DERMATITES

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DERMATITES
Dermatites em geral
· Dermatite ou eczema é um padrão de inflamação cutânea que se apresenta com eritema, vesiculação, prurido na sua fase aguda. 
· A fase crônica é caracterizada pelo ressecamento, descamação, liquenificação, fissura, prurido. 
· Existem vários tipos de dermatite:
· seborreica, atópica, desidrótica, numular.
DERMATITE DE CONTATO
· A dermatite de contato é uma condição da pele criada por uma reação a uma substância aplicada externamente
· Existem dois tipos de dermatite de contato:
· Dermatite de contato irritativa (ICD)
· Dermatite de contato alérgica (ACD) - pode aparecer após anos de exposição, mas tem que ser, no mínimo, a segunda exposição. 
Caso 1
· HPI: Dr. Richardson é um neonatologista de 43 anos de idade, que se apresenta há 3 dias com intenso prurido e bolhas no pescoço, braços e pernas. Ele notou a erupção de 2 dias após uma caminhada. Clobetasol pomada e Difenidramina oral têm sido ineficazes no controle de seus sintomas.
· HMP: nenhum.
· Alergias: nenhum.
· Medicamentos: esteróide tópico, Difenidramina.
· História familiar: não contributivo.
· História social: neonatologista, casado, tem uma filha.
· ROS: dificuldade para dormir devido à comichão.
Questão 1
Exame do Dr. Richardson mostra pápulas eritematosas e extensas vesículas nos braços, pernas e pescoço bilateralmente. Algumas delas são lineares. Qual é o diagnóstico mais provável?
a) Dermatite de contato alérgica.
b) Picadas de insetos bolhosas (geralmente, dispersas, não lineares ou agrupadas, sem história de múltiplas picadas).
c) Celulite (apresenta-se como uma lesão eritematosa se espalhando, placa não flutuante, muitas vezes com febre).
d) Herpes Zoster (apresenta-se como uma erupção dolorosa de vesículas agrupadas em uma distribuição em dermátomo).
e) Urticária (apresenta-se como placas edematosas, não na forma vesículas. As primeiras lesões da dermatite de contato alérgica poderiam ser confundidas com urticária).
Dermatite de Contato Alérgica
· ACD ocorre quando o contato com uma determinada substância provoca uma reação de hipersensibilidade retardada. Principalmente em braços, tronco e pescoço (áreas de contato). 
· O processo requer 10 a 14 dias de sensibilização.
· Após a reexposição, a dermatite aparece dentro de 12-48 horas.
· A causa mais comum é a dermatite Rhus, de erva (?) venenosa, carvalho, ou veneno sumac (todos contêm a resina - urushiol). No Brasil é a Arueira e plantas rasteiras na Bahia. 
· Outras causas comuns incluem:
· 
· Fragrâncias
· Formaldeído
· Preservativos
· Antibióticos tópicos
· Benzocaína
· Vitamina E
· Níquel (bijuterias)
· Compostos de borracha
Achados Clínicos
· 
· O principal sintoma da ACD é prurido (comichão).
· Apresenta-se como placas eczematosas, escamosas e edematosas com vesiculações distribuídas em áreas de exposição.
· ACD é bilateral se a exposição for bilateral (por exemplo, sapatos, luvas, ingredientes de cremes). 
· Pode dar mais no verão porque o suor aumenta a penetração do níquel, por exemplo. Pode não dar na região de uso relógio, onde a pele é mais grossa. 
Voltando ao Caso 1
· Poison oak: folhas de carvalho venenosas.
Geralmente: 
· Possuem 3-7 cm de comprimento;
· Bordas entalhadas lobuladas;
· Grupos de 3, 5 ou 7;
· Cresce em plantas tipo arbusto;
· Mudam de cores no outono.
· Poison ivy:
Geralmente: 
· Possuem 3-15 cm de comprimento;
· Bordas entalhadas;
· Grupos de 3;
· Cresce em vinhas peludas ou arbustos baixos;
· Mudam de cores no outono;
Alergia Rhus
· O episódio inicial ocorre 7-10 dias após a exposição.
· Em surtos subsequentes a erupção pode aparecer dentro de horas de exposição e normalmente dentro de 2 dias.
· Sensibilidade individual é variável, de modo à erupção podendo ser leve ou grave.
· Dermatite Rhus dura de 10-21 dias, dependendo da gravidade.
· Episódio inicial é o mais longo (até 6 semanas!).
· As lesões começam como máculas eritematosas que se tornam pápulas ou placas.
· As bolhas se formam muitas vezes durante 1-2 dias.
· Estrias lineares auxiliam no diagnóstico (a partir do contato linear da planta).
· Objetos podem ser contaminados pelo óleo vegetal e levar a erupções recorrentes.
