Módulo Dor Abdominal - Problema 7 - Anatomia do Intestino Grosso e Reto, Constipação Intestinal Crônica Funcional, Retenção Fecal, Encoprese, Soiling, Incontinência Fecal

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Thaís Pires 
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Problema 7 
1. Rever anatomia do intestino grosso e reto; 
• Intestino Grosso – é o ÚLTIMO órgão do tubo digestório, portanto recebendo um resíduo altamente digerido com 
poucos nutrientes, que, geralmente, sofre uma digestão por ação bacteriana. A principal função do intestino 
grosso é absorção de ÁGUA e ELETRÓLITOS, o que resulta em fezes semissólidas. 
o Macroscopia – o intestino grosso EMOLDURA o intestino delgado em três lados e meio, formando um 
retângulo aberto em torno do ID – ele será dividido em CECO, APÊNDICE VERMIFORME, COLO, RETO e 
CANAL ANAL, sendo relativamente mais LARGO que o ID, porém menor em comprimento. Dentre as 
características do IG, destacam-se: 
▪ Tênias do Colo – são três fitas longitudinais espaçadas igualmente em torno do ceco e do colo – são 
espessamentos da camada LONGITUDINAL MUSCULAR, mantendo um tônus constante que será 
responsável por “franzir” o ID em SACULAÇÕES = HAUSTRAÇÕES 
▪ Haustros – Saculações 
▪ Apêndices Omentais do Colo (epiploicos) – são pequenas coleções lipídicas do peritônio visceral que 
ficam suspensas no intestino 
 
o Ceco – É o ponto de início do ID, é uma BOLSA SEM SAÍDA na FID. Existe uma comunicação entre o CECO e 
o ÍLEO, que é feita por meio do ÓSTIO ILEAL, uma região elevada da mucosa que é circundada por um 
ESFÍNCTER no íleo – a abertura do óstio ocorre quando o alimento chega ao estômago! A medida que o 
CECO SE ENCHE, as paredes são alongadas, o que traciona as paredes do ceco e FECHA O ÓSTIO ILEAL, 
impedindo o refluxo das fezes. 
o Apêndice Vermiforme – um tubo sem saída que se abre na PAREDE POSTERIOR do ceco (essa anatomia 
varia). Esse apêndice apresenta massas de tecido linfático nas suas paredes 
o Colo – possui vários segmentos distintos, sendo, a partir do ceco, iniciado pelo CÓLON ASCENDENTE, que 
“ascende” RETROPERIONEALMENTE até o nível do RD, onde faz uma volta de 90° = FLEXURA HEPÁTICA, e 
dá origem ao CÓLON TRANSVERSO. Essa porção se estende INTRAPERITONEALMENTE para a esquerda até 
a região anterior do baço, onde faz uma volta de 90° = FLEXURA ESPLÊNICA, e desce retroperitonealmente 
como CÓLON DESCENDENTE. O cólon descendente se torna INTRAPERITONEAL novamente e entra na 
PELVE VERDADEIRA como CÓLON SIGMOIDE! 
o Reto – Superiormente se une ao sigmoide e desce RETROPERITONEALMENTE ao longo da metade inferior 
do sacro. A camada muscular longitudinal aqui não dá origem a tênias, mas sim é bem desenvolvida para 
realizar as CONTRAÇÕES de defecação. Internamente apresenta várias CURVAS FECHADAS, denominadas 
PREGAS TRANSVERSAS DO RETO (válvulas retais), que evitam a eliminação das fezes junto aos flatos 
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o Canal Anal – É a última porção do IG e é composto 
pelo local o qual o RETO ATRAVESSA O MÚSC. 
