Relato de caso: Shaken-baby

Prévia do material em texto

GABRIEL SEIJI HAYAKAWA 
LUCAS FELIPE KARASINSKI 
MURILO VALANDRO DE PRÁ 
SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO (SBS): RELATO DE CASO 
CURITIBA 
2019 
GABRIEL SEIJI HAYAKAWA - 1527285 
LUCAS FELIPE KARASINSKI - 1500617 
MURILO VALANDRO DE PRÁ - 1518519 
SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO (SBS): RELATO DE CASO 
B.M.R.; INTERNAMENTO 03/03/2019 ATÉ 23/03/2019; PRONTUÁRIO 403958 
 
 
CURITIBA 
2019 
! 2
O presente trabalho foi desenvolvido durante o 
internato de Pediatria do 5o ano de Medicina da 
Universidade Positivo, sob orientação da Professora 
Lygia Maria Coimbra de Manuel Petrini. 
 
SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO 4 
2. OBJETIVO 8 
3. DESCRIÇÃO DO CASO 9 
3.4. EXAMES LABORATORIAIS 15 
3.5. EXAMES DE IMAGEM 21 
4. RESUMO DOS ARTIGOS 25 
5. DISCUSSÃO 32 
6. CONCLUSÃO 35
! 3
1. INTRODUÇÃO 
 A Síndrome do Bebê Sacudido (SBS) é uma entidade clínica dentro das formas de 
violência à criança. É a forma mais frequente de Lesão Cerebral Traumática Não Acidental 
(LCTNA) e a principal causa de morte e de lesões neurológicas graves por abuso infantil. 
Segundo o Centro de Controle e prevenção de Doenças dos Estados Unidos, a SBS ocorre em 
21 a 32,2 a cada cem mil crianças com idade inferior a um ano no país.1 Esta surge num 
contexto em que a criança, por choro inconsolável e prolongado, é agarrada pelo cuidador ao 
nível do tronco ou dos membros superiores e sacudida vigorosamente. A história clínica 
geralmente apresenta incompatibilidade com extensão das lesões do paciente.2
 
 
As características anatômicas únicas da faixa etária - como uma elevada desproporção 
cabeça/corpo e uma fraca musculatura cervical - conferem maior vulnerabilidade aos tipos de 
lesão causadas pelos rápidos movimentos de aceleração, desaceleração e rotação da cabeça. A 
base do crânio achatada, crânio delgado e elevada relação cérebro/crânio, com consequente 
perda do espaço intracraniano para expansão cerebral2,3 também são fatores predisponentes à 
ocorrência do quadro. As consequências da SBS geralmente são devastadoras, resultando em 
morte em 15-27% dos casos devido as lesões e, em mais de um terço dos pacientes, 
apresentando sérias consequências neurológicas.4 
 A tríade clássica da síndrome inclui hematomas subdurais (HS), hemorragias 
retinianas (HR) e encefalopatia. A presença desses sinais e sintomas pode indicar que a 
criança foi abusada.5 Os HS estão presentes na maior parte dos casos e, quando identificados 
pelo médico esta síndrome deve fazer parte do diagnóstico diferencial. São causados pela 
! 4
lesão das pequenas veias que atravessam o espaço subdural, devido à inércia do córtex.1,5 A 
hemorragia resulta em aumento da pressão intracraniana (PIC), podendo evoluir com letargia, 
irritabilidade, convulsão, alteração do tônus, vômitos, recusa alimentar, dificuldade 
respiratória, apnéia ou parada cardiorrespiratória.5 As lesões cerebrais presentes nestes casos 
demonstraram comprometimento permanente do desenvolvimento cognitivo, do 
comportamento neurológico, resultando em déficits motores, visuais, de fala, de linguagem e 
maior incidência de quadros epiléticos e distúrbios comportamentais. Tais manifestações 
podem surgir até 5 anos após o episódio de violência.6 Os sinais externos, como fraturas de 
costelas em região perivertebral, fraturas umerais ou femurais, podem estar ausentes.5 
 A tomografia computadorizada (TC) pode demonstrar HS agudo, especialmente 
sugestivo quando em área inter-hemisférica posterior. Quando em paciente vítima recorrente 
de abusos, pode demonstrar hematoma subdural crônico. Lesão de hipoatenuação difusa 
cortical ou subcortical, assemelhando-se a infartos (lesão de desmielinização secundária).7 A 
ressonância magnética (RM) das lesões intracranianas demonstram a ocorrência e tamanho 
das hemorragias deflagradas, bem como o edema e isquemias parenquimatosas subsequentes. 
É um exame de maior sensibilidade do que a TC.2 
 A ausência de sinais externos ou ausência de história prévia de maus-tratos em mais de 
40% dos casos faz do exame oftalmológico ferramenta crucial na avaliação de uma criança 
com suspeita de abuso.8 As HR ocorrem por tração vítreo-retiniana com consequente 
hemorragia dos vasos retinianos por deslocamento das camadas da retina.1 Podem estar 
presentes em diversas camadas, podendo extender-se até a ora serrata.5 O achado de HR no 
exame oftalmológico é de fundamental importância no diagnóstico de SBS, assim como nos 
quadros em que ocorrem sintomas neurológicos inespecíficos na criança.8 Em um 
! 5
levantamento de 10 anos em hospitais pediátricos terciários no Canadá com 364 casos de 
SBS, 76% dos pacientes apresentaram HR, sendo um achado muito frequente - de ocorrência 
inferior somente aos HS (86%).9 O mapeamento de retina do paciente é essencial na avaliação 
do paciente e, nesses casos, pode demonstrar hemorragias pré-retinianas ou subrretinianas, 
caracterizando um quadro traumático de maior intensidade.9 
 Diversas outras entidades podem mimetizar o quadro clínico de SBS, e devem ser 
propriamente descartadas, levando em conta que muitas vezes o diagnóstico é de exclusão. 
