2° AVALIAÇÃO - SAÚDE DA MULHER

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Cuidado Integral a Saúde da Mulher 
2° avaliação 
aula 6 – puerpério 
O ciclo gravídico – puerperal é composto por: 
· Fase evolutiva 
· Fase resolutiva 
· Fase involutiva 
PUER = criança
PARERE = parir
Duração: 
· Início: imediatamente após a expulsão da placenta e das membranas ovulares. 
· Término: 6° semana após o parto. 
O Ministério da Saúde conceitua o PUERPÉRIO no período do ciclo grávido puerperal em que as modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam à situação do estado pré-gravídico (são questões mais internas do corpo, do que externas).
PUERPÉRIO: dura cerca de 43 dias (6 semanas)
Períodos do puerpério
Imediato: 1° ao 10° dia 
· Imediato (primeiras 2 horas pós-parto) 
· Mediato (da 2° hora até o 10° dia pós-parto) 
Tardio: 11° ao 42° dia 
Remoto: > 43° dia. 
Muitos estudos assumem como: 
Pós-parto 12 meses que sucedem o parto.
ANAMNESE DO PUErPÉRIO 
Puerpério Imediato 
Momento propício para o início da amamentação:
· RNem estado de alerta 
· Promoção da contratilidade uterina 
· Prevenção de hemorragia materna
Verificar os problemas de saúde: 
· Da mãe e recém-nascido 
· Avaliar o retorno às condições pré gravídicas.
· Identificar situações de risco ou intercorrências.
Avaliar amamentação como a pega e posicionamento adequado, alimentação, sono, fluxo vaginal, queixas urinárias, condições emocionais, apoio social e atendimento das necessidades básicas.
Avaliação clínico ginecológica: avaliação sinais vitais, pele, mucosas, edema, cicatriz do parto, avaliar mamas (ingurgitamento, inflamação, mastites), observar vínculo mãe-filho, examinar o períneo quanto às características dos lóquios, e se há infecção.
FENÔMENOS INVOLUTIVOS 
· Locais:
· Útero 
· Vagina 
· Períneo 
· Mamas
 
· Sistêmicos 
Fenômenos Involutivos Locais – ÚTERO
· Consistência (firme e indolor)
· Contratilidade
· Dimensões
O útero volta ao seu tamanho normal, devido à supressão de hormônios produzidos pela placenta (estrogênio	e progesterona).
Início Puerpério:
· Altura: 20cm 
· Espessura: 4cm 
· Peso: 1.000 a 1.200 gramas
Final do puerpério:
· Altura: 7 a 8 cm 
· Espessura: 1cm a 1,5cm 
· Peso: 50 a 100 gramas.
Hipoinvolução:
· Polihidrâmnio (excesso de líquido amniótico no saco amniótico)
· prenhez múltipla
· pós-parto cesárea
· puérpera não lactante
· Endometrite (inflamação do endométrio provocada por uma infecção.)
Hiperinvolução:
· puérpera lactante
· atividade física precoce
Loquiação
Perda vaginal após o parto (produto de exsudatos, transudatos, produtos de descamação e sangue que procedem da ferida placentária, colo uterino evagina.
Odor semelhante ao da menstruação
· Volume: 225 a500 ml na 1º semana.
· A persistência dos lóquios sanguinolentos pode significar involução uterina e levar à suspeita de infecção por retenção de restos placentários.
1. Lóquios vermelhos ou sanguíneos (rubra ou cuentra) nos 3 dias de pós-parto. Constituída por sangue e debris trofoblásticos (vestígios de células ou tecidos mortos) 
2. Lóquios fusca (escuro/marrom ou seroso/ serisanguinolento) do 3° ao 10° dia, de coloração marrom acastanhada pela degradação da hemoglobina. 
3. Lóquios flava: após o 10° dia, é amarelado e com odor semelhante a queijo. Em condições patológicas (infecção) pode adquirir odor putrefato desagradável 
4. Lóquios alba (branca): aparece a partir do 21° dia. Tem aspecto pouco mais fluido que clara de ovo, e consiste na esfoliação normal do endométrio. 
Colo Uterino: 
Logo após o parto, fica edemaciado e pode apresentar lacerações torno e, em do 10° dia, fechado. Estará 
· Permeabilidade (colo impérvio: fechado) 
· Primíparas – impérvio após 5° dia 
· Multíparas – impérvio após o 10° dia 
modificações gerais 
Estado geral: 
· Alívio e tranquilidade 
· Cansaço físico que conduz ao sono. 
Calafrio (estímulos nervosos, resfriamento corporal, restrição alimentar, produtos tóxicos advindos da ferida placentária, resposta a uma possível transfusão do feto para a mãe durante a separação placentária. 
Sudorese (geralmente após calafrio, eliminação de excesso de líquido acumulados durante a gestação. 
Sinais vitais:
· Temperatura – 36,8° a 37,9/38°C 
· Pequenas soluções de continuidade no canal de parto. 
· Presente nas primeiras 24 horas.
· Pulso – 50 a 50 Bpm
· Aumento brusco do retorno venoso
· Volta ao normal em 7 a 10 dias. 
· Respiração – há queda da frequência respiratória 
· Pressão arterial – 
· Diminui 
· Normalização nos primeiros 5 dias.
· Sistema urinário 
· Traumas/edema uretra: retenção urinaria no puerpério imediato. 
· Sistema tegumentar 
· Regressão do edema 
· Estrias 
· Redução da hiperpigmentação – da face, do abdome. 
· Queda de cabelos 
· Sudorese 
· Unhas quebradiças 
· Sistema cardiovascular: o sistema cardiovascular experimenta, nas primeiras horas pós-parto, um aumento do voluma circulante. 
· Regressão de varizes de MMII/vulvares 
· Regressão hemorroidas 
· Débito cardíaco retorna ao normal nas primeiras semanas pós-parto
· Sistema Endócrino:
· Queda brusca de estrogênio, progesterona. 
· Elevação dos níveis de prolactina 
· O retorno da menstruação é variável para as mulheres que amamentam (tempo médio de 3 a 6 meses) 
· Peso corporal
· Diminui 4,5 a 5,5 Kg (Rn, placenta e líquido amniótico) 
· 2,5 Kg durante o puerpério imediato (diurese e sudorese)
· 2,3 a 3,2 Kg durante os 6 primeiros meses de amamentação. 
COMPLICAÇÕES NO PUERPÉRIO 
Infecção Puerperal: é qualquer infecção que ocorre no aparelho genital no período pós-parto recente. Sendo a principal causa de febre no puerpério. 
Fatores de risco:
· Baixo nível socioeconômico 
· Doenças crônicas 
· Exames ginecológicos 
· TP prolongado 
· Retenção de placenta dentro do útero. 
· Hemorragias. 
Hemorragia Puerperal: - fatores de risco
· Útero que não contrai adequadamente 
· Múltiplas gestações 
· Volume excessivo de líquido amniótico 
· Administração de anestésico miorrelaxante durante o TP 
CONSULTA PUERPERAL (até 42 dias após o parto) 
Objetivo: 
· Fazer a avaliação das condições de saúde da mulher e do RN
· Fazer a abordagem sobre o planejamento reprodutivo e métodos contraceptivos
· Registro das alterações
· Investigação e registro da amamentação, retorno da menstruação e atividade sexual
CONDUTAS NO PUERPÉRIO 
· Orientar higiene, alimentação, atividade sexual e prevenção de ISTs, cuidados com as mamas e aleitamento, cuidados com o RN.
· Orientar o planejamento reprodutivo e escolha do método
· Prescrever ferro até 3 meses após o parto, se anemia presente.