LEVANTADOR DO ÂNUS, estando localizado fora da 
cavidade abdominopélvica. Esse músculo é o 
responsável por manter o ÂNGULO DE JUNÇÃO 
ANORRETAL, que é responsável por ajudar a manter 
a continência fecal. Esse canal apresenta, na metade 
superior, pregas longitudinais na mucosa, que são as 
COLUNAS ANAIS – essas colunas contém as porções 
terminais da ARTÉRIA E VEIA RETAIS SUPERIORES = 
HEMORROIDAS. Inferiormente, as colunas confluem 
em PREGAS TRANSVERSAS, as VÁLVULAS ANAIS, que 
apresentam superiormente pequenos “bolsos” 
denominados SEIOS ANAIS, responsáveis por liberar 
MUCO quando comprimidos pelas fezes. 
Imediatamente das válvulas anais, está a LINHA 
PECTINADA, que delimita as regiões do canal anal, 
sendo, superiormente a ela, uma região com 
INERVAÇÃO SENSITIVA VISCERAL, relativamente 
insensível a dor. Abaixo da linha, a inervação é feita 
por NERVOS SOMÁTICOS, portanto sensível a dor. 
▪ Esfíncteres – São dois esfíncteres no canal anal: o ESFÍNCTER INTERNO (MUSC. LISO), que é um 
espessamento da camada circular da muscular e o EXTERNO (ESQUELÉTICO), um músculo diferente. 
O interno contrai involuntariamente para impedir que as fezes saiam do ânus entre as defecações e 
para inibir a defecação durante o estresse emocional. 
 
o Vascularização e Inervação – Até 2/3 do cólon transverso, a vascularização é feita pelos VASOS 
MESENTÉRICOS SUPERIORES e a inervação simpática pelos plexos MESENTÉRICOS SUPERIORES E CELÍACOS 
e parassimpática pelo NERVO VAGO. A metade distal do IG até a parte proximal do reto é suprida pelos 
VASOS MESENTÉRICOS INFERIORES. A parte distal do reto e do canal anal recebem ramos RETAIS DOS 
ILÍACOS INTERNOS. A inervação simpática da metade distal do IG ocorre pelos PLEXOS MESENTÉRICOS 
INFERIOR E HIPOGÁSTRICO, enquanto a inervação parassimpática é feita pelos nervos ESPLÂNCNICOS e 
PÉLVICOS. Abaixo da linha pectinada, a inervação é SOMÁTICA, como o nervo pudendo. 
 
o Microscopia – a parede do IG assemelha-se ao ID em alguns aspectos e difere em outros. 
▪ Mucosa – epitélio simples prismático com os mesmos tipos de células do ID. As células caliciformes 
são mais ABUNDANTES no IG, uma vez q secretam muco para facilitar a passagem de fezes em direção 
ao fim do tubo digestório. Apresenta COLONÓCITOS = CÉLULAS ABSORTIVAS. 
▪ Não apresenta vilosidades 
▪ Glândulas – glândulas tubulares simples com muitas células caliciformes 
▪ Lâmina Própria e Submucosa – repleta de tecido linfático, muito mais que qualquer outra região 
 
2. Estudar o reflexo da defecação e a influência do hábito alimentar no ritmo intestinal; 
• Reflexo da Defecação – é um reflexo coordenado pela MEDULA SACRAL, que consiste no RELAXAMENTO DO EAI 
e CONTRAÇÃO DO EAE, que tem início a partir dos MOVIMENTO DE MASSA em resposta aos reflexos ortostático, 
gastrocólico e gastroileal. Esse movimento de massa é um movimento do tipo PROPULSIVO que pode percorrer 
desde a região proximal-distal do cólon, conduzindo o conteúdo para o RETO! Quanto aos reflexos 
desencadeadores, o ortostático é um aumento da motilidade frente à mudança de posição horizontal → vertical, 
já o gastrocólico e gastroileal ocorrem devido ao aumento da motilidade gástrica pela chegada do alimento após 
o jejum. 