Estão entre elas: osteogênese imperfeita, Síndrome de Terson (hemorragia intraocular 
associada à hemorragia intracraniana), forma severa de deficiência de proteína C, acidúria 
glutárica tipo I, Síndrome de Hermansky-Pudlak e doença hemorrágica do recém-nascido.8 
 A execução de uma história clínica direcionada para a identificação de sinais de 
negligência e histórico de abuso prévio, a avaliação de fundo de olho, exame neuromuscular 
minucioso, exame radiográfico de ossos longos e TC de crânio, intervenção cirúrgica 
direcionada ao tipo de lesão (se indicado), avaliação psiquiátrica, alertar o serviço social e as 
autoridades competentes são as recomendações da literatura para o médico no manejo de 
casos suspeitos de SBS.7 Testes laboratoriais de rotina para anemia, trombocitopenia e 
coagulopatias também são recomendados.10-11-12 
 O tratamento da síndrome compreende a correta identificação das lesões e manejo 
adequado das mesmas. A certeza diagnóstica de SBS não é uma imposição ao médico, tendo 
em vista que não é sua obrigação comprovar os maus tratos praticados contra o paciente.13,14 
A melhor forma de tratar dos problemas de violência é prevenir que ela aconteça. O 
! 6
personagem principal nesses casos é o Estado, atuando de forma punir os abusadores e criar 
programas de prevenção relacionados ao tema.13 
! 7
2. OBJETIVO 
 O presente estudo tem o objetivo de relatar o caso de um lactente masculino, possível 
vítima de violência doméstica, que preenche critérios diagnósticos de Síndrome do Bebê 
Sacudido. O caso foi escolhido devido a complexidade de diagnóstico, tanto do ponto de vista 
clínico como social. Pretende-se elucidar as bases de um diagnóstico adequado - dentro do 
contexto da investigação de violência contra a criança e de sua dificuldade - e da abordagem 
desses pacientes. 
! 8
3. DESCRIÇÃO DO CASO 
 3.1. ANAMNESE DA ADMISSÃO 
IDENTIFICAÇÃO: BM, 2 meses, sexo masculino, procedente de Campo de Santana, 
Curitiba - PR. A informante foi a mãe. 
QP: “Caiu da cama.” 
HMA: Segundo relato materno a criança foi encontrada no chão ao lado da cama, às 9 horas 
da manhã do dia 03/03/2019, em posição de face voltada ao chão, hipotônica e sem 
movimentos respiratórios. A criança estava dormindo junto ao pai enquanto a mãe 
encontrava-se em outro quarto. O pai acordou com o choro do bebê, que havia caído da cama 
(aproximadamente 1 metro de altura). A criança foi levada à Unidade de Pronto Atendimento 
(UPA), onde foram realizadas três tentativas de intubação, sem sucesso. Foi então 
encaminhada ao Pronto Socorro do Hospital do Trabalhor. 
HMP: prematuro (Capurro 35+4 semanas), peso de nascimento 3085g, Apgar de primeiro 
minuto 9 e de quinto minuto 10. Internamento por 7 dias em Unidade de Cuidados 
Intermediários Neonatais para tratamentode Sepse Neonatal Precoce e Icterícia por baixa 
ingesta. 
AGO: parto vaginal, sem intercorrências. Mãe primigesta, 21 anos, tipo sanguíneo A+, 
sorologias negativas (HIV, VDRL, HBSAg), toxoplasmose imune. Pré-natal de 12 consultas. 
Diabetes mellitus gestacional, tratado com dieta e infecção do trato urinário ainda em 
tratamento no momento do parto. 
! 9
HMF: Mãe hígida. Nega histórico familiar de doenças. 
CHV: Mora em casa, com saneamento, sem animais, nega tabagismo domiciliar. 
 
 3.2. EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO 
Peso: 4535g 
Dados vitais: frequência cardíaca 140 batimentos por minuto, frequência respiratória 60 
incursões por minuto, saturação de oxigênio periférico 99% em máscara facial, 1L/min. 
Ectoscopia: regular estado geral, hipoativo, reativo ao estímulo, palidez cutânea ++/4+, 
acianótico, anictérico. Sem sinais externos de trauma físico. 
 Exame Segmentar 
Cabeça e Pescoço: fontanelas normotensas. Lábios e cavidade oral com escoriações discretas. 
Sem linfonodomegalias. 
Tórax: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas, sem sopros. Murmurio vesicular com 
roncos de transmissão. 
Abdome: ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias ou 
massas palpáveis. 
Membros Superiores: pulsos cheios e simétricos. Sem edema. 
Membro Inferiores: pulsos cheios e simétricos. Sem edema. 
! 10
Pele: sem lesões cutâneas ou hematomas. 
Neurológico: pupilas isocóricas e fotorreagentes e irritabilidade. Não foram realizados 
reflexos primitivos do recém nascido. 
Períneo: genitália típica masculina. 
 3.3. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DA ADMISSÃO 
 Queda de outro nível com alteração de consciência pela sedação? 
 3.4. CONDUTA DA ADMISSÃO 
 Mantida oxigenoterapia, prescrita hidratação venosa 10ml/kg com soro fisiológico 
0,9%. Solicitada avaliação da neurocirurgia, solicitada vaga em unidade de terapia intensiva 
neonatal (UTI), gasometria, hemograma proteína C reativa e eletrólitos, tomografia 
computadorizada (TC) de crânio e radiografias do esqueleto. 
 3.5. EVOLUÇÃO CLÍNICA 
 Após discussão com equipe de neurocirurgia e avaliação dos resultados dos exames 
solicitados, foi realizado o diagnóstico de traumatismo cranioencefálico moderado (TCE)
(imagem 1). O paciente foi mantido no Sistema de Atendimento a Vítima (SAV) até a 
liberação de vaga de UTI para internamento, que ocorreu neste mesmo dia. A neurocirurgia 
orientou tratamento conservador e solicitou nova TC de crânio, radiografia de tórax, exames 
laboratoriais e avaliação da oftamologia. No final do primeiro dia de internamento, constava 
na prescrição: jejum, manter em berço simples, monitorização dos dados vitais, observação do 
nível de consciência, suporte intensivo e analgesia com dipirona, se necessário. 
 No segundo dia de internamento, o paciente apresentou um episódio de crise 
! 11
convulsiva - com desvio ocular, hipertonia de membros e movimentos repetitivos - sendo 
prescrito dose de ataque de fenobarbital. Foram então prescritos anticonvulsivantes de 
manutenção - fenitoína e fenobarbital. Mais tarde neste mesmo dia, o paciente teve 
rebaixamento do nível de consciência e quedas frequentes de saturação, sendo optado por 
nova tentativa de intubação orotraqueal. Durante a intubação o paciente entrou em parada 
cardiorespiratória (PCR), com retorno da circulação após 30 segundos de massagem cardíaca 
e ventilação com pressão positiva (VPP) em máscara facial. Após resolução da PCR, e com 
via aérea definitiva, o paciente manteve-se estável. A radiografia de tórax (imagem 2) 
identificou imagem sugestiva de fratura de clavícula consolidada. Após discussão com 
neurocirurgia, foi planejada realização de nova TC no dia seguinte, caso o paciente não 
apresentasse melhora clínica. 