· Atendimento Domiciliar em até 1 semana para RN normal e em até 3 dias da alta de RN de risco.
· Agendar a consulta do puerpério 42 dias após o parto.
CONSULTA PUERPERAL (até 42 dias após o parto) 
Importante ter atenção para as seguintes alterações fisiológicas no puerpério
· Exaustão pelo esforço do período expulsivo, ocorre o aumento da temperatura corporal até 37,9ºC nas primeiras 24h.
· Restabelecimento do padrão respiratório.
· A retenção urinária pode ocorrer pelo efeito dos anestésicos e reposicionamento da bexiga na cavidade abdominal.
· A leucocitose no	é esperada, podendo atingir 20.000 leucócitos/mm3.
· Alterações do humor, como labilidade emocional
· O útero atinge a cicatriz umbilical após o parto e posteriormente regride em torno de 1 cm ao dia, embora de forma irregular.
· No puerpério é comum a mulher evoluir para uma tristeza chamada de baby blues ou em situações mais grave para depressão pós-parto.
AULA 7 – data provável do parto e idade gestacional 
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) E IDADE GESTACIONAL (IG) 
Para calcular a DPP: regra de Naegele 
· Dia: +7 (sete)
· Mês:
· Jan, Fev e Mar +9
· Abril a Dez -3 
Atenção: caso a gestante não saiba informar a DUM, mas conhece o período do mês que ocorreu (início, meio e fim) considerar como DUM o dia 5, 15 e 25 respectivamente. 
Obs: Quando a data da última menstruação (DUM) for, por exemplo, dia 27 de janeiro por não poder somar os 7 dias, ao chegar no dia 31 de janeiro vai contar 1, 2 e 3, pois precisa ser contabilizadono mês. Então, além de somar 9, por mês ates de abril, terá que somar mais 1. 
Entre os meses de abril a dezembro deve-se -3, sendo assim irá passar para o outro ano. Soma-se +1 ao ano. 
EXEMPLO 1: DUM 13/07/19 
13. 07. 19 
+7 -3 
-------------
20/04/20 (DPP) 
EXEMPLO 2: DUM 10/02/19 
10. 02. 19 
+7 +9 
-------------
17/11/19 (DPP) 
EXEMPLO 3: DUM 07/04/19 
07. 04. 19 
+7 -3 
-------------
14/01/20 (DPP) 
EXEMPLO 3: DUM 26/05/19 
26. 05. 19 
+7 -3 
-------------
02/02/20 (DPP) – ATENÇAO COMO NÃO PASSOU PARA O OUTRO MÊS, SOMAR +1 AO MÊS 
-------------
02/03/20 (DPP) 
Somatória do período que correspondem a DUM até a data da consulta. 
· Para estimar a idade gestacional, conta-se quantos dias se passaram entre a data da última menstruação (DUM) e a data da consulta, o total é dividido por 7 dias (dias da semana), e o resultado será o número de semanas de gestação. 
· Após a somatória deve-se dividir o total por 7 (N° de dias em uma semana) 
· Resultado em semanas e o resto da divisão será expresso em dias. 
Atenção: quando necessário arredondar a semana gestacional. 
· 1, 2, 3 dias – n° semanas completas 
· 4, 5, 6 dias – n° semanas seguintes 
EX: 16 semanas e 2 dias: 16 semanas / 16 semanas e 5 dias: 17 semanas. 
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) 
DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO
1. Uso do calendário 
· Contar o número de semanas a partir do 1° dia da última menstruação, até o dia da consulta. 
· DPP: final da 40° semana, contada a partir do dia 1° da última menstruação. 
2. Uso do disco ou Gestograma 
3. Período do mês é conhecido 
· Início mês -> considerar dia 5 
· Meio mês -> considerar dia 15 
· Final mês -> considerar dia 25 
· Uso: calendário/ disco/ gestograma 
4. Data e período desconhecidos 
· Exame obstétrico 
· Ultrassom 
exercício de fixação 
1. Ana, 24 anos, professora, solteira, sem parceiro fixo, compareceu hoje (07/03/2019) à sua 1° consulta de pré-natal. Relatou a data da sua última menstruação foi dia 30 de outubro de 2018 
a) A partir deste relato, calcule a IGI de Alice.
b) Ainda em relação ao caso clínico citado 
2. Realize cálculos de DPP para as seguintes DUM: 
a) DUM: 25/02/2019
b) DUM: 18/12/2018
c) DUM: 21/11/2018
d) DUM: 30/10/2018
e) DUM: 26/09/2018
f) DUM: 13/08/2019
g) DUM: 28/07/2019
h) DUM: 12/06/2019
i) DUM: 08/05/2019
j) DUM: 05/04/2019
k) DUM: 11/03/2019
3. Realize o cálculo da IG, considerando o dia 07/03/2019, como data da realização da consulta pré-natal. 
a) DUM: meio do mês de janeiro de 2019
b) DUM: 12/02/2019
c) DUM: início do mês de outubro de 2018 
d) DUM: 02/11/2018
e) DUM: 22/09/2018
f) DUM: final do mês de agosto de 2018
GABARITO 
1. a) IG= 18 Semanas e 2 dias 
Cálculo – DUM 30.10.2019
1 out
30 nov 
31 dez + 
28 fev 
7 mar 
128/7 = 18 semanas e 2 dias 
2.b) DPP = 08.08.2019
Cálculo: 
30. 10. 2019
+7 +3 
--------------
05.07.2020
Acrescenta-se +1 no mês (devido ter passado para o mês seguinte) 
DPP = 05.08.2020
AULA 8 – plano individual de parto (pip): ferramenta de empoderamento para a mulher gestante
Plano individual de parto (PIP)
Um documento escrito, de caráter legal, em que a gestante, após receber informações, e considerando seus valores, desejos pessoais, expectativas e necessidades particulares, deve combinar com os profissionais, da atenção básica e da maternidade, quais alternativas, baseadas nas boas práticas obstétricas, ela prefere durante o processo de parto e nascimento sob condições normais. 
Na prática: 
Plano de parto: TP e parto que a gestante gostaria de ter. situações durantes o trabalho de parto e parto que a gestante gostaria de evitar.
Deve-se levar em conta que o trabalho de parto (TP) e parto são eventos dinâmicos e mesmo os melhores planos de parto reconhecem que as coisas podem não sair de acordo com o planejamento. 
Destaca que as mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito, ter acesso às informações baseadas em evidencias e serem incluídas na tomada de decisões. 
assistência no primeiro período do parto 
para estabelecer comunicação com a mulher os profissionais devem: se a mulher tem um plano de parto escrito, ler e discutir com ela, levando-se em consideração as condições para a sua implementação tais como a organização do local de assistência, limitações (físicas, recursos) relativas à unidade e a disponibilidade de certos métodos e técnicas. 
como discutir o pip se muitos profissionais sequer conhecem o seu significado? 
Pode-se explicar essa deficiência também pela escassez de pesquisas desenvolvidas sobre a temática em nosso país. 
Estudo desenvolvido na casa de parto no município do RJ aponta que a construção do PPI no pré-natal contribui para o desenvolvimento favorável do trabalho de parto. 
Estudo desenvolvido em BH-MG, com 106 gestantes, constatou que 74% delas não receberam quaisquer informações sobre o PIP durante o pré-natal¸ embora em sua caderneta constasse um plano de parto. 
Evidencia a pouca valorização desse instrumento pelos profissionais da APS. 
Resolução 293/2019 do CRM – RJ: proibiu os profissionais médicos de observar e atender planos de parto e demais documentos pelos quais a gestante registra suas disposições de vontade acerca do procedimento. 
