Diabetes Melitus: Fisiologia, classificação diagnóstico e tratamento

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VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
 
DIABETES MELITUS: FISIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMEMTO 
 
Referências: Artigo “O diabético diante do tratamento, fatores de risco e complicações crônicas”- Gleicyanne Ferreira da Cruz 
Morais, 2009; Bioquímica Clínica: aspectos clínicos e metabólicos- 3ed, cap 15 e parte do 16; Caderno de Atenção Básica: Diabetes 
Mellitus, MS, 2006. 
 
1) Diabetes Mellitus 
• Na fisiologia normal da glicose, as concentrações de glicose no sangue são mantidas dentro de limites muito estreitos, 
sendo que os indivíduos têm uma concentração de glicose no sangue, no período pós-absortivo (p. ex. uma noite de 
jejum), mantida rigorosamente entre 80 a 95 mg/dL, com coeficiente de variação (CV) intraindividual de apenas 1-2%. A 
glicose em jejum de 108 mg/dL está, geralmente, 4 a 5 desvios padrão distante da média na maioria das populações. A 
concentração de glicose em pessoas saudáveis aumenta após as refeições, mas refeições comuns não elevam a glicemia 
acima de 140-180 mg/dL e a normoglicemia é, geralmente, restabelecida dentro de 2 a 4 h. Quedas na concentração de 
glicose podem ser produzidas por exercício severo, repentino e não habitual ou por jejum prolongado (ou ambos), 
condições patológicas e meios farmacológicos. Assim, A concentração plasmática de glicose é determinada pelo 
equilíbrio entre seu influxo na circulação (principalmente da comida e da produção de glicose hepática) e da depuração 
periférica de glicose, que fornece aproximadamente 40-60% (em uma dieta típica de países desenvolvidos) da energia 
total despendida pelo corpo durante um período de 24 horas, fornecendo quase toda a energia para o SNC principalmente 
durante o exercício de alta intensidade e durante o período de 4 a 6 h pós-prandial. 
• O rigor da glicorregulação é grande e a baixas concentrações de glicose podem gerar consequências neurológicas; o 
limite para o início da neuroglicopenia detectável é na ordem de 54-63 mg/dL, é, então, apropriado que mecanismos 
contrarregulatórios respondam de maneira a manter a glicemia confortavelmente acima deste nível. Também são evitados 
os quadros de hiperglicemia, cujos sintomas são evidentes (em indivíduos acostumados com a normoglicemia relativa) 
em concentrações de glicose no sangue acima de 210-235 mg/dL, mas também podem ser perceptíveis em concentrações 
abaixo de 180 mg/dL, que podem 
ser vistas em condições de 
“hiperglicemia por estresse” como 
em seguida a um infarto do 
miocárdio ou em sepses (quando 
as concentrações de citocinas no 
plasma se elevam e há + 
metabolismo oxidativo). Em 
contrapartida, a hiperglicemia leve 
(glicose a 110-160 mg/dL) é 
geralmente assintomática, mas 
podem ser evitadas as consequên
cias da hiperglicemia crônica, 
geralmente chamadas de 
“complicações diabéticas de longo 
prazo” ou “dano tecidual 
diabético”. 
• A glicose circulante deriva de 3 
fontes: intestino, fígado 
(glicogenólise) e síntese a partir de 
precursores pela gliconeogênese. 
A gliconeogênese ocorre no 
fígado (~75-90%) e rins (~10-
25%) a partir de aminoácidos 
glicogênicos, especialmente 
alanina, e a partir do glicerol, 
lactato e piruvato. Este 
processo envolve 
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principalmente a síntese de um composto de 6 carbonos a partir de vários esqueletos de 3 carbonos. O metabolismo 
oxidativo parcial em tecidos como adipócitos e músculos fornecem lactato e piruvato, mas eles também podem ser doados 
por células vermelhas do sangue, em que o metabolismo anaeróbico ocorre na ausência de enzimas do ciclo de Krebs 
(ácido tricarboxílico). O 
triacilglicerol (triglicéride) 
liberado durante a lipólise fornece 
o glicerol. A regulação desse 
processo pode ocorrer por 
mudança na quantidade de 
substrato que chega ao fígado ou 
pela quantidade que o próprio 
fígado extrai, assim como pela 
regulação dentro do fígado, o que 
está sujeito a modulação direta pela insulina, glucagon e catecolaminas. Além disso, a glicose é armazenada como 
glicogênio (forma de armazenamento polimérico da glicose), sendo que a maior parte deste está no músculo esquelético 
(400-600 g) e fígado (60-125 g), com quantidades menores em outros tecidos. Abaixo estão os resumos dos sítios de ação 
da insulina e mecanismos de regulação da normoglicemia: 
• A glicose é uma molécula hidrofílica, cuja captação é independente de energia e ocorre por difusão facilitada em favor 
do gradiente de concentração, mediado por uma família de proteínas transportadoras de glicose chamadas GLUTs. Alguns 
transportadores de glicose (GLUT1 e GLUT3) estão constantemente presentes nas superfícies da célula. Entretanto, o 
GLUT4 é armazenado no citoplasma quando a insulina não está presente; ele responde à insulina se deslocando dos 
depósitos intracelulares para a membrana das células, aumentando, assim, o número total de transportadores (geralmente 
em torno de 6 a 10 vezes). Quando as concentrações de insulina baixam, o GLUT4 é removido da membrana celular por 
endocitose e rapidamente reciclado e rearmazenado em compartimentos intracelulares. Já a habilidade de mover a glicose 
contra um gradiente de concentração, necessária nas condições especiais dos túbulos renais e epitélio intestinal é 
conferida por uma família de cotransportadores de glicose dependentes de sódio, como o SGLT1. 
• O destino da glicose 
intracelular depende das vias 
metabólicas intracelulares e 
suas enzimas reguladoras. A 
fim de reter a glicose dentro 
das células, a glicose 
internalizada é fosforilada 
uma família de hexoquinases 
como a hexoquinase do tipo 
IV (também chamada 
glicoquinase), que é um passo 
limitador no metabolismo da 
glicose e um determinante 
final da taxa de secreção de 
insulina das células β. Uma 
vez dentro da célula e 
fosforilada, a glicose é direcionada a um de quatro destinos metabólicos distintos, podendo ser: metabolizada 
aerobicamente para gerar energia; metabolizada anaerobicamente para gerar energia; utilizada para sintetizar outras 
moléculas (glicerol e os esqueletos de carbono de alguns aminoácidos não essenciais); armazenada como glicogênio. 