Caso 1 – Questão 2
Dr. Richardson não consegue dormir devido à coceira e não teve nenhuma melhora com Clobetasol pomada nos últimos três dias. Qual o tratamento que você recomenda?
a) Cefalexina oral (para infecções bacterianas gram-positivas).
b) Loção hidrocortisona1% (não forte o suficiente).
c) Creme de sulfadiazina de prata (para queimaduras).
d) Seis dias de Metilprednisolona (embalagem de dose Medrol). (provavelmente vai piorar pelo rebote após a retirada)
e) Duas semanas de prednisona por via oral.
Tratamento da Dermatite Rhus
· A maioria dos pacientes necessita de cuidados de suporte menor.
· Os esteroides tópicos de envolvimento localizado.
· Anti-histamínicos tópicos ou orais podem melhorar prurido.
· Imersões em aveia /loção de calamina podem acalmar erosões.
· Envolvimento grave pode necessitar de esteroides orais
· Em casos de falha com esteroides tópicos potentes, ou quando generalizada.
· Se lhe for dada por menos de 2-3 semanas, os pacientes podem ter recaídas.
· Não dar rajadas de esteroides por esta razão.
Prevenção da dermatite Rhus
· Evite as plantas.
· Lave as roupas, sapatos e objetos após a exposição (dentro de 10 minutos, se possível).
· Aplicar barreira: vestuário, produtos OTC que se ligam a resina mais do que a pele.
Caso 2
HPI: Barbara Myers é uma mulher de 32 anos, que se apresenta ao ambulatório de dermatologia com três meses de coceira intensa, vermelhidão e descamação nas pálpebras. Ela tentou Aloe Vera e produtos de óleo de árvore do chá, mas eles não têm ajudado.
· PMH: nenhum.
· Alergias: marisco.
· Medicamentos: pílulas anticoncepcionais.
· História familiar: não contributivo.
· História social: solteira; funcionária de banco.
· ROS: negativo.
· Ms. Myers mudou recentemente sua sombra de olho e hidratante.
Caso 2 – Questão 1
Ms. Myers tem bilateralmente simétrica, pruriginosas, eritematosas, escamosas, placas ligeiramente liquenificadas (devido a cronicidade – prurido eventual mais intenso a ponto de não conseguir parar de coçar –, lembra ao líquen) em suas pálpebras. Qual é o diagnóstico mais provável?
a) Dermatite de contato alérgica
b) Dermatite atópica (geralmente envolve a pálpebra em adultos e pode ser difícil de distinguir da dermatite de contato alérgica).
c) Rosácea (teria pápulas, pústulas e, geralmente não coça).
d) Dermatite seborreica (afeta margem da pálpebra e sobrancelha, mas não pálpebra, normalmente não coça).
Dermatite de contato alérgica palpebral
· Intensamente pruriginosa.
· Placas vermelhas descamativas na parte superior maior que em pálpebras inferiores.
· Dermatite de contato alérgica da pálpebra é frequentemente causada por transferência das mãos.
· As causas mais comuns:
· Esmalte de unhas ou unha postiça
· Fragrâncias e conservantes em cosméticos
· Níquel
Avaliação da Dermatite
· É importante obter uma história abrangente (ampla).
· Avaliação dermatológica completa do paciente.
· A forma, configuração e localização da dermatite são pistas úteis para identificar o alérgeno culpado.
· Eliminação de um gatilho suspeito pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica.
· Em casos crônicos, o teste de sensibilidade é necessário para identificar alérgenos específicos.
Anamnese
· Além da história específica da dermatite (por exemplo, início, a localização, associações temporais, tratamento), não se esqueça de perguntar sobre:
· Rotina diária de cuidados da pele;
· Todos os produtos tópicos;
· Ocupação / hobbies;
· Exposições regulares e ocasionais (por exemplo, contato com produtos de jardinagem, shampoos animais)
Caso 2 – Questão 2
Ms. Myers tem uma dermatite de contato alérgica, provavelmente por sua nova sombra de olho. Qual o tratamento que você recomendaria, além de evitar a sombra?
a) Clobetasol pomada (muito potente, classe 1)
b) Creme Desonide (por um período limitado: duas vezes por dia durante 1 semana, seguido de uma vez por dia durante 1-2 semanas, depoissuspender).
c) Gel Fluocinonide (muito potente, gel tem álcool e pode queimar na pálpebra, classe 2).
d) Cetoconazol creme (trata infecções fúngicas).
Tratamento recomendado é Desonide creme (no SUS é Dexametasona creme). 
Potência dos esteroides
· O uso regular de esteroides classe 1, 2 ou 3 na pele fina vai levar à atrofia (afinamento e facilidade de fazer hematomas / púrpura, teleangectasia).
· Também hipopigmentação em tipos de pele mais escura.
· Para o rosto: esteroides classe 6 ou 7 (por exemplo, Desonide) podem ser utilizados com segurança de forma intermitente durante as crises.
· Se os esteroides tópicos tiverem que ser usados sobre a pálpebra por um período de mais de um mês, referem-se a um oftalmologista para monitorização da pressão intraocular e o desenvolvimento de catarata.
