CONSTIPAÇÃO INTESTINAL - PEDIATRIA

Prévia do material em texto

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
DEFINIÇÃO 
A definição de constipação é relativa e envolve aspectos como consistência, 
frequência e dificuldade de evacuação. Toda evacuação dolorosa ou associada à 
dificuldade por um intervalo de tempo igual ou superior a três dias deve ser tratado 
como constipação. 
A constipação é um processo que tende a autoperpetuação quando não 
interrompido: a evacuação dolorosa inibe a criança de esvaziar o reto, levando à maior 
retenção, gerando um ciclo vicioso que tende a agravar progressivamente a situação. É 
sabido que a distensão do reto em longo prazo provoca uma redução da sensibilidade do 
reflexo de defecação e da efetividade da peristalse. 
Eventualmente, as fezes mais liquefeitas presentes no reto proximal podem 
escoar através da parede intestinal, ao redor do bolo fecal impactado, vindo a 
exteriorizar-se de modo quase imperceptível pela criança. Os pais geralmente referem 
este sinal (encoprese ou “soiling”) como sendo “diarreia”, quando na verdade trata-se de 
escoamento de fezes líquidas ao redor do bolo fecal endurecido e impactado da 
constipação. 
EPIDEMIOLOGIA 
A constipação é um dos sintomas mais frequentes da faixa etária pediátrica, 
sendo responsável por cerca de 3% dos atendimentos em ambulatórios de pediatria e 
25% dos atendimentos no ambulatório de gastroenterologia. Na grande maioria das vezes 
(90-95%) deriva de origem funcional e apenas uma minoria é secundária à doença 
orgânica. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL 
DEFINIÇÃO 
É caracterizada como um atraso ou dificuldade de defecação por um período 
superior a duas semanas. É também chamada idiopática, e por definição não é provocada 
por qualquer anormalidade estrutural ou funcional no trato gastrointestinal. Pode e 
deve ser diferenciada da constipação “orgânica” através da história e exame físico. 
CLÍNICA 
A constipação funcional caracteristicamente se inicia logo após o período 
neonatal e desenvolve-se após a passagem dolorosa do bolo fecal pelo reto, 
desencadeando o ciclo vicioso dor – retenção fecal – constipação – dor. 
A dor durante a evacuação pode ser identificada através de comportamentos 
típicos e postura que a criança manifesta: contração da musculatura glútea, extensão 
rígida das pernas enquanto a criança está deitada; algumas crianças se agacham ou se 
escondem para evacuar. 
Quando o paciente consegue evacuar, elimina fezes volumosas e de grande 
calibre. A encoprese, caracterizada pela perda fecal involuntária e geralmente de 
aspecto pastoso ou líquido, também é uma queixa frequente e erroneamente interpretada 
como diarreia. 
Lembrar sempre que constipação associada a perda de peso, déficit de 
desenvolvimento, dor abdominal grave, vômitos persistentes e fissuras/fístulas 
perianais crônicas devem levantar a hipótese de causa orgânica para a síndrome. 
Ao exame físico constatamos grande bolo fecal palpável na região suprapúbica, e 
ao toque retal é possível verificar uma ampola dilatada e preenchida com fezes. 
A presença de anormalidades cutâneas (ex.: massas, tufos capilares) na coluna 
dorsal associada ao desaparecimento dos reflexos cutâneo-superficiais cremastérico e 
retal deve levantar a suspeita de lesão medular. A ausência de reflexos profundos em 
membros inferiores associado à espasticidade pode sugerir síndrome da medula 
ancorada. 
Na presença de história e exame físico típicos, exames complementares são 
desnecessários. 
 