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o Inervação – No cólon proximal, o nervo VAGO atua coordenando o reflexo e o NERVO PÉLVICO no cólon 
DISTAL 
o Início – quando as fezes chegam ao RETO pelos movimentos de massa, há DISTENSÃO PASSIVA DAS 
PAREDES – caso a distensão seja SUFICIENTEMENTE GRANDE, o reflexo da defecação é iniciado pela 
DISTENSÃO ATIVA DO RETO! Essa distensão PASSIVA inicial causa um AUMENTO DA PRESSÃO, que é o 
fator que desencadeia a sua CONTRAÇÃO para aumentar ainda mais a PRESSÃO (mas agora de forma ativa). 
Esse aumento da pressão ativo é acompanhado de REDUÇÃO DA PRESSÃO DO EAI (que relaxa) e de 
AUMENTO DA PRESSÃO DO EAE (que contrai)... como esse mecanismo é progressivo, i.e., as fezes 
continuam entrando no reto, as pressões no EAI diminuem de amplitude e no EAE aumentam. 
o Involuntário + Voluntário - A distensão do reto é acompanhada do reflexo da defecação e da 
CONSCIENTIZAÇÃO DA NECESSIDADE DE EVACUAÇÃO. Se o ambiente não for propício para a evacuação, 
esse ato pode ser postergado e os esfíncteres retomam ao TÔNUS NORMAL + retropropulsão das fezes para 
o SIGMOIDE. Caso haja LESÃO NA MEDULA SACRAL, a defecação pode ocorrer todas as vezes em que o 
reto for distendido, causando INCONTINÊNCIA FECAL! 
▪ Involuntário – o controle do reflexo da defecação se encontra na MEDULA SACRAL – vias 
parassimpáticas colinérgicas → o SIMPÁTICO NÃO PARTICIPA DA DEFECAÇÃO 
▪ Voluntário – exercido pelo NERVO SOMÁTICO PUDENDO, que inerva o EAE e o MÚSCULO 
PUBORRETAL 
o Efetivação da Evacuação – ocorre o RELAXAMENTO VOLUNTÁRIO DO EAE e RELAXAMENTO DO MÚSC. 
PUBORRETAL, o que retifica o cólon sigmoide em relação ao reto, facilitando a expulsão das fezes. No 
âmbito extraintestinal, participam desse processo a MOV. DO DIAFRAGMA para baixo, fechamento da 
glote, o que aumenta a PRESSÃO INTRATORÁCICA E ABDOMINAL. 
• Alimentação na Defecação 
o Fibra - A fibra alimentar, também denominada fibra dietética, é resistenteà ação das enzimas digestivas 
humanas. Os efeitos positivos da fibra alimentar estão relacionados, em parte, ao fato de que uma parcela 
da fermentação de seus componentes ocorre no intestino grosso, o que produz impacto sobre a velocidade 
do trânsito intestinal, sobre o pH do cólon e sobre a produção de subprodutos com importante função 
fisiológica. Uma dieta rica em fibras alimentares constitui o mais satisfatório agente profilático da 
constipação intestinal. Também beneficia os pacientes que não podem fazer esforço, como cardíacos. A 
industrialização dos alimentos, que proporcionou maiores teores nutricionais e de conservação aos 
mesmos, teve como conseqüência o refinamento, e portanto, menores porcentagens de fibras alimentares, 
ocasionando dessa forma, diminuição nos estímulos propulsivos no intestino grosso para expulsar os 
dejetos fecais 
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▪ Solúveis - As fibras podem ser classificadas quanto a sua solubilidade em água em fibras solúveis e 
insolúveis. A fibra alimentar solúvel é composta por pectinas, beta-glicanas, gomas, mucilagens e 
algumas hemiceluloses. As fibras solúveis retardam o esvaziamento gástrico, a absorção da glicose e 
reduzem o colesterol no soro sanguíneo, em torno de 5%. 
▪ Insolúveis - As fibras insolúveis aceleram o trânsito intestinal, aumentam o peso das fezes, 
contribuindo assim, para a redução do risco de doenças do trato gastrointestinal. 