· Baixa potência: Dexametasona creme ou Hidrocortisona creme - para áreas de pele fina ou dobras (pálpebras, virilha, genitais, axila, fossa antecubital, fossa poplítea, bochechas, ao redor da boca).
· Média potência: Mometasona creme - (tem genérico SUS) - locais intermediários (professos, geralmente, usa de média potência e quase nunca usa de baixa potência).
· Alta potência: Diproprionato de Betametasona creme (para regiões como planta do pé). 
· Ultra potência: Clobetasol pomada (em creme perde potência, loções mais ainda). 
Pomada-creme-loção-solução
· Mais potente: oclusivo com plástico filme e infiltração intralesional de Triancinolona. 
· Quanto maior a potência mais atrofia, mas, às vezes, desejamos atrofia, exemplo em queloides. 
Caso 2 – Questão 3
Ms. Myers tem uma dermatite de contato alérgica que responde a esteroides tópicos. Qual é o melhor teste para confirmar a causa de sua erupção?
a) Imunofluorescência indireta (IFI) (utilizado para o diagnóstico de doenças mediadas por anticorpos, não dermatite de contato).
b) O teste de sensibilidade (mas não é necessário fazer).
c) Prick teste da pele (não detecta alergia mediada por células).
d) Teste Radioallergosorbent (RAST) (usados para detectar hipersensibilidade tipo 1, não imunidade celular mediada).
Teste de sensibilidade
· O teste de sensibilidade é usado para determinar quais alérgenos um paciente com dermatite de contato alérgica reage contra.
· Uma série de alérgenos são aplicados no dorso do paciente, sendo removidos após 2 dias.
· No dia 4 ou 5, o paciente volta para os resultados.
· As reações positivas mostram eritema e pápulas ou vesículas.
· Identificação de alérgenos específicos ajuda o paciente a encontrar produtos livres desses alérgenos.
· Não pode fazer na vigência de alergia, tem que tratar primeiro e depois fazer o teste, se não pode dar falso-positivo por hiperreação. 
Identificação de alérgenos
· Nem todos os pacientes com DAC precisam de teste de sensibilidade.
· Encaminhar os pacientes quando o alérgeno não for esclarecido na anamnese ou a dermatite for crônica.
· Uma reação positiva no teste não significa que a erupção do paciente é devido a esse alérgeno específico.
· Eliminação da erupção com a remoção do alérgeno confirma a relevância clínica do teste de contato positivo.
· Dermatite de contato alérgica 9 dias após uma biópsia de pele >> MAIS COMUM é o NEBACETIN, mas pode ser Micropore também.
Tratamento da dermatite de contato
· Evitar exposição à substância agressora;
· O tratamento da fase aguda depende da gravidade da dermatite;
· Nos casos leves a moderados, esteroides tópicos de média a forte potência por um curso limitado são bem sucedidos.
· Um curso curto de esteroides sistêmicos pode ser necessário para ataques agudos.
· Banhos de aveia ou loções calmantes podem fornecer mais alívio em casos leves.
· Compressas úmidas são úteis quando não há extensa exsudação e crostas.
· Os casos crônicos ou pacientes com dermatite envolvendo mais de 10% da superfície corporal devem ser encaminhados a um dermatologista
Dermatite por níquel (óculos, botão da calça) é a segunda dermatite de contato alérgica mais comum ao lado da dermatite Rhus-planta. Exemplo: Placa eritematosa com pápulas dispersos acima do umbigo - níquel
Alergia ao látex
· Pode se apresentar como uma hipersensibilidade retardada ou imediata.
· Hipersensibilidade retardada:
· Os pacientes desenvolvem uma dermatite de contato alérgica.
· Muitas vezes, apresenta na superfície dorsal das mãos.
· Hipersensibilidade imediata:
· Podem apresentar sintomas imediatos tais como ardor, picadas, ou comichão com ou sem urticária localizada no local de contato com proteínas do látex.
· Pode incluir urticária disseminada, rinite alérgica, e/ou anafilaxia.
· É mais comum no dorso da mão onde a pele é mais fina. 
Caso 3
· HPI: Ms. Maher é uma enfermeira de 25 anos de idade, que se apresenta ao ambulatório do dermatologia com as mãos vermelhas, rachadas e dolorosas há dois meses. Ela lava as mãos muito mais do que o habitual desde 	que foi transferida para a unidade de terapia intensiva. Ninguém mais no trabalho está experimentando sintomas semelhantes.
· PMH: asma quando criança, febre do feno intermitente.
· Achados do exame: palmas das mãos secas e dedos fissurados. 