TRATAMENTO 
1. Orientação da família a respeito da benignidade do quadro, mas da necessidade 
de adoção de medidas comportamentais e medicamentosas para tratamento da 
condição. 
2. Desimpactação fecal: deve ser realizada por dois a cinco dias, isto é, antes do 
início do tratamento de manutenção para permitir a remoção do bolo fecal 
endurecido e impactado nos segmentos colorretais mais baixos. São opções: 
a) Solução de sorbitol 1 bisnaga 1x/dia para retenção de pequeno volume; 
b) Solução fosfatada (3-5 ml/kg/dia), em ambiente hospitalar para retenções 
de grande volume; 
c) Solução glicerinada; 
d) Polietilenoglicol 1,5 g/kg/dia. 
3. Mudanças na dieta: alimentação rica em fibra (ex.: frutas, legumes, folhas) e 
água. 
4. Treinamento de toalete: sentar-se com a criança no vaso sanitário, 3x/dia, 
após as principais refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico, por 5 
minutos, permitindo que a criança apoie os pés em superfície plana, a fim de 
aumentar o poder de prensa abdominal e retificar o ângulo anorretal. 
5. Laxativos: 
a) osmóticos (> 6 meses): lactulose (1-3 ml/kg/dia em 1 ou 2 doses) ou 
hidróxido de magnésio (1-3 ml/kg/dia em 1 ou 2 doses); 
b) lubrificantes (> 1 ano; contraindicado em encefalopatas): óleo mineral (1-3 
ml/kg/dia em 1 ou 2 doses); 
c) PEG (Polietilenoglicol - > 1 ano): 0,26- -0,84 g/kg/dia. 
MEGACÓLON AGANGLIÔNICO CONGÊNITO (DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG) 
DEFINIÇÃO 
É uma doença de natureza esporádica (na maioria das vezes), autossômica 
recessiva ou autossômica dominante, caracterizada pelo não desenvolvimento dos plexos 
nervosos de Meissner e Auerbach na parede intestinal. Resulta de uma falha de migração 
neuroblástica do segmento intestinal proximal para o distal. A inervação anormal do 
intestino começa no esfíncter anal interno e se estende proximalmente por um 
comprimento intestinal variável. Em 75% dos casos o segmento agangliônico é restrito ao 
retossigmoide, e, em apenas 10%, todo cólon está depletado dos plexos nervos submucoso e 
mioentérico. 
EPIDEMIOLOGIA 
A doença de Hirschsprung afeta 1:5.000 nascidos vivos, com uma predileção pelo 
sexo masculino (4:1). Pode também haver associação com outras síndromes (ex.: Down, 
Waardenburg) e outras malformações (ex.: cardiopatias, malformações geniturinárias, 
microcefalia, retardo mental e fácies anormal). 
CLÍNICA 
Os sintomas podem iniciar-se ainda no período neonatal em bebês a termo, 
como falha ou atraso na eliminação de mecônio, que normalmente acontece até 48 horas 
de vida. Se não há passagem do conteúdo intestinal, ocorre dilatação das alças 
proximais, a pressão intraluminal aumenta resultando em isquemia e deterioração da 
barreira mucosa. Assim, criam-se condições favoráveis para proliferação bacteriana 
(Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, enterobactérias e anaeróbios), configurando 
o quadro de enterocolite necrosante. 
No período neonatal, a doença de Hirschsprung deve ser diferenciada do íleo 
meconial, síndrome da impactação meconial e atresia intestinal. Algumas crianças 
podem permitir a passagem do mecônio através do cólon agangliônico, mas desenvolverão 
ao longo do tempo um quadro de constipação crônica, com deficit de crescimento e 
desenvolvimento e dificuldade de ganho ponderal. 
Ao exame físico estas crianças também apresentarão massa fecal palpável no 
quadrante inferior esquerdo e região suprapúbica, mas de modo diferente do que é 
verificado na constipação funcional, o toque retal revela uma “ampola vazia”. Além disso, 
as fezes destas crianças são de pequeno volume, em fita ou caproicas. Raramente se 
verifica “soiling” ou encoprese. 
DIAGNÓSTICO 
O procedimento diagnóstico de escolha é a biópsia retal, que deverá ser realizada 
2 cm acima da linha denteada para garantir uma boa amostra de submucosa. Os 
achados clássicos são: ausência de células ganglionares, bandas de nervos hipertrofiados 
e alta concentração de acetilcolinesterase entre a submucosa e a camada muscular. 
A manometria anorretal é utilizada para medir a pressão do esfíncter anal interno 
enquanto um balão é insuflado no reto. Em pessoas normais, este procedimento de 
distensão retal resulta em um reflexo que leva à diminuição progressiva da pressão do 
esfíncter anal interno. Nos pacientes agangliônicos, esta pressão não cai, ou 
paradoxalmente ao que se espera, se eleva ainda mais com a distensão do reto. 
As radiografias abdominais contrastadas mostram o segmento intestinalagangliônico constricto e o segmento proximal saudável superdistendido. Esta zona de 
transição é bem demarcada na doença. 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento de escolha é a cirurgia, que consiste basicamente na retirada do 
segmento agangliônico. Inicialmente pode ser feita uma colostomia temporária e, seis a 
doze meses depois, o trânsito pode ser definitivamente reconstruído através da 
anastomose do coto proximal com o reto.