 No terceiro dia de internamento, foi realizada TC de crânio (imagem 3). Após análise 
do hemograma (tabela 1), foi realizada a prescrição de concentrado de hemácias e 
furosemida. 
 No quarto dia de internamento, foi introduzida dieta - via sonda orogástrica - e 
solicitados nova TC de crânio e eletroencéfalograma (EEG). No quinto dia de internamento, o 
paciente apresentou melhora do nível de consciência. Foi optado por extubar o paciente e 
mantê-lo com oxigênio inalatório em máscara 1L/minuto. O paciente evoluiu com sinais de 
esforço respiratório e estridor. Foram prescritos dexametasona endovenosa e inalação com 
adrenalina, após os quais apresentou melhora clínica. Neste mesmo dia houve avaliação da 
oftalmologia, que realizou o mapeamento de retina após dilatação pupilar com tropicamida. 
Na descrição do exame apresentava retina colada em polo superior, médio e periferia, com 
múltiplas hemorragias intrarretinianas e bolsões de sangue difusos intrarretinianos com 
! 12
abaulamento para cavidade vítrea. Após o exame, a equipe orientou o encaminhamento do 
paciente ao Hospital Universitário Evangélico Mackenzie para seguimento com equipe de 
retina após a alta e também o acionamento do Serviço Social. Na precrição, foi suspensa a 
furosemida. 
 No sexto dia de internamento, o paciente apresentou um episódio febril. O hemograma 
(tabela 1) e a PCR (tabela 4) apresentaram-se alterados. Foram solicitados novos exames 
laboratoriais, incluindo coagulograma (tabela 5). Na prescrição, foi suspensa a fenitoína. Foi 
solicitada a avaliação pericial do caso pelo Instituto Médico Legal (IML) e realizada uma 
reunião multidisciplinar junto aos pais com a pediatra, enfermeira e assistente social, 
informando-os sobre as discrepâncias existentes entre os mecanismos do trauma e as lesões 
que o paciente apresentou. Também foram notificados da necessidade de acionar o Conselho 
tutelar e da realização do Boletim de Ocorrência. 
 No sétimo dia de internamento foi liberada a progressão da dieta e os pais estavam 
presente na visita, já cientes do acionamento do Serviço Social. 
 No oitavo dia de internamento, foi identificado um sopro cardíaco ao exame físico e 
solicitado um ecocardiograma, cujo resultado demonstrou espessamento importante da 
cordoalha mitral, insuficiência mitral moderada e malformação de válvula mitral. O plano em 
relação ao sopro foi o acompanhamento clínico até a melhora do quadro vigente. Os 
resultados dos exames de laboratório (tabela 2) e o coagulograma (tabela 5) não apresentaram 
alterações. Na prescrição foi suspensa a dexametasona. Neste mesmo dia, o paciente teve a 
primeira avaliação feita pelo IML, cujo laudo verbal orientou reavaliação em 3 meses e 
acionamento do IML em caso de óbito. O Serviço Social informou que entraria em contato 
após o laudo oficial. 
! 13
 No nono dia de internamento o paciente apresentou novo episódio febril com 
temperatura aferida de 38,7°C. Apresentava-se em regular estado geral, hipoativo e pálido ++/
4. 
 No décimo dia de internamento o paciente apresentou novo episódio febril (38°C) e 
houve alteração do hemograma (tabela 1). Foram solicitados: análise do líquor, parcial de 
urina, urocultura e bacterioscopia. Os últimos tiveram resultados negativos e a análise do 
líquor foi alterada (tabela 6), o que levou ao diagnóstico de meningite bacteriana. Foi iniciado 
antibioticoterapia com vancomicina e cefepime. Neste mesmo dia, após discussão do caso 
com Setor de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e análise da hemocultura, foi realizado 
o descalonamento da vancomicina para oxacilina. 
 No décimo segundo dia de internamento, o resultado do EEG estava normal (EEG em 
vigília e sono superficial dentro dos limites da normalidade para a idade cronológica). Houve 
alteração no resultado da hemocultura (Quadro 1), sendo prescrito fluconazol. 

 No décimo terceiro dia de internamento, o paciente obteve significativa melhora clínica, 
porém ainda apresentava-se hipotônico. Na prescrição foram suspensos o fenobarbital e a 
oxacilina. 

 No décimo sexto dia de internamento, o paciente recebeu alta para a enfermaria da 
pediatria pela progressivamelhora clínica. 
 No décimo sétimo dia de internamento, o paciente recebeu alta da neurologia, com 
orientação de acompanhamento clínico diário até o resultado do laudo oficial do IML e 
término da antibioticoterapia. 
 No vigésimo dia de internamento, o paciente recebeu alta da ortopedia. O laudo oficial 
! 14
do IML constava: "Não há elementos suficientes na pericia para considerar que a fratura de 
crânio frontal, bem como a hemorragia retiniana, tenham sido causados por abuso físico". 
No vigésimo primeiro dia de internamento, o paciente recebeu alta hospitar e 
encaminhamento para acompanhamento oftalmológico.
 
 3.4. EXAMES LABORATORIAIS 
Tabela 1 - Evolução do hemograma. 
! 15
D1 
(03/03/2019)
D1 
(03/03/2019)
D2 
(04/03/2019)
D5 
(07/03/2019)
VR
Eritrócitos (M/
uL)
3,16 3,56 3,02 4,5 4 - 5
Hemoglobina 
(g/dL)
10,1 10,8 8,75 12,5 12 - 15
Hematócrito (%) 27,3 30,4 24,1 35,2 37 - 44
VCM (fL) 86,4 85,5 79,56 86,9 80 - 94
HCM (pg) 32 30,4 28,91 30,9 27 - 32
cHCM (g/dL) 36,9 35,6 36,34 35,5 32 - 36
Leucócitos 
totais (k/uL)
12,6 16,9 15,74 12,7 4 - 11
Linfócitos (%) 29 14 27 20 20 - 50
Bastonetes (%) 6 3 2 13 0 - 4
Segmentados 
(%)
54 76 66 42 40 - 70
Neutrófilos (%) 60 79 68 55 40 - 74
Plaquetas 
(mm3)
310.000 375.000 207.000 150.000 - 
450.000
Tabela 1 - Evolução do hemograma (continuação).