 
3. Estudar constipação intestinal crônica funcional (adulto e criança) - etiologia, fisiopatologia, quadro 
clínico, diagnóstico e tratamento; 
 
• Constipação – baseado nos critérios de ROMA III/IV, sendo definida, clinicamente, pelas EVACUAÇÕES 
INFREQUENTES/DIFICULTOSAS e ALTERAÇÕES NA CONSISTÊNCIA (endurecida ou em cíbalo). Essa constipação 
pode ser SECUNDÁRIA a outro fator etiológicos ou FUNCIONAL quando não há etiologia estrutural, metabólica ou 
farmacológica que seja explicada no quadro clínico ou no exame físico. Considera-se normal a frequência de 
evacuação de, no mínimo, três vezes por semana 
 
o Prevalência – em estudos populacionais ocidentais, a prevalência varia entre 2 a 28% - essa grande 
variação é decorrente da adoção de DIFERENTES CRITÉRIOS para constipação, além do fato de que vários 
indivíduos se autodenominam constipados, embora não preencham critérios. Em estudos na cidade de 
Pelotas (RS), há uma prevalência de 26,9% de acordo com os critérios de Roma III – há uma prevalência 
maior nas MULHERES e nos de nível socioeconômico mais BAIXO 
o Fatores de Risco 
▪ Idade – o risco de constipação é maior quanto MAIS AVANÇADA A IDADE, afetando até 20% dos 
indivíduos acima de 65 anos; essa porcentagem chega até a 41% quando se fala de idosos 
HOSPITALIZADOS – Nesse grupo, o principal sintoma é o ESFORÇO EVACUATÓRIO. O maior risco 
nessa faixa etária não está relacionado diretamente ao processo de envelhecimento, mas sim da 
maior quantidade de FATORES DE RISCO, como o baixo nível de atividade física, uso de 
medicamentos constipantes e a doença de Parkinson. 
▪ Sexo Feminino – predomínio de 1,5 a 3x mais 
▪ Nível Socioeconômico – menores níveis 
▪ Estilo de Vida 
▪ Ingestão de Fibras – um estudo norte americano demonstrou que mulheres que ingeriam menores 
quantidades de fibra apresentavam maior risco de comparação quando comparadas as que 
ingeriam em média 20g fibras/dia. Outro estudo demonstrou que 85% dos constipados com 
motilidade normal (colônica e anorretal) MELHORARAM ou SE CURARAM da constipação após 
suplementação de fibras na dieta por pelo menos 6 semanas. 
▪ Ingestão de Líquidos – estudos que avaliaram a ingesta hídrica em pacientes constipados 
demonstraram RESULTADOS CONFLITANTES – alguns atestam a relação entre menor ingestão 
hídrica e constipação, enquanto outros acreditam que não há como tratar constipação com o 
aumento de líquidos, a não ser que o paciente esteja desidratado. 
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▪ Baixo nível de atividade física – embora ainda faltem estudos comprovatórios de metodologia 
adequada, sabe-se que a atividade física afeta a MOTILIDADE COLÔNICA; estudos populacionais 
indicam uma menor frequência de constipação entre aqueles que praticam atividade física, embora 
uma relação causal direta não possa ser estabelecida. 
▪ Gravidez – estima-se que 11 a 38% das gestantes apresentem constipação, havendo uma etiologia 
multicausal – aumento dos níveis de progesterona, diminuição na atividade física, uso de 
suplementos com atividade constipante (sulfato ferroso, cálcio) 
o Constipação Funcional – A constipação intestinal crônica funcional (CICF) é uma entidade clínica 
frequente na infância E que se caracteriza pela ausência de causas orgânicas definidas, detectáveis pelos 
métodos de investigações atualmente disponíveis. No Brasil, estudos demonstram prevalências que 
variam de 14,7 a 38,4%, representando a queixa principal em 10 e 25% das consultas em gastroenterologia 
pediátrica. O consenso de roma IV classificou a constipação funcional a partir dos sintomas e a partir 
MECANISMOS FISIOLÓGICOS que determinariam: trânsito normal, trânsito lento, evacuação obstruída, 
INÉRCIA COLÔNICA, disfunção do assoalho pélvico – podem estar associados entre si. 