Além disso, o fluxo dominante ao longo de cada via depende do tecido (p. ex. a gliconeogênese pode ocorrer no fígado e 
rins; o armazenamento de glicogênio, no fígado e músculo; geração de glicerol no tecido adiposo) e das circunstâncias 
metabólicas predominantes, como a demanda celular de ATP, a demanda local, a disponibilidade de oxigênio (o que 
determina se a glicólise será anaeróbica, com geração de lactato, ou aeróbica, com geração de piruvato) e a 
disponibilidade de substrato alternativo (p. ex. ácidos graxos ou corpos cetônicos no estado de jejum). 
• A insulina é um hormônio peptídico (51 aminoácidos dispostos em duas cadeias de peptídeos, ligadas por duas pontes 
dissulfeto), que é secretado pelas células β das ilhotas de Langerhans, no pâncreas endócrino. Sua biossíntese ocorre com 
tradução de mRNA, que gera o pró-hormônio preproinsulina, o qual, por sua vez, será submetido a modificação pós-
traducional antes da liberação da molécula de insulina madura. Isso inclui a remoção de 24 aminoácidos da 
preproinsulina para gerar a pró-insulina, que consiste de 86 aminoácidos e é armazenada em grânulos secretórios antes da 
liberação das células β por exocitose. Os outros produtos da modificação pós-traducional são liberados com a exocitose 
ou são degradados previamente à liberação enquanto o peptídeo C é secretado em quantidade equimolar com a insulina 
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madura. Quanto aos mecanismos de liberação da 
insulina, sabe-se que há um canal de potássio 
sensível a sulfonilureia, dependente de ATP, cujo 
fechamento é um evento tardio do mecanismo de 
sinalização intracelular da célula β; o fechamento 
desencadeia influxo de cálcio e exocitose. Não 
está claro como este canal de potássio é ativado, 
apesar de uma grande variedade de secretagogosestimularem a ativação desta via final comum. Em 
indivíduos saudáveis, a insulina é secretada em 
pulsos com uma periodicidade de 11 a 15 minutos, 
com aproximadamente 30 a 40 U (210-280 nmol) 
de insulina em 24 horas ou 0,25-1,0 U/h, o que 
constitui uma secreção basal até que a 
concentração de glicose exceda o limite de 
aproximadamente 90 mg/dL. Ela é secretada no 
sistema porta venoso e, portanto, precisa passar 
pelo fígado antes de alcançar a circulação 
sistêmica. A concentração periférica de insulina 
durante o jejum varia entre 20 e 140 pmol/L 
(aproximadamente 2,5 a 20mU/L) e, após uma refeição variada comum (700 a 800 kcal), o pico da concentração 
plasmática de insulina atinge aproximadamente 350-580 pmol/L (50 a 84 mU/L) em adultos jovens magros. Algumas 
substâncias/situações que estimulam a ativação dessa via, além da síntese e armazenamento de insulina, incluem glicose, 
manose, leucina, arginina e uma variedade de açúcares metabolizáveis e derivados do açúcar; situações de hiperglicemia e 
substâncias como glucagon, o peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1), peptídeo insulinotrópico dependente de 
glicose (GIP, conhecido a princípio como peptídeo gástrico inibitório), colecistocinina, peptídeo intestinal vasoativo 
(VIP), sulfonilureias e atividade do nervo parassimpático colinérgico (muscarínico). Já a inibição da secreção de insulina 
é induzida pelo tônus simpático neural e por catecolaminas circulantes. Além disso, a regulação autócrina e parácrina da 
secreção de insulina por hormônios pancreáticos e intestinais (que podem alcançar altas concentrações nas ilhotas) não é 
bem entendida. A secreção elevada de insulina envolve o recrutamento de mais células β para o modo secretor. 
• Além de seus efeitos agudos sobre a captação e liberação de glicose e sobre o metabolismo de lipídeos, a insulina tem 
atividade promotora de crescimento em diversos modelos de cultura de tecido. Ao menos dois hormônios proteicos, os 
fatores de crescimento semelhantes à insulina 1 e 2 (IGF-1 e IGF-2), têm ações que se assemelham, em parte, a tais ações 
da insulina, tendo fracos efeitos glicorregulatórios, antilipolíticos e de crescimento. A deficiência de hormônio do 
crescimento na fase adulta se manifesta por baixos escores gerais de qualidade de vida, redução de massa corporal magra, 
distribuição centrípeta de gordura, perda de mineral ósseo, perfil lipídico alterado, resistência à insulina e mudanças na 
secreção e metabolismo de outros hormônios circulantes, por exemplo, a tiroxina. Também foi observada retinopatia 
diabética proliferativa, um efeito que parece ser mediado via redução de IGF-1, devido à deficiência de hormônio do 
crescimento observada após ablação da pituitária. 
• Atualmente, são conhecidos apenas dois receptores que medeiam as ações da insulina: o receptor de insulina e o 
receptor de IGF (fator de crescimento semelhante à insulina), havendo curvas dose-resposta individuais para as diferentes 
ações da insulina nos diferentes tecidos. O IGF é uma glicoproteína com 4 cadeias peptídicas (duas subunidades α e duas 
subunidades β) enquanto o gene para o receptor de insulina e sua estrutura de aminoácidos têm sido caracterizados e 
apresentam homologia com os do receptor IGF-1, estando localizado no braço curto do cromossomo 19 (19p 13.2). 
Dentro do domínio intracelular da subunidade β há uma tirosina-quinase, que é ativada quando a insulina se liga ao 
domínio extracelular das subunidades α e que promove autofosforilação do receptor seguida de ativação de treonina- e 
serina- quinases. Após a ativação, os complexos insulina-receptor são internalizados por um processo endocítico; os 
receptores, em seguida, retornam para a membrana. Essa internalização da insulina é importante (e possivelmente 
essencial) para que seus sinais cheguem ao núcleo e influenciem o crescimento celular e a síntese de proteína, sendo uma 
via importante pela qual a insulina é retirada da circulação e degradada. Assim, por meio dos receptores, a insulina induz 
diversas ações já mostradas ao ativar várias vias intracelulares que contam com sistemas de segundos mensageiros 
envolvendo diacilglicerol, proteína quinase C e glicosil-fosfatidilinositol. 
• Já foram identificadas diversas anormalidades genéticas da estrutura da insulina que envolvem mutações em seu gene 
e, portanto, alterações na sequência de aminoácidos. Também já foram identificadas associações entre alguns 
polimorfismos que afetam o mecanismo secretório de insulina (p. ex. calpaína 10, uma molécula que promove a fusão de 
grânulos secretórios com a membrana da célula) e o diabetes. As alterações mais comuns da secreção de insulina incluem 
a perda da pulsatilidade normal da liberação de insulina, uma característica precoce da obesidade e diabetes tipo 2. 
