifestações clínicas de intoxicação, já que a recuperação desses níveis pode ocorrer em meses. 
Efeitos muscarínicos: salivação excessiva, lacrimejamento, liberação de esfíncter vesical, diarréia, vômitos, broncoconstrição e broncorréia e aumento do tônus vagal cardíaco (lentificação da condução nos nós SA e AV). 
Efeitos nicotínicos: fasciculações, câimbras e fraqueza muscular (inclusive de musculatura respiratória), hipertensão, taquicardia, dilatação pupilar e palidez cutânea. 
MEDICAMENTOS DEPRESSORAS DO SNC
Benzodiazepínicos - Sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, atuam aumentando a neutransmissão inibitória GABAérgica no SNC, através de aumento no número de canais abertos de cloreto. Medicações como o Midazolam e o Diazepam são intensamente lipofílicos, cruzando rapidamente a barreira hematoencefálica. Prescrição médica: Flumazenil - deve ser feito lentamente, a fim de não precipitar convulsões.
Barbitúricos - Metabolizado no fígado, é excretado, na sua maior parte, de forma inalterada, na urina. O principal uso deles, atualmente, é anticonvulsivante. No início, há fala empastada, ataxia, cefaléia, nistagmo e confusão mental. Com a progressão, há os vários graus de coma, com perda total de reflexos. A depressão miocárdica, associada a vasodilatação e depressão medular leva ao choque. Fenobarbital é uma base fraca, sendo que, na presença de urina alcalina, haverá um maior transporte desse composto do plasma para os túbulos renais. 
Antidepressivos tricíclicos – Os de primeira geração (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina e Nortriptilina) inibem a recaptação de noradrenalina e serotonina. Os de segunda geração (Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina) são inibidores seletivos da recaptação de serotonina. São rapidamente absorvidos a partir do trato gastrointestinal. 
ANIMAIS PEÇONHENTOS
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES :
Animais peçonhentos são aqueles que apresentam estruturas produtoras de veneno e um aparato especializado para inoculá-lo. O envenenamento é ativo. Serpentes dos tipos: jararaca, cascável, surucucu ou coral, escorpiões e aranhas.
Animais venenosos produzem veneno, mas não apresentam aparato para inoculação. O envenenamento é passivo e pode acontecer por contato ou ingestão (anfíbios).
INCIDENTES COM SERPENTES
SERPENTES PEÇONHENTAS NO BRASIL
Gênero Bothrops: Jararaca, jararacuçu, jararacutinga, urutu cruzeiro e a cotiara;
Gênero Crotalus: Cascável.
Gênero Lachesis: Surucucu.
Gênero Micrurus: Coral verdadeira
SERPENTES BRASILEIRAS
Acidente Botrópico: responsável por cerca de 90% dos envenenamentos.
Acidente Crotálico: cerca de 7,7% dos acidentes ofídicos registrados no Brasil, podendo representar até 30% dos acidentes em algumas regiões. 
Acidente Laquético: os acidentes por Lachesis são raros, mesmo na região Amazônica.
Fonte: FUNASA, 2001. 
ACIDENTE BOTRÓPICO
As lesões locais, como edema, bolhas e necrose, atribuídas inicialmente à “ação proteolítica”, têm patogênese complexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores da resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular; 
A maioria dos venenos botrópicos ativa, de modo isolado ou simultâneo, o fator X e a protrombina. Possui também ação semelhante à trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem distúrbios da coagulação, caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade sanguínea. Este quadro é semelhante ao da coagulação intravascular disseminada. 
Os venenos botrópicos podem também levar a alterações da função plaquetária bem como plaquetopenia. As manifestações hemorrágicas são decorrentes da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e alterações da coagulação (FUNASA, 2001). 
GRUPO I - Botrópico
SINTOMAS DA VÍTIMA: 
Dor, sangramento no local da picada, edema no local da picada e pode evoluir por todo membro, hemorragias (gengivorragia, hematúria, sangramento em ferimentos recentes), equimose, abscesso, formação de bolhas e necrose. Hipotensão e choque periférico em acidentes graves. Tempo de coagulação sanguínea prolongado. Risco de insuficiência renal aguda.
ATIVIDADES PRINCIPAIS DO VENENO: proteolítica (atividade inflamatória aguda), coagulante e hemorrágica. 
