Placenta Prévia

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Placenta Prévia 
· Causa importante de hemorragia a partir de 20 semanas. 
· Aumento da mortalidade e das morbidades perinatais devido aumento do risco de prematuridade, baixo peso ao nascer e distúrbios respiratórios e óbitos perinatais. 
Definição e classificação 
Classicamente, definida como presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas. 
Classificada em Placenta prévia: A placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino. 
Placenta de inserção baixa: a borda placentária se insere no segmento inferior do útero, não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um raio de 2cm de distância desta estrutura. 
Obs.: A maioria das placentas que recobrem o orifício interno do colo no segundo trimestre não mais o recobrirão no termo. Por essa razão, o diagnóstico de placenta prévia no segundo trimestre em gestante assintomática deve ser feito com muita cautela. Durante o trabalho de parto, as relações entre a placenta e o orifício interno do colo modificam-se, e os tipos descritos podem alterar-se. Dessa forma, a placenta prévia, completada a dilatação, pode apresentar-se de inserção baixa. 
Morbidade e Mortalidade 
	Complicações
	Risco relativo
	Histerectomia
	33,16
	Hemotransfusão
	10,05
	Hemorragia anteparto
	9,81
	Sepse
	5,50
	Tromboflebite
	4,85
	Hemorragia intraparto
	2,48
	Hemorragia Pós-parto
	1,86
Fatores de Risco 
A placenta prévia complica cerca de 1 a cada 305 partos, com variação de 1:300 a 1:500 gestações. 
· Idade materna avançada: a taxa de placenta prévia é de 0,03% em nulípara entre 20 e 29 anos versus 0,25% em nulíparas com mais de 40 anos. 
· Paridade: a multiparidade está associada a placenta prévia. O risco é de aproximadamente 0,2% em nulíparas e pode atingir até 5,0% em grandes multíparas. 
· Gestações múltiplas: a frequência da placenta previa é cerca de 40% maior em gestações múltiplas quando comparado a gestações únicas. 
· Número de cesáreas prévias: aumenta o risco, quando na presença de cesárea anterior. 
Fisiopatologia 
Ainda que não muito bem elucidada, acredita-se que a necessidade do ovo de buscar um local com maior oxigenação para seu desenvolvimento possa predispor ao aparecimento da placenta prévia. 
A placenta ainda passa pelo trofotropismo, onde devido a maior vascularização do fundo placentário e a aceleração crescimento do fundo uterino quando comparado ao segmento inferior leva ao processo de “migração” placentária. 
Algumas condições estão claramente associadas a placenta prévia: RPMO e apresentações anômalas. 
Placenta prévia não é causa significativa de óbito fetal. 
Diagnóstico 
Quando suspeitar? Qualquer gestante com sangramento indolor após 24 semanas. 
Sangramento de inicio súbito e de coloração vermelho-viva. Tende a ser um sangramento de repetição que se agrava a cada episódio. 
No exame físico, útero revela-se de consistência normal e indolor. Contrações podem ser encontradas após os episódios hemorrágicos, observando-se tônus normal após cada episódio. 
Exame especular: Colo uterino de aspecto normal, evidenciando tampão mucoso sanguinolento, coagulo na vagina ou sangramento proveniente da cavidade uterina. 
Pelo risco de sangramento, o exame de toque está contraindicado. 
Origem das hemorragias: formação do segmento inferior do útero, contrações uterinas e dilatação do canal cervical, levando a separação coriodecidual. Posteriormente, as contrações do segmento inferior do útero, colaboram para a persistência da hemorragia. 
Ultrassonografia 
A USG trans abdominal não é precisa para o diagnóstico de placenta prévia. 
Sugere-se que seja repetido o exame ultrassonográfico entre 28 e 34 semanas para pacientes com placenta prévia ou de inserção baixa, documentadas no segundo trimestre para sua confirmação antes da resolução. 
Conduta 
- Deve ser realizado exame USG para confirmação da Placenta prévia, em caso positivo, deve-se evitar o toque vaginal. Na presença de sangramento ativo e contrações uterinas está indicado internação imediata da gestante para monitorização materno fetal. 
- Na vigência de sangramento deve-se instituir acesso calibroso, infusão de cristaloides e mater estabilidade hemodinâmica e o débito urinário adequado (acima de 30 mL/h). 
-Sinais vitais devem ser regulados de acordo com o nível de sangramento da gestante. 
-Inicialmente solicitar hematócrito e hemoglobina, além de, função renal. 
- Se sangramento de baixa intensidade -> controle materno fetal. Gestação > 37 semanas interromper a gestação.
Conduta Expectante 
A gestantes devem permanecer em repouso e receber oxigênio suplementar (60 mg por via oral, 3x – 4x ao dia). 
Estudos sugerem benefícios de tocólise na presença de contrações uterinas (porem ainda pouco utilizados devido os riscos). 
As gestantes com diagnóstico de placenta prévia, pela USG, que nunca apresentaram sangramento devem ser instruídas de manter-se em domicilio, em repouso e abstinência sexual. Devendo ter condições de chegarem rapidamente ao hospital. 
Conduta Ativa 
Quando? 
Sangramento materno intenso, vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional acima de 37 semanas. 
Menor risco de sangramento: 11 e 20 mm de distância 
Maior risco de sangramento: 0 a 10 mm