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• DIABETES MELLITUS: O diabetes é um grupo de doenças metabólicas 
caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e 
insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e 
vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina 
envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células 
beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios 
da secreção da insulina, entre outros. Assim, a etiologia é múltipla. Apesar de a 
insulina ter várias ações, como descrito anteriormente, o diabetes é definido apenas 
em termos de concentrações elevadas de glicose 
no sangue, mas como a glicemia é uma variável 
contínua, os pontos de corte para diagnóstico são 
um tanto arbitrários. 
• É umas das doenças metabólicas mais comuns, 
com incidência cumulativa de 5 a 10% em pessoas 
acima de 40 anos em países desenvolvidos, nos 
quais mais de 90% dos casos são de diabetes tipo 
2. 
• Manifestações: Os sintomas clássicos de 
diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda 
involuntária de peso (os “4 Ps”). Outros sintomas 
que levantam a suspeita clínica são: fadiga, 
fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, 
balanopostite e infecções de repetição. Algumas 
vezes o diagnóstico é feito a partir de 
complicações crônicas como neuropatia, 
retinopatia ou doença cardiovascular 
aterosclerótica. 
• Fatores de risco: Indivíduos de alto risco 
requerem investigação diagnóstica laboratorial 
com glicemia de jejum e/ou teste de tolerância à 
glicose, sendo importante a identificação de tais 
pacientes para fins de rastreamento. 
a) Idade >45 anos. 
b) Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC 
>25). 
c) Obesidade central (cintura abdominal 
>102 cm para homens e >88 cm para 
mulheres, medida na altura das cristas 
ilíacas). 
d) Antecedente familiar (mãe ou pai) de 
diabetes. 
e) Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg). 
f) Colesterol HDL d”35 mg/dL e/ou triglicerídeos e”150 mg/dL. 
g) História de macrossomia ou diabetes gestacional. 
h) Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos. 
i) Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida. 
• Os critérios para diagnóstico de diabetes melito estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 
consideram os valores de jejum e de 120 min no teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Se um indivíduo se encaixa 
nos critérios da OMS para diabetes, deve ocorrer melhora subsequente da tolerância à glicose (p. ex. como resultado de 
perda de peso ou espontaneamente), mas considera-se que tais indivíduos apresentam tendência para diabetes ao longo da 
vida. Para propósitos clínicos, o diagnóstico do diabetes deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, 
a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios. As 
concentrações de glicose não devem ser determinadas no soro ou plasma, a menos que as células vermelhas tenham sido 
imediatamente removidas, ou a glicólise resultará em subestimação imprevisíveldas concentrações reais. A Tabela 15.4 
indica os critérios para o diagnóstico de tolerância à glicose diminuída (TGD) e glicemia de jejum alterada (IFG), que são 
estados metabólicos intermediários entre a tolerância à glicose normal e diabetes, mas com alto risco de progressão para 
diabetes e/ou doença cardiovascular futura. 
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• O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) é o método de referência para a avaliação de tolerância à glicose, apesar de 
sua notória baixa reprodutibilidade (CV=50% para glicemia em 2 horas). O direcionamento da OMS é de que pacientes 
com concentrações intermediárias de glicose em jejum (glicemia de jejum prejudicada) devem ser submetidos a um teste 
formal de tolerância à glicose, sendo importante para o diabetes gestacional. Pelo menos três dias antes do exame, o 
indivíduo deve estar em uma dieta de manutenção sem restrição, com pelo menos 150g de carboidratos por dia, e deve-se 
exercitar normalmente. Assim, procede-se a administração de 75g de glicose anidra (não glicose monoidratada, que é 
10% de água em peso) no indivíduo, que deve estar em jejum de, no mínimo, 10 horas, permanecer sentado e não fumar. 
Trata-se de um exame não recomendado para pessoas com glicemia de jejum acima de 130 mg/dL, hospitalizadas, com 
doenças agudas ou pacientes imobilizados. A glicemia, então, é medida antes e 120 minutos após a ingestão, mas a 
interpretação pode ser difícil em indivíduos sob uso de β- bloqueadores, diuréticos, ácido nicotínico ou altas doses de 
glicocorticoides. Quando os níveis glicêmicos de um indivíduo estão acima dos parâmetros considerados “normais”, mas 
não estão suficientemente elevados para caracterizar um diagnóstico de diabetes, os indívíduos são classificados como 
portadores de “hiperglicemia intermediária”. hiperglicemia intermediária Como apresentado no Quadro 2, quando a 
glicemia de jejum estiver entre 110-125 mg/dL, a classificação será de glicemia de jejum alterada; quando a glicemia de 
2h no TTG-75g estiver entre 140-199 mg/ dL, a classificação será de tolerância à glicose diminuída. 
• Exames de glicose: a avaliação das concentrações de glicose no sangue é fundamental para o diagnóstico e 
gerenciamento do diabetes melito. O plasma contém mais glicose (por unidade de volume) que os eritrócitos, assim, os 
critérios para o diagnóstico e gerenciamento refletem essas diferenças entre amostras. As concentrações de glicose em 
jejum que determinam diagnóstico de diabetes são ≥ 109,8 (sangue total) ou ≥ 126 (plasma). Ao longo da última década, 
tornou-se muito comum a prática de monitoramento da glicemia em casa e à beira do leito pelo próprio paciente ou por 
seu cuidador, com o uso de reações enzimáticas com reagentes secos ou métodos eletroquímicos em testes com tiras. 
Apesar destas técnicas representarem a única abordagem atual para monitoramento a longo prazo individual ou de 
cuidado, estão sujeitas a múltiplos erros, se não usadas da maneira correta (especialmente por pacientes ou profissionais 
da saúde que não foram instruídos corretamente) e não devem ser utilizadas em decisões clínicas de pacientes graves. 
Outros desenvolvimentos incluem a coleta de fluido intersticial por iontoforese reversa para análise automatizada de 
glicose a cada 10 minutos, e sistemas de monitoramento contínuo de glicose em que um sensor de glicose subcutâneo 
descartável, que pode funcionar por vários dias, é monitorado por meio de um sistema com ou sem fios. Isto permite a 
coleta de um perfil detalhado ao longo de um período de 24 horas que pode gerar informações que seriam difíceis de obter 
ao utilizar os métodos convencionais. Já as medidas de concentração de glicose na urina são baratas, mas propensas a uma 
baixa correlação com o grau de controle glicêmico, podendo ser afetada pela ingestão de fluidos e pela concentração da 
urina; fornece informações sobre o período inteiro desde a última micção, em vez de uma indicação do nível atual de 
glicemia (a menos que uma segunda amostra de urina seja utilizada). 
