7 Sangramentos do segundo e terceiro trimestre brait pdf

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PLACENTE PRÉVIA 
• A placenta prévia e o acretismo placentário são causas 
clinicamente importantes de hemorragia 
• Estão associadas a mortaliade e à morbidade 
perinatais, por aumento da incidência de 
prematuridade, baixo peso ao nascer, distúrbios 
respiratórios e óbitos perinatais 
• Fisiopatologia ainda não está clara 
*A ruptura do seio vaginal pode ser uma causa, ruptura uterina, 
incompetência istmo-cervicais, porém o mais importante é a 
placenta prévia 
DEFINIÇÃO DE PLACENTA PRÉVIA 
• Presença de tecido placentário que recobre ou está 
próximo ao orifício interno do colo uterino 
• No início da gravidez, o crescimento uterino promove 
uma “migração” artificial da membrana. Dessa forna, 
ela passa de uma posição aparentemente mais 
inferior para uma posição mais superior com o 
crescimento do útero. 
• Portanto, este diagnóstico só deve ser estabelecido 
após 28 semanas de gravidez quando a placenta é 
observada ao ultrassom distando até 7 cm do orifício 
interno do colo uterino 
*O diagnóstico definitivo de placenta prévia só pode ser dado 
após a 27ª semana; antes disso, o radiologista coloca: placenta 
de inserção baixa 
CLASSIFICAÇÃO 
• Centro total (recobre totalmente o orifício 
istmocervical) → está recobrindo o colo, como se 
fosse um tamponamento da região 
• Cetroparcial (recobre parcialmente o orifício 
istmocervical) → chega a pegar a metade 
• Marginal (margeia o orifício mas não o ultrapassa) → 
chega próximo ao orifício 
• Lateral (distando até 7 cm do orifício interno) 
*A uma briga na literatura, pois eles dizem que a marginal e a 
lateral é a mesma coisa! 
 
COMPLICAÇÕES (MATERNO/FETAL) 
• Hemorragia anteparto 
• Hemorragia intraparto 
• Hemorraia pós-parto 
• Transfusão sanguínea 
• Histerectomia 
• Tromboflebite 
• Sepse 
• Hipóxia e anemia fetal 
• Restrição de crescimento fetal 
• Amniorrexe prematura – prematuridade 
• Acretismo 
*Existe placenta accreta (placenta infiltra na camada basal do 
miométrio), increta (acomete a camada basal e superficial do 
endométrio – o sangramento é mais intenso, a grande maioria 
evolui para histerectomia) e percreta (parte superficial, basal, 
transfiza a serosa do útero, podendo invaginar para a região 
vesical ou intestinal – é a mais grave, com alto índice de morbi-
mortalidade) 
 
FATORES DE RISCO 
• Idade avançada materna 
• Paridade 
• Gestações múltiplas 
• Cicatrizes anteriores (cesárea, curetagem, 
miomectomia) → por isso que orientamos para que, 
em partos normais, a mamãe espere uns 2 anos até o 
próximo bebê e 5 anos para a cesárea (para esse útero 
descansar e cicatrizar do parto anterior) 
• Nidação tardia 
• Defeitos de vascularização do endométrio 
(tabagismo) 
• Cocaína, altitude e feto masculino 
*O principal fator de risco para placenta prévia é a cicatriz 
uterina anterior, e entre elas a principal é a cesariana anterior. 
A chance de ter uma placenta prévia numa gravidez futura 
aumenta significativamente para aquelas mulheres que 
possuem uma cicatriz uterina. Com uma cesariana anterior, o 
risco de placenta prévia pode ser 4,5 vezes maior; com duas 
cesáreas pode ser 7,4 vezes; com três 6,5 vezes e com quatro ou 
mais chega a 45 vezes maior. Se o risco de hemorragia com 
placenta prévia por si só é importante, a combinação com uma 
ou mais cesarianas prévias pode tornar este risco 
consideravelmente maior, com resultados às vezes 
catastróficos. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento após 24 semanas → algumas já 
começam a sangrar logo no início da gestação, porém 
a grande maioria é por volta da 24ª gestação 
• Várias vezes (em capítulos / progessivos) → é 
constante, sangra toda semana, e começa com uma 
mancha, aumentando aos poucos 
• Vermelho vivo 
• Não irrita o miométrio (sem hipertonia, dor ou 
contratilidade uterina) 
• Não afeta vitalidade fetal (até promover 
descolamento ou asngramento em volume muito 
grande) 
EXAME FÍSICIO 
• Sangramento vaginal = NÃO TOCAR!! → Se você tocar 
e for uma placenta prévia você desencadeia 
sangramento 
• Exame especular cuidadoso 
• Ultrassom endovaiginal cuidadoso (não tocar no colo 
uterino) 
 