Justiça anula resolução que proíbe médicos de atenderem planos de parto 
Em ação civil pública movida pelo ministério público federal (MPF) e pela defensoria pública da união (DPU, a justiça federal anulou a resolução Cremerj n°293/2019, de 6 de fevereiro de 2019, que proíbe profissionais médicos de observar e atender planos de parto e demais documentos pelos quais a gestante registra suas disposições de vontade acerca de seu próprio trabalho de parto. 
Segundo a decisão do Juiz João Augusto Carneiro Araújo, “o plano de parto é um instrumento importante no equacionamento da vontade da gestante e a prática do ato médico na hora do parto, pois nada mais é do que um documento em que a grávida pode demostrar suas intenções quanto à assistência médica e hospitalar em relação ao seu trabalho de parto e cuidados com o recém-nascido no pós-parto imediato” 
Potencialidades e desafios do PIP: Pensar, conversar e registrar um PIP pode significar uma oportunidade única de compartilhamento de saberes, experiencias e perspectivas gestante-profissionais-mãe-avó-irmã-amigas. 
Conhecer as memórias de parto presentes nas suas relações afetivas. 
· A elaboração no PIP demanda escolhas conscientes e informadas. 
· A mulher precisa estar na posição de protagonista e responsável pelas suas decisões. 
Mulher -> Confiante -> ativa no parto
FLEXIBILIZAÇÃO POSSÍVEL E CONSENTIDA NO PIP
PIP + HUMANIZAÇÃO DO PARTO + CONFIANÇA NA FISIOLOGIA DAS MULHERES + PREPARO EMOCIONAL. 
Atenção: o PIP pode envolver algumas alternativas e que também pode ser modificado, caso haja necessidade clínica, sob o consentimento da mulher ou do acompanhante de sua escolha. 
REGISTRO DO PIP EM CARTÓRIO: assinatura do profissional de referência da assistência obstétrica como modo de garantir o respeito aos planejamentos e direitos. 
construção do PIP 
· O PIP é um planejamento dos procedimentos eletivos (programado) no parto;
· Deve ser elaborado no pré-natal. 
· Mulheres conheçam seus direitos e as suas possibilidades de escolha. 
REFLEXÕES NA HORA DA ELABORAÇÃO DO PLANO DE PARTO 
· Imaginar o ambiente idealizado para a chegada do seu filho. 
· Pensar como gostaria de recebe-lo em sua 1h de vida 
· Em momentos de dor, como você, geralmente busca aliviá-las. 
· Questionar-se sobre toques e massagens. 
· Refletir sobre quais pessoas transmitem segurança e em quem confia para estar ao seu lado nesse momento. 
· Conhecer os protocolos e os procedimentos de rotina da instituição onde você irá ter o bebê. 
itens que podem ser discutidos durante a elaboração do pip
Suporte
· Apoio emocional (encorajamento, elogios)
· Medidas de conforto físico (toque, massagens, MHFs, ingestão de líquidos) 
· Informações sobre progresso do TP e formas de facilitar sua evolução.
Acompanhante 
· É uma recomendação da OMS e MS [
· Lei federal 11.108/2005 –presença de acompanhante é obrigatória 
· é importante que a pessoa escolhida esteja ciente dos desejos e dos direitos da gestante. 
Posição e movimentação no TP 
· liberdade de posição (cócoras, sentada, decúbito lateral etc) 
· livre para deambular 
· OMS reconhece como práticas benéficas e que devem ser encorajadas. 
Analgesia 
· Esclarecer sobre os riscos e benefícios dos métodos disponíveis (Ex: analgesia peridural) 
· Métodos não-farmacológicos de alívio da dor no parto (chuveiro, banhos de imersão, água aquecida, bola bobath, massagens, rebozo, exercícios respiratórios, deambulação, etc) 
aula 9 – aleitamento materno 
Amamentar.... é muito mais do que nutrir a criança. 
· Interação profunda entre mãe e filho 
· Repercussões no estado nutricional da criança 
· Defesa contra infecções 
· Desenvolvimento cognitivo e emocional 
O leite materno é importante para o crescimento e desenvolvimento da criança, trazendo benefícios para a vida toda. 
Componentes: 
· Milhões de células vivas 
· Mais de 1000 proteínas 
· Todas essas proteínas do leite materno são compostas de aminoácidos. Existem mais de 20 destes compostos no leite materno. Alguns deles, denominados nucleotídeos, aumentam durante a noite e os cientistas pensam que podem provocar o sono
· Mais de 200 açucares complexos denominados oligossacarídeos que atuam como probióticos. 
· Vitaminas e minerais 
· Anticorpos, também conhecidos como imunoglobina.
colostro 
Este leite materno espesso e pegajoso é muitas vezes denominado “ouro líquido”, não só devido à sua cor amarela, mas também por ser tão importante para a alimentação e proteção do TN. 
· Uma vacina natural: níveis de anticorpos e de glóbulos brancos são elevados. 
· É rico em minerais e vitaminas, com mais elevadas concentrações de vitaminas A, E e K e proteínas.
Aleitamento materno deve ser iniciado na 1° hora de vida. 
1. Aleitamento materno exclusivo: crianças que recebem somente leite materno, sem água, nem chá, nem suco, com excreção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral ou medicamentos. 
2. Aleitamento materno predominante: crianças que recebem leite materno de forma predominante, e também água, chá ou suco. 
3. Alimentação complementar oportuna (a partir dos 6 meses completos) crianças que recebem leite materno e alimentos sólidos. 
benefícios da amentação 
· É um alimento completo: até os 6 meses, o bebê não precisa de nenhum outro alimento 
· Ele é de fácil digestão: é rico em anticorpos (diarreia, inf. Respiratórias, alergias) 
· Favorece um contato mais íntimo entre mãe/bebê: sugar o peito é um excelente exercício para o desenvolvimento da face da criança, desenvolver a fala e a ter uma boa respiração
benefícios para o bebê 
O leite materno dá proteção contra doenças porque: 
· Só ele tem substâncias que protegem o bebê contra doenças como: diarreia (que pode causar desidratação, desnutrição e morte), pneumonias, infecção de ouvido, alergias e muitas outras doenças 
· O bebê que mama no peito poderá evacuar toda vez que mamãe, ou passar até uma semana sem evacuar. O cocô geralmente é mole. 
O leite materno é limpo e pronto: 
· Não apanha sujeira como a mamadeira 
· Está pronto a qualquer hora, na temperatura certa para o bebê 
· Não precisa ser comprado 
· Dar de mamar ajuda na prevenção de defeitos na oclusão (fechamento) dos dentes, diminui a incidência de cáries e problemas na fala;
· Não sendo necessário oferecer água, chá e nenhum outro alimento até os 6 meses de idade. 
BENEFÍCIOS PARA A MÃE 
Reduz o peso mais rapidamente após o parto. 
· Ajuda o útero a recuperar seu tamanho normal, diminuindo o risco de hemorragia e de anemia após o parto 
· Reduz o risco de diabetes. Reduz o risco de desenvolvimento de câncer de mama e de ovário. 
Método natural para evitar uma nova gravidez nos primeiros 6 meses: 
· Mãe esteja AME (a criança não recebe nenhum outro alimento) e em livre demanda (dia e noite, sempre que o bebê quiser) 
· E ainda não tenha menstruado. 