! 16
D6 
(08/03/2019)
D10 
(12/03/2019)
D13 
(15/03/2019)
D15 
(17/03/2019)
VR
Eritrócitos (M/
uL)
4,05 4,4 3,6 3,93 4 - 5
Hemoglobina 
(g/dL)
12,7 13,7 11,2 12,13 12 - 15
Hematócrito 
(%)
35,8 38,6 31,2 34,89 37 - 44
VCM (fL) 88,4 87,7 86,7 88,7 80 - 94
HCM (pg) 31,4 31,1 31,1 30,84 27 - 32
cHCM (g/dL) 35,5 35,5 35,9 34,76 32 - 36
Leucócitos 
totais (k/uL)
8,8 10,4 10,4 8,979 4 - 11
Linfócitos (%) 21 41 59 51 20 - 50
Bastonetes (%) 6 16 2 3 0 - 4
Segmentados 
(%)
70 39 13 31 40 - 70
Neutrófilos (%) 76 55 15 34 40 - 74
Plaquetas 
(mm3)
352.000 559.000 211.000 403.400 150.000 - 
450.000
Tabela 2 - Evolução de outros exames laboratoriais.
! 17
D1 
(03/03/2019)
D1 
(03/03/2019)
D2 
(04/03/2019)
D3 
(05/03/2019)
VR
Potássio 
(mmol/L)
3,68 4,95 4,23 5,2 3,5 - 5,1
Sódio (mmol/
L)
129,5 128,7 125 128,8 135 - 150
Cálcio 
ionizável 
(mg/dL)
4,8 4,4 4,5 4,4 5,1 - 5,9
Lactato 
(mmol/L)
2,75 7,4 2,19 2,99 0,7 - 2,1
Uréia (mg/
dL)
6 11 15 15 - 36
Creatinina 
(mg/dL)
0,15 0,26 0,21 0,66 - 1,25
ALT (U/L) 26 9 - 52
GGT (U/L) 40 15 - 73
FA (U/L) 318 38 - 126
Glicose (mg/
dL)
134 109 75 até 99
Tabela 2 - Evolução de outros exames laboratoriais (continuação).
Tabela 3 - Evolução das gasometrias arteriais.
! 18
D4 
(06/03/2019)
D6 
(08/03/2019)
D10 
(12/03/2019)
D15 
(17/03/2019)
VR
Potássio 
(mmol/L)
4,1 4,25 4,04 5,29 3,5 - 5,1
Sódio (mmol/
L)
133,6 133,3 136 135 - 150
Cálcio 
ionizável 
(mg/dL)
4,8 4,4 3,4 5,1 - 5,9
Lactato 
(mmol/L)
1,7 2,17 2,7 0,7 - 2,1
Uréia (mg/
dL)
7 11 15 - 36
Creatinina 
(mg/dL)
0,23 0,27 0,14 0,66 - 1,25
D1 
(03/03/2019)
D1 
(03/03/2019)
D2 
(04/03/2019)
D3 
(05/03/2019)
VR
pH 7,49 7,34 7,45 7,61 7,35 - 7,45
pCO2 
(mmHg)
14,9 34,0 28 17,1 32 - 45
pO2 226,9 169,8 75 158,6 85 - 100
BE (mmol/L) -8,4 -7,3 -3 -1,2 -3 - 3
HCO3 
(mmol/L)
11,3 17,8 19,4 17 19 - 24
Sat02 (%) 99,6 99,4 95,9 99,4 maior que 90
Tabela 3 - Evolução das gasometrias arteriais (continuação).
Tabela 4 - Evolução Proteína C Reativa (PCR). 
Tabela 5 - Coagulograma. 
D1 
(03/03/2019)
D1 
(03/03/2019)
D2 
(04/03/2019)
D5 
(07/03/2019)
VR
PCR 2 7 11,5 86 inferior a 10
D6 
(08/03/2019)
D10 
(12/03/2019)
D13 
(15/03/2019)
D15 
(17/03/2019)
VR
PCR 73 15 9 1,64 inferior a 10
! 19
D4 
(06/03/2019)
D5 
(07/03/2019)
D6 
(08/03/2019)
D10 
(12/03/2019)
VR
pH 7,4 7,44 7,42 7,44 7,35 - 7,45
pCO2 
(mmHg)
36,5 31,9 30,2 30,1 32 - 45
pO2 73,1 102,8 95,2 104,1 85 - 100
BE (mmol/L) -2 -1,9 -3,9 -3 -3 - 3
HCO3 
(mmol/L)
22,2 21 19,2 20 19 - 24
Sat02 (%) 94,8 98 97,5 98,8 maior que 90
D6 (08/03/2019) VR
TAP (segundos) 12,1 9,5 - 13,5 
RNI 1,05 0,8 - 1,2
TTP (segundos) 36,9 22,5 - 32,5
Tabela 6 - Análise do líquor.
Quadro 1 - Hemoculturas.
! 20
D2 (04/03/2019) Não houve crescimento de microorganismos.
D10 (12/03/2019) Crescimento de S. Aureus (MSSA).
D12 (14/03/2019) Houve crescimento de Candida parapsilosis.
D13 (15/03/2019) Não houve crescimento de microorganismos.
D15 (17/03/2019) Não houve crescimento de microorganismos.
D10 (12/03/2019) D15 (17/03/2019) VR*
Hemácias (/mm3) 1,9 25 0
Leucócitos (/mm3) 435 1 até 4
Neutrófilos (%) 65 0 1 - 3
Linfócitos (%) 23 0 50 - 70
Monócitos (%) 8 0 30 - 50
Eosinófilos (%) 4 0 0
VDLR Negativo Negativo
Lactato (mmol/L) 2,1 1,3 9 - 19
Proteína (mg/dL) 81 111 até 60
Glicose (mg/dL) 46 39 40-70
Fungos Negativo Negativo
Bacterioscopia Cocos gram 
positivos raros. 
Leucócitos +++
Não foram visualizadas 
bactérias. Leucócitos ++
Cultura Não houve crescimento de 
microorganismos
*Valores correspondes ao segundo mês de vida
 3.5. EXAMES DE IMAGEM 
Imagem 1 - Tomografia computadorizada (03/03/2019). 
 Impressão diagnóstica: Hemorragia subaracnóide. Hematoma subdural de alta 
convexidade parietal à esquerda. Sulcos de convexidade, cisuras e cisternas sem alterações. 
Ventrículos laterais, III e IV ventrículos com forma, tamanho e topografias normais. Ausência 
de calcificações patológicas. Imagem sugestiva de fratura temporal esquerda. 
 
! 21
Imagem 2 - Radiografia de tórax (03/03/2019). 
