Fisioterapia no Trauma Cranioencefálico

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Fisioterapia no Trauma 
 Cranioencefálico 
Beatriz Rithiely 
 
CONCEITO 
 
• Qualquer lesão de caráter traumático, biomecânico e molecular que afete o encéfalo, as 
meninges, os constituintes neuro vasculares cranianos, o crânio e o próprio couro cabeludo 
 
MECANISMO DE LESÃO 
 
• Impactos diretos (acidentes automobilísticos) 
Lesões por golpe: lesão encefálica ocorre no local do impacto. 
Lesões por contragolpe: lesão que ocorre no encéfalo no lado oposto ao local do impacto 
• Ferimentos por objetos perfurantes (PAF, armas brancas, pedras) 
Extensão, gravidade e intensidade da lesão vão depender da velocidade que o objeto 
penetrou o cérebro. 
• Forças de aceleração, desaceleração e forças rotacionais - Deformação temporária do crânio. 
 
MECANISMO DO TCE 
 
• Lesões Difusas 
Acometem o cérebro como um todo; 
Decorrem de forças cinéticas que levam a rotação do encéfalo dentro da caixa craniana; 
Disfunções por estiramento (concussão cerebral) dos axônios ou por ruptura (lesão axonal 
difusa - LAD); 
 
• Lesões Focais 
Acometem apenas uma região do cérebro; 
Compostas por hematomas ou áreas isquêmicas delimitadas; 
Presume-se que o restante do encéfalo mantenha as propriedades de complacência tecidual 
e vascular preservadas. 
Ex: Hematoma subdural agudo, hematoma extradural agudo contusão cerebral 
 
MECANISMO DE LESÃO ATRIBUÍDO À CONCUSSÃO CEREBRAL 
 
 
1. Aceleração proporcionada por uma força externa que se encerra instantaneamente diante de 
um anteparo (colisão); 
2. O tecido nervoso mantém-se acelerado, colidindo contra a tábua interna do crânio, 
desacelerando abruptamente, e fazendo o movimento contrário àquele inicial. 
3. A substância cinzenta, mais pesada, realiza seu movimento de forma mais lenta comparada 
à branca, promovendo o cisalhamento, ou seja, o estiramento das fibras nervosas. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
• Lesões Primárias 
Ocorrem no momento do trauma; 
Exs: PAF, arma branca. 
 
• Lesões Secundárias 
Decorrem de agressões que se iniciam após o momento do acidente (depende do mecanismo 
da lesão e tipo de TCE*) 
Resultantes da interação de fatores intra e extracerebrais. 
Podem ocorrer: rupturas de veias cerebrais, laceração do parênquima, estiramento de 
axônios, etc. 
Consequências: Aumento da PIC (>15mmHg); Hipóxia cerebral ou isquemia; Hematomas 
e Hemorragia intracraniana; Infecção secundária a ferida aberta; Convulsões. 
 
TIPOS DE TCE SEGUNDO FRATURAS 
 
• TCE Fechado: Sem ferimentos no crânio, ou existe apenas fratura linear (sem desvio na 
estrutura óssea). 
• Fratura com afundamento de crânio: Couro cabeludo e mm.íntegros, fragmento do osso 
fraturado afundado. 
• Fratura exposta do crânio: Couro cabeludo e mm. lacerados, e existe comunicação entre 
região externa e o parênquima cerebral. 
 
TIPOS DE HEMATOMAS 
 
• De acordo com o local: 
- Hematoma epidural → Entre a dura-máter e a calota craniana (espaço epidural); associado 
a fraturas de crânio (75%) 
- Hematoma subdural → Origem: fonte venosa, com coleção de sangue preenchendo os 
espaços entre as membranas dura-máter e aracnoide 
- Hematoma intracerebral. 
- Hematoma subaracnóideo → Extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo. 
• De acordo com o tempo que se desenvolvem, após a lesão: 
- Agudo (3 dias); 
 
- Subagudo ou crônico (+ de 2 a 3 semanas depois). 
 
ALTERAÇÕES APÓS A LESÃO CEREBRAL 
 
• SNA: alterações na regularidade do pulso, elevação da temperatura, alteração da pressão 
sanguínea, suor excessivo. 
• Motoras, Funcionais, Sensoriais e Perceptivas: 
“Rigidez descorticada” e “rigidez descerebrada”, 
Hipotonia inicial (evoluindo para espasticidade ou rigidez), 
Presença de reflexos primitivos, etc. 
• Alterações no estado de Consciência: 
Coma: paralisia completa da função cerebral, um estado de indiferença. Em 2 a 4 semanas, 
quase todos os pacientes começam a despertar. 
“Estado vegetativo persistente” 
Cognitivas, Personalidade e Comportamento: raiva sem controle, irritabilidade, dimensão 
da atenção diminuída, problemas de concentração, perseveração, entre outros. 
Obs: Muitos pacientes com lesão cerebral sofrem lesões em áreas do lobo frontal. 
 
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS 
 
• Motoras 
Espasticidade = hipertonia elástica. 
Paresia = diminuição ou ausência do movimento ativo (em geral, hemiparesia). 
Distonia/coreoatetose = movimentos involuntários (lesões nos núcleos da base) 
Ataxia = alterações do equilíbrio e coordenação (lesões cerebelares). 
• Sensitivas → Visual, auditiva, sensibilidade superficial e profunda. 
• Fala/linguagem → Desordens motoras da fala, comunicativas... 
ESCALA DE GLASGOW - CLASSIFICAÇÃO DO TCE 
 
- Leve: 13 a 15 
- Moderado: 9 a 12 
- Grave: <9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FASE DESPERTAR – NÍVEIS DE RESPOSTA DIMINUÍDOS OU BAIXOS 
 
• Nível Cognitivo I – Coma 
Não responde a sons, sinais, luzes, toques ou movimentos... 
 