SORO: Antibotrópico; antibotrópico-crotálico; antibotrópico-laquético.  
GRUPO I - BOTRÓPICO
ACIDENTE CROTÁLICO
Neurotóxica
Produzida principalmente pela fração crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica que atua nas terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal fator responsável pelo bloqueio neuromuscular do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes.
Miotóxica
Produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina para o soro e que são posteriormenteexcretadas pela urina. Não está identificada a fração do veneno que produz esse efeito miotóxico sistêmico. Há referências experimentais da ação miotóxica local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina, e o veneno como possuindo atividade hemolítica “in vivo”. Estudos mais recentes não demonstram a ocorrência de hemólise nos acidentes humanos.
Coagulante
Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinogênio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinogênio pode levar à incoagulabilidade sanguínea. Geralmente não há redução do número de plaquetas. As manifestações hemorrágicas, quando presentes, são discretas (FUNASA, 2001).
 
SINTOMAS DA VÍTIMA: 
Edema discreto ou ausente, dor discreta ou ausente, parestesia, ptose palpebral, diplopia, visão turva, urina avermelhada ou marrom. Insuficiência Respiratória Aguda e Insuficiência Renal Aguda em casos graves. Tempo de coagulação sanguínea prolongado. 
ATIVIDADES PRINCIPAIS DO VENENO: neurotóxica, miotóxica e coagulante. 
SORO: Anticrotálico; antibotrópico-crotálico
GRUPO II - CROTÁLICO
Insira uma imagem que ilustre uma estação do ano no seu país.
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ACIDENTE LAQUÉTICO 
Proteolítica
Os mecanismos que produzem lesão tecidual provavelmente são os mesmos do veneno botrópico, uma vez que a atividade proteolítica pode ser comprovada in vitro pela presença de proteases.
Coagulante
Foi obtida a caracterização parcial de uma fração do veneno com atividade tipo trombina.
Hemorrágica
Trabalhos experimentais demonstraram intensa atividade hemorrágica do veneno de Lachesis muta muta, relacionada à presença de hemorragias.
Neurotóxica
É descrita uma ação do tipo estimulação vagal, porém ainda não foi caracterizada a fração específica responsável por essa atividade (FUNASA, 2001). 
SINTOMAS DA VÍTIMA: 
Semelhante ao acidente botrópico com dor, edema e equimose, formação de bolhas, gengivorragia e hematúria. Difere do acidente botrópico devido ao quadro neurotóxico: bradicardia, hipotensão arterial, sudorese, vômitos, náuseas, cólicas abdominais e distúrbios digestivos (diarréia). Risco de Insuficiência Renal Aguda. 
ATIVIDADES PRINCIPAIS DO VENENO: proteolítica (atividade inflamatória aguda), hemorrágica, coagulante e neurotóxica. 
SORO: Antilaquético ou antibotrópico-laquético.
GRUPO III - LAQUÉTICO
Insira a imagem de um animal e/ou planta que possa ser encontrada no seu país.
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GÊNEROS: Micrurus e Leptomicrurus 
NOMES POPULARES: Coral-verdadeira, cobra-coral ou coral. 
INCIDÊNCIA: Menos de 1% dos acidentes ofídicos. 
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: Todo o Brasil. 
ACIDENTE ELAPÍDICO
ACIDENTES ELAPÍDICO
SINTOMAS DA VÍTIMA: 
Dor local, parestesia, ptose palpebral, diplopia, sialorréia (abundância de salivação), dificuldade de deglutição e mastigação, dispneia. Risco de Insuficiência Respiratória nos casos graves. 
ATIVIDADE PRINCIPAL DO VENENO: neurotóxica. 
SORO: Antielapídico.   
GRUPO IV - ELÁPÍDICO
ACIDENTES CAUSADOS
 POR ARANHAS 
	Ação do veneno		
	Atividade	Veneno	Efeitos
	Dermonecrótica	Loxosceles
(aranha marrom)	Necrose cutânea
	Hemolítica	Loxosceles	Hemólise intravascular
	Sobre terminações nervosas	Phoneutra (armadeira)
Latrodectus (viúva-negra)	No local: dor, edema, sudorese.