Caso 3 – Questão 2 (palmas secas e dedos fissurados)
Com base na sua história e os achados do exame, qual o diagnóstico mais provável?
a) Dermatite de contato alérgica (apresenta-se como placas eritematosas, escamosas, podendo ser extremamente vesicular / bolhosa).
b) Dermatite desidrótica (apresenta-se com bolhas de tapioca e, muitas vezes, afeta os lados dos dedos).
c) Dermatite de contato irritativa.
d) Dermatite numular (apresenta-se com placas escamosas, eritematosas em forma de moeda mais no tronco e extremidades).
Dermatite de Contato Irritativa
· ICD é uma reação inflamatória na pele resultante da exposição a uma substância que pode causar uma erupção na maioria das pessoas que entram em contato com ela.
· Nenhuma exposição anterior é necessária.
· Pode ocorrer a partir de uma única aplicação de substâncias fortemente tóxicas, no entanto, geralmente resulta da aplicação repetida de substâncias ligeiramente irritantes (por exemplo, sabões, detergentes).
· Área do corpo mais resistente pra dermatite de contato irritativa >> PLANTA DOS PÉS E PALMA DAS MÃOS. Na virilha é muito mais fácil de causar irritação, por isso usar cuecas só de algodão, NÃO usar amaciante, pois é até pior que sabão em pó para irritar a pele. Usa-se sabão glicerinado nesses casos.
· Irritantes muitos potentes podem dar até queimaduras com bolhas >> soda cáustica.
· Água sanitária, spray de pimenta, podem dar reações mais sérias também.
Fatores que influenciam
· ICD é uma doença multifatorial, onde os elementos endógenos (do hospedeiro) e exógenos (irritante e ambiental) desempenham um papel.
· O mais importante fator exógeno para ICD é a toxicidade inerente do produto químico para a pele humana.
· Existem diferenças locais na função de barreira, tornando o rosto, pescoço, escroto e mãos dorsais mais suscetíveis.
· A dermatite atópica é um importante fator de risco para dermatite irritativa nas mãos por causa da função de barreira prejudicada e limiar mais baixo para irritação da pele.
Achados clínicos
· Irritantes leves produzem eritema, pele rachada, ressecamento e fissuras depois de exposições repetidas ao longo do tempo.
· O prurido pode variar de leve a extremo.
· A dor é um sintoma comum quando erosões e fissuras estão presentes.
· Os casos graves apresentam-se com edema, exsudato e dor.
· Irritantes potentes produzem bolhas dolorosas dentro de horas após a exposição.
Caso 3 – Questão 3
Qual das seguintes afirmações é verdadeira sobre dermatite de contato irritativa e alérgica?
a) ICD é responsável por 80% de todos os casos de dermatite de contato, e é muitas vezes relacionada com a ocupação.
b) Em contraste com ACD, exposição prévia ao irritante não é necessária na ICD.
c) Em geral, CID continua no local de contato e resolve em poucos dias após a exposição, em oposição a 1-3 semanas com ACD.
d) Sintomaticamente, dor e ardor são mais comuns em dermatite irritativa, contrastando com a coceira usual de dermatite alérgicade contato.
e) Tudo acima.
A maioria (80%) das dermatites de contato é IRRITANTE! E frequentemente está relacionada com exposição ocupacional. Na alérgica, precisa de exposição prévia. Geralmente a irritativa é mais rápida a evolução que a alérgica (1-3dias para 1-3 semanas). Todas são corretas. IMPORTANTE É O USO DE LUVAS, para evitar exposição. Pedreiro não tem como evitar alergia ao cimento, só trocando de profissão.
Dermatite de contato irritativa – Avaliação e Tratamento
· Identificar e evitar o potencial irritante são o pilar do tratamento.
· A terapia tópica com esteroides para reduzir a inflamação e emolientes para melhorar a reparação da barreira são geralmente recomendados.
· Encaminhamento a um dermatologista deve ser feito para os pacientes que não estão melhorando com a remoção do irritante ou em casos graves.
· O teste de sensibilidade deve ser realizado em casos ocupacionais com suspeita de dermatite irritativa crônica para excluir uma dermatite de contato alérgica.
Dermatite de contato irritativa – Prevenção
· Uma vez que um irritante foi identificado como o fator causal, os pacientes devem ser educados sobre prevenção irritativa, incluindo práticas cotidianas que podem causar ou contribuir para o ICD.
· Use equipamento de proteção individual (por exemplo, luvas de proteção devem ser usadas para qualquer trabalho molhado).
· Em vez de sabão, usar substâncias menos irritantes, como emolientes e substitutos do sabão.
· Cuidados devem ser tomados durante vários meses após a cura da dermatite, como a pele continua vulnerável há crises de dermatite por um período prolongado.
Home Points
· Dermatite de contato alérgica (ACD) e dermatite de contato irritativa (ICD) são os dois tipos de dermatite de contato.
· ACD ocorre quando o contato com uma determinada substância provoca uma reação de hipersensibilidade retardada.
· A maioria dos pacientes necessita de cuidados de suporte menor, mas alguns casos vão exigir esteroides orais.
