CATETERIZAÇÃO INTRAVASCULAR

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CATETERIZAÇÃO INTRAVASCULAR.
ACESSOS VENOSOS E ARTERIAIS. 
Os acessos venosos são mais utilizados. Cateterizar a artéria é para medir a pressão de forma continua. 
Objetivos da cateterização vascular: monitorização hemodinâmica, via de infusão de soluções e medicamentos, nutrição parenteral, hemodiálise, coleta de sangue.
Tipos de cateterizacao vascular: punção percutânea, mais comum, e dissecção cirúrgica (nas veias, flebotomia cirúrgica). 
Tamanho dos cateteres: de acordo com a finalidade, escolher o tipo de cateter. Em caso de emergência que tem que repor volume rápido, pois há perda de sangue, usar acesso periférico calibroso e curto. 
Para medir os cateteres, há dois sistemas, o Gauge (24G é o mais fino, já o 14G é mais calibroso) e French. No pronto atendimento, usa o cateter 12G, que é mais calibroso para acessos periféricos. O French é mais usado em sondas. 10 french x 0,33 = diâmetro de 3,3. Mais french, mais calibroso. Mais gauge, menos calibroso.
Fluxo no cateter: o fluxo nos tubos dos cateteres são feitos de acordo com viscosidade, comprimento, pressão. É inversamente proporcional a viscosidade do liquido e o comprimento. É diretamente proporcional ao raio do cateter. Maior raio, maior fluxo. Maior comprimento, menor fluxo. 
Acessos venosos percutâneos: as veias mais utilizadas são do membro superior. Tem as superficiais, são acima da fascia muscular e as profundas são abaixo da fascia muscular, por isso o acesso percutâneo é mais difícil. 
Superficial: É utilizada a rede venosa da veia cefálica e basílica. No sulco deltopeitoral é encontrada a cefálica. Já a basílica, próxima a axila, forma a braquial. A veia mediana do cotovelo une a basílica e cefálica, onde se tira sangue. 
Profundas: ulnares e radiais, junto com a basílica, formam a braquial, depois forma a axilar e depois subclávia. Subclávia recebe jugular interna e externa.
Já nos acessos venosos no pescoço se utiliza a veia jugular externa. 
Acesso venoso central: 
É realizado em uma veia de alto fluxo, como veia cava superior ou cava inferior. Para chegar nessas veias pode puncional, por exemplo, a femoral. 
Indicação: 
- monitorização hemodinâmica: PVC (quanto de sangue chega no átrio direito, se está baixa do lado direito, é porque não esta chegando sangue, deve colocar mais volume. Se tiver paciente em choque e pressão no átrio direito está alto não precisa botar mais liquido, o coração direito não está bombeando), pressão arterial pulmonar
- acesso para infusão de soluções hiperosmoticas, como nutrição parenteral. 
- hemodiálise. 
- reposição rápida de fluidos ou sangue. Para chegar na veia central tem que usar um cateter mais longo, porem quanto mais longo menor o fluxo, por isso não é a primeira escolha para infusão rápida de volumes. 
- marca passos. Se o paciente tem bradicardia, pode fazer acesso venoso central e colocar fios de estímulos elétricos. 
- pacientes que não tem acesso periférico. 
Dispositivos para acessos venosos:
1. Plástico sobre agulha ou abocati: tem uma agulha mais fina que o cateter, logo, vai dentro do cateter. O plástico fica sobre a agulha. Deve puncionar a veia com o conduto todo, quando refluir sangue para dentro da agulha sabe que ta na veia. So empurra o plástico, a agulha fica no lugar, depois é so tirar a agulha e o plástico fica dentro da veia. Cateter de maior diâmetro e menor comprimento é maior volume. É mais seguro que o intracati. 
2. Plástico dentro da agulha ou intracati: tem agulha calibrosa e por dentro da agulha passa o cateter de plástico. Puncionar a veia e por dentro da agulha empurra o cateter e a agulha fica protegida. 
3. Inserção sobre fio guia: usado para acesso venoso central. Junta os benefícios dos outros dois métodos. Usa a técnica de saldinger, faz punção com agulha fina (se puncionar artéria sem querer não vai dar complicação). Na agulha há um fio guia, ao introduzir o fio, tira a agulha, o fio fica dentro da veia e ai consegue colocar o cateter no fio. Colocar um dilatador e usar um cateter sobre o fio que leva na veia. Tirar o fio guia. 
Classificação dos cateteres: 
1. Não tuneilizados: é o cateter mais simples. Puncionar no trajeto mais curto entre a pele e a veia. Usar por curto período, fácil de colocar, são pouco flexíveis.
2. Tuneilizados: fazer um túnel entre o acesso na veia e na pele. É utilizado quando precisa deixar um tempo o cateter, pois é mais difícil infeccionar. Os cateteres não tuneilizados são mais curtos, logo as bactérias da pele estão mais perto, é mais fácil ter infecção. São inseridos cirurgicamente, com incisão próximo ao peitoral. 