Sistêmico: contraturas musculares, intoxicação adrenérgica e colinérgica.
ACIDENTES CAUSADOS POR ARANHAS
 POR ARANHAS 
ACIDENTES COM ESCORPIÕES
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES :
Os escorpiões são seres que só picam quando se sentem ameaçados. 
São animais de hábito noturno. Têm como habitat ambiente pouco desbravado e bastante recluso. 
Apesar do folclore que existe acerca desse animal, a sua letalidade depende da toxidez da picada, da quantidade de veneno injetado e do tamanho da pessoa atingida. 
ACIDENTES COM ESCORPIÕES
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES :
Grande parte das vítimas desse tipo de acidente consegue sobreviver. 
O veneno dos escorpiões é neurotóxico (age no sistema nervoso central). 
A sua picada geralmente é dolorosa. Em casos mais graves pode ocorrer parada respiratória ou parada cardíaca, principalmente quando acomete crianças e pessoas idosas. 
(Escorpião-amarelo – Tityus Serrulatus)
ACIDENTES COM ESCORPIÕES 
SINAIS E SINTOMAS :
Dor intensa no local da picada , o qual fica logo edemaciado e vermelho;
Vômitos, diarreias e dor no estômago;
Polaciúria ;
Palidez e sudorese intensa.
Soro: Antiescorpiônico ou antiaracnídico
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS :
MAL-ESTAR GERAL, CEFALÉIA, AGITAÇÃO OU DEPRESSÃO E VERTIGENS.
 
ACIDENTES COM ESCORPIÕES 
Colocar a vítima deitada;
Colocar compressas frias ou bolsa de gelo sobre o local afetado, a fim de retardar a disseminação do veneno na corrente sanguínea;
Tratando-se de criança, não havendo o soro específico, aplicar o soro antiaracnídico;
Aplicar o soro (aa) no adulto, caso a picada tenha sido na parte superior do corpo ou na cabeça.
CASO CLÍNICO 1 
DF, 60 anos. HD: CA de próstata. Necessita de diversos medicamentos para dor. Em determinado sábado, por dor refratária, usou uma dose 4x maior que a usual do remédio mais forte e evoluiu com sonolência, irritabilidade e ansiedade após aproximadamente 30 minutos. Apresentou náuseas e vômitos. Rigidez Muscular. Assim, foi levado à UPA.
Ao exame: PA= 90x50 mmHg; FC= 92bpm; FR= 10 irpm; T= 36,5◦C. Pulsos finos. Desorientação espaço-temporal e pupilas mióticas.
CASO CLÍNICO 2
http://periodicos.ufc.br/revistademedicinadaufc/article/view/19995/30667
CASO CLÍNICO 2 
http://periodicos.ufc.br/revistademedicinadaufc/article/view/19995/30667
CASO CLÍNICO 3 
http://periodicos.ufc.br/revistademedicinadaufc/article/view/19995/30667
CASO CLÍNICO 3
M.L.S, 26 anos, sexo masculino, admitido no Pronto Socorro com queixa de náuseas há 1 hora. Durante a consulta o paciente apresentava-se diaforético e com comportamento repetitivo e estado de euforia. Apresentando dor torácica e diminuição do nível de consciência.
Na UPA foi realizado o exame físico com os seguintes achados: 
PA 150/92 mmHg, FC 120 bpm, Arritmia e Midríase. 
Foi, ainda, solicitado RM com o achado de edema cerebral.
Evolução: Paciente evoluiu  com hipertermia, rabdomiólise e insuficiência renal aguda.
https://www.sanarmed.com/caso-clinico-medicina-intensiva-intoxicacao
Adaptado de:
REFERÊNCIAS
ALBUQUERQUE, P.L.M.M. Intoxicações agudas: guia prático para o tratamento. Fortaleza: Soneto Editora, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Instruções para preenchimento da Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena Sinan – Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Brasília : Ministério da Saúde, 2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume único/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. – 3ª. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
HERNANDEZ, E. M. M.; RODRIGUES, R. M. R.; TORRES T. M. Manual de Toxicologia Clínica: Orientações para assistência e vigilância das intoxicações agudas. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, 2017. 465 p.
https://jfservicoseducacionais.com.br/
LIVE – INTOXICAÇÃO EXÓGENA