· O teste de sensibilidade é usado para determinar quais alérgenos um paciente com dermatite de contato alérgica reage contra. Nem todos os pacientes com DAC precisam de testes.
· A alergia ao látex pode se apresentar como uma hipersensibilidade retardada ou imediata.
· ICD é uma reação inflamatória na pele resultante da exposição a uma substância que pode causar uma erupção na maioria das pessoas que entram em contato com ele.
· Identificar e evitar o potencial irritante são o pilar do tratamento.
· O teste de sensibilidade pode ser realizado em casos com suspeita de dermatite irritativa crônica para excluir uma dermatite de contato alérgica.
· É sempre importante perguntar sobre a ocupação do paciente.
· Referência a um dermatologista deve ser feita para os pacientes com dermatite de contato que não melhoram com a remoção do alérgeno / ou irritante casos graves.
DERMATITE ATÓPICA NA INFÂNCIA
Caso 1
· HPI: Carolyn é uma menina de 10 meses de idade, que foi levada para a clínica pediátrica pela mãe por uma "erupção vermelha com coceira" nos últimos 7 meses. A erupção aumenta e diminui, envolvendo o rosto de Carolyn. Sua mãe relata que Carolyn é banhada diariamente com um sabão "normal". Às vezes eles usam loção hidratante se sua pele parece seca. Eles recentemente introduziram ervilhas em sua dieta e se perguntam se isso pode estar contribuindo para a erupção.
· PMH: história do nascimento normal. Ela é saudável, além de um episódio de sibilância aos 5 meses de idade. Ausência de internações ou cirurgias.
· Medicamentos: nenhum.
· Alergias: nenhum.
· História da família: mãe tem asma e rinite alérgica.
· História social: Mora em uma casa com seus pais, não há animais de estimação ou nega viagem recente.
· ROS: "coça a noite toda”.
· Exame físico: placas mal definidas eritematosas com descamação sobreposta e crosta em no rosto.
Caso 1 – Questão 1 
Que elementos da história são importantes para perguntar neste caso?
a) Ela coça ou esfrega a pele? (Fornece informações sobre prurido associado, que terá impacto sobre o tratamento).
b) Será que a erupção a mantém acordada à noite? (Fornece informações sobre a gravidade, o que terá impacto sobre o tratamento).
c) Hidratantes que são usados e onde? (Pode fornecer informações sobre a distribuição. Além disso, a falta de usar um hidratante pode estar exacerbando o problema).
d) Tudo acima.
Caso 1- Questão 2
Qual é o diagnóstico mais provável a partir de conclusões da história e exame de pele?
a) Dermatite atópica
b) Dermatite de contato (esperaria história de contato com alérgenos e eritema com vesículas ou bolhas, sobreposto).
c) Psoríase (apresenta como placas eritematosas com uma descamação prateada aderente).
d) Escabiose (pápulas intensamente pruriginosas, muitas vezes, com escoriações, “covas” podem estar presentes).
e) Dermatite seborreica (esperaria placas eritematosas e placas com descamação gordurosa e amarelada; em áreas oleosas).
Caso 1 – Questão 3
Qual das seguintes afirmações apoia o diagnóstico de dermatite atópica:
a) Natureza crônica da erupção.
b) Distribuição da erupção.
c) História familiar de doença atópica.
d) Sintoma de prurido.
e) Tudo acima.
Dermatite Atópica – O Básico
doença inflamatoria, ampla variacao na gravidade. até 20% das crianças e 2 a 3% dos adultos. começa antes dos 5 anos e na adolescencia melhora. 
o sintoma primario é o prurido, tem periodos de remissao e exacerba. o estresse piora a dermatite. 
- papulas eritematosas coalescentes em placas, pode ter crostas. 
- crianças are 3 anos tem placas eczematosas nas bochechas, fronte, couro cabeludo e superficiess extensoras.
- criancas maiores e adolescentes tem placas eczematosas, liquenificadas nas areas flexoras.
- adultos tem liquenifica. nas regioes flexoras, maos, tornozelos, face. 
- xerose ou ressecamento da pele ocorre na dermatite atopica. 
- tríade atopica. asma, dermatite atopica, rinite alérgica.
- 20% dos atopicos tem alergia alimentar. 
- tratar com corticoide tópico.
- o tratamento com corticoide tópico pomadas é na crise, o tratamento de manutenção é banho morno, aplicar hidratante com pele mais úmida após o banho, não usar sabonetes, não lavar roupas com amaciante e sabão em po. 
- agua quente do banho piora a dermatite. 
Patogenia
· A causa da AD é multifatorial e não é totalmente esclarecida.
· Pensa-se que os seguintes fatores desempenham diferentes papéis:
· Genética
· Disfunção da barreira da pele
· Prejudicada resposta imunológica
· Ambiente
- filagrina é necessária para segurar a agua na pele.