▪ Trânsito Normal – Em um estudo com 1009 pacientes constipados, 59% apresentaram trânsito 
colônico normal, sem evidencia de obstrução. Esses pacientes com trânsito normal costumam 
melhorar com AUMENTO DE FIBRAS NA DIETA ou com LAXANTES OSMÓTICOS. Grande parte dos 
pacientes com o trânsito normal preenche critérios para SII. 
▪ Trânsito Lento – Caracterizada por uma lentificação do trânsito colônico relacionada a atividade 
motora ainda não identificada em sua totalidade – esse termo pode dar lugar a INÉRCIA COLÔNICA, 
que é observada quando não ocorre aumento da motilidade depois das refeições, sendo uma 
condição GRAVE em que o paciente fica mais de 10 dias sem evacuar. Pacientes com esse tipo de 
constipação costumam te início na INFÂNCIA ou ADOLESCÊNCIA, período o qual a orientação 
dietética NÃO SURGIU EFEITO. Esse trânsito lento/inércia pode ser explicado pela DIMINUIÇÃO 
DOS PLEXOS MIOENTÉRICOS e das CÉLULAS DE CAJAL, diminuindo o peristaltismo. São indivíduos 
com distúrbios psicossociais frequentes, e queixam-se também de desconforto abdominal e 
flatulência 
▪ Evacuação Obstruída/Anismo/discinesia assoalho pélvico – evacuação retal prejudicada com 
trânsito colônico NORMAL OU LENTO, geralmente em consequência da alteração de FORÇAS 
PROPULSORAS DO RETO ou por um AUMENTO DA RESISTÊNCIA À EVACUAÇÃO. Por exemplo, pode 
haver a CONTRAÇÃO MUSCULAR PÉLVICA que obstrui o canal anal e 
impede a evacuação. 
o Clínica - O primeiro e mais importante cuidado na avaliação do paciente 
constipado é excluir a presença de causas secundárias, seguido da 
investigação cuidadosa de sinais de “alarme” ou “alerta”, como 
emagrecimento, hemorragia, febre, anorexia e anemia, que podem nos 
orientar para uma causa anatômica 
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▪ Exames Laboratoriais e de Imagem – de acordo com a Sociedade Americana de Gastroenterologia, 
na ausência de sinais e sintomas acompanhando a constipação, deve ser solicitado somente um 
HEMOGRAMA COMPLETO. Não é recomenda a realização de outros exames laboratoriais a não ser 
que a avaliação clínica seja sugestiva de doença orgânica. 
▪ Colonoscopia – indicada para pacientes com SINAIS DE ALARME, > 50 anos e aqueles que não foram 
submetidos a exames para rastreio do câncer colorretal após o início da constipação 
▪ Testes Funcionais para estudo do trânsito colônico – são solicitados nos casos de constipação 
refratária ao tto clínico convencional (fibras e laxantes) e tem como objetivo identificar EVACUAÇÃO 
OBSTRUÍDA ou INÉRCIA COLÔNICA 
o Estudo do tempo de trânsito colônico – o pct ingere cápsulas contendo MARCADORES 
RADIOPACOS e é realizada uma radiografia simples do abd após 5 dias de ingestão dos 
marcadores – se houver retenção de MAIS DE 20% do marcador, considera-setrânsito lento; 
o Manometria Anorretal, teste de expulsão do balão e defecografia – utilizados para o 
diagnóstico da EVACUAÇÃO OBSTRUÍDA. 