 Laudo: pulmões com transparência normal. Seios costofrênicos livres. Hilos 
pulmonares de aspecto normal. Área cardíaca preservada. Mediastino sem alterações. 
 Impressão diagnóstica: Imagem sugestiva de fratura consolidada em clavícula 
direita. 
! 22
Imagem 4 - Tomografia computadorizada (04/03/2019). 
 
 Impressão diagnóstica: Parênquima cerebral com densidade normal. Focos de HSA em 
sulcos corticais frontais de alta convexidade, bem como na região temporal esquerda e nas 
cisternas da base. A HSA da região temporal esquerda, estende-se para a fissura de Sylvius e 
apresenta-se mais proeminente em relação ao exame anterior. Hemorragia extra-axial laminar, 
caracterizada nas regiões frontais. Ventrículos laterais, III e IV ventrículos com forma, 
tamanho e topografias normais. Ausência de calcificações patológicas. 
Ultrassonografia de abdome total (04/03/2019): 
 Laudo: órgão abdominais sem alterações ecograficas visíveis. 
! 23
Imagem 5 - Tomografia computadorizada (06/03/2019): 
 Impressão diagnóstica: Hipodensidade dos hemisférios cerebrais bilaterais, 
notadamente à direta, com perda da relação de substância branca e cinzenta, mais 
evidente em relação ao exame anterior (04/03/2019). Este aspecto pode sugerir edema 
cerebral difuso. Observam-se focos de hemorragia subaracnóide, notadamente na 
convexidade parietal à esquerda, também mais acentuadas que no mesmo exame 
anterior. Ventrículos laterais, III e IV ventrículos com forma, tamanho e topografias 
normais. A linha média está centrada. 
! 24
4. RESUMO DOS ARTIGOS 
4.1. ARTIGO 1 
Síndrome do Bebê abanado: Experiência de 10 anos de um serviço de cuidados 
intensivos pediátricos. 
Revista de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto - Vol XXII, nº 2, 2013. 
Autores: Lara Lourenço, Marta Silva, Lurdes Lisboa, Teresa Cunha da Mota, Augusto Ribeiro 
Estudo realizado em Porto, Portugal. 
 Se trata de um estudo retrospectivo em que foram coletados dados dos pacientes 
internados no SCIP (Serviço de Cuidados Intensivos Pediátricos) do Hospital São João, entre 
01/01/1999 a 31/12/2009, com o diagnóstico de Síndrome do Bebê Sacudido (SBS). 
 Segundo o artigo, a Síndrome do Bebê Sacudido é umas das causas de lesão não 
acidental com extrema dificuldade de diagnóstico. A frequência é de 15 a 30 casos/100.000 
lactentes/ano. Essa síndrome é caracterizada por repetidos movimentos de aceleração e 
desaceleração da cabeça da criança. Os lactentes são mais predispostos à essas lesões devido à 
imaturidade da musculatura cervical. Além disso,o crânio delgado, a base de crânio achatada, 
a cabeça relativamente grande, pesada e instável, a relação cérebro/crânio aumentada com 
consequente perda de espaço intracraniano para a expansão cerebral favorecem a 
manifestação da síndrome. Na maioria dos casos, a dificuldade respiratória, apneia, parada 
cardiorrespiratória e convulsões iniciam logo após o episódio traumático. A síndrome é 
caracterizado pela presença de hemorragia subdural difusa, hemorragias retinianas extensas e 
lesão difusa do parênquima cerebral. Nesse estudo, o maior responsável pela agressão é o pai, 
seguido pela padrasto, mãe e babá, respectivamente. Tal fato ocorre em todas as classes 
sociais. Essa síndrome possui uma taxa mortalidade de aproximadamente 30%. Em até 70% 
! 25
dos casos há complicações a longo prazo, como sequelas neurológicas, comportamentais e/ou 
cognitivas, que podem ser silenciosas até os cinco anos após o episódio do trauma. 
 Em um período de 10 anos foram internados 8 crianças com o diagnóstico de 
Síndrome do Bebê Sacudido. A idade média dos pacientes foi de aproximadamente 4,6 meses, 
e 62,5% eram do sexo masculino. Foi identificado hemorragias retinianas bilaterais em 75% 
dos casos. Em relação ao hematomas subdurais, a taxa de ocorrência foi de 37,5%. Houve 
parada cardiorrespiratória em 50% dos casos. Houve fratura craniana em 2 pacientes. 87,5% 
necessitaram de ventilação mecânica e 62,5% necessitaram de suporte inotrópico. Houve 1 
óbito. Apenas 2 pacientes não apresentaram sequelas a longo prazo e 2 lactentes ficaram sob a 
guarda do Estado. 
 A Síndrome do Bebê Sacudido resulta em alta morbidade e mortalidade, sendo 
necessário suspeitar de lesão não acidental em todos os casos de lesões com histórico 
incongruente de trauma. É imprescindível uma abordagem multidisciplinar com envolvimento 
da rede de suporte social e de proteção ao menor. 
4.2. ARTIGO 2 
Shaken-Baby-Syndrom bei unilateraler retinaler Hämorrhagie? 
Der Ophthalmologe, publicação online, 2018. 
Autores: I. S. Tarau, X.Wang, M. Nentwich, J. Hillenkamp, D. Kampik. 
Estudo realizado em Würzburg, Alemanha. 
 Este relato de caso diz respeito a um lactente de 2 meses de idade sem história de 
trauma prévio que apresentou hemorragia retiniana unilateral devido à deficiência de vitamina 
K. 
! 26
 Na anamnese do caso consta que a criança se apresentava sonolenta e em apneia. 
Desse modo, os pais iniciaram a massagem cardíaca até a chegada da ajuda médica. Na 
história gineco-obstétrica, a gravidez e o parto vaginal ocorreram sem complicações. O 
lactente nasceu de 39 semanas. Todas consultas pré-natais foram realizadas. Porém os pais se 
opuseram à profilaxia de vitamina K. 
 Na UTI pediátrica, foi realizado exame oftalmológico, o qual evidenciou importantes 
hemorragias pré retinianas em todo fundo do olho e hemorragias intra-retinianas com 
manchas de Roth com sangramento peripapilar no olho direito. No olho esquerdo não houve 
sangramento. A pressão intra-ocular estava normal em ambos os olhos. 
 Em relação aos exames laboratoriais, encontrou-se valores patológicos da coagulação 
sanguínea. O RNI era de 9,9, TTP maior que 150 segundos (padrão 20-50 s). Os fatores de 
coagulação II, VII, IX e X estavam abaixo do limite de detecção. A hemoglobina era de 7,1 g/
dl. Os parâmetros de infecção e a hematoscopia eram normais. 