• Teste para cetonas: o exame de urina para cetonas tem um lugar importante no gerenciamento do diabetes, 
particularmente para pacientes com diabetes tipo 1, ou quando as concentrações de glicose são altas e persistentes (p. ex., 
acima de 270 mg/dL), em especial quando acompanhadas por sintomas compatíveis com cetoacidose, tais como náuseas, 
vômitos ou dor abdominal. Tais testes podem ser feitos com tiras à base de nitroprussiato, que mede apenas acetoacetato , 
ou métodos enzimáticos para detecção de β-hidroxibutirato no sangue. 
• Exames de controle glicêmico recente: diversos 
exames que refletem o controle glicêmico prévio 
estão disponíveis: entre estes, o que se destaca é o 
da hemoglobina glicada. A hemoglobina glicada 
(HbA1c), cuja concentração reflete a glicemia ao 
longo de várias semanas, fornece sensibilidade e 
especificidade para o diagnóstico quase iguais aos 
das medidas de glicose, e um valor de corte de 48 
mmol/mol (6,5%) é atualmente aceito como 
diagnóstico, apesar de ser importante notar que um 
valor abaixo deste nível não necessariamente exclui 
a possibilidade de diabetes. Esse exame se baseia no 
fato de que a glicose circulante liga-se a algumas 
proteínas do organismo, numa média que é 
diretamente proporcional aos níveis de glicemia 
(“glicação”); quanto maiores forem os níveis de 
glicose circulante, maior será o percentual de 
ligação dessa glicose com a hemoglobina. O 
resultado do teste é expresso em porcentagem, 
indicando o percentual de hemoglobina que se 
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encontra ligada à glicose. Diversas metodologias, como cromatografia de troca iônica, eletroforese, focalização 
isoelétrica, cromatografia de afinidade e imunoensaio, podem ser usadas para medir hemoglobina glicada após sua 
separação da hemoglobina não glicada. Porém, a interpretação das medidas de hemoglobina glicada podem ser afetadas 
por qualquer condição coincidente que reduza o tempo de vida de eritrócitos, especialmente anemias hemolíticas. Como 
estimativa, uma concentração de 50 mmol/mol (6,7%) de HbA1c corresponde a uma concentração plasmática de glicose 
média de, aproximadamente, 162 mg/dL, e cada elevação de 36 mg/dL nas concentrações plasmáticas de glicose médias 
aumentam 10 mmol/mol (1%). 
• Exames de resistência à insulina: Em indivíduos que demandam grandes quantidades de insulina para manter a 
normoglicemia, por exemplo acima de 150 unidades ou 1,5 unidades/kg peso corporal/24h, é provável que a resistência à 
insulina esteja presente. Concentrações normais de insulina em jejum são de até 140 pmol/L (20mU/L), dependendo do 
exame utilizado. A função do transportador de glicose pode ser investigada incubando as células de interesse (p. ex. 
leucócitos, monócitos, adipócitos) com análogo não metabolizável de glicose, como a 2-deoxiglicose. O conteúdo celular 
do análogo de glicose após um dado período fornece uma medida da função do transportador de glicose. O número de 
transportador de glicose pode ser estimado pelo uso de anticorpos específicos ligado a um sistema de imagem (baseado 
em fluorescência e radioatividade). Além disso, podem-se utilizar técnicas de biologia molecular para determinar as 
sequências de DNA que codificam a insulina, o receptor de insulina e moléculas transportadoras de glicose, quando for o 
caso, quando o sítio de defeito tenha sido identificado. 
• Teste de tolerância à glicose intravenosa (TTG IV): exame alternativo de tolerância à glicose em que a glicose 
(tipicamente 20 g/m2 de área de superfície corporal) é injetada em bólus. Este exame tem melhor reprodutibilidade que o 
TOTG, mas é menos fisiológico. O TTG IV é um poderoso estímulo para secreção de insulina. Tem sido utilizado nas 
pesquisas para rastrear indivíduos não diabéticos de alto risco para prejuízos precoces de tolerância à glicose e resposta 
insulínica, com algum sucesso em preveraqueles que progredirão para diabetes. 
• Avaliação da função das células β: O padrão-ouro para propósitos de pesquisas é o grampo hiperglicêmico, em que a 
glicose é grampeada em altas concentrações e a secreção de insulina, medida. Se é clinicamente importante para 
documentar a severidade da deficiência de insulina, isto é mais bem feito pela medida da concentração de peptídeo C 
plasmático, cujas concentrações basais são menor que 0,60 ng/mL e acima de 1,51 ng/mL medida após a administração. 
Também podem ser usados testes de estimulação de arginina. Concentrações elevadas de pró-insulina plasmática em 
jejum indicam que o indivíduo está com função das células β alterada, mesmo se a tolerância à glicose estiver normal. 
• Grampos hiperinsulinêmicos: medida de referência para resistência à insulina. Na variação euglicêmica do teste, a 
insulina é infundida em uma veia periférica para aumentar a concentração plasmática de insulina a uma taxa-alvo (p. ex. 
250 pmol/m2 por min ou 35 mU/m2 por min eleva a insulina a 60 mU/L, em média). Então, a concentração plasmática de 
glicose é medida a cada 3 a 5 min, e a glicose é infundida perifericamente para manter as concentrações de glicose dentro 
da faixa desejada. Quando se alcança um estado de equilíbrio (geralmente 90 a 120 min), a taxa de infusão de glicose 
exógena necessária para manter a glicemia é um índice da taxa de eliminação de glicose e da sensibilidade do indivíduo à 
insulina. 
