ÚLCERAS DE PRESSÃO

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1 NATÁLIA GIACOMIN LIMA – MEDICINA UFES 101 
ÚLCERAS DE PRESSÃO
• São também chamadas de úlceras de decúbito 
ou escaras (termo mais utilizado) 
• Ulcerações cutâneas (com ou sem necrose) e de 
tecidos adjacentes, decorrentes de pressões 
externas prolongadas, usualmente sobre 
proeminências ósseas – formação de solução de 
continuidade da pele – 
• Condição pós-cirúrgica bastante frequente, 
principalmente em pacientes idosos, acamados e 
paraplégicos e/ ou indivíduos com vasculopatias 
associadas (HAS, DM) 
FATORES PREDISPONENTES 
• Geralmente o paciente possui condições clinicas 
associadas: 
o Queda de imunidade 
o Diabetes mellitus (DM) 
o Hipertensão arterial (HAS) 
o Vasculopatias 
o Deficiência proteica e vitamínica 
o Anemia 
o Idade avançada 
 
PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA 
• Considerações importantes para o aparecimento 
da lesão: 
o Ocorrem invariavelmente sobre 
proeminências ósseas (pressão da 
proeminência óssea sobre partes moles) 
 Por exemplo – não existe em locais como: 
abdome, panturrilha – locais em que não 
existem proeminências ósseas 
 Alguns locais comuns de formação estão 
esquematizados no desenho abaixo: 
 
o Sendo as mais frequentes: em pacientes 
internados em UTI (região sacral); 
ambulatorialmente (mais frequente em 
paciente cadeirante – ísquio) 
 
o A pressão exercida sobre a área é o 
principal mecanismo fisiopatológico 
o A pressão aplicada sobre uma proeminência 
óssea produz uma ulcera isquêmica da pele 
quando excede a pressão arterial capilar 
final de 32mmHg, por um período extenso 
(redução do fluxo sanguíneo → sofrimento 
vascular tecidual) 
o Baixas pressões por períodos de tempo longos 
são mais danosas do que altas pressões por 
períodos de tempo curtos 
 
MEDIDAS PREVENTIVAS 
• Elaboração de um programa de intervenção 
precoce e personalizado para cada paciente de 
risco 
o Paciente hospitalizado 
o Idosos 
o Dificuldade de locomoção – ex: cadeirante, 
paraplégico, ... 
o Presença de comorbidades associadas 
 
• Melhorar a nutrição do paciente em pacientes 
acamados – evitar anemia/ hipoproteinemia/ 
manter o trofismo muscular 
 
• Mudança das áreas de decúbito – intercalando 
as posições em determinados intervalos de tempo 
 
• Objetivos básicos: 
o Alívio da pressão 
o Higiene e cuidados com a pele 
o Suporte nutricional 
o Estimulação da circulação sanguínea 
 
ALÍVIO DE PRESSÃO 
• Trabalho realizado pela equipe de enfermagem 
• Pacientes acamados: 
o Reposicionados a cada 2 horas 
o Intercalar os 4 decúbitos – ventral, dorsal, 
lateral direito, e lateral esquerdo, em sequência 
 
o Reposicionamento de MMII e MMSS 
(proeminências ósseas) com espumas e 
travesseiros: 
 Escapular 
 Trocânter 
 Occipital 
 Calcâneo 
 Joelhos 
 Cotovelos 
 
o Contra-indicada a elavação do dorso do 
leito acima de 20° (promove fricção, atrito e 
escorregamento, com  do retorno linfático 
e venoso) → pode ser realizada em curtos 
períodos (5-10 min durante as refeições) 
 
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o Inspeção da pele regular – (manter seca, 
limpa) e ao menor sinal de RI deve-se afastar 
a área de pressão 
o Uso de colchoes do tipo “caixa de ovos” ou 
outros sistemas que promovem “flutuação” 
verdadeira, como colchões de agua ou camas 
com colchoes pneumáticos com insuflação e 
desinsuflação intermitentes a cada 2 ou 3 
minutos – podem auxiliar na prevenção/ 
contudo a formação das escaras pode ocorrer 
caso as medidas preventivas não sejam de fato 
tomadas de forma correta 
 
o OBS: PACIENTES CADEIRANTES 
(INTERNADOS OU NÃO) 
• Devem ser reposicionados a cada 30 
minutos, modificando a distribuição do 
peso a cada 15 minutos 
• A elevação do tronco a cada 30 min por 
um período de 60 segundos alivia a 
pressão na região isquiática (local 
frequente de formação de escara nesses 
pacientes) 
• Dispositivos utilizados na tentativa de  
a P – assentos de ar, agua → podem fazer 
mal ao paciente (não distribuem a pressão 
de forma igualitária) 
 