Quando o bebê suga adequadamente, a mãe produz dois tipos de substâncias: 
· Prolactina, que faz os peitos produzirem o leite 
· Ocitocina, que libera o leite e faz o útero se contrair, diminuindo o sangramento 
· O bebe deve ser colocado no peito logo após o nascimento, ainda na sala de parto. 
benefícios para a família 
o pai tem sido identificado como importante fonte de apoio à amamentação 
· Ele tem importante papel, não apenas nos cuidados com o bebê, mas também nos cuidados com a mãe 
· Envolvimento do pai e familiares favorece o prolongamento da amamentação 
É econômico e prático 
· Evita gastos com leite, mamadeiras, bicos, materiais de limpeza, gás, água, etc.
· Não exige preparo 
número e duração das mamadas 
Amamentação em livre demanda
· Recomenda-se que a criança seja amamentada na hora que quiser e quantas vezes quiser 
· Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com frequência e sem horários regulares: um bebê em AME mama de 8 a 12 vezes por dia. 
· A mãe deve deixar o bebê mamar ate que fique satisfeito, esperando-o esvaziar a mama para então oferecer a outra, se ele quiser. 
Leite materno 
· Do início da mamada tem mais água e mata a sede 
· Do fim da mamada tem mais gordura e por isso mata a fome do bebê e faz com que ele ganhe mais peso
1. No inicio da mamada o bebê suga com mais força porque está com mas fome e assim esvazia melhor a primeira mama oferecida 
2. É bom que a mãe comece cada mamada pelo peito em que o bebê mamou por ultimo na mamada anterior (esvaziar bem as duas mamas, o que é importante para a mãe ter bastante leite) 
3. O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser fixado, tempo necessário para esvaziar uma mama varia para cada dupla mãe/bebê e, dependendo da fome da criança, do intervalo transcorrido desde a ultima mamada e do volume de leite armazenado na mama. 
uso de mamadeira 
O ministério da saúde NÃO recomenda o uso da mamadeira e chupetas, que devem ser evitadas. 
Água, chás e principalmente outros leites devem ser evitados: 
· O seu uso está associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil 
Mamadeira:
· Importante fonte de contaminação, pode influenciar negativamente a amamentação. Observa-se que algumas crianças, depois de experimentarem a mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vão mamar no peito.
· “Confusão de bicos” diferença marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira 
· Mamadeira: o leite flui abundantemente desde a primeira sucção 
· Seio: demora de um fluxo > de leite no início da mamadeira (reflexo de ejeção leva aproximadamente 1 min) 
· Mesmo ingerindo pouco colostro nos primeiros 2 – 3 dias de vida, RN normais não necessitam de líquidos adicionais além do leite materno, pois nascem com níveis de hidratação tecidual relativamente altos 
como cuidar das MAMAS? 
· Não usar pomadas e cremes nas mamas, pois dificulta a boa pega e às vezes causa rachadura 
· Para se proteger contra rachadura e infecções basta passar o próprio leite antes e depois do bebê mamar
· Lavar e secar bem os seios no banho diário e usar sempre sutiã que dê boa sustentação e firmeza 
· Para prevenir rachaduras no mamilo: 
1. Observar se a pega e a posição estão adequadas 
2. Se ocorrer rachaduras: tomar banho de sol durante 15 minutos e passar seu próprio leite para ajudar na cicatrização. 
· Se o peito estiver muito cheio, pode dificultar a boa pega, portanto para ajudar, você deve fazer massagem e ordenha de alívio, retirando um pouco do leite. Isto deverá facilitar a pega do bebê 
problemas mais comuns nas mamas
Leite “empedrado” ou peito ingurgitado, mastite e abscesso se as mamas estiverem muito cheias, retirar o excesso e oferecer o peito com maior frequência. Se não melhorar em 24 horas, a mama fica avermelhada e a mãe tiver febre, deve procurar o médico para evitar complicações como mastite ou abscessos. 
 
mitos 
· Dar de mamar faz os peitos caírem 
· Só meu leite não sustenta, e o bebê chora com fome 
· Meu leite é fraco e o bebê chora com fome 
· Criança quenasceu antes do tempo ou muito pequena não pode mamar 
· Se o bebê arrotar mamando, o peito pode inflamar ou o leite secar 
· Mãe que trabalha fora não pode amamentar 
situações em que há restrições do aleitamento materno 
1. Mães infectadas pelo HIV 
2. Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2
3. Uso de medicamento incompatíveis com a amamentação, como antineoplásicos e radiofármacos
4. Crianças portadora de galactosemia 
papel de enfermagem durante o aleitamento materno 
Além de conhecer as técnicas para um aleitamento materno eficaz, é essencial que o profissional tenha um olhar atento, abrangente, sempre levando em consideração os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede apoio social da mulher entre outros. 
Devemos reconhecer a mulher como protagonista no processo de aleitamento, valorizando-a, escutando-a, empoeirando-a. 
O profissional deve estar preparado para prestar uma assistência eficaz solidária, integral e contextualizada, que respeite o saber e a história de vida de cada mulher e ajude-a a superar seus medos, dificuldades e inseguranças. 
aula 10 – planejamento reprodutivo 
Conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, homem ou pelo casal.
Objetivo: 
· Promover uma vivência sexual gratificante e segura 
· Prepara uma maternidade e paternidade saudável 
· Prevenir a gravidez indesejada 
· Reduzir os índices de mortalidade e morbidade materna, perinatal e infantil 
· Reduz o número de infecções sexualmente transmissíveis (IST) 
Conjunto de ações e estratégias realizadas de acordo com a necessidade reprodutiva de cada indivíduo, com o objetivo de auxiliar aqueles que desejam engravidar ou fornecer informações a respeito dos métodos contraceptivos utilizados a fim de evitar uma gravidez indesejada. 
planejamento reprodutivo 
Direitos reprodutivos e sexuais
Os direitos reprodutivos englobam o direito de decisão sobre o número de filhos que cada indivíduo deseja ter ou não e o direito de acesso à informação e métodos para ter filhos ou não.
Os direitos sexuais envolvem os direitos de viver plenamente a sexualidade, de ter relação sexual independentemente da reprodução, de ter educação sexual e reprodutiva, bem como direito ao sexo seguro, entre outros direitos (BRASIL, 2013).
é um direito sexual e reprodutivo
Adolescentes e jovens, LGBT, indígena, negra, profissionais do sexo, deficiência, pessoas em situação de prisão, população idosa. 
· Respeito e empatia pelos usuários.
· Comunicação: Utilizar linguagem acessível, simples e clara.
· Ser gentil, favorecendo o vínculo e uma relação de confiança.
· Acolher o saber e o sentir das(os) usuárias(os).
· Respeitar crenças e valores que não sejam os seus próprios.
· Ter conhecimentos técnicos.
métodos contraceptivos 
Principal indicador da qualidade de um programa de planejamento reprodutivo: satisfação da usuária/casal
· Tipo de atendimento oferecido
· Não existe um método perfeito, inócuo e 100% eficaz.
O melhor método é aquele que o indivíduo escolhe, com auxílio do profissional de saúde, e que atende às suas necessidades sexuais e de proteção. Nenhuma intervenção de prevenção isolada se mostrou eficaz o suficiente para reduzir novas infecções.
métodos físicos de barreira 
Preservativo ou CONDOM
Envoltório de látex que retém o esperma durante a ejaculação, impedindo o contato da vagina e desta com o pênis.
· Reduz o risco de transmissão de IST/HIV.
· Tipo: Masculino e feminino
· Atenção: validade, selo do INMETRO, não usar objetos cortantes
Diafragma: Anel de metal côncavo recoberto por uma película de borracha ou silicone que impede que os espermatozoides entrem no útero.