• Fisiopatologia: os mecanismos patogênicos envolvidos não são bem compreendidos, mas sabe-se que o primeiro 
mecanismo celular que dá base ao dano tecidual puramente hiperglicêmico a ser descrito foi o aumento na ativação da via 
do poliol. A enzima aldose redutase, geralmente envolvida na redução de aldeídos tóxicos aos seus respectivos álcoois, é 
desviada sob condições de hiperglicemia intracelular para reduzir o excesso de glicose a sorbitol, que é, então, oxidado a 
frutose. Este processo consome o cofator NADPH, que não estará disponível para a regeneração da glutationa reduzida, 
deixando as células vulneráveis aos efeitos do estresse oxidativo. O acúmulo de sorbitol no cristalino pode causar catarata 
e demonstrou-se, por meio de biopsia em indivíduos diabéticos, que ocorre no olho, nervos periféricos e glomérulos 
renais. O próximo mecanismo a ser proposto foi mediado pela lenta acumulação, ao longo do tempo, dos produtos finais 
da glicação avançada (do inglês, AGEs), que são irreversivelmente formados pela glicação não enzimática de proteínas 
celulares, plasmáticas e da matriz. Glicose e aminoácidos se associam para formar adutos de bases de Schiff instáveis, que 
sofrem alterações químicas ao longo do tempo para formar produtos de Amadori e, eventualmente, AGEs que são 
quimicamente estáveis, ligados de maneira irreversível a proteínas e capazes de interceptar outros elementos proteicos por 
ligação covalente e promoção de ligação cruzada. Acredita-se que os produtos finais de glicação avançada causem dano 
tecidual por alterações na estrutura e função da matriz extracelular, acúmulo de material positivo para PAS (p. ex. na 
membrana basal de vasos sanguíneos), por ativação de citocinas inflamatórias e fatores de crescimento via estimulação de 
receptores de AGE (em parte pela via do NFκB) e pela alteração do material genético celular. Tais alterações podem 
contribuir para disfunção endotelial, afinamento da membrana basal e aumento da permeabilidade vascular observada na 
microvasculatura diabética. Outro mecanismo que pode estar envolvido na evolução do dano tecidual diabético é a 
hiperglicemia intracelular que, por causar aumento da concentração de diacilglicerol (DAG), pode causar maior ativação 
da via de NFκB por meio da ativação da proteína quinase C (PKC). O resultado final é vasoconstrição e 
hipercoagulabilidade por aumento da geração de endotelina-1, TGF-β e inibidor do ativador de plasminogênio tipo 1 
(PAI-1), e produção diminuída de óxido nítrico sintase endotelial. O quarto maior mecanismo proposto de dano tecidual 
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diabético é resultado do desvio do excesso de glicose intracelular via frutose 6-fosfato para glicosamina 6-fosfato, uma 
reação catalisada pela enzima glutamina:frutose 6-fosfato transaminase. A glucosamina 6-fosfato é, então, convertida a 
UDP N-acetilglucosamina, a qual leva a aumento de atividade das citocinas pró-inflamatórias (TGF-β, PAI-1 e outras), ao 
se ligar a resíduos de serina e treonina dos fatores de transcrição. Recentemente, propôs-se um outro mecanismo 
relacionado à geração de espécies reativas de oxigênio (EROs) e es esse oxidativo. Acredita-se que a glicose intracelular 
excessiva ou os AGNEs estimulem as reações do ciclo do ácido tricarboxílico por acúmulo de substrato. O citrato, 
formado a partir de AGNEs ou acetil-CoA derivado de glicose e oxalacetato, é convertido a isocitrato pela enzima 
isocitrato desidrogenase, gerando NADH mitocondrial no processo. A geração excessiva de NADH leva à formação de 
EROs por meio de aumento do transporte de elétrons ao longo da membrana interna da mitocôndria e por sua doação a 
espécies de oxigênio, quando os outros meios de dissipação de elétrons, como as proteínas de desacoplamento, estiverem 
saturados, gerando EROs tóxicas. Acredita-se que as células β sejam especialmente vulneráveis ao estresse oxidativo 
resultante em virtude de uma baixa capacidade antioxidante. 
• Quanto ao dano tecidual, os dois tipos de diabetes, estão associados a várias complicações de longo prazo, também 
conhecidas como dano tecidual causado por diabetes. O dano tecidual causado por diabetes inclui uma variedade de 
“complicações microvasculares” (p. ex. retinopatia e nefropatia), “complicações macrovasculares” (doença isquêmica do 
coração, doença vascular periférica, infarto e estenose da artéria renal) e algumas complicações que não se encaixam 
completamente nestas categorias (p. ex. neuropatia periférica em bota e luva, mononeurite múltipla, neuropatias 
cranianas, neuropatia armadilha, neuropatia motora proximal, neuropatia autonômica, vários tipos de catarata e 
quiroartropatia diabética). Indivíduos diabéticos têm menor expectativa de vida e a doença macrovascular é, na maioria 
dos casos, o maior determinante. Além disso, outros fatores, como infecção, suscetibilidade genética, hipertensão, doença 
vascular, hiperlipidemia e outras condições associadas (como hiperuricemia e gota) são importantes e cofatores comuns 
para o dano tecidual no contexto clínico. 
• O aumento da suscetibilidade à infecção tem como principal fato predisponente a disfunção fagocítica (principalmente 
neutrófilo); isto ocorre por meio de diversos mecanismos, inclusive aderência anormal, quimiotaxia, fagocitose, burst 
respiratório e morte de bactérias. Não se sabe, precisamente, a duração de exposição à hiperglicemia necessária para 
produzir essas anormalidades em humanos: o limite de concentração é provavelmente próximo a 200 mg/dL. Além disso, 
a doença macrovascular diabética possui algumas características clínicas singulares, delimitando sua patognomônica. Por 
exemplo, existe uma forte associação entre a calcificação do meio vascular e a predileção para envolvimento de múltiplas 
artérias distais (um padrão que geralmente impede a intervenção cirúrgica) em vez de algumas artérias proximais. A 
maior taxa de mortalidade, bem documentada, por infarto do miocárdio, em pacientes com diabetes (em comparação aos 
pacientes sem diabetes) pode estar relacionada ao grande envolvimento de artérias de pequeno e médio calibre. Outro 
fator é a alteração lipídica mais comumente ligada à mortalidade por diabetes e que pode não estar associada ao elevado 
LDL-colesterol, como é nos indivíduos não diabéticos, mas sim a combinação de baixo HDL colesterol, pequeno e denso 
LDL e hipertrigliceridemia, como também é observado na síndrome metabólica. 
• Quanto à classificação etiológica, o diabetes mellituspode se manifestar na forma de Diabetes tipo 1 e tipo 2 
(principais), diabetes gestacional (DMG) e outros específicos como aquelas causados por defeitos genéticos em 
determinados cromossomos, por defeitos genéticos na ação da insulina, por endocrinopatias, etc. 
• Diabetes Mellitus tipo 1: caracterizado por severa deficiência de insulina decorrente da destruição das células β. 
Medidas dietéticas não podem prevenir este problema, apesar de retardarem seu início e a maioria dos pacientes de 
diabetes tipo 1 recorre a atendimento médico dentro de semanas ou, no máximo, meses após seu início, tamanha sua 
severidade. Em contrapartida, o início do diabetes tipo 2 é insidioso, podendo a doença estar presente por vários anos 
antes do diagnóstico. Apesar de a condição poder se manifestar em qualquer idade, a maioria dos pacientes o apresentam 
na infância e o diagnóstico raramente é feito depois dos 30 anos de idade. Entretanto, a distinção entre diabetes tipo 1 e 
tipo 2 não é sempre nítida e nem sempre é possível categorizar os pacientes de acordo somente com os parâmetros 
clínicos, mesmo após o detalhamento de sua história, considerando fatores como duração dos sintomas e perda de peso. 