 Após a administração de concentrados de glóbulos vermelhos e de vitamina K, os 
valores de coagulação se estabilizaram. Não houve intervenção neurocirúrgica devido à 
importante hemorragia intraparenquimatosa e o resultado do EEG foi de morte encefálica. 
Com o consentimento dos pais, as medidas de terapia intensivas foram encerradas. 
 A hemorragia retiniana era estritamente unilateral, o que não exclui maus-tratos 
infantis como causa. Embora o lactente apresentasse clínica de Síndrome do Bebê Sacudido, 
tal diagnóstico foi descartado devido aos valores alterados de coagulograma. Causas múltiplas 
podem levar a hemorragia intra-retiniana em recém-nascidos, portanto a avaliação deve ser 
ampla, levando em conta as causas sistêmicas. Tal conduta é de extrema importância para 
evitar falsas acusações da família e cuidadores sem, contudo, negligenciar casos de maus-
tratos infantis. 
! 27
 A vitamina K, lipossolúvel, é essencial para o curso fisiológico da cascata de 
coagulação. Os fatores de coagulação II, VII, IX, X e as proteínas C e S são convertidos em 
sua forma ativa (cofator de ambas as carboxilações) na presença de vitamina K e assim 
mantêm a homeostase da coagulação. Os recém-nascidos têm baixos níveis de vitamina K 
devida a função hepática imatura e transferência de baixas quantidades de vitamina K através 
da placenta ou do leite materno. Desse modo, é recomendado a profilaxia precoce da vitamina 
(1mg dose única IM). Esse relato de caso demonstra as consequências trágicas que podem 
resultar do não cumprimento das precauções recomendadas. 
 Os diagnósticos diferenciais incluem infecções, doenças hematológicas (anemias, 
trombocitopenias e leucemias), tocotraumas, malformações vasculares e doenças metabólicas. 
 No caso relatado, a ressuscitação cardiopulmonar foi considerada uma das causas da 
hemorragia retiniana. No entanto, em um estudo de autópsias com 169 crianças não foi 
encontrada associação entre hemorragia retiniana e ressuscitação cardiopulmonar. 
 Portanto, o sangramento por deficiência de vitamina K pode ser letal, ilustrando a 
importância da profilaxia com vitamina K baseada nas diretrizes. 
4.3. ARTIGO 3 
Violência contra crianças: o atendimento médico e o atendimento pericial 
Saúde, Ética & Justiça - vol. 17, nº 1, 2012. 
Autores: Paiva C., Zaher VC. 
Estudo realizado em São Paulo, Brasil. 
 Se trata de um artigo de revisão em que foi realizado um levantamento bibliográfico 
do período de 2000 a 2010, nas principais bases de dados, com tema de “violência infantil/ 
Child and violence". Além desse levantamento bibliográfico, foram utilizados dados do 
! 28
Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde. Também foram utilizados livros de 
Pediatria e a legislação brasileira e internacional referentes à violência infantil. 
 O atendimento médico a criança e adolescente nos fornece dados sobre a saúde e uma 
visão geral sobre as condições de vida e sociais desses indivíduos. Esse atendimento é, na 
maioria dos casos, a primeira possibilidade de identificação da violência infantil. 
 Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, a definição de maus-tratos é: “toda ação 
ou omissão praticada por adulto ou adolescente mais velho que, na qualidade de responsável, 
permanente ou temporário, tenha a intenção, consciente ou não, de provocar dor na criança ou 
no adolescente, seja essa dor física ou emocional”. A forma de violência mais comum 
praticada contra o menor de idade é a violência doméstica, sendo os pais os principais 
agressores. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam que em 2002, cerca de 
53.000 crianças e adolescentes entre 0-17 anos foram vítimas de homicídio. 
 De acordo com o Fundo das Nações Unidas para a Infância, a violência traz sequelas 
graves e permanentes tanto para a vítima quanto para a sociedade. Pois além de deixar marcas 
físicas, emocionais e psicológicas, relaciona-se também ao maior risco de comportamentos 
nocivos no futuro, como uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas. Associa-se também ao 
incidência de sedentarismo, obesidade, doenças cardiovasculares, início precoce da atividade 
sexual, transtornos depressivos, comportamento agressivo, violento e tentativas de suicídio. 
Acredita-se que o maior fator de risco para maus tratos seja a ausência ou diminuição do 
vínculo entre pais e filhos. Essa perda afetiva pode ser identificada durante a gravidez ou no 
histórico dos pais. 
 As variadas formas de violência são classificadas em: abuso físico, psíquico, sexual e 
negligência. Pode haver coexistência entreas categorias. O abuso físico é aquele com o uso 
da força física de forma intencional, com a finalidade de demonstrar poder. O abuso psíquico 
! 29
consiste na submissão dos menores de idade mediante ações verbais ou atitudes que visem a 
humilhação e desqualificação da criança. O abuso sexual envolve o uso do menor para a 
gratificação sexual e se apresenta desde na forma de carícias, manipulação genital até ato 
sexual com penetração vaginal ou anal. Segundo o Código Penal Brasileiro, é visto como 
violência todo ato de natureza sexual contra menores de 14 anos, deficientes mentais ou 
quando a vítima não pode oferecer resistência. A negligência é identificada pela omissão dos 
cuidados básicos. 
 Entre os vários os sinais de maus tratos, os mais comuns são mudança no 
comportamento, distúrbio do sono, apatia, irritabilidade, déficits no desenvolvimento 
psicomotor sem justificativa, tristeza constante e desinteresse das atividades próprias da 
idade. Esses sinais podem surgir em qualquer idade. É frequente também o aparecimento de 
enurese, encoprese e distúrbios alimentares, como manifestações de sentimento de 
culpabilidade por parte do abusado. A falta do diagnóstico adequado pode levar a vítima à 
atitudes de autodestruição, podendo culminar em suicídio. Desse modo, a anamnese, exame 
físico e exames complementares são as ferramentas que o médico dispõe para o diagnóstico 
de maus tratos. Diante a situação de violência infantil, é imprescindível que haja notificação 
da agressão. Quando necessário, deve-se providenciar a avaliação de um perito. 
 No exame físico, as lesões cutâneas são altamente sugestivas de intencionalidade, tais 
como arranhões, lacerações e equimoses em diferentes estágios de cicatrização. As 
queimaduras estão presentes em 10% das crianças vítimas de abuso fisico. É comum também 
as fraturas ósseas, que aparecem em 36% das crianças submetidas à violência física. Na 
maioria dos casos, as lesões possuem histórico incongruente ao mecanismo do trauma. 