3. Implantáveis: não tem exteriorização, fica embaixo da pele. Pouco risco de infecção, usado quando há utilização esporádica da veia. Quando precisa usar a veia, punciona para chegar no cateter. 
Os cateteres tem um anel que dificulta as infecções de bactérias, pode ter antibiótico. 
Cateter com vários lumens: os cateteres tem abertura lateral. Pode colocar três cateteres com uma juncao de silicone, ai cada um tem abertura para um lado. O paciente que faz hemodiálise tem que recolher o sangue e colocar de volta, por isso se coloca o cateter duplo lumen. 
Cateter central de inserção periférica: não punciona a subclávia ou jugular, que são proximas da veia cava, deve puncionar uma veia mais periférica, mas o cateter chega na veia cava. Tem longo comprimento, o fluxo é pequeno, não serve para reposição.
Locais de punção dos acessos venosos:
Fazer anestesia local se o paciente não está em anestesia geral.
Para acesso central as mais usadas são veia jugular interna, subclávia e femoral. 
O acesso femoral vai chegar na veia cava inferior, porem a punção é em um local com flora bacteriana abundante, logo causa infecção, por isso é usado poucos dias, além disso, não mede PVC. Logo, se usa mais jugular interna e subclávia, geralmente na direita. 
Para acesso periférico as mais usadas são a veia jugular externa e antecubital. 
Identificar duas porcoes do esternocleido, ver o triangulo e puncionar no meio. 
Punção da veia subclávia: dividir a clavícula em 3, puncionar na juncao do médio e medial. A agulha deve estar paralela a pele e direcionar para manúbrio. Posicionar o paciente em supino, trendelemburg, pes mais altos para aumentar retorno venoso e volume de sangue na veia. 
Punção da veia jugular interna: a veia jugular interna passa atrás da artéria carótida e lateral, para não puncionar a artéria carótida deve palpar e botar a agulha lateral. Deve usar a agulha em 30° da pele e em direção ao mamilo. 
Punção da veia femoral: abaixo do ligamento inguinal consegue palpar artéria femoral e medial a artéria está a veia femoral. Puncionar abaixo do ligamento inguinal, medial e em direção ao umbigo. 
Após puncionar a veia, aspirar sangue para ver se está na veia, lavar com solução salina, fixar cateter, fazer curativo e Rx, colocar no prontuário. 
Punção guiada por ecografia: a maioria dos acessos venosos centrais são feitas punção com ecografia. 
Princípios básicos:
- nos acessos centrais, decidir se precisa mesmo fazer. 
- conhecer a anatomia e os equipamentos.
- usar técnica esterilizada.
- é um procedimento cirúrgico. 
- tentou fazer acesso na subclávia direita, se não da, fazer na jugular interna direita.
- paciente com pneumonia do lado direito, fazer acesso no lado direito, pois o pulmão direito já não está tao bom, se fizer pneumotórax não é tao complicado. 
Contraindicação:
- coagulopatias.
- infecção no sitio de punção.
- alto risco de pneumotórax.
- trombose da veia. É a única contraindicação absoluta. 
Complicações dos acessos venosos:
Infecciosas, mecânicas ou trombóticas. 
Infecciosas: infecção de cateter central pode causar bacteremia. Pode ter infecção na pele ou na ponta do cateter, dentro da veia, onde se deposita fibrina e libera bactérias na circulação (bactérias da pele que entram no cateter ou vem do intestino).
Mecânicas: pneumotórax, se puncionar pleuras ou hemotorax, se puncionar artéria e não veia. A veia subclávia passa acima da pleura, por isso pode perfurar a pleura.Se perfurar a pleura parietal, não tem problema, pois os músculos tampam, se perfurar a pleura visceral, o ar do pulmão chega ali e quando o paciente inspira a pressão fica negativa e o ar vai sair em direção ao espaço pleural, quando expira a pressão é positiva e o ar não tem para onde sair, a cada movimento respiratório vai entrar ar e não sair, isso comprime o pulmão e causa pneumotórax hipertensivo. O paciente tem dispneia e cianose. Tratamento é tirar agulha e colocar no 2 EI linha hemiclavicular tornar pneumotórax hipertensivo para pneumotórax aberto, ai o ar consegue entrar e sair e o paciente estabiliza, após botar um dreno de tórax. 
Flebotomia: abordagem cirúrgica de veias. Se não consegue puncionar a veia e não precisa acesso central, pode dissecar uma veia. Pode ser no sulco deltopeitoral onde chega a veia, ou nas superficiais, como cefálica e basílica. Faz assepsia, botar campos, anestesia local. Faz incisão na pele. Próximo ao cotovelo, sabe que as veias superficiais estão abaixo da pele, é so ir dissecando, ate achar a veia. Não abrir a fascia muscular. Dissecar o subcutâneo com pinça e acha uma veia. Passar um fio em direção ao ombro e outro para a mão. o cateter entra no fio do ombro. Fazer outra incisão mais distal para tuneilizar o cateter. 
Saúde.