CONDUTAS 
CONDUTA EXPECTANTE 
• Repouso 
• Evitar atividade sexual 
• Internação na presença de sangramento importante 
• Uso de corticóide nos casos com sangramento para 
eventual possibilidade de interrupção de gravidez 
• Repouso domiciliar pode ser feito após 48 horas de 
internação sem a presença de sangramento 
*No Brasil costumamos usar progesterona perante os 
sangramentos, cerca de 200 mg/dia via vaginal se estiver sem 
sangramento e via oral se estiver com sangramento 
CONDUTA ATIVA 
• Na presençade maturidade comprovada 
• Maior do que 37 semanas 
• Sangramento persistente em grande atividade 
• Comprometimento da vitaldade fetal 
*A literatura ainda cita que placenta prévia lateral, marginal e 
centro-parcial ainda conseguimos esperar evoluir para parto 
normal, mas a centro total será sempre indicação de cesárea → 
mas tudo isso depende de muitos outros fatores 
• Na placenta prévia total ou centroparcial = cesárea 
• Placentas com borda a menos do que 2 cm de 
distância do orifício interno = cesárea 
• Nos casos para a tentativa de parto normal, além 
desta distância, influi a evolução do parto (altura da 
apresentação), quantidade de sangramento e 
vitalidade fetal 
• No caso de feto morto com placenta em contato com 
o orifício interno, está indicada a cesárea. Nos demais 
casos, avaliar idade gestacional, número de cesárea 
prévias, tempo de óbito, condições do colo, alterações 
da coagulação 
 
COMPLICAÇÕES 
• A placenta em posição não habitual, tem menor 
tecido miometrial para a penetração do endométrio. 
Desta forma, a placenta tenta aumentar a penetração 
no tecido miometrial para a obtenção de oxigênio e 
nutrientes, dificultando a sua dequitação. Esta 
penetração no tecido miometrial pode ser mais ou 
menos intensa 
• O USG pode auxiliar no diagnóstico mostrando 
dificuldade em localizar a transição entre o músculo e 
o tecido placentário 
 
• Placenta acreta: denominação da placenta que 
penetra mais profundamente na decídua, atingindo o 
miométrio apenas superficialmente. A placenta 
“acreta” é aquela que atinge a camada basal da 
decída. Quando alguma área da placenta está acreta, 
ela não descolará naturalmente, pois estará aderida 
anormalmente à decídua 
• Placenta increta: quando a placenta penetra mais 
profundamente no útero e atinge a camada muscular 
mais profundamente, é chamada de increta. 
• Placenta percreta: quando a placenta ultrapassa o 
miométrio e atinge a serosa (peritônio visceral), 
podendo atingir bexiga ou alça intestinal. A 
ressonância magnética pode auxiliar na dúvida 
diagnóstica 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
DEFINIÇÃO 
• Separação da placenta normalmente inserida (corpo 
ou fundo do útero) antes da expulsão do feto, com 
gestação superior a 20 semanas ou mais 
• Grande potencial de morbimortalidade materno e 
fetal (pois essa paciente sangra muito), com maior 
incidência de coagulopatias, hemotransfusão, 
histerectomia e infecções puerperais 
FATORES DE RISCO 
• Cesárea prévia 
• Hipertensão (ex.: eclâmpsia) 
• Amniorrexe premtura (especialmente no 
poliidrâmnio) 
• Trombofilias hereditárias 
• Drogas (cocaína) 
• Fatores mecânicos: trauma, descompressão, versão 
fetal 
• Hipertonia: inclusive iatrogênica por uso de 
medicamentos, versão fetal, deciduação inadequada 
• Tabagismo 
• História prévia de DPP 
• Idade materna e paridade 
• Gestação múltiplas e poliidrâmnio 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Sangramento vaginal abrupto, vermelho escuro 
(podendo ser em borra de café) 
• Dor súbita e intensa no abdome, dor à palpação do 
útero 
• Intrauterino = irrita o endométrio com dor, podendo 
causar hipertonia e taquissistolia 
• Alteração da vitalidade fetal 
Cardiotoco categoriaIII, DIP II, tardio e patológico 
 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico na maior parte das vezes = emergência 
• Sangramento oculto ou nas dúvidas diagnósticas com 
VITALIDADE preservada = USG 
PRINCIPAL PROBLEMA: CIVD 
• 10-20% dos casos com óbito fetal 
• Raramente ocorre com feto vivo 
• Útero de couvelaire 
Macroscopicamente, o útero se apresenta edemaciado, 
arroxeado e com sufusões hemorrágicas. O miométrio fica 
extensamente infiltrado por sangue, o que dissocia e 
desorganiza o sistema de fibras musculares. Tal alteração é 
considerada responsável pela atonia/hipotonia uterina 
verificada no pós-parto, bem como pelas sufusões hemorrágicas 
presentes no útero, ligamentos, anexos e peritônio. Este quadro 
anatomopatológico é denominado “útero de Couvelaire” ou 
apoplexia uteroplacentária 
 
 
Vasa prévia 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Placenta prévia 
• Vasa prévia 
• Ruptura de seio marginal 
CONDUTA CLÍNICA 
• Internação 
• Avaliar vitalidade materna 
• Avaliar sangramento/estado hemodinâmico 
• Repouso 
CONDUTA OBSTÉTRICA 
• Interrupção da gravidez no caso de feto vivo e viável 
• Feto vivo inviável ou feto morto = amniotomia, 
sedação, analgésicos, ocitocina se necessário, parto 
deve ocorrer entre 4-6 horas 
• Descolamento prematuro de placenta crônico: 
descolamento sem repercussão da vitalidade fetal ou 
do estado hemodinâmico materno, que permitem a 
evolução da gravidez. Na maturidade = interromper a 
gravidez