 As lesões do sistema nervoso central são de maior gravidade, pois levam a uma alta 
taxa de morbidade e mortalidade. Desse modo, é necessária uma minuciosa investigação. A 
! 30
Síndrome do bebê sacudido é provocada através de repetidos movimentos de aceleração e 
desaceleração da cabeça da criança. Tal agressão faz com que haja rompimento vascular 
cerebral e retiniano, resultando em hemorragia. Como consequência, pode ocorrer alteração 
do nível de consciência, irritabilidade, convulsões, déficits motores, edema cerebral, 
problemas respiratórios, coma e muitas vezes levando à óbito. 
 Os principais diagnósticos diferenciais de maus tratos são as coagulopatias, 
epidermólise bolhosa, osteogênese imperfeita, erros inatos do metabolismo, tocotrauma e 
sífilis congênita. Como há essas doenças que podem evoluir com lesões semelhantes às de 
agressão, deve-se ter extremo cuidado para não levantar falsas suspeitas. 
 Embora seja desconhecida a incidência real de maus tratos, estima-se que 10% das 
lesões em crianças menores de cinco anos que dirigem-se ao pronto socorro são ocasionadas 
por maus tratos. Em relação à fraturas, estima-se que 50% das crianças com esse tipo de lesão 
são vítimas de violência infantil. Segundo o Ministério da Saúde, em 2006 foram registrados 
310 homicídios entre crianças menores de 10 anos. Em relação à morbidade, 2226 crianças da 
da mesma faixa etária foram hospitalizados. 
 Após o diagnóstico de maus tratos, compete ao médico a notificação dos órgãos 
pertinentes, uma vez que a notificação deve ser compreendida como um instrumento de 
garantia dos direitos e de proteção social das crianças e adolescentes. É dever dos órgãos de 
proteção legal a comprovação de maus tratos através de laudos periciais. Para o médico, a 
certeza diagnóstica não é uma imposição, visto que não cabe a ele a comprovação da 
agressão. No entanto, cabe ao médico a responsabilização pelo seguimento clínico e 
promoção da saúde física e mental do menor. 

! 31
5. DISCUSSÃO 
 O relato dos pais do paciente do presente caso, consistiu na queda da cama, de uma 
altura de aproximadamente um metro. Uma explicação muito comum utilizada pelos 
abusadores na chegada ao hospital é que o paciente caiu de uma distância pequena.11 
 O lactente ao exame de admissão apresentava um quadro de insuficiência respiratória, 
hipotoatividade, palidez cutânea, sem sinais externos de trauma físico. A Síndrome do Bebê 
sacudido deve ser supeitada nas seguintes condições: lesão traumática cerebral sem história de 
trauma, lesão com história de trauma cerebral de baixo impacto, mudanças na história inicial, 
pais que culpam os irmãos, contusões multiplas em vários estágios de desenvolvimento, 
hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais que se extendem até a periferia e hemorragias 
subdurais em diferentes localizações e com diferentes densidades ou associadas com edema 
cerebral difuso. Ao exame neurológico pode demonstrar uma variedade de sintomas que vão 
desde a irritabilidade até o coma e ao óbito. Mesmo em casos severos, crianças podem 
demonstrar nenhum sinal específico, mas que podem ser diferenciados de crianças normais 
por um choro fraco e mímica facial discretamente alterada ao estímulo doloroso.10 
 Assim, diversos exames de laboratório foram solicitados - hemograma, PCR, 
eletrólitos, glicemia, gasometria arterial, lactato, função hepática e renal - e exames de 
imagem - radiografia de membros, tórax e abdômem e tomografia de crânio. Foi realizado 
diagnóstico de TCE com hemorragia extra axial laminar e foco de hemorragia subaracnóidea. 
Também apresentava hemorragias retinianas na avaliação oftalmológica. A SBS é 
classicamente composta pela tríade de encefalopatia, hemorragias intracranianas e 
hemorragias retinianas1, portanto a suspeita diagnóstica foi adequadamente levantada pela 
equipe médica. A gravidade do quadro do paciente, junto com os resultados dos exames 
! 32
realizados, demonstraram uma discrepância entre o mecanismo do trauma relatado pelos pais 
e as lesões encontradas no bebê.2 Tal quadro é condizente com a clínica do paciente desse 
relato. 
 A literatura recomenda uma rotina laboratorial para pesquisa de anemia, 
trombocitopenia, coagulopatia, avaliação radiológica óssea completa, TC de crânio e , se 
possível, RNM de crânio.10 Estando, desse modo, a avaliação do paciente em questão 
adequada. Posteriormente, foi realizada a avaliação do coagulograma na busca de possíveis 
coagulopatias. A deficiência de vitamina K foi excluída devido à adequada profilaxia pós-
natal da instituição. A deficiência de vitamina K deve fazer parte do grupo de entidades 
clínicas que devem ser pesquisadas na avaliação de pacientes com essa suspeita diagnóstica.12 
 Após a avaliação da equipe da neurocirurgia e diagnóstico de TCE, foi solicitada a 
tomografia de crânio, entre outros exames. O laudo apontou focos de HSA em sulcos corticais 
frontais de alta convexidade, bem como na região temporal esquerda e nas cisternas da base e 
hemorragia extra-axial laminar, caracterizada nas regiões frontais. Não foi realizada 
ressonância magnética no presente caso. Na SBS, a TC pode revelar hematoma cerebral 
agudo que pode variar de coleções pequenas com pouco efeito de massa até lesões com 
notável caráter expansivo que necessite intervenção cirúrgica. A hemorragia pode ser uni ou 
bilateral, sendo localizada em um local específico, como resultado do impacto. A literatura 
sugere complementar o estudo tomográfico com ressonância magnética de difusão em dois ou 
três dias após a TC, por ser o método mais sensível e específico para determinar as lesões.10 
 O mapeamento de retina apontou múltiplas hemorragias intrarretinianas e bolsões de 
sangue difusos intrarretinianos com abaulamento para cavidade vítrea. As HR são muito 
comuns em casos de abuso infantil e a lesão vascular da retina durante esse tipo de violência! 33
se deve a um efeito de corte dos vasos que não ocorre tipicamente em traumas acidentais.9 
Quedas menores que 4 pés (120 centímetros) não são suficientes para produzir hemorragias 
retinianas11 e, em lesões acidentais, um exame de fundo de olho dilatado usualmente não 
apresenta hemorragias. Se presentes nesses casos, apresentam-se em número reduzido e 
confinadas ao polo posterior, raramente se estendendo até o meio da periferia.13 Literaturas 
específicas demonstram casuísticas em que até 76% das vítimas apresentaram HR.4 Dessa 
forma, o achado de HR com as características do exame oftalmológico do paciente deste 
relato é um achado que dá suporte ao diagnóstico de SBS. 