• Assim, o diabetes tipo 1 resulta, normalmente, de um ataque autoimune contra as células β pancreáticas. Não se sabe 
quais fatores desencadeiam o ataque, mas alguns vírus o da rubéola congênita podem provocá-lo. É marcado por índices 
sistêmicos do processo autoimune, como autoanticorpos circulantes contra células das ilhotas (os quais, em altas 
concentrações, podem ser fixadores de complemento) e mudanças nos níveis de linfócitos T e B circulantes. O processo 
de destruição das células β geralmente leva vários meses e ocorre em ciclos de deterioração e remissão. A apresentação 
aguda do diabetes tipo 1 ocorre, usualmente, durante uma deterioração aguda da função das células β, sendo a doença 
frequentemente descoberta por uma intercorrência. Após a recuperação do paciente, que adota uma dieta adequada e é 
tratado com insulina exógena, há uma melhora temporária da função das células β, conhecida clinicamente como “fase 
lua-de-mel”, durante a qual o controle glicêmico pode ser relativamente fácil de manter. A fase luade-mel pode durar de 6 
até 24 meses, ocasionalmente, e a função das células β pode ser enganosamente boa durante este período. 
Subsequentemente, a secreção de insulina e peptídeo C é perdida quase completamente (resposta máxima de peptídeo C 
inferior a 0,5μg/L em seguida a uma carga de glicose); entretanto, o grau de qualquer função residual das células β pode 
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determinar a facilidade com a qual o controle glicêmico pode ser alcançado com a terapia de insulina exógena. Podem ser 
observado ainda resistência à insulina exógena (+típico do diabetes2), que ocorre pelo desenvolvimento de anticorpos 
anti-insulina (relativamente raros com insulina humana sintética) e composição corporal anormal devida, em parte, à 
administração periférica de insulina ou pela pré-disposição do indivíduo à resistência à insulina por fatores genéticos e 
morfológicos que também operam no diabetes melito tipo 2. 
• Alguns marcadores genéticos estão associados à alta prevalência de diabetes tipo 1. Muitos destes são localizados no 
cromossomo 6, em genes relacionados a antígenos ligados a histocompatibilidade (HLAs), que juntos provavelmente 
contam para quase metade do risco genético, apesar de estudos recentes de associação genômica terem identificado outros 
marcadores de risco. 
• Diabetes Mellitus tipo 2: O diabetes tipo 2 é a forma mais comum de diabetes melito no mundo. Em todos os 
pacientes com a doença, existe tanto a resistência à insulina quanto a deficiência relativa de insulina. Alguns pacientes 
com diabetes de início tardio inicialmente diagnosticados como tipo 2, são descobertos como tendo diabetes tipo 1 
(diabetes latente autoimune no adulto, LADA). Com o tempo (talvez mais de 5 a 15 anos do diagnóstico), o controle 
glicêmico em pacientes geralmente se torna mais difícil de alcançar; a deficiência de insulina se torna mais aparente e um 
subgrupo de pacientes se torna suscetível a cetose. O paciente típico de diabetes tipo 2 tem sobrepeso (média de IMC na 
apresentação acima de 27 kg/m2), com distribuição central da obesidade (avaliada mais convenientemente pela 
circunferência da cintura ou pela razão cintura: quadril), o que confere um risco independente e adicional ao do índice de 
massa corporal (IMC) elevado. O risco relativo de diabetes ajustado para idade começa a aumentar em valores que são 
considerados normais, baseado no risco de mortalidade (24 kg/m2 para homens, 22 kg/m2 para mulheres), e aumenta 
exponencialmente conforme o IMC aumenta. Além disso, pacientes magros com diabetes tipo 2 tendem a apresentar 
deficiência insulínica mais severa. Graus mais altos de obesidade são associados a maior resistência à insulina. 
• É provavelmente verdade dizer que a resistência à insulina não é uma causa necessária nem suficiente: em vez disso, 
algum grau de disfunção da célula β (como uma tendência herdada, resultado da disfunção da célula β, ou como parte de 
um processo degenerativo) é a condição sine qua non para diabetes tipo 2. Tal disfunção da célula β pode tomar a forma 
de uma falta relativa da secreção de insulina ou de padrões anormais da secreção de insulina. Tais anormalidades foram 
descritas em pacientes que, mais tarde, desenvolveram diabetes tipo 2, e incluem mudanças na amplitude e frequência dos 
pulsos secretores de insulina e a perda da secreção de insulina de primeira fase (o pulso inicial de secreção de insulina 
observado após uma refeição ou o teste de tolerância à glicose), com prolongamento e aumento da segunda fase (a última 
resposta observada depois de uma refeição). 
• Outro fato é que o diabetes melito tipo 2 é fortemente hereditário, sendo que na maioria dos pacientes, o padrão de 
hereditariedade sugere uma doença poligênica, com importante papel dos fatores ambientais, como obesidade e baixo 
nível de exercício. Estudos mais recentes de associação genômica identificaram diversos fatores genéticos predispostos; a 
maioria dos quais parece se relacionar com a função da célula β, mas, interessantemente, o fator mais forte já identificado 
(o gene FTO, que é expresso no hipotálamo e acredita-se estar envolvido na regulação do peso corporal) parece aumentar 
o risco de diabetes por predispor a maior peso corporal; homozigotos para a variante predisposta do gene apresentam em 
média 3 quilos a mais que aqueles sem a homozigose. 
• Alguns defeitos glicorregulatórios são observados no diabetes tipo 2: hiperglicemia (decorrente da alta produção 
hepática de glicose e, em menor grau, falência do músculo esquelético na captação da glicose e seu armazenamento como 
glicogênio), deficiência das células β, hiperinsulinemia, insulinopenia, secreção alterada de Amilina (fibrilas de amilina 
são depositadas nas células das ilhotas em condições de secreção excessiva de insulina, e em situações em que a secreção 
de insulina pode ter inicialmente aumentado, mas subsequentemente diminuiu como na velhice e diabetes tipo 2). 
Também pode ser encontrados quadros de resistência à insulina; aparentemente, alguns sujeitos apresentam resistência a 
seus efeitos hepáticos ao passo que outros apresentam resistência a seus efeitos no músculo esquelético (a ativação da 
glicogênio sintase do músculo pela insulina é geralmente defeituosa), e alguns apresentam resistência aos efeitos 
liporregulatórios, sendo o grau de resistência diferente para diferentes ações da insulina. É importante lembrar que maior 
parte da eliminação de glicose do plasma ocorre independentemente de insulina e este processo, amplamente via GLUT1, 
encontra-se defeituoso no diabetes tipo 2 e contribui para a hiperglicemia, apesar de o mecanismo ser incerto. 