· Deve ser colocado dentro da vagina antes da relação e retirado no mínimo 6 horas depois
· Eficiência varia de 82 a 94%:
· Tem de vários tamanhos -> Validade: 2-3 anos
Espermicida: É um método químico de barreira Produtos químicos em forma de géis, cremes, espumas ou comprimidos, que são colocados dentro da vagina
· Matam ou imobilizam os espermatozoides 
· Devem ser colocados no fundo da vagina com aplicador, antes de cada relação sexual. 
métodos contraceptivos oraL 
São comprimidos que contêm estrógenos e progesteronas (sintéticos) que influenciam no ciclo menstrual, inibindo a ovulação, ao inibir a secreção de FSH e LH, e tornando o muco cervical mais espesso, dificultando a passagem dos espermatozoides, de tornar o endométrio não receptivo à implantação e alterar a secreção e peristalse das trompas. 
Podem ser divididos em: 
I. combinados (monofásicos, bifásicos e trifásicos);
II. apenas com progestágenos.
ATENÇÃO PUÉPERAS:
· Os métodos hormonais estão contraindicados nos primeiros 42d de pós-parto;
· Seu uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto;
OBS: componente estrogênico prejudica a quantidade e qualidade do leite materno, ao suprimir a produção de prolactina, o hormônio responsável pela produção do leite.
Pílula oral combinada: Eficácia: 0,1 mulheres grávidas por 100 mulheres (1 em cada mil) 
· Vantagens:
· Muito eficazes quando usadas corretamente;
· Não interferem no momento da relação sexual;
· Podem ser usados pelo tempo que a mulher desejar, não precisa fazer intervalos para descanso;
· A mulher pode interromper o uso quando quiser;
· A fertilidade retorna logo após deixar de tomar.
· Esqueceu: O comprimido deve ser tomado assim que lembrado. O comprimido seguinte, tomado no horário habitual, não havendo contraindicações de serem tomados dois comprimidos no mesmo dia. Se dois ou mais comprimidos forem esquecidos, é recomendado que a mulher faça uso de outro método contraceptivo em conjunto.
Pílula oral de progestogênio:
· Contém doses baixas de apenas um tipo de hormônio – progestogênio.
· São apropriadas para nutrizes, pois não reduzem a produção de leite.
· Mulheres que não estão amamentando podem usar essa pílula.
· Mecanismo de ação: Agem suprimindo o pico de LH, levando à anovulação, espessando o muco cervical e reduzindo a vascularização do endométrio, tornando-o hipotrófico. Não interferem na quantidade ou qualidade da lactação nem no desenvolvimento ou crescimento do RN.
Tem a vantagem de poder ser utilizada por pessoas com problemas cardiovasculares e tabagistas, as quais têm contraindicação ao estrogênio.
Pílula do dia seguinte 
· Previne gravidez após uma relação sexual sem proteção contraceptiva.
· MECANISMO: inibição da ovulação, NÃO interrompe gestação em andamento.
· Não deve ser usada como substituto dos métodos de planejamento familiar.
· Sexo forçado;
· Rompimento do preservativo;
· deslocamento do DIU;
· Esquecimento de duas ou mais pílulas.
anticoncepcional injetável 
Os contraceptivos injetáveis também podem ser 
· Combinados;
· Apenas de progestágenos. 
Mecanismo de ação: é o mesmo do anticoncepcional oral. 
Podem ser mensais ou trimestrais, que é o caso dos injetáveis de apenas progestágenos, indicados para serem usados durante a amamentação. 
ATENÇÃO: O anticoncepcional injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg) pode ser utilizado pela mulher que está amamentando e tem alta eficácia. Seu uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto.
Observa-se maiores alterações no ciclo menstrual, podendo ocorrer sangramentos nos intervalos entre os ciclos, sangramento prolongado ou amenorreia
Combinados/Mensais: 
· Contém estrogênio e progestogênio;
· Método muito efetivo e reversível;
· Menor alteração no padrão menstrual do que o somente de progesterona;
· Recomenda-se os mesmos critérios adotados para os anticoncepcionais orais combinados;
· aplicados uma vez por mês e proporcionarem o retorno à fertilidade mais rapidamente (em média de 60 dias após a última administração).
Desvantagens: 
· Alterações no fluxo menstrual (amenorreia);
· Aumento do peso;
· Atraso no retorno da fertilidade (até que os níveis hormonais sanguíneos caiam);
· Não protege contra IST.
implantes subcutâneos 
São constituídos por um material maleável, siliconizado o qual contém hormônio progestogênio queé liberado homogeneamente na corrente sanguínea.
Permitem a liberação lenta e constante do hormônio, não necessitando de nenhum tipo de ação e/ou manipulação por parte da mulher, que poderiam gerar algum erro de uso.
· O implante deve ser inserido preferencialmente cinco dias após o início da menstruação;
· A mulher deve realizar um teste de gravidez de urina antes do implante;
· A mulher deve ser orientada a ficar em abstinência sexual ou usar outro método contraceptivo durante sete dias após a inserção do implante e realizar outro teste de gravidez após três ou quatro semanas de uso do implante.
· É um método de longa duração (de três a cinco anos), rapidamente reversível após a sua remoção;
· Pode ser usado por mulheres de todas as idades e não previne contra as infecções sexualmente transmissíveis;
· Apresentam alguns efeitos secundários, como: sangramento, amenorreia, acne, dor nas mamas, aumento do peso, cistos ovarianos, inflamação ou infecção no local de implante.
ANEL VAGINAL 
· Anel vaginal flexível contendo etinilestradiol e etonogestrel que é colocado na vagina permanecendo por três semanas, seguidas por sete dias de pausa;
· Libera quantidade definida de hormônio diariamente não permitindo que ocorra ovulação;
· Vinte e um dia após a aplicação, o ciclo fica encerrado, ocorrendo um sangramento por deprivação hormonal;
· Os hormônios serão absorvidos diretamente pela circulação evitando alguns efeitos colaterais desagradáveis da pílula oral;
· Com relação aos adesivos e anéis vaginais, os critérios médicos de elegibilidade são os mesmos dos contraceptivos orais combinados.
Pode ser colocado com a mulher deitada, agachada ou de pé
Após ser retirado da embalagem deve ser flexionado conforme visto na figura
A mulher deve introduzi-lo na vagina empurrando-o com o dedo até não o sentir mais.
adesivo transdérmico 
· Adesivo trans dérmico com 3 adesivos para um ciclo;
· Os hormônios (combinados) são absorvidos pela pele diariamente;
· Eficácia: 1% de gestações;
· Utiliza ciclos de 21 dias;
· A troca do adesivo deve ocorrer toda a semana nos dias 1, 8, 15.
Vantagens: 
· Não é necessário tomar pílulas todos os dias;
· Os hormônios (combinados) são absorvidos pela pele para a circulação evitando efeitos colaterais desagradáveis da pílula.
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO - DIU
· Dispositivo intra uterino de plástico flexível revestido de cobre;
· São inseridos no útero através da vagina;
· Mais comum: DIU de cobre (age produzindo uma reação inflamatória no endométrio, interferindo no transporte de espermatozoides no aparelho genital e alterando os espermatozoides e óvulos, por meio de modificações bioquímicas).
· Menos comum: DIU hormonal – liberam continuamente hormônio progestogênio (Mirena e Progestasert) (altera a característica do muco cervical, impedindo a penetração de espermatozoides. Em alguns casos, inibe a ovulação e causa alterações atróficas no endométrio, tornando-o não receptivo).
Impedem o encontro dos espermatozoides com o óvulo, pois torna mais difícil a passagem. Previne a implantação do ovo fertilizado na parede do útero.
