Insuficiência adrenal

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: End�crin�l�gia Clínica - Lúcio Villar
Insuficiência adrenal
Introdução
Conceito:
● A insuficiência é o comprometimento da
síntese dos esteróides adrenais, por
mecanismos primários, secundários e
terciários.
● Causas primárias: destruição do córtex
glandular.
○ Mais comum em mulheres.
○ Idade mais acometida: 30-50
anos.
○ Não é comum, mas pode ocorrer
na infância.
● Causas secundárias: comprometimento
hipofisário (ACTH).
○ Mais comum em idosos, a partir
dos 60 anos.
● Causas terciárias: comprometimento
hipotalâmico (CRH).
Obs: de forma geral se chama de deficiência
secundária as causas hipofisárias e
hipotalâmicas.
Etiologias da causa primária:
● Doença autoimunes → 80% dos casos.
○ Principal causa de insuficiência
adrenal primária: doença de
Addison.
○ Adrenalite autoimune.
○ Síndrome Poliglandular Autoimune
(SPA).
■ Pode ser SPA isolada, do
tipo 1, 2 ou 4.
● Causas infecciosas → 20% dos casos,
por…
○ Tuberculose → pode estar
associada a doença de Addison,
como causa infecciosa.
○ SIDA.
○ Causas fúngicas.
● Causas genéticas:
○ Adrenoleucodistrofia.
■ Pensar quando: pacientes
jovens e do sexo masculino.
■ Pode ter acometimento
cerebral e adrenal.
■ Quadro comum:
insuficiência suprarrenal
com desmielinização da
substância branca.
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○ Hiperplasia adrenal congênita.
○ Hipoplasia adrenal congênita.
○ Síndromes de resistência ao ACTH.
● Outras causas:
○ Hemorragia suprarrenal bilateral:
pode ocorrer por sepse e
meningococcemia, principalmente.
○ Infiltração suprarrenal não
infecciosa: ocorre por metástases,
sarcoidose, amiloidose e
hemocromatose.
○ Adrenalectomia bilateral: por
hiperplasia micronodular e
síndrome de cushing
ACTH-dependente.
○ Drogas: uso de mitotano,
etomidato, cetoconazol e
mifepristone → uso crônico.
Etiologias da causa secundária e terciária:
● Mais comum: causa iatrogênica, por
glicocorticoterapia crônica.
● Tumores hipofisários.
● Irradiação hipofisária.
● Hipofisite linfocítica.
● Causas genéticas: deficiência isolada de
ACTH congênita e insuficiência adrenal
associada à síndrome de Prader-Willi.
● Apoplexia hipofisária.
● Infiltração ou granuloma hipofisário.
● Trauma cerebral.
Breve conceito fisiológico
Divisões das camadas da adrenal: córtex + medula
→ a insuficiência adrenal está relacionada com o
córtex.
● Medula: possui as células cromafins,
produtoras de catecolaminas.
● Córtex: possui 3 camadas, sendo elas →
glomerulosa, fasciculada e reticular.
○ Camada glomerulosa: produz
aldosterona → estímulo renal, pela
renina.
■ É, principalmente, a
diminuição da aldosterona
que causa o quadro
sintomático da insuficiência
adrenal.
○ Camada fasciculada: produz
cortisol → estímulo pelo ACTH.
○ Camada reticular: produz
andrógenos (DHEAs) → estímulo
pelo ACTH.
Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal:
1. Produção de CRH pelo hipotálamo.
2. CRH estimula a hipófise a produzir ACTH.
3. ACTH atua na suprarrenal e estimula a
produção e liberação do cortisol e de
andrógenos.
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4. Cortisol, por feedback negativo, sinaliza à
hipófise que diminua sua produção de
ACTH → por consequência, o hipotálamo
também diminui sua secreção de CRH.
Consequências da insuficiência por causa primária:
● Diminuição da produção de cortisol:
causa maior estímulo à hipófise e ao
hipotálamo para produção de ACTH e
CRH.
● Diminuição da produção de aldosterona:
causa aumento da retenção de K
(hipercalemia), aumento excreção de Na
(hiponatremia) e aumento da depleção de
fluidos. Além disso, pela diminuição da
aldosterona, há um aumento da secreção
de renina → principais clínicas na
insuficiência adrenal.
○ De forma fisiológica, a aldosterona
atua nos rins, estimulando a
excreção de K e a retenção de Na -
bomba Na⁺/ K⁺ - e de fluídos.