· A Dermatite Atópica (AD) é uma doença crônica (não curável, só controlável), pruriginosa. Doença inflamatória da pele com uma vasta gama de gravidade. Rash geralmente bilateral e simétrico. 
· AD é uma das doenças de pele mais comuns em países desenvolvidos, afetando até 20% das crianças e 1-3% dos adultos.
· Na maioria dos pacientes, AD desenvolve antes da idade de 5 anos, e normalmente desaparece na adolescência, porque a pele fica mais oleosa, menos fina.
· O principal sintoma é o prurido (coceira que leva ao rash)
· AD é, muitas vezes, chamada de "a coceira com erupções".
· Coçar para aliviar a coceira associada à AD dá origem ao ciclo 'coceira-zero' e pode agravar a doença. Acaba se tornando um ciclo vicioso.
· Os pacientes passam por períodos de remissão e exacerbação.
· Principal causa: Deficiência no gene da Filagrina. Até mesmo um banho normal pode desencadear a reação. Pele muito fina, por isso melhora quando ficam mais velhas.
· Tem períodos de melhora e piora (sabão, banho quente, estresse, coçar exacerbadamente). Pode precisar associar psicoterapia com o tratamento para ter melhor sucesso.
Achados Clínicos
· As lesões geralmente começam como pápulas eritematosas, que, em seguida, se aglutinam para formar placas eritematosas que podem mostrar exsudativas, crostosas, ou escamativas.
· Distribuição de envolvimento varia de acordo com a idade:
· Bebês e crianças: placas eczematosas aparecem nas superfícies das bochechas, testa, couro cabeludo e regiões extensoras.
· As crianças mais velhas e adolescentes:liquenificadas, placas eczematosas em áreas de flexão do pescoço, cotovelos, pulsos e tornozelos.
· Adultos: liquenificação em regiões de flexão e envolvimento das mãos, pulsos, tornozelos, pés e face (especialmente a testa e ao redor dos olhos).
· Xerose (ressecamento patológico da pele) é uma característica comum de todas as fases.
· 50-80% das crianças terá outra doença atópica associada como asma ou rinite alérgica (torna-se a tríade atópica se todas presentes).
Dermatite Atópica versus eczema
· Eczema é um termo não específico que se refere a um grupo de condições inflamatórias da pele caracterizadas por prurido, eritema e descamação. 
· Dermatite atópica é um tipo específico de dermatite eczematosa. 
Caso 1 – Questão 4
Qual das seguintes recomendações você fornecer aos pais de Carolyn?
a) A aplicação diária ou duas vezes por dia de pomada ou creme hidratante.
b) Hidrocortisona 2,5% pomada para o rosto duas vezes por dia.
c) Hydroxyzine1 colher de chá. (1mg / kg) PO ao deitar
d) Limpar suavemente, tão pouco quanto o necessário para remover a sujeira.
e) Tudo acima.
· Carolyn está tendo uma exacerbação de sua AD e precisa tanto de cuidados suaves com a pele suave quanto de tratamento para a inflamação em sua pele. 
· Orientações pra Carolyn: SABONETE de glicerina (suave) geralmente, só usa nos sovacos e genitália. Quanto menos banho melhor. Corticoide tópico no começo pra melhorar. Anti-histamínico antes de dormir. Hidratante assim que melhorar e seguir usando. O hidratante não hidrata a pele, ele a protege, pra não perder a hidratação, melhor é usar quando suado mesmo ou quando recém se saiu do banho, ainda com a pele um pouco molhada.
· Não é recomendado usar corticoides de alta potência em crianças, parar evitar atrofias e restrição de crescimento.
· TTO de segunda linha: Imunossupressores em pomada > inibidores da calcineurina, serve mais para manutenção. Tacrolimo em pomada. Alternativa aos corticoides seria uma ciclosporina de passar.
· Anti-histamínicos da pra aliviar a coceira. Não dar os de primeira geração, porque pode dar muito sono e atrapalhar desenvolvimento intelectual da criança. Melhor é dar Desloratadina – se paciente possui condições para esse –, senão se prescreve Loratadina mesmo.
· Quando pele detonada e inflamada é comum infectar e desenvolver impetigo, e se torna necessário o uso de antibiótico.
· Quando o quadro está muito feio, pode ser feita fototerapia com UVB narrow-band. E também imunossupressores sistêmicos.
Tratamento da Dermatite Atópica
· Combinação de tratamento de curta duração para gerir erupções e estratégias de longo prazo para ajudar a controlar os sintomas entre as erupções.
· Recomendar cuidados com a pele suave:
· Banhos mornos sem panos ou escovas
· Sabonetes suaves
· Pancadinhas suaves para secar
· Emolientes: hidratantes e vaselina
· Utilize pomadas ou cremes espessos (sem loções aquosas)
· Aplicar uma a duas vezes por dia em todo o corpo (dentro de 3 minutos dos banhos com oclusão idealmente)
· Identificação e prevenção de gatilhos e irritantes (tais como lã e tecidos acrílicos).