▪ Expulsão do Balão – introdução de um balão no reto e solicita-se para expelir 
▪ Manometria anorretal – mede as pressões de repouso e contração voluntária do canal 
anal 
▪ Defecografia – estudo da dinâmica da evacuação – na técnica com o RX, contraste 
baritado é introduzido no reto; o pct permance sentado em uma cadeira e é solicitado 
que evacue enquanto são realizadas RX da pelve 
o Qual a ordem? Inicialmente, depende da disponibilidade no serviço – segundo a Sociedade 
Americada de Gastro, deve-se iniciar investigando a presença de EVACUAÇÃO OBSTRUÍDA, 
deixando o estudo do trânsito colônico para depois (50% dos pcts com evacuação obstruída 
também podem ter trânsito colônico lento). Assim, o primeiro exame a ser realizado é o TESTE 
DE EXPULSÃO e a MANOMETRIA ANORRETAL, que podem confirmar o diagnóstico de 
evacuação obstruída. Caso os resultados sejam inconclusivos, pode-se utilizar a 
DEFECOGRAFIA. 
o Tratamento – depende da avaliação clínica e da própria percepção do pct sobre a gravidade dos seus 
sintomas. A constipação crônica traz com o paciente uma história de inúmeros médicos, exames 
complementares e medicamentos. 
▪ Medidas Gerais – São recomendadas mudanças no estilo de vida, embora faltem estudos de 
qualidade avaliando a eficácia dessas medidas no tto. ATIVIDADE FÍSICA REGULAR deve ser 
estimulada por aumentar o trânsito. É importante orientarmos nossos pacientes para a necessidade 
de uma dieta rica em fibras, em especial vegetais os mais variados, e de uma hidratação adequada 
(30 a 50mL/ kg/dia), dependente de sua atividade e do clima onde reside. Um ponto relevante na 
terapêutica da constipação intestinal é a reeducação dos hábitos de evacuação, estimulando-se a 
disciplina de horário e a obediência ao reflexo evacuatório. É bastante comum, especialmente 
entre mulheres e homens por demais apressados, não responder ao estímulo evacuatório 
imediatamente, o que causa a perda progressiva desse reflexo. 
▪ Fibras – Com a ingestão suplementar de fibras aumenta-se o volume fecal, diminui-se a 
consistência das fezes e estimula-se fisiologicamente a evacuação. As fibras retêm água em sua 
estrutura e, por isso, os pacientes devem ingerir volume hídrico adequado a PRIMEIRA etapa do tto 
deve ser o AUMENTO DA INGESTÃO DE FIBRAS e, caso necessário, pode se fazer a 
SUPLEMENTAÇÃO DE FIBRAS. Estas podem ser divididas em INSOLÚVEIS, como o farelo de trigo, 
que tem como efeito colateral o aumento da flatulência e a distensão abdominal, que são efeitos 
evitáveis pelo uso de FIBRAS SOLÚVEIS, como psyllium e a policarbofila cálcica. 
▪ Laxantes Osmóticos – Agem fluidificando as fezes por meio de substâncias osmoticamente ativas, 
que “roubam” água do organismo humano através da mucosa digestiva - quando não há resposta 
para as fibras, indica-se os LAXANTES OSMÓTICOS – polietilenoglicol (PEG) e lactulose – cada um 
com uma indicação específica. O uso do PEG tem efeito tanto agudo como crônico. A experiência 
mundial aponta o PEG como o laxativo de eleição, pois é eficaz, isento de paraefeitos, tem absorção 
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desprezível, não é metabolizado, não é calórico e nem teratogênico, podendo ser utilizado, 
inclusive, para a constipação da gravidez 
▪ Laxantes Estimulantes – grande parte tem como princípio ativo o PICOSSULFATO DE SÓDIO e o 
BISACODIL, que atuam estimulando a INIBIÇÃO DE REABSORÇÃO DE ÁGUA, SÓDIO e CLORO. 
Estudos de evidência moderada recomendam o uso do PICOSSULFATO DE SÓDIO e do BISACODIL, 
enquanto não existem evidências científicas para o sene. 