○ Ademais, visto que a aldosterona é
estimulada pela renina (produzida
pelos rins), a diminuição de
aldosterona aumenta a secreção
de renina.
Consequências da insuficiência por causa secundária
e terciária:
● Detalhe importante: como o ACTH não
estimula a produção de aldosterona, não
haverá alteração na secreção de
aldosterona → o setor mineralocorticóide
é preservado.
● Insuficiência hipofisária: diminuição da
secreção de ACTH, que diminui a
secreção de cortisol e andrógenos.
● Insuficiência hipotalâmica: diminuição
da secreção de CRH, que diminui a
secreção de ACTH e, por consequência,
de cortisol e de andrógenos também.
Quadro clínico
Insuficiência adrenal primária:
● Sinais - def. corticóide:
○ Hiperpigmentação mucocutânea
→ apenas na insuficiência
primária.
○ Hiponatremia.
○ Hipercalcemia.
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○ Hipoglicemia.
○ Hipotensão.
○ Alterações no hemograma →
anemia, linfocitose e eosinofilia.
○ Febre.
○ Aumento de TSH.
● Sintomas - def. de corticóide:
○ Fadiga e adinamia.
○ Anorexia e perda de peso.
○ Dor abdominal e distúrbios
gastrintestinais.
○ Náusea, vertigens e vômito.
○ Mialgia e artralgia.
● Quadro da deficiência de
aldosterona/mineralocorticóides:
○ Avidez por sal.
○ Hipovolemia.
○ Hiponatremia.
○ Hipercalemia.
○ Hipotensão, que pode ser postural
também → pode ser um sintoma
precoce.
● Quadro da deficiência de andrógenos:
○ Perda de pêlos axilares e pubianos.
○ Amenorréia
○ Fadiga e adinamia.
○ Redução da força.
○ Redução da libido → mulheres.
○ Pele seca → mulheres.
● Sintomas psiquiátricos: ocorrem como
manifestação inicial da doença ou em IA
grave ou de longa duração.
○ Síndrome cerebral orgânica.
○ Depressão.
○ Psicose.
Obs: na IA secundária não há deficiência de
mineralocorticoide, visto que o sistema
renina-angiotensina não se altera, mantendo a
secreção de aldosterona; mas, pode haver
hiponatremia por redução do clearance de água
livre, devido ao hipocortisolismo.
Obs: 15-22% dos pacientes com doença de
Addison também tem doença celíaca, então
deve-se sempre pesquisar quando houver
sintomas gastrintestinais.
Obs: vitiligo é observado em 10-20% dos casos de
doença de Addison.
Insuficiência adrenal secundária:
● Há deficiência apenas dos
glicocorticóides e de andrógenos.
● Aspectos diferentes da IA primária: não
há hiperpigmentação, não há depleção de
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volume ou desidratação e não há
hipercalemia.
● Há hipotensão apenas em casos agudos.
● Caso haja associação com neoplasias
centrais, pode haver cefaléia e distúrbios
visuais.
Insuficiência adrenal aguda/crise adrenal/crise
Addisoniana: urgência.
● Possíveis causas da crise: infecções,
cirurgia ou desidratação (por privação de
sal, diarreia ou vômitos), reposição
isolada de hormônios tireoidianos em
indivíduos com hipotireoidismo e
hipocortisolismo.
● Sinais:
○ Hipotensão e choque
hipovolêmico → principal.
○ Desidratação.
○ Cianose ou palidez.
○ Febre.
○ Confusão mental ou torpor.
○ Coma.
○ Hipoglicemia - rara em adultos e
comum em crianças.
● Sintomas:
○ Dor abdominal.
○ Náuseas e ou vômitos.
○ Fraqueza.
○ Apatia.
Diagnóstico
Dosagem de cortisol sérico basal: medido pela
manhã, entre 8-9h da manhã. (VR: 5-25 mcg/dl)
→ deve ser o primeiro exame solicitado.
● Pessoas normais: 10-15 mcg/dl.
● < 5 mcg/dl: indicativo de insuficiência
renal.
● < 3 mcg/dl: diagnóstico de insuficiência
adrenal.
● > 3 e < 18 mcg/dl: se faz o teste de
estímulo de cortisol, para diagnosticar ou
excluir a possibilidade.
○ Para o estímulo pode-se usar 250
mcg ACTH, IV, seguido de nova
dosagem de CS após 30-60 min.
○ Se, após o estímulo, o cortisol se
mantiver < 18, tem o diagnóstico
de insuficiência adrenal.