Eficácia:
· Dura de 5 a 10 anos;
· Muito eficaz: 0,6 a 0,8% de gestação;
· Os hormônios (combinados) são absorvidos pela pele para a circulação evitando efeitos colaterais desagradáveis da pílula.
Vantagens: 
· Contracepção eficaz e duradoura;
· Não apresentam efeitos colaterais de hormônios;
· Imediatamente reversível.
· Podem ser inseridos imediatamente após o parto (exceto os hormonais).
Desvantagens: 
· Alterações no ciclo menstrual: sangramento prolongado e volumoso, escapes menstruais, cólicas;
· Não previne contra IST/AIDS;
· Não é indicado para mulheres com múltiplos parceiros ou que teve IST recentemente;
· Não se pode parar de usar o DIU por conta própria (necessita profissional de saúde).
Dispositivo intra-uterino hormonal (mirena)
Pontos chaves:
· Método muito efetivo, reversível e de longa duração;
· Baixa frequência de efeitos hormonais sistêmicos;
· Alteração no padrão menstrual;
· Amenorreia prolongada.
métodos comportamentais 
Auxiliam a mulher a identificar o período fértil. O casal evita a gravidez mudando seu comportamento sexual durante os dias férteis.
· Abstinência sexual 
· Uso de métodos de barreira 
· Praticar coito interrompido 
Importante: O casal nunca deve tentar adivinhar qual é o período fértil e deve procurar abster-se de relações sexuais neste período.
Coito Interrompido: Consiste em retirar o pênis da vagina um pouco antes da ejaculação e o sêmen é depositado longe dos genitais femininos.
· Inseguro
· Pode ser que o homem não consiga fazê-lo a tempo;
· Antes da ejaculação pode ocorrer liberação de pequenas quantidades de fluido seminal contendo espermatozoides.
· Índice de eficiência baixo, se comparados aos outros métodos
· Atenção: desaconselháveis como único método contraceptivo.
Calendário (tabelinha) 
· Também conhecido como método do ritmo ou Ogino-Knaus;
· Baseia-se no conhecimento do início e do fim do período fértil;
· O cálculo do período fértil da mulher é feito diante da análise do seu padrão menstrual prévio durante 6 a 12 meses. 
Muco Cervical (Billings): Baseia-se na identificação do período fértil pelas modificações cíclicas do muco cervical. 
O muco cervical aparece cerca de 2 a 3 dias depois da menstruação:
· inicialmente é pouco consistente e espesso; 
· logo antes da ovulação fica bem grudento, esbranquiçado, turvo e pegajoso- clara do ovo- fértil
Temperatura Basal: Após a ovulação, a temperatura basal (T corpo em repouso) aumenta- ação da progesterona (efeito termogênico) 
· A mulher deve medir desde o 1ºd da menstruação a temperatura oral pela manhã e anotar os resultados durante dois ou mais ciclos menstruais: realizar este procedimento desde o primeiro dia da menstruação até o dia em que a temperatura se elevar por 3 dias consecutivos.
· Depois de estabelecer qual é a sua variação normal, e o padrão de aumento, poderá usar a informação, evitando relações sexuais no período fértil. 
Método de Lactação e Amenorreia (LAM): Uso da amamentação exclusiva para evitar a gravidez (realizada regularmente - dia e noite- em mulheres que permanecem em amenorreia, sem a oferta de suplemento alimentar aos RNs por até 6 meses pós-parto
· AME
· inibe os hormônios que deflagram a ovulação;
· A sucção da mama pelo RN mantém a produção da prolactina, responsável pela galactopoiese e pela supressão da atividade ovariana.
· Escolha de outro método: menstruação retornar e começar a oferecer outros alimentos para o bebê.
Desvantagens dos métodos comportamentais: 
· Em geral não são muito eficazes;
· A prática da abstinência requer um período longo sem relações sexuais vaginais – de 8 a 16 dias em cada ciclo;
· A abstinência pode ser difícil para alguns casais;
· Somente funcionam se ambos, homem e mulher estiverem dispostos a colaborar corretamente e consistentemente;
· Não protege contra IST/AIDS.
MÉTODOS DEFINITIVOS 
Laqueadura tubária (ligadura das tubas uterinas) 
· Método de esterilização feminina
· Procedimento cirúrgico de oclusão da trompa de Falópio, afim de interromper sua permeabilidade
Vasectomia: procedimento cirúrgico simples 
· Ligadura dos ductos deferentes.
· Interrompe o fluxo de espermatozoide 
lei do planejamento familiar 
Mulheres como homens, segundo a lei brasileira, devem ter pelo menos 25 anos de idade ou 2 filhos e ter capacidade civil plena, devem manifestar o desejo pela laqueadura ou vasectomia através de um documento de manifestação da vontade no mínimo 60 dias antes da intervenção.
Nesse período deverão ser oferecidas informações sobre os diversos métodos contraceptivos reversíveis disponíveis. Também é preciso termo de consentimento onde o usuário ou usuária confirma ter conhecimento dos outros métodos, concorda com o procedimento, está ciente dos riscos e consequências, bem como da possibilidade de recanalização espontânea.
A lei manteve a assinatura do cônjuge/companheiro para autorização da realização da laqueadura e vasectomia. Enquanto profissionais,precisamos seguir essa orientação. Deve também, havendo união estável, solicitar a assinatura desse companheiro ou da companheira nessa confirmação expressa da vontade.
O que se faz quando a mulher refere que não tem companheiro? A mulher não vai deixar de ter acesso à cirurgia por isso. No campo previsto para a assinatura do companheiro, a própria mulher assina e atesta que não tem companheiro. Fazendo isso, ela terá́ acesso pleno à cirurgia
atuação de enfermagem 
Profissionais de Saúde: Assistir em concepção e contracepção, empenhando-se em informar os indivíduos sobre as opções e finalidade dos métodos disponíveis - Lei 9.263/96
· Orientação individual/casal na consulta de enfermagem 
· Apresentação dos métodos anticoncepcionais 
· Prescrição e transcrição de métodos 
· Práticas educativas 
· Educação permanente 
aula 11 – infecções sexualmente transmissíveis 
As IST são frequentes, têm múltiplas etiologias e apresentações clínicas, e causam impacto na qualidade de vida das pessoas, nas relações pessoais, familiares e sociais. 
O diagnóstico e tratamento das pessoas com IST e de seus parceiros sexuais interrompe a cadeia de transmissão e previne outras infecções e possíveis complicações.
O uso do preservativo segue como uma das principais formas de prevenção, mas intervenções para a redução do número de parcerias sexuais, entre outras, são comprovadamente eficazes e precisam ser incorporadas na proposta de prevenção combinada
O que é prevenção combinada? 
Conjugação de diferentes ações de prevenção às IST, ao HIV e às hepatites virais e seus fatores associados. Combinação de 3 intervenções 
· Biomédica 
· Comportamental 
· Estrutural (marco legais) 
Mandala da prevenção combinada 
As Infecções do Trato Reprodutivo (ITR) incluem: 
· IST: causadas por mais de 30 agentes etiológicos (vírus, bactérias, fungos e protozoários), principalmente, transmitidas de uma pessoa a outra por contato sexual e, de forma eventual, por via sanguínea. 
· Infecções iatrogênicas (ex.: pós aborto) 
· Infecções endógenas (ex. candidíase e vaginose bacteriana). 
· Síndromes: úlceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal e DIP.
As principais manifestações clínicas das IST são: 
· corrimento vaginal;
· corrimento uretral;
· úlceras genitais;
· verrugas anogenitais. 