 
HIGIENE E CUIDADOS COM A PELE 
o Pele higienizada e íntegra é fundamental para a 
manutenção do trofismo cutâneo 
o Proteção da presença de suor, urina e fezes, 
mantendo-a sempre limpa, e hidratada 
o Higienização regular com água morna e sabão 
neutro, evitando força mecânica e fricção 
o Evitar excesso de umidade ( maceração da 
pele), pois a umidade em 
excesso aumenta em 5x a 
chance de lesão 
o Uso de cremes ou óleos 
lubrificantes à base de 
ácidos graxos 
essenciais – AGE - 
redução das lesões por 
fricção → ex: óleo de 
girassol 
 
Hidratam a pele – função 
emoliente ( atrito/ cisalhamento) 
o Uso de revestimentos protetores – filmes 
transparentes e selantes cutâneos 
o Uso de curativos 
protetores – ex: 
hidrocoloides 
o Massagens delicadas 
sobre proeminências 
ósseas, melhoram o 
retorno venoso e o tônus 
muscular com redução do edema 
o A cobertura com filme curativo de poliuretano ou 
curativos hidrocolóides podem auxiliar na redução 
da pressão e na formação das escaras 
 
SUPORTE NUTRICIONAL 
o Importante na recuperação do paciente e na 
cicatrização das feridas 
o A dieta deve ser hiperproteica e hipercalórica – 
com balanço nitrogenado positivo (estado de 
anabolismo +) 
o Suplementações vitamínicas e de ferro ou 
hemotransfusões podem ser necessárias em 
alguns casos 
 
ESTIMULAÇÃO DA CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA 
o Exercícios passivos que estimulam a 
circulação – alivio da isquemia tecidual, melhora 
do tônus muscular, vascular e cutâneo → auxilio na 
drenagem linfática e também venosa 
 
ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO DAS ÚLCERAS DE 
PRESSÃO 
1. HIPEREMIA 
 Vermelhidão local 
 Aparece em 30 min (sobre local de pressão) 
 Desaparece em 1h após  da pressão 
 
2. ISQUEMIA 
 Persistência do  P por 2-6 horas 
 Redução da perfusão sanguínea para 
determinada região 
 Inicio de sofrimento vascular do tecido 
 Desaparece após 36h de retirada a fonte da 
pressão 
 
3. NECROSE 
 Isquemia persiste por > 6h 
 Lesão enegrecida da pele → endurecimento 
local 
 Lesão não desaparece após retirada da 
sobrecarga de pressão → morte celular 
(irreversível) 
 As áreas de necrose devem ser removidas 
cirurgicamente (debridadas) 
 
 
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4. ULCERAÇÃO 
 Quando o debridamento da lesão não é feito a 
necrose evolui após duas semanas → 
liquefação 
 Liquefação e absorção da necrose – 
formação da úlcera 
 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (SHEA) 
 
 
o GRAU I: evidencia de inflamação sobre 
proeminência óssea, sem ulceração – coincide 
com o 1º estágio fisiopatológico (hiperemia tecidual 
– inflamação) 
 
 
o GRAU II: ulceração superficial da pele – daqui 
em diante a lesão já passou por todos os estágios 
fisiopatológicos (hiperemia → isquemia → necrose 
→ formação da ulcera) 
O que irá diferenciar entre os graus II, III e IV são 
os estágios de profundidade da lesão 
 
o GRAU III: ulceração profunda, geralmente em 
forma de cone invertido, estendendo-se para o 
TCSC (subcutâneo), musculatura e osso 
 
 
o GRAU IV: ulcera complexa, estendendo-se para 
articulações ou cavidades (reto, bexiga ou vagina) 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO – LIMPEZA CIRÚRGICA 
(DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO) 
o Frequentemente uma infecção mista está 
associada a estas feridas, com presença de 
microrganismos AERÓBIOS e ANAERÓBIOS 
(polimicrobiana) – ex: 
 
Pseudomonas aureuginosa, E. coli, Bacterioides 
fragillis, Proteus miraballis, Staphylococcus aureus, 
Acinetobacter sp. 
 
o Não adianta somente tratar esse paciente com 
antibioticoterapia sistêmica → necessário 
restaurar o fluxo local (não existe capilar sanguíneo 
viável em tecido necrótico) 
 
o OBJETIVO: remoção de microrganismos, debris 
celulares, tecido desvitalizado e outros materiais 
estranhos que possam impedir o processo natural 
de reparação → até alcançar aspecto 
macroscópico de tecido viável, com 
SANGRAMENTO! 
 