● > 18 mcg/dl: exclui a insuficiência
adrenal.
● Gestantes: indicação de IA quando…
○ Primeiro trimestre: < 11 mcg/dl.
○ Segundo trimestre: < 16 mcg/dl.
○ Terceiro trimestre: < 22 mcg/dl.
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○ Quando os valores forem
indicativos, se faz a estimulação
com 250 mcg de ACTH → pontos
de corte: (para o diagnóstico os
valores devem estar diminuídos).
■ 1º trim.: 25 μg/dℓ.
■ 2º trim.: 29 μg/dℓ.
■ 3º trim.:32 μg/dℓ.
Obs: em pacientes críticos, com doença aguda
grave (ex: sepse), valores ao acaso de cortisol
sérico < 10 μg/dℓ indicam hipocortisolismo e >
34 μg/dℓ exclui o diagnóstico.
Dosagem de ACTH plasmático: medido pela manhã,
entre 7-8h da manhã, em tubo com EDTA no
gelo. (VR: < 46 pg/ml)
● ACTH > 100 pg/ml: insuficiência adrenal
primária → doença de Addison.
○ Na DA esses valores podem podem
alcançar 4.000 pg/ml ou mais.
● ACTH baixo: insuficiência adrenal
secundária.
○ Geralmente < 10 pg/ml ou no
limite inferior da normalidade -
entre 10 e 20 pg/ml.
● Elevação de ACTH + valores normais de
cortisol pode ser o primeiro sinal da fase
precoce da IA primária.
● Cortisol sérico < 5 μg/dℓ + ACTH
plasmático 2x o limite superior da
normalidade = alta indicação de doença
de Addison.
Outros:
● DHEAs: 443-3310 ng/ml.
● Aldosterona: < 10,5 ng/dl.
● Renina: 2,8-39,9 u/ml.
Para IA secundária:
● Teste da hipoglicemia induzida por
insulina ou teste de tolerância à insulina
(ITT).
○ Resposta normal do CS: pico > 18
μg/dℓ → esse valor descarta IA e
baixa reserva hipofisária.
○ Resposta glicêmica normal: a
glicemia deve cair para menos de
40 mg/d ℓ.
○ Contraindicação do teste: idosos,
presença de doença cardiovascular
ou cerebrovascular ou doenças
que cursem com convulsões.
● Se o ITT for contraindicado, se faz o teste
de metirapona ou glucagon.
Obs: na prática clínica não se mede o CRH, pois
independente do resultado, se mede o ACTH.
Exames adicionais:
● DHEAs: baixo.
● Aldosterona e renina: aldosterona baixa e
renina elevada → alterações apenas em
casos primários, em casos secundários
esse sistema está íntegro.
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● Investigação de doenças autoimunes: no
caso de diagnóstico de Addison, se faz
investigação de outras doenças
autoimunes.
○ Dosar TSH e T4 livre.
○ Vitamina B12.
○ Hemograma.
○ Glicemia.
○ Hb glicada.
● Anticorpo anti-210H: positivo em 85%
dos casos de adrenalite autoimunes →
recomenda a pesquisa na avaliação
diagnóstica de IA primária.
● Dosagem de ácidos graxos de cadeia
longa: investigar adrenoleucodistrofia.
● Dosagem de 17-hidroxiprogesterona:
pesquisa-se principalmente em crianças,
na investigação de hiperplasia adrenal
congênita.
Alterações bioquímicas:
● Hiponatremia e hipercalemia → por
deficiência mineralocorticoide.
● Uremia → secundária à depleção
volumétrica e à desidratação.
● Hipoglicemia em jejum ou pós-prandial.
● Hipercalcemia.
○ Na IA secundária, não ocorre
hipercalemia pela manutenção do
sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
● Anemia normocítica e normocrômica.
● Eosinofilia.
● Linfocitose.
● Elevação de transaminases.
● Hipomagnesemia (raro).
Exame de imagem:
● TC suprarrenal ou RNM: na doença
autoimune, as adrenais têm tamanho
normal ou diminuído, enquanto estão
quase sempre aumentadas nos outros
casos.
● TC suprarrenal SEM contraste: após o
diagnóstico - para afastar a possibilidade
de doenças infecciosas → ex: TB pode
causar calcificações na adrenal.
○ Exceto nos casos de
adrenoleucodistrofia ou em
adrenalite autoimune inequívoca.