• Efeito Colaterais – laxantes estimulantes podem causar HIPOPOTASSEMIA, DOR 
ABDOMINAL e DIARREIA 
▪ Laxantes Irritativos - Agem provocando aumento da contração da musculatura lisa intestinal por 
meio de estímulo ao plexo mioentérico. A grande vantagem é a ação rápida, em torno de seis a 12 
horas; no entanto, seu uso crônico pode provocar lesão no plexo mioentérico, levando à 
dismotilidade colônica. São a exceção. 
▪ Laxantes Lubrificantes – óleo mineral e parafina – os poucos estudos que avaliaram os efeitos 
benéficos dos laxantes lubrificantes no tto da constipação foram CONTRADITÓRIOS – o uso crônico 
de óleo mineral pode levar à má absorção de vitaminas lipossolúveis 
▪ Laxantes Procinéticos - Por fim, merecem menção os laxativos procinéticos, que agem aumentando 
o trânsito intestinal de maneira mais fisiológica. Dentre estes se destacam a cisaprida, que, por sua 
cardiotoxicidade, se encontra fora de uso comercial em todo o mundo; a domperidona, pouco 
efetiva 
▪ Supositórios e Enemas – não existem estudos controlados sobre o uso crônico de supositórios e 
enemas no tto da constipação. SUPOSITÓRIOS DE GLICERINA parecem diminuir a consistência das 
fezes e estimularem o reflexo da defecação. Os enemas induzem a evacuação pela DISTENSÃO DOS 
CÓLONS e pela LAVAGEM MECÂNICA. 
▪ Agonistas Receptores 5-HT4 – a prucaloprida é um agonista seletivo que ESTIMULA O TRÂNSITO – 
evidência científica moderada 
▪ Agentes Pró-secretores – NÃO BRASIL – melhoram a frequência das evacuações e a consistência 
das fezes; a constipação pode ser um efeito colateral desses medicamentos 
• Lubiprostona – age ativando os canais de CLORO presentes na membrana apical do epitélio 
gastrintestinal – aumenta fluido intraluminal 
• Linaclotida – agonista da GUANIL-CICLASE 
▪ Probióticos – Dados na literatura insuficientes 
▪ Biofeedback – técnicas de fisioterapia do assoalho pélvico – tto de escolha para a dissinergia do 
assoalho pélvico 
▪ Toxina Botulínica – opção para o anismo – curta duração dos efeitos (3-6 meses) 
 
 
 
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4. Entender o problema da retenção fecal em suas diversas formas de intensidades e fazer o diagnóstico 
diferencial de constipação, encoprese, incontinência fecal e escape fecal. 
 
• Retenção Fecal - O desencadeante mais frequente da obstipação é uma dejeção dolorosa que pode resultar 
de fezes muito duras ou de uma fissura anal. Na criança pequena, uma dejeção dolorosa leva frequentemente 
à evitação desses locais. Na criança mais velha verifica-se frequentemente indisponibilidade para defecar, ou 
por querer continuar a brincar, ou por recusa em utilizar casas-de-banho fora de casa. O medo de defecar e o 
seu adiamento conduzem a RETENÇÃO FECAL VOLUNTÁRIA, da qual resulta estagnação fecal mantida. Estas 
fezes sofrem reabsorção progressiva de água, adquirindo dimensões maiores → duras. Neste ponto instala-
se um CICLO VICIOSO que agrava a retenção fecal. A distensão progressiva do reto e das suas terminações 
nervosas leva à perda da sensibilidade defecatória. Como consequência, quando se dá o reflexo de 
relaxamento do esfíncter anal interno (em resposta às contrações retais), ocorre fuga involuntária de fezes. 