• Nesses casos, há forte associação com hipertensão (concentraçõesplasmáticas de peptídeo natriurético estão 
geralmente aumentadas e uma exagerada reatividade vascular a noradrenalina (norepinefrina) angiotensina 2 é comum, 
mesmo em diabetes tipo 1 e tipo 2 sem complicações, podendo 
estar ligada à nefropatia diabética) e dislipidemias. Essa última 
está associada com os seguintes acontecimentos: glicação não 
enzimática de apolipoproteínas, o que prejudica a eliminação 
de lipoproteínas; a insulina também deixa de realizar inibição 
da lipase sensível a hormônio, que faz a decomposição dos 
estoques de gordura. Os ácidos graxos livres são 
metabolizados por β-oxidação, mas uma vez que sua 
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concentração exceda a capacidade para oxidação, 
estes serão reesterificados com glicerol para formar 
triacilglicerol (triglicéride), que leva a um aumento 
da taxa de síntese (e, portanto, a liberação) de 
lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), 
ricas em triglicérides. A eliminação periférica de 
VLDL-triglicéride pode ser prejudicada porque a 
insulina é necessária para sintetizar e secretar a 
lipoproteína lipase, a principal enzima responsável 
por eliminar o VLDL-triglicéride. Também pode 
haver lipotoxicidade e glicotoxicidade, que também 
podem contribuir para a disfunção da célula β e, 
além disso, os ácidos graxos não esterificados podem 
induzir a resistência à insulina no músculo por meio 
de, no mínimo, três mecanismos possíveis: via 
ciclo da glicose-ácido graxo, em que o aumento 
de citrato intracelular derivado de gordura leva 
ao desvio da glicose do ciclo do ácido 
tricarboxílico; via efeito de intermediários 
como diacilglicerol, que aumenta a atividade da 
proteína quinase C, portanto, fosforilando e 
inativando o receptor de insulina e o substrato 
do receptor de insulina 1 (IRS-1); e por meio da 
ativação da via do fator de transcrição NFκB, que possui possíveis efeitos vasculares que podem contribuir para o 
aumento do dano vascular observado que precede a hiperglicemia. Outros mecanismos incluem a modulação de 
adipocinas, tais como o fator de necrose tumoral α (TNF-α), o qual pode promover a resistência à insulina, e a 
adiponectina, que a diminui. 
• Complicações: Pelo fato de se tratar de uma doença com presença/risco de complicações, o controle do diabetes em 
pacientes deve envolver uma equipe multidisciplinar composta de diabetologistas, enfermeiras especializadas em 
diabetes, nutricionistas, podólogos, médicos (clínico geral e/ou médico de família) e outras especialidades. 
• Entre as complicações, a que está diretamente relacionada a lesões de membros inferiores é a neuropatia periférica, 
haja vista que ela proporciona alterações sensivo-motora e autônoma. Nesta tríade ocorre a perda da sensibilidade 
protetora dos pés, fraqueza dos músculos intrínsecos, alterações biomecânicas e perda da sudorese que protege a pele 
contra o ressecamento. A partir dessas alterações, inicia-se o processo de ulceração que culmina evidentemente no pé 
diabético neuropático. Mas para retardar ou evitar o surgimento destas complicações, faz-se necessário manter os níveis 
glicêmicos dentro dos padrões normais. Para tanto, deve-se associar a medicação prescrita, manter o controle da dieta, 
realizar exercícios físicos regulares e exames laboratoriais semestralmente. Cabe apenas ressaltar que o tratamento 
isolado, não apresenta um bom controle glicêmico. 
• Dependendo dos fatores de risco, também podem ser acarretadas a progressão para o desenvolvimento da nefropatia, 
retinopatia e cardiomiopatia diabética, uma vez que a hipertensão aumenta o risco para as lesões macrovasculares e 
microvasculares. Dessa forma, exacerba os eventos cardíacos e o aparecimento de lesões nos pés. 
• Associadas ao descontrole/controle inadequado do diabetes, várias doenças podem ser geradas como gota, osteopenia 
e esteatose hepática. A associação entre gota e diabetes não está clara, mas alterações na eliminação renal de urato pode 
contribuir; altas concentrações de ácido úrico estão associadas a outras características da síndrome metabólica e ao 
aumento do risco cardiovascular; em alguns pacientes, a hiperuricemia pode estar exacerbada devido ao uso de fármacos 
como tiazidas e β-bloqueadores para o tratamento da hipertensão diabética. A osteopenia generalizada também está 
claramente associada ao diabetes melito e, apesar de ainda não terem sido elucidados defeitos no metabolismo do cálcio 
ou fosfato, sabe-se da osteólise local, com perda de mineral ósseo. Já a alteração de gordura no fígado também é 
encontrada quando não há o controle adequado do diabetes; frequentemente, causa elevação da atividade de enzimas 
plasmáticas no fígado, com destaque para a alanina aminotransferase e, com menos frequência, de outras enzimas. 
• É importante lembrar que podem existir as complicações agudas e crônicas. Como exemplo das agudas, pode ser 
citada a Descompensação Hiperglicêmica Aguda associada com cetoacidose diabética, que ocorre particularmente em 
pacientes com diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a primeira manifestação da doença; possui como fatores precipitantes: 
infecção, omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar, uso de medicações hiperglicemiantes e outras intercorrências 
graves como AVC, infarto ou trauma. O quadro clínico consiste em polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, 
visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. Esse 
quadro pode se agravar, levando a complicações como choque, distúrbio hidro-eletrolítico, insuficiência renal, pneumonia 
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de aspiração, síndrome de angústia respiratória do 
adulto e edema cerebral em crianças. Outras 
complicações agudas são a Síndrome Hipreosmolar 
não-cetótica (típica do diabetes tipo 2 e consiste num 
estado de hiperglicemia grave > 600 a 800 mg/ dL, 
desidratação e alteração do estado mental – na 
ausência de cetose) e a Hipoglicemia (diminuição dos 
níveis glicêmicos com ou sem sintomas para valores 
abaixo de 60 a 70 mg/dL, podendo levar a sintomas 
neuroglicopênicos como fome, tontura, fraqueza, dor 
de cabeça, confusão, coma, convulsão ou a 
manifestações de liberação do sistema simpático como 
sudorese, taquicardia, apreensão, tremor). 