Diagnósticos diferenciais:
● Sepse ou choque séptico.
● Causas inflamatórias → pancreatite ou
colecistite aguda.
● Isquemia mesentérica.
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Tratamento
Crise suprarrenal aguda - crise Addisoniana:
● Medidas gerais:
○ Coletar amostra de sangue para
hemograma, dosagens bioquímicas
e hormonais (cortisol e ACTH)
○ Corrigir volemia, com solução
glicofisiológica, desidratação,
distúrbios eletrolíticos e
hipoglicemia.
○ Tratar a infecção ou outros fatores
precipitantes.
● Hidrocortisona: (ação de glico e
mineralocorticóide)
○ Inicialmente - 100 mg, EV.
○ Segue com - 200 mg em infusão
contínua IV, ou 50 mg de 6/6h, IV.
■ Reduzir a dose em 50% no
dia seguinte.
○ Reposição volêmica com SF a 0,9%
glicosado a 10% → 1000 ml em 1h.
○ Quando o paciente estiver
tolerando alimentos VO, passar a
administrar o glicocorticoide VO
também.
■ Se necessário, adicionar
fludrocortisona (0,1 mg VO).
Tratamento de manutenção e na insuficiência adrenal
crônica:
● Prednisolona: 5 mg às 7h da manhã, VO, e
2,5 mg às 14h da tarde, VO.
● Deidroepiandrosterona (DHEA): 25 a 50
mg/dia, VO - apenas para mulheres.
● Reposição de mineralocorticoide na
doença de Addison: uso de
fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg, VO pela
manhã.
● Gestantes: aumentar, durante o terceiro
trimestre, sua dose diária de HC em 20 a
40% (geralmente, 5 a 10 mg).
○ Após o parto, realizar reposição EV
de hidrocortisona.
Seguimento clínico:
● Manter o paciente assintomático, com
peso, pressão arterial e eletrólitos
normais.
● Informar ao paciente a necessidade de
usar cartão ou bracelete de identificação
da insuficiência adrenal.
● Duplicação da dose do glicocorticóide em
períodos de estresse → ex: infecções
virais ou bacterianas, cirurgias…
Obs: a resposta clínica é o melhor parâmetro para
avaliação da eficácia do tratamento.
Obs: os mineralocorticóides são importantes para
reabsorção de sódio e excreção de potássio →
normalização de distúrbios hidroeletrolíticos.
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Consequência do seguimento crônico:
● A reposição crônica de glicocorticóide
pode causar síndrome de cushing →
primeiro ponto é sempre evitar doses
supra-fisiológicas de glicocorticóides.
○ Face em lua cheia.
○ Obesidade do tronco, com bolsas
de gordura cervicais no dorso
(giba de búfalo).
○ dedos e extremidades distais finos.
○ Desgaste muscular e fraqueza.
○ Pele fina e atrófica.
○ Má cicatrização de ferimentos e
facilidade para formar hematomas.
○ Estrias violáceas no abdome.
○ Outros achados comuns:
hipertensão, cálculos renais,
osteoporose, intolerância à
glicose, diminuição da resistência
a infecções e distúrbios mentais.
● Exames de monitoração:
○ Peso.
○ PA.
○ Perfil metabólico.
○ Avaliação de sódio, potássio e
renina.
○ Concentração de vit. D.
○ Densitometria óssea.
○ Em crianças - avaliar o
desenvolvimento.
TSH elevado e insuficiência suprarrenal:
● A primeira coisa a se fazer é administrar
corticóide.
● Após administração de corticóide e
estabilização do TSH, se pesquisa melhor
a hipótese de hipotireoidismo.
○ Caso o TSH esteja alto por conta
da crise addisoniana, a
administração de corticóide
noralizará o TSH.
● Nunca se administra levotiroxina sem
antes administrar corticóide, pois a
levotiroxina aumenta a necessidade de
cortisol e, nesse caso, com o cortisol
baixo, a crise pode piorar.
Prognóstico e seguimento
Adultos com IA: reavaliação anual com relação à
dose de reposição, para descartar doses
excessivas ou insuficientes.
Pacientes com DA autoimune: investigação anual
para outras doenças autoimunes, como DM tipo
1, doença tireoidiana autoimune, falência
ovariana precoce, doença celíaca e gastrite
autoimune com deficiência de vitamina B12.
Pacientes com IA primária devido a distúrbios
monogênicos: aconselhamento genético.
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Fluxograma de investigação diagnóstica para insuficiência adrenal
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