QUAL O TRATAMENTO DE QUALQUER 
ÚLCERA DE PRESSAO? DESBRIDAMENTO!!TRATAMENTO CIRÚRGICO TARDIO 
o É realizado após o desbridamento (ressecção 
ampla da ulcera, incluindo a porção óssea quando 
acometida) 
o Preenchimento de todos os espaços com tecidos, 
evitando-se espaços mortos → gordura e musculo 
o e alguns dias após o leito da ulcera apresentar-se 
com bom tecido de granulação 
 
o Procedimentos cirúrgicos realizados: 
• Retalhos cutâneos locais 
• Retalhos musculares, musculocutaneos e 
fasciocutaneos ou mesmo retalhos 
microcirúrgicos em áreas corpóreas que 
existem escassez de retalhos (como regiões 
distais de MMII) 
 
RETALHO: Segmento de pele e subcutâneo com 
suprimento sanguíneo próprio que será utilizado no 
fechamento de uma lesão (área receptora) na qual o 
fechamento primário não é possível (não conseguimos 
aproximar as bordas e fechar com sutura) 
 
Há comunicação do retalho com a área doadora por 
meio de um pedículo isso permite sua sobrevivência 
 
 
 
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO TARDIO 
o Promover proteção adequada da área ulcerada 
 
o Reduzir a perda proteica através da ferida 
 
o Prevenir sepse e osteomielite progressiva 
 
o Melhorar aparência e higiene do paciente → 
ulcera quase sempre é colonizada por bactérias 
(odor fétido) 
o Prevenir a degeneração maligna local (úlcera de 
Marjolin - CEC) → tardia → ocorre 20-30 anos 
após de lesão não tratada adequadamente 
 
ÚLCERA SACRAL 
o A mais encontrada em paciente acamado/ 
internado 
 
o Quando pequena → cicatrização espontânea – 
somente em pacientes que voltarão a deambular 
 
o TT cirúrgico → geralmente essas lesões não se 
fecham sozinhas – utilização de retalhos cutâneos 
de rotação 
• RETALHO FASCIOCUTÂNEO LOMBAR – 
utiliza-se pele acima da úlcera (incisão em 
semicírculo e deslocamento de cranial para 
caudal, ou seja, afim de cobrir o local ulcerado). 
A região doadora tem suas bordas 
aproximadas e fechamento por primeira 
intenção 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 - 
Reconstrução 
de úlcera sacral 
com retalho 
lombo-sacral: 
pré-operatório 
com marcação 
dos limites da 
úlcera. 
 
 
 
Figura 2 - 
Reconstrução 
de úlcera sacral 
com retalho 
lombo-sacral: 
pós-operatório. 
 
 
 
 
• RETALHO ROMBÓIDE (LIMBERG): formato 
losangular → rotação de lateral em direção 
medial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• RETALHO EM V-Y (roda em V e fecha em Y): 
O pedículo desse retalho advém das artérias 
perfurantes fasciocutâneas – pode avançar de 
lateral para medial 
 
 
 
 
 
Figura 3 - Úlcera 
sacral debridada e 
marcação 
intraoperatória. 
 
 
Figura 4 - Retalho 
fasciocutâneo de 
avanço V-Y 
bilateral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Retalho miocutâneo de glúteo máximo: ulceras 
profundas e extensas 
 
 
ÚLCERAS ISQUIÁTICAS 
o São mais frequentes em pacientes paraplégicos 
o Cobertura é feita sempre com retalhos, 
enxertos de pele não são utilizados 
o Retalho fasciocutâneo posterior da coxa – 
RETALHO DE TULENKO → pele, fáscia e 
gordura - esse retalho é deslocado do joelho em 
direção ao quadril (distal para cranial) 
 
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Figura 9 - Reconstrução de úlcera isquiática com retalho de 
Tulenko (fasciocutâneo posterior da coxa): marcação dos limites 
da úlcera e do retalho 
 
Figura 11 - Reconstrução de úlcera isquiática com retalho de 
Tulenko (fasciocutâneo posterior da coxa): profundidade da área 
doadora e espessura do retalho 
 
 
Figura 12 - 
Reconstrução de 
úlcera isquiática com 
retalho de Tulenko 
(fasciocutâneo 
posterior da coxa): 
pós-operatório 
imediato. 
 
 
 
ÚLCERAS TROCANTÉRICAS 
o Geralmente são largas e profundas 
o Frequentemente associadas a osteomielite 
o Retalho miocutaneo do músculo tensor da fascia 
lata é o mais utilizado 
 
 
Figura 6 - 
Reconstrução de 
úlcera trocantérica 
com retalho de 
fáscia lata: 
marcação dos 
limites da úlcera e 
do retalho. 
 
 
 
Figura 7 - 
Reconstrução de 
úlcera trocantérica 
com retalho de 
fáscia lata: pós-
operatório imediato. 
 
 
 
 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
o Escaras são frequentes 
o Facilmente evitáveis 
o Importância de equipe de enfermagem bem 
preparada com suporte medico adequado 
o Pressões continuas e permanentes levam a 
isquemia e necrose 
o Melhor medida: PREVENÇÃO principalmente nos 
pacientes considerados de risco