• As complicações crônicas, como já mencionado, englobam: 
a) Doenças cardiovasculares- doença coronariana, doença cerebrovascular, doença vascular periférica, hipertensão 
arterial, dislipidemias. 
b) Retinopatia diabética- é assintomática nas suas fases iniciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a 
maioria dos portadores de diabetes após 20 anos de doença, tendo como agravantes nefropatias e gravidez. É graduada 
em (1) Não-proliferativa (2) Leve (3) Moderada (3) Severa (4) Proliferativa) e ainda ser classificada de acordo com a 
presença ou não de Edema Macular significativo. Para diagnosticar, rastrear e monitorar a retinopatia diabética assim 
como avaliar a necessidade oportuna de fotocoagulação, deve-se solicitar o exame de mapeamento de retina, que é 
feito por oftalmologista de retina com um oftalmoscópio indireto e com pupila dilatada. 
c) Nefropatia diabética- inicia por um estágio de nefropatia incipiente, com aumento da excreção urinária de 
albumina, chamada de microalbuminúria, em geral, após 5 anos da doença. Em indivíduos propensos existe uma 
evolução da doença para proteinúria clínica, geralmente acompanhada de hipertensão. Nos próximos cinco a dez anos 
surge a síndrome nefrótica, com queda da função renal e evolução para insuficiência renal terminal. 
d) Neuropatia diabética- É a complicação mais comum do diabetes, compreendendo um conjunto de síndromes 
clínicas que afetam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico, de forma isolada ou difusa, nos 
segmentos proximal ou distal, de instalação aguda ou crônica, de caráter reversível ou irreversível, manifestando-se 
silenciosamente oucom quadros sintomáticos dramáticos. A forma mais comum é a neuropatia simétrica 
sensitivomotora distal. Pode se manifestar por sensação de queimação, choques, agulhadas, formigamentos, dor a 
estímulos não-dolorosos, cãímbras, fraqueza ou alteração de percepção da temperatura, pode ser em repouso, com 
exacerbação à noite e melhora com movimentos. Podem ser feitos testes neurológicos básicos nos pés. 
e) Pé diabético- Úlceras de pés e amputação de extremidades são as complicações mais graves. 
f) Saúde bucal prejudicada- Doença Periodontal, é a complicação mais comum no paciente com Diabetes, trata-se 
da infecção localizada da gengiva e dos tecidos de sustentação dos dentes, manifestando-se através de gengivas 
edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e sangrantes, como também halitose e “amolecimento” e perda dos dentes. 
• Tratamentos farmacológicos: Hipoglicemiantes orais, insulinoterapia (ver resumos específicos desses assuntos). 
• Tratamentos não-farmacológicos: além de terapias que objetivam especificamente o controle da glicemia, os 
componentes-chave para controlar o diabetes nos pacientes são a 
qualidade da nutrição, as modificações no estilo de vida como a 
prática de exercícios físicos adequados e a desistência do hábito de 
fumar, assim como os programas educacionais estruturados. 
• Quanto à alimentação, a quantidade energética ingerida deve ser 
adequada à atividade física e ser fracionada em 5 a 6 
refeições/lanches diários. A ingestão diária deve conter de 50 a 60% 
de caboidratos, a maior parte em forma complexa com alimentos 
ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijões e cereais 
integrais. A ingestão diária deve conter no máximo 30% de 
gorduras, sendo não mais de um terço sob a forma de 
ácidos graxos saturados; não exceder a 300 mg/dia de 
colesterol. Além disso, alimentos que contêm sacarose 
(açúcar comum) devem ser evitados para prevenir 
oscilações acentuadas da glicemia; quando consumidos, 
o limite é de 20 a 30g por dia de açúcar de forma 
fracionada e substituindo outro carboidrato para evitar o 
aumento calórico. A ingestão de álcool, quando 
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consumido, deve ser moderada e de preferência com as 
refeições. O limite diário é de uma a duas doses, isto é, 10-
20g de álcool/dia. O uso moderado de adoçantes não-
calóricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, 
acesulfame, e stévia) é seguro quando consumido em 
quantidades adequadas. 
• Como cerca de 80% dos pacientes recém-diagnosticados 
são obesos, há uma atenção especial para essa parcela. A 
perda de peso é recomendada para todos os pacientes com 
sobrepeso ou obesidade e a abordagem primária para 
alcançar a perda de peso é mudanças de estilo de vida, 
incluindo não apenas a redução da ingestão calórica, mas, 
também, o aumento da atividade física. Pacientes que não 
conseguem emagrecer podem estar precisando de maior 
suporte emocional ou orientação nutricional mais 
individualizada. 
• Quanto à nutrição e crescimento, em crianças bem 
nutridas, com diabetes tipo 1 bem controlada, o crescimento esquelético é normal. Em geral, pacientes que desenvolvem 
diabetes na infância tendem a ser mais obesos na região central que os pares não diabéticos, sendo importante destacar 
que crianças com diabetes precisam de uma dieta que permita o crescimento saudável assim como a manutenção do bom 
controle glicêmico. 
• O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando 
semanalmente até alcançar 30 a 60 min diários, 5 a 7 dias por semana, sendo que os calçados devem ser confortáveis, 
evitando bolhas e calosidades. A intensidade de atividade física deve ser aumentada progressivamente, tendo como 
objetivo atingir intensidade moderada (60 e 80% da freqüência cardíaca máxima) e indivíduos com perda significativa de 
sensibilidade nos pés devem evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exercícios mais 
recomendados são natação, ciclismo, remo e exercícios realizados na posição sentada. Antes de iniciar um exercício 
vigoroso, é necessário afastar complicações como retinopatia proliferativa, neuropatia autonômica e doença cardíaca 
importante. Indivíduos com risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de neuropatia autonômica que 
desejam praticar exercício vigoroso, se eram anteriormente sedentários, devem ser encaminhados ao cardiologista para 
orientação. 
• Para casos de diabetes tipo 1, existem algumas recomendações específicas associadas com os exercícios: Evitar aplicar 
insulina em local que será muito exercitado, pois pode afetar sua velocidade de absorção; Se possível, realizar controle 
metabólico (glicemia capilar) antes da atividade, postergando o início do exercício com glicemia > 250 mg/dL; Ingerir um 
alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL; Ingerir carboidratos de fácil digestão antes, durante 
e depois de exercício prolongado; Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos 
de exercício, 10 a 15g) quando for praticar exercício; Evitar exercitar-se no pico de ação da insulina; Evitar exercícios de 
intensidade elevada e de longa duração (mais que 60 minutos). 
• A cirurgia bariátrica tem sido considerada uma opção para pacientes que não tenham se beneficiado de outros métodos 
de perda de peso. As melhoras na glicemia não só se tornam aparentes antes da perda de peso, como também parecem 
exceder aquelas esperadas com base na quantidade da perda de peso. Tem-se proposto que a secreção aumentada de 
diversos peptídeos intestinais com ações insulinotrópicas, como o peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e o 
peptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP), e a secreção diminuída de peptídeos orexígenos, como a grelina, 
podem ser responsáveis pelo sucesso das técnicas de passagem, aumentando a intrigante possibilidade de as operações 
deste tipo terem, em parte, um mecanismo de ação endócrino.