• Nível Cognitivo II – Resposta generalizada 
Reage a qualquer estímulo externo através de alterações fisiológicas generalizadas como: 
mastigação, gemido, sudorese, taquipnéia, hipertensão arterial, etc. 
Reações são lentas e inconsistentes, semelhantes a todas as formas de estímulos. 
Não mantém contato com o meio externo e não consegue se comunicar. 
 
• Nível Cognitivo III – Resposta localizada 
Começa a reagir de maneira mais específica ao que vê, ouve ou sente, com respostas lentas 
e às vezes ainda inconsistente. 
Reconhece familiares e amigos e segue comandos simples - um código de comunicação já 
pode ser estabelecido. 
 
• Objetivos para os níveis I, II e III 
→ Garantir sobrevivência do indivíduo com boa qualidade. 
 
→ Monitorizar: sinais vitais, nível de alerta, 
tônus (Ashworth). 
→ Melhorar o estado de vigília através da 
estimulação sensorial (tátil, auditiva, 
dolorosa, olfativa, proprioceptiva, 
vestibular e visual) para promover o 
despertar do paciente. 
→ Intervenção precoce para evitar 
deformidades. 
→ Posicionamento e órteses, mobilização 
passiva, mudanças de decúbito, utilização 
de fármacos (decisão da equipe), orientação 
à família. 
→ Ambiente adequado, calmo, com poucas 
pessoas, dar um tempo de resposta ao 
paciente. 
→ SE LIGA: Quando o contexto de vida é introduzido pode aumentar a motivação do paciente 
 
FASE ADEQUAR - CONFUSÃO MENTAL 
 
• Nível Cognitivo IV – Confuso e Agitado 
Já despertou, está alerta e em estado elevado de atividade. 
Houve evolução cognitiva, mas reage em excesso àquilo que vê ou sente (confusão mental): 
agitado, perdido e amedrontado... 
Não consegue raciocinar e ver a necessidade de colaborar com o tratamento. 
Mínima capacidade de atenção. 
 
• Objetivos para o nível IV 
→ Observar: memória, comportamento, agressividade, cooperação, força, equilíbrio (sentado 
e de pé), coordenação, habilidades cognitivas. 
→ Utilizar artificios como cartões, gravuras. 
→ Difícil a aprendizagem de novas habilidades. 
→ Modele um comportamento calmo. 
→ Ofereça opções dentro das atividades propostas: “Você prefere jogar bola ou caminhar”? 
→ ORIENTAÇÃO FAMILIAR: Agitação não é sinal de regressão, mas de evolução (Fase 
temporária) 
 
FASE ADEQUAR – CONFUSO 
 
• Nível Cognitivo V – Confuso e Inadequado 
Menor confusão, mas ainda desorientado no tempo e no espaço. 
Sem limites de seus atos e palavras, sem crítica e age de forma compulsiva. 
Não apresenta controle voluntário esfincteriano. 
Tenta escapar das solicitações/repetições dos exercícios (falta de atenção). 
 
 
• Nível Cognitivo VI – Confuso e Apropriado 
Necessidade de assistência moderada, apresenta episódios de confusão. 
Consciência de suas necessidades básicas e de rotina. 
Controle voluntário esfincteriano. 
Apto a seguir agenda, horários e atividades familiares com alguma supervisão. 
Sabe mês e ano, salvo se houver déficit de memória. 
 
• Objetivos para adequar os níveis V e VI 
→ Introduzir: trabalhos mais ativos e com mais repetições, atividades do contexto de vida⇢ 
motivação. 
→ Impor limites (voz firme) e fragmentar a terapia – PROGREDIR. 
→ Maximizar habilidades para mobilidade funcional do pcte. 
→ Ensinar habilidades e segurança p/ reinserção à comunidade e família. 
→ Feedback: espelho, diário, filmar terapia. 
→ ESTIMULAR ATIVIDADES COMPETITIVAS: Arremessar bola na cesta, Jogos 
virtuais (Nintendo wii) ou tradicionais 
 
FASE REORGANIZAR - NÍVEIS APROPRIADOS DE RESPOSTA 
 
• Nível Cognitivo VII – Automática e Apropriado 
Assistência mínima para as atividades de vida diária(rotina). 
Auxílio em relação a noção de perigo, inconsequente nas decisões/ações, 
Na terapia, mais atento (1hora). 
Consciência superficial da sua condição ⇢ Superestima suas habilidades (coloca a “culpa” 
nos déficits motores). 
 
• Nível Cognitivo VIII – Intencional e Apropriado 
Necessita e espera por auxílio para resolução de problemas e decisões 
Pede ajuda quando julga necessário. 
Praticamente independente em todas as tarefas, em todos os ambientes. 
 
• Objetivos para adequar os níveis V e VI 
→ Inserir atividades em ambientes barulhentos (mais real), mais dinâmicas e atividades com 
graus progressivos de complexidade. 
→ Trabalhar habilidades mais específicas, que associem: cognição e função motora. 
→ Oferecer qualidade dos movimentos funcionais e independência ⇢feedback (visual, verbal, 
proprioceptivo). 
→ Estimular atenção, planejamento, tomadas de decisão, organização, sequência, estratégias 
para resolução de problemas. 
→ Oferecer pistas, mas não fazer pelo paciente 
→ SE LIGA: Terapeuta deve ser flexível, evitando contrariar o paciente (propor outras 
atividades com o mesmo objetivo)