Embora possam sofrer variações, essas manifestações têm etiologias bem estabelecidas, o que facilita a escolha e a realização dos testes para o diagnóstico e tratamento.
IMUNIZAÇÃO 
HPV: 
· 2 doses, com intervalo de 6 meses
· vacina quadrivalente (tipos 6, 11, 16 e 18)
· Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos...
HBV:
· Todas as faixas etárias
· 3 doses
HAV: 
· Mecanismo de transmissão do vírus da hepatite A é o fecal-oral. 
· Recentemente: casos de transmissão sexual do vírus da hepatite a maioria dos casos entre homens que fazem sexo com outros homens
História sexual: pergunta específica para avaliação de risco 
SÍFILIS ADQUIRIDA 
· É uma infecção bacteriana sistêmica, crônica, curável e exclusiva do ser humano;
· Agente etiológico: Treponema pallidum;
· Quando não tratada, evolui para estágios de gravidade variada, podendo acometer diversos órgãos e sistemas (nervoso e cardiovascular) do corpo;
· Consequências na Gestação: abortamento, prematuridade, natimortalidade, manifestações congênitas precoces ou tardias e/ou morte do RN. 
· A maioria das pessoas com sífilis são assintomáticas; quando apresentam sinais e sintomas, muitas vezes não os percebem ou valorizam, e podem, sem saber, transmitir a infecção às suas parcerias sexuais. 
Sífilis recente (primária, secundária e latente recente) até 2 anos de devolução:
· Sífilis primária: Incubação: 10 a 90 dias (média de três semanas).
· Manifestação: “CANCRO DURO” - úlcera rica em treponemas, única e indolor, com borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, que ocorre no local de entrada da bactéria. Duração: 3 a 8 semanas, e seu desaparecimento independe de tratamento. 
· Sífilis secundária: Duração: 6 semanas a 6 meses após a cicatrização do cancro
· Manifestações: Manchas no corpo, principalmente, nas palmas das mãos e plantas dos pés. Não coçam, mas podem surgir ínguas no corpo. Sintomas inespecíficos como febre baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia. 
Sífilis Latente Duração: é variável, podendo ser interrompida pelo surgimento de sinais e sintomas da forma secundária ou terciária.
· Não aparecem sinais ou sintomas. 
É dividida em:
· sífilis latente recente (menos de um ano de infecção) 
· sífilis latente tardia (mais de um ano de infecção). 
Sífilis tardia (latente tardia e terciária): + de 2 anos de evolução
· Sífilis terciária pode surgir de dois a 40 anos depois do início da infecção.
· Manifestações: lesões cutâneas, ósseas, cardiovasculares e neurológicas, ou até levar à morte.
A benzilpenicilina benzatina dever ser administrada exclusivamente por via IM, ventro-glútea (preferencial) efeitos adversos e dor local (COFEN, 2016). Outros locais alternativos para aplicação são a região do vasto lateral da coxa e o dorso glúteo. 
A regra é que o intervalo entre as doses seja de 7 dias para completar o tratamento. No entanto, caso esse intervalo ultrapasse 14 dias, o esquema deve ser reiniciado (WHO,2016)
VULVOVAGINITES
· A vulvovaginite e a vaginose são Infecções do Trato Reprodutivo (ITR) e as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico, responsáveis por inúmeras consultas. 
· Todos os casos de corrimento vaginal são considerados como ITR. Entre elas, somente a tricomoníase é considerada uma IST. 
· São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, cujos agentes etiológicos mais frequentes são fungos, principalmente a Candida albicans; bactérias anaeróbicas, em especial a Gardnerella vaginalis; e o protozoário Trichomonas vaginalis.
· São caracterizadas por corrimento e/ou prurido e/ou alteração de odor
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
· Candida albicans é o agente etiológico;
· É a infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, o qual cresce quando o meio se torna favorável ao seu desenvolvimento (esses microrganismos podem fazer parte da flora endógena);
· Não é transmitida sexualmente, porém é vista com maior frequência em mulheres em atividade sexual, provavelmente, devido a microrganismos colonizadores que penetram no epitélio via microabrasões;
· As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto os sintomáticos (uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino 
· Candidíase vulvovaginal recorrente (4 ou mais episódios sintomáticos em um ano)
Os sinais e sintomas podem se apresentar isolados ou associados, e incluem: 
· Prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável);
· Disúria; 
· Dispareunia;
· Corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (“leite coalhado”);
· Hiperemia;
· Edema vulvar;
· Fissuras e maceração da vulva; 
· Placas brancas ou branco-acinzentadas, recobrindo a vagina e colo uterino 
As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas. 
· É comum durante a gestação, podendo haver recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelecem nesse período.
· Tratamento em gestantes e lactantes: somente por via vaginal. O tratamento oral está contraindicado. 
VAGINOSE BACTERIANA
· É caracterizada por um desequilíbrio da microbiota vaginal normal, com diminuição acentuada ou desaparecimento de lactobacilos acidófilos (Lactobacillus spp) e aumento de bactérias anaeróbias (com predomínio de Gardnerella vaginalis, Prevotella sp. e Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp., e outros;
· Causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido;
· Não é uma infecção de transmissão sexual, mas pode ser desencadeada pela relação sexual em mulheres predispostas (o contato com o esperma, que apresenta pH elevado, contribui para o desequilíbrio da microbiota vaginal);
· Aumenta o risco de aquisição das IST (incluindo o HIV), e pode trazer complicações às cirurgias ginecológicas e à gravidez(associada com RPM, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-cesárea). 
Sinais e sintomas:
· Corrimento vaginal fétido, mais acentuado após a relação sexual sem o uso do preservativo, e durante o período menstrual;
· Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; 
· Dor à relação sexual (pouco frequente).
O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado. 
· Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes. 
TRICOMONÍASE
É causada pelo T. vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra. 
Sinais e sintomas:
· Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso;
· Odor fétido (na maioria dos casos, lembrando peixe)
· Prurido e/ou irritação vulvar;
· Dor pélvica (ocasionalmente);
· Sintomas urinários (disúria, polaciúria);
· Hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa).
CERVICITES 
GONORREIA E CLAMÍDIA
· A cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino). 
· Os agentes etiológicos mais frequentes são C. trachomatis e N. gonorrhoeae.
· Assintomáticas em 70% a 80% casos
· Casos sintomáticos: corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós- coito, Dispareunia e disúria polaciúria e dor. 
· Exame físico: dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo e sangramento ao toque da espátula ou swab.
· Principais complicações da cervicite quando não tratadas, incluem: dor pélvica, DIP (Doença Inflamatória Pélvica), gravidez ectópica e infertilidade.
· Oftalmia neonatal: conjuntivite purulenta do RN, ocorre no primeiro mês de vida e pode levar à cegueira, especialmente, quando causada pela N. gonohrroeae. 
· o RN é levado ao serviço de saúde por causa de eritema e edema de pálpebras e conjuntiva e/ou presença de material mucopurulento nos olhos
CORRIMENTO URETRAL
· Caracterizadas por inflamação da uretra acompanhada de corrimento;
· Os agentes microbianos (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, entre outros) das uretrites podem ser transmitidos por relação sexual vaginal, anal e oral;
· O corrimento uretral pode ter aspecto que varia de mucoide a purulento, com volume variável, estando associado a dor uretral (independentemente da micção), disúria, Estrangúria (micção lenta e dolorosa), prurido uretral e eritema de meato uretral. 