· Tratar a inflamação aguda com corticosteroides tópicos:
· As pomadas são preferidas em relação a cremes
· Baixa potência é geralmente eficaz para o rosto
· Corpo e extremidades muitas vezes exigem potência média
· Usar esteroide mais forte por períodos curtos e mais leves para a manutenção ajuda a reduzir o risco de atrofia e outros efeitos colaterais.
· Potenciais efeitos colaterais locais associados ao uso de corticoterapia tópica incluem estrias, telangiectasia, atrofia e acne.
· Inibidores da calcineurina tópicos: terapia de segunda linha
· Use quando o uso continuado de esteroides tópicos é ineficaz ou quando o uso de esteroides tópicos não é aconselhável.
· Tratamento do prurido com anti-histamínicos:
· Os anti-histamínicos ajudam a quebrar o ciclo arranhão/coceira;
· À noite anti-H1 de primeira geração (por exemplo, Hydroxyzine) são úteis;
· Tratamento de infecção da pele coexistente com antibióticos sistêmicos;
· Os pacientes devem ser encaminhados para um dermatologista quando:
· Os pacientes têm infecções cutâneas recorrentes
· Os pacientes têm doença extensa e/ou grave
· Os sintomas são mal controlados com esteroides tópicos
Caso 1 – Questão 5
Qual é o corticosteroide mais provável que você iria escolher para lesões faciais de Carolyn?
a) Clobetasol pomada
b) Fluocinonide pomada
c) Creme de Hidrocortisona
d) Hidrocortisona Pomada
e) Pomada de Triancinolona
Força dos esteroides tópicos
· Lembre-se de olhar para a classe e não para o percentual. Nota-se que Clobetasol 0,05% é mais forte do que a Hidrocortisona 1%.
· Quando vários estão listados, são listados em ordem de força.
· Nota-se que a pomada de Triancinolona é mais forte do que o Creme de Triancinolona ou loção por causa da natureza do veículo.
Força a partir do medicamento em diferentes formas: Pomada > Creme > Loção.
Caso 1 – Questão 6
Qual das seguintes prescrições deve ser usada para tratar AD de Carolyn por um período de 3 meses?
a) Hidrocortisona 2,5% creme, aplique na área afetada, dispensar 30 gramas
b) Hidrocortisona 2,5% creme, aplique na área afetada, dispensar 90 gramas
c) Hidrocortisona 2,5% pomada, aplique na área afetada, dispensar 30 gramas
d) Hidrocortisona 2,5% pomada, aplica-se na área afetada, dispensar 90 gramas (30 gramas para um mês x 3 = 90 gramas. Pomada é mais oclusivo).
Dosagem de esteroides tópicos em crianças
· Corticosteroides tópicos de baixa potência são seguros quando utilizados por curtos intervalos.
· Podem causar efeitos secundários quando utilizado durante períodos de tempo prolongados
· Esteroides de alta potência devem ser utilizados com precaução e monitorização clínica vigilante para efeitos secundários em crianças.
· Esteroides potentes devem ser evitados em áreas de alto risco, tais como a face, dobras, ou áreas ocluídas, como sob a fralda.
Caso 1 – Questão 7
Os pais de Carolyn também gostariam de mais informações sobre a associação entre as alergias alimentares e dermatite atópica. O que você pode dizer a eles?
a) Um teste de alérgeno positivo prova que a alergia é clinicamente relevante (Não é verdade).
b) Eliminação de alérgenos alimentares em pacientes com DA e alergia alimentar confirmada não vai levar a melhora clínica (Não é verdade. Se a alergia alimentar é clinicamente relevante, em seguida, a eliminação do alérgeno alimentar vai conduzir a uma melhoria).
c) A alergia alimentar é um gatilho mais provável se o aparecimento ou agravamento da AD se correlaciona com a exposição ao alimento.
d) Não há correlação entre AD e alergias alimentares (Não é verdade).
Alérgenos e Dermatite Atópica
· O papel da alergia na AD permanece controverso.
· Muitos pacientes com AD têm sensibilização aos alérgenos alimentares e ambientais.
· No entanto, evidências de sensibilização a alérgenos não é prova de uma alergia clinicamente relevante.
· Alergia alimentar como causa de, ou fator agravante para AD, é incomum.
· Identificação de verdadeiras alergias alimentares deve ser reservada para AD refratária em crianças nas quais a suspeita de uma alergia alimentar é alta.
· Bebês com AD e alergia alimentar podem ter resultados adicionais que sugerem a presença de alergia alimentar, tais como vômitos, diarreia e déficit de crescimento.
· Eliminação de alérgenos alimentares em pacientes com DA e alergia alimentar confirmada pode levar a melhora clínica
Caso 2
· HPI: Joanna Shafer é uma menina de 10 anos de idade, com uma história de dermatite atópica, normalmente bem controlada com emolientes e ocasionais esteroides tópicos que foi trazida por sua mãe com uma erupção vermelha pruriginosa na parte de trás das coxas.