 Uma vez realizado o diagnóstico de maus tratos, cabe ao médico à notificação ao 
conselho tutelar e a solicitação de uma avaliação pericial. É dever dos órgãos de proteção 
legal a comprovação do diagnóstico.14 Segundo o laudo oficial do IML, "Não há elementos 
suficientes na perícia para considerar que a fratura de crânio frontal, bem como a hemorragia 
retiniana, tenham sido causados por abuso físico.” A certeza diagnóstica não deve ser uma 
imposição, visto que não cabe ao médico a comprovação da agressão. No entanto, compete ao 
médico a responsabilização pelo seguimento clínico e promoção da saúde física e mental do 
menor.14 Dessa forma, a conduta médica foi adequada, houve correto manejo clínico da 
criança, notificação ao conselho tutelar e a solicitação da avaliação da perícia. 

! 34
6. CONCLUSÃO 
 A Síndrome do Bebê Sacudido é caracterizada pela agressão não acidental que 
apresenta a tríade clínica composta pela encefalopatia, hemorragia subaracnóidea e 
hemorragias retinianas. A suspeita diagnóstica deve surgir sempre que a história relatada 
pelos pais ou cuidadores for incompatível com a magnitude das lesões e a tríade estiver 
presente. O exame oftalmológico e a tomografia computadorizada são fundamentais no 
esclarecimento do quadro. 
 O prognóstico da SBS é reservado, pois quando não é fatal, deixa sequelas 
importantes e até irreversíveis. Portanto, a prevenção deve ser um foco da prática dos 
profissionais médicos envolvidos no atendimento infantil desde seu nascimento. A prevenção 
de SBS pode apenas ser realizada com a educação dos pais e uma vigilância ativa das equipes 
médicas. 
 O abuso infantil é um crime, contudo, pais e cuidadores de vítimas de SBS não são 
punidos de forma exemplar, tanto pela dificuldade de chegar à certeza diagnóstica, quanto 
pela baixa ocorrência de confissão voluntária de agressão. A dificuldade diagnóstica da SBS é 
de grande desafio para o médico e seu reconhecimento e a adequada notificação é o primeiro 
passo para atuação das autoridades competentes em defesa da integridade física e da 
segurança das crianças. 
! 35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Ferreira, R; Silva, M. Síndrome da Criança abanada: abordagem diagnóstica. Arq Med, 
28(5): 145-151. 2014. Disponível em: <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0871-34132014000500003&lng=pt>. 
2 . Stelton, CR; Suh, DW; Lim, J; Epley, D. Shaken Baby Syndrome. Disponível em: <https://
eyewiki.aao.org/Shaken_Baby_Syndrome>. Acesso em: 19 mar. 2019. 
3. Lourenço, L; Silva, M; Lisboa, L; Da Mota, TC; Ribeiro, A. Síndrome do bebé abanado 
experiência de 10 anos de um Serviço de Cuidados Intensivos pediátricos. Nascer e Crescer, 
22(2):72-74. 2013.
 
4. King, WJ; Mackay, M; Sirnick, A. Shaken baby syndrome in Canada: clinical 
characteristics and outcomes of hospital cases. CMAJ, 168(2):155-159, jan. 2003. 
5. Mian, M; Shah, J; Dalpiaz, A; Schwamb, R; Miao, Y; Warren, K; Khan, S. Shaken Baby 
Syndrome: A Review. Fetal And Pediatric Pathology, [s.l.], v. 34, n. 3, p.169-175, 23 jan. 
2015. Informa UK Limited. doi:10.3109/15513815.2014.999394. 
6. Barlow, KM; Late Neurologic and Cognitive Sequelae of Inflicted Traumatic Brain Injury 
in Infancy. Pediatrics, [s.l.], v. 116, n. 2, p.174-185, 1 ago. 2005. American Academy of 
Pediatrics (AAP). doi:10.1542/peds.2004-2739. 
7. De Andrade, AF; Marino, DR; Ciquini, O; Figueiredo, Eg; Machado, Ag. Guidelines for 
Neurosurgical Trauma in Brazil. World Journal Of Surgery, [s.l.], v. 25, n. 9, p.1186-1201, 1 
set. 2001. Springer Nature. doi:10.1007/s00268-001-0081-9. 
! 36
8. Fernandes, YB; Maciel Jr., JA; Guedes, CMH; Davoli, A; Facure, NO. Shaken Baby 
Syndrome. Relato de caso. Arq Neuropsiquiatr, 53(3-B): 649-653. 1995. 
9. Togioka, BM; Arnold, MA; Bathurst, MA; Ziegfield, SM; Nabaweesi, R; Colombani, PM; 
Chang, DC; Abdullah, F. Retinal Hemorrhages and Shaken Baby Syndrome: An Evidence-
Based Review. The Journal Of Emergency Medicine, [s.l.], v. 37, n. 1, p.98-106, jul. 2009. 
10. Paiva, WS; Soares, MS; Amorim, RLO; De Andrade, AF; Matushita, H; Teixeira, MJ. 
Traumatic brain injury ans shaken baby syndrome. Acta Med Port, 24(5): 805-808. 2011. 
11. Reece, RM; Sege, R. Childhood head injuries: accidental or inflicted? Arch Pediatr 
Adolesc Med, 154(1):11-5, jan, 2000. 
12. Tarau, IS; Wang, X; Nentwich, M; Hillenkamp, J; Kampik, D. Shaken-Baby-Syndrom bei 
unilateraler retinaler Hämorrhagie? Der Ophthalmologe, p. 1-3. 2018. Disponível em: 
<https://doi.org/10.1007/s00347-018-0764-3 >. Acesso em 25 mar. 2019. 
13. Wade, M. Shaken Baby Syndrome: Making an Accurate Diagnosis. Pediatrics, p.31-33. 
2014. Disponível em: <https://www.aao.org/.../may-2014-clinical-update-pediatrics-pdf>. 
Acesso em 30 mar 2019. 
14. Paiva, C; Zaher, VC. Violência contra crianças: atendimento médico e atendimento 
pericial. Saúde, Ética e Justiça. 17(1):12-20. 2012. 
! 37