Habitualmente, são fezes mais recentes, pouco consistentes, que passam entre a parede retal e as fezes 
impactadas. Alguns autores chamam “soiling” a esta perda involuntária de fezes líquidas que sujam a roupa 
interior 
o Estas fezes retidas são difíceis de serem eliminadas e podem deixar o ESFÍNCTER ANAL INTERNO 
CRONICAMENTE DISTENDIDO, assim a criança torna incapaz de perceber o escape fecal. De fato, na 
manometria anorretal, essas crianças podem apresentar o reflexo retoanal apenas após a insuflação 
do balão retal com volumes maiores que o necessário, em relação a crianças que não apresentam 
megarreto. 
• Constipação Fecal 
• Encoprese - Apesar da encoprese não acometer apenas crianças, estudos demonstram a estreita relação entre 
a encoprese e a aprendizagem do controle esfincteriano na infância. A Associação de Psiquiatria Americana 
(APA, 2002) descreve a encoprese como defecações e/ou evacuações realizadas em lugares impróprios, de 
forma voluntária ou não, em crianças que apresentem idade igual ou maior a quatro anos, oudesenvolvimento aproximado desta faixa etária. Além disso, é necessário que tal comportamento seja 
apresentado no mínimo uma vez por mês, por pelo menos três meses, e não pode estar relacionado a fatores 
fisiológicos. É mais freqüente em meninos, na proporção de 3-4:1 
o Outra Definição - Nesse consenso Roma II a encoprese é denominada escape fecal funcional sem 
retenção e está incluída no grupo G4d. Por esse critério define-se encoprese como uma manifestação 
decorrente de um distúrbio emocional, geralmente na idade escolar. A inclusão de uma criança no 
diagnóstico de encoprese deve preencher os seguintes requisitos: evacuações em local e momento 
inadequado; ausência de doença estrutural e inflamatória; e ausência de sinais de retenção fecal. 
É uma condição ainda pouco estudada em nosso meio, sendo definida como incontinência repetida e involuntária 
de fezes nas roupas, sem a presença de qualquer causa orgânica. 
o Fisiopatologia - A deficiência no controle esfincteriano associada à encoprese é decorrente da perda 
da sensibilidade dos estímulos orgânicos que sinalizam a necessidade de defecação, pois a pessoa 
com encoprese passa a ignorar estes estímulos e reter as fezes. Em relação às classificações, a 
encoprese diferencia-se em 
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▪ (1) noturna ou diurna; 
▪ (2) primária – casos em que nunca houve controle de esfíncter, ou secundária – o controle 
adquirido anteriormente; e, 
▪ (3) retentiva – há retenção das fezes, ou não retentiva – existe um padrão diarreico 
 
• Incontinência Fecal - Incontinência é a incapacidade de controlar a eliminação, pelo ânus, de gases ou fezes 
de consistência líquida, pastosa ou sólida até o momento desejado. Varia desde pequenas perdas de gás ou 
líquido até acidentes de grande monta. Cerca de 90% dos casos de incontinência fecal são secundários a 
obstipação funcional com impactação fecal. Nesta situação as fezes eliminadas são habitualmente mais moles 
e ocorrem habitualmente durante o dia. Frequentemente, a criança mais velha sente-se envergonhada, 
evitando situações em que poderá ficar mais exposta como ir a acampamentos ou à escola. 
 
• Escape Fecal/Soiling - Na Literatura, com frequência “SOILING” E ENCOPRESE são apresentados como 
sinônimos, diferentemente do conceito preconizado em nosso meio, em que “soiling” é chamado de escape 
fecal e está associado à constipação intestinal!!! Em geral o termo encoprese vem sendo utilizado 
indistintamente para todo tipo de perda fecal, tanto para perda de origem psicogênica, como para a 
secundária à constipação intestinal crônica, acarretando muita confusão. 
o Torna-se importante distinguir os dois tipos de perda fecal, visto que a encoprese é decorrente de um 
distúrbio de origem psicogênica com fezes pastosas, sem constipação intestinal. Por outro lado, o 
escape fecal (soiling) ocorre pela constipação.