· PMH: dermatite atópica.
· Medicamentos: Hidrocortisona 2,5% pomada.
· Alergias: nenhum.
· História familiar: irmã mais nova com dermatite atópica.
· História social: Mora em uma casa com os pais e irmã. Frequenta a quarta série, assunto favorito na escola é ortografia.
· ROS: há febres.
· Exame físico: várias pápulas eritematosas e placas com erosões.Caso 2 – Questão 1
Qual é o próximo passo na avaliação da condição da pele de Joanna?
a) Aplicar um corticosteroide tópico potente (não vai ajudar com a avaliação).
b) Obter uma cultura bacteriana da pele.
c) A biópsia de pele (não é necessário para o diagnóstico).
d) Comece antibióticos tópicos (a grande maioria dos pacientes com AD são colonizados com S. aureus, tratar localmente com antibióticos tópicos geralmente não é eficaz).
e) Nenhuma das acima.
· Ou já começa com ATB, ou pede cultura da pele, e enquanto aguarda resultado já vai tratando. Tem que usar corticoide tópico também, o que atrapalha o efeito do ATB, por isso é preciso terapia mais prolongada nesses casos com o ATB.
Avaliação
· Cultura bacteriana da pele deve ser considerada durante a fase aguda, erupções exsudativas de AD e quando pústulas ou extensa crosta amarela estão presentes.
· Os pacientes com DA são sensíveis a uma variedade de infecções cutâneas secundárias, tais como o Staphylococcus aureus e infecções por Estreptococos do grupo A (atentar para crosta melicérica).
· Estas infecções são uma causa comum de exacerbações da AD.
· Antibióticos sistémicos devem ser utilizados para tratar essas infecções.
Caso 3
· HPI: Mark é um menino de 9 anos de idade, que foi trazido por seu pai que está preocupado com os "pontos brancos" no rosto de Mark.
· PMH: asma leve, sem história de hospitalizações.
· Medicamentos: Albuterol quando necessário.
· Alergias: nenhum.
· A história da família: mãe tinha uma história de dermatite atópica na infância.
· História social: vive em casa com sua mãe e pai.
· ROS: negativo.
· Exame físico: manchas mal definidas, hipopigmentadas e escamosas na face. 
Caso 3 – Questão 2 ( a 1 era o exame físico) Qual é o diagnóstico mais provável?
a) Ptiríase alba.
b) Vitiligo (lesão típica é mancha bem demarcada, despigmentada, redonda ou oval).
c) Tinea versicolor (geralmente não afeta a face).
d) A dermatite seborreica (esperaria placas eritematosas e placas com escamação gordurosa e amarelada, isso no couro cabeludo geralmente).
Ptiríase Alba
· Ptiríase alba é uma suave, muitas vezes, assintomática, forma de AD da face.
· Apresenta como manchas mal marginadas, hipopigmentadas, ligeiramente descamativas nas bochechas.
· Normalmente encontrada em crianças jovens (com pele mais escura), apresentando, frequentemente, na primavera e no verão, quando a pele normal começa a bronzear.
Tratamento da Ptiríase Alba
· Tranquilizar os doentes e pais que isso geralmente desaparece com o tempo.
· O uso de filtros solares irá minimizar o bronzeamento, limitando assim o contraste entre a pele doente e normal.
· Se hidratação e protetor solar não melhorarem as lesões cutâneas, considere esteroides tópicos de baixa potência.
· Corticoide tópico por uma semana e depois segue com protetor solar.
Home Points
· DA é uma doença crónica, pruriginosa, doença inflamatória da pele com uma vasta gama de gravidade.
· AD é uma das doenças de pele mais comuns em países desenvolvidos, afetando 20% das crianças e 1-3% dos adultos.
· Distribuição e morfologia das lesões da pele variam de acordo com a idade.
· Uma grande porcentagem de crianças com AD irá desenvolver asma ou rinite alérgica.
· A patogênese da AD é multifatorial; genética, disfunção de barreira da pele, resposta imunitária diminuída, e o ambiente desempenham um papel.
· O tratamento para AD inclui o uso em longo prazo de emolientes e cuidados com a pele suave, bem como o tratamento em curto prazo para ataques agudos.
· A inflamação aguda é tratada com esteroides tópicos.
· Tratamento do prurido com anti-histamínicos.
· Infecções secundárias da pele devem ser tratadas com antibióticos sistémicos.
· Identificação de verdadeiras alergias alimentares deve ser reservada para AD refratária em crianças nas quais a suspeita de uma alergia alimentar é alta.
· A Ptiríase Alba é uma forma leve de AD na face em crianças.
· Protetor solar e emoliente são os tratamentos primeira linha para pacientes com ptiríase alba.
· Tranquilizar os doentes e pais que ptiríase alba desaparece com o tempo.