ÚLCERA GENITAL
Síndrome clínica produzida por agentes infecciosos sexualmente transmissíveis e que se manifestam como lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por pústulas e/ou vesículas, acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional;
Os agentes etiológicos infecciosos mais comuns nas úlceras genitais são: T. pallidum (sífilis primária e secundária); HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente); H. ducreyi (cancroide); Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV); Klebsiella granulomatis (donovanose). 
HERPES GENITAL
· Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpes viridae;
· Pode provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais;
· Muitas pessoas que adquirem a infecção por HSV nunca desenvolverão manifestações;
· Entre as pessoas com infecção as manifestações tendem a ser dolorosas, atípicas e de maior duração.
Caracterizada: lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro, que rapidamente evoluem para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região genital. O conteúdo dessas vesículas é geralmente citrino, raramente turvo.
CANCRÓIDE
· É uma afecção de transmissão exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus ducreyi, mais frequente nas regiões tropicais;
· “Cancro Venéreo ou Mole ou Ducrey”;
· Caracteriza-se por lesões múltiplas (podendo, no entanto, haver uma única lesão) e habitualmente dolorosas, mais frequentes no sexo masculino;
· O período de incubação é geralmente de 3-5 dias, podendo se estender por até 2 semanas;
· O risco de infecção em uma relação sexual é de 80%;
· Lesões são dolorosas, geralmente múltiplas e devidas à autoinoculação. A borda é irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido e que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
· É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microrganismos do trato genital inferior, espontânea ou devida a manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem, entre outros), comprometendo o endométrio (endometrite), tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite);
· A ascensão dos microrganismos é favorecida por variações hormonais do ciclo menstrual. O muco cervical durante o fluxo menstrual apresenta menor efeito bacteriostático e a menstruação retrógrada pode favorecer a ascensão dos agentes;
· Características imunológicas de cada indivíduo também podem contribuir para a disseminação da infecção;
· Sintomas: sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting), dispareunia, corrimento vaginal, dor pélvica ou dor no abdome inferior, além de dor à mobilização do colo do útero ao toque, podem estar presentes na DIP.
Quando uma mulher sexualmente ativa se apresenta com dor abdominal baixa e/ou dor pélvica, deverá investigar DIP.
O exame clínico deve incluir: Aferição de sinais vitais; Exame abdominal; Exame especular vaginal, incluindo inspeção do colo de útero para fiabilidade (sangramento fácil) e corrimento mucopurulento cervical; Exame bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos.
Os exames laboratoriais e de imagens elencados abaixo são de auxílio no diagnóstico de DIP: 
· Hemograma completo;
· Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana; 
· Cultura de material de endocérvice com antibiograma;
· Pesquisa de clamídia no material de endocérvice, da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior;
· Exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hipótese de infecção do trato urinário);
· Hemocultura; 
· Teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica);
· Exames de imagem: a ultrassonografia transvaginal e pélvico.
aula 12 – prevenção dos agravos relacionados à mulher (câncer cérvico uterino) 
atribuição do enfermeiro na ab no controle dos ca do colo do útero e da mama 
· Atender as usuárias de maneira integral;
· Realizar consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária;
· Realizar consulta de enfermagem e o exame clínico das mamas, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária;
· Solicitar exames de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos pelo gestor local;
· Examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos CA do colo do útero e de mama;
· Avaliar resultados dos exames solicitados e coletados, e, de acordo com os protocolos e diretrizes clínicas, realizar o encaminhamento para os serviços de referência em diagnóstico e/ou tratamento dos CA de mama e colo do útero;
· Prescrever tratamento para outras doenças detectadas, como ISTs, na oportunidade do rastreamento, de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos pelo gestor local;
· Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária;
· Avaliar periodicamente, e sempre que ocorrer alguma intercorrência realizar o encaminhamento para unidades de internação;
· Contribuir, realizar e participar das atividades de educação permanente de todos os membros da equipe;
· Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da unidade básica de saúde.
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO 
· É também chamado de câncer cervical;
· É causado pela infecção persistentepor alguns tipos (chamados oncogênicos) do Papilomavírus Humano (HPV). pode levar a alterações celulares que poderão evoluir para o câncer;
· É caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância.
· 3º tumor maligno mais frequente na população feminina
· 4ºcausa de morte de mulheres por CA no Brasil
· É o primeiro mais incidente na Região Norte (INCA, 2016)
· Estimativa de novas mortes 16.590 (2020 - INCA)
colo do útero 
· Parte interna: canal cervical ou endocérvice (revestido por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco – epitélio colunar simples);
· Parte externa: mantém contato com a vagina, é chamada de ectocérvice (revestida por um tecido de várias camadas de células planas – epitélio escamoso e estratificado);
· Entre esses dois epitélios, encontra-se a junção escamocolunar (JEC): uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher;
Obs: JEC
· Infância e período pós-menopausa – Endocérvice;
· Período reprodutivo – Ectocérvice – forma a zona de transformação (onde a maioria das lesões precursoras ou malignas se originam).
Parte interna Endocérvice epitélio colunar simples
↓
No meio JEC 90% dos cânceres de colo de útero
↓
Parte externa Ectocérvice epitélio escamoso e estratificado
Câncer de Colo do ÚterO
Há 2 principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero 
· Carcinoma epidermóide: Tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (80% dos casos)
· Adenocarcinoma: Tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular
A dedução é que a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer do colo do útero;
· Aproximadamente 100 tipos de HPV foram identificados: 40 tipos podem infectar o trato genital inferior e 12 a 18 tipos são considerados oncogênicos para o colo uterino;
· Entre os HPVs de alto risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de câncer do colo do útero;
· Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre 6 meses a 2anos após a exposição;
· As mulheres com câncer identificadas pelo rastreio têm, em média, 10 anos de idade a + que as mulheres com lesões precursoras, indicando que a eventual progressão dessas ocorre lentamente lesões para câncer.
fatores de risco 
· Tabagismo
· Iniciação sexual precoce
· Multiplicidade de parceiros sexuais
· Idade
· (infecções HPV em mulheres com < 30 anos regride espontaneamente, > 30 anos a persistência é mais frequente 
· Uso de contraceptivos orais
· Multiparidade 
· Baixa ingestão de vitamina A, C e E
Obs: A vitamina A, através dos carotenóides, tem capacidade de inibir a formação dos radicais livres, sendo também potentes moduladores da diferenciação celular, o que confere proteção para inibir o desenvolvimento do HPV. 
As vitaminas C e E podem evitar a formação de carcinógenos, além de aumentar a imunidade.
manifestações clínicas 
· A infecção pelo HPV apresenta-se na maioria das vezes de forma assintomática, com lesões subclínicas (inaparentes)
· Visíveis apenas após aplicação de reagentes, como o ácido acético e a solução de Lugol, e por meio de técnicas de magnificação (colposcopia).
· Lesões clínicas: únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de tamanho variável, planas ou exofíticas (desenvolve sobre o lado externo), sendo também conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.
· As localizações mais frequentes são a vulva, o períneo, a região perianal, a vagina e o colo do útero
Áreas extragenitais: conjuntiva, mucosa nasal, oral e laríngea. Dependendo do tamanho e localização anatômica, as lesões podem ser dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas.
Lesões precursoras: são assintomáticas
· detectadas por meio da realização periódica do exame citopatológico e confirmadas pela colposcopia e exame histopatológico.
· Estágio invasor da doença 
· Sintomas 
· Sangramento vaginal (espontâneo, após o coito ou esforço)
· Leucorreia e dor pélvica, que podem estar associados com queixas urinárias ou intestinais (casos mais avançados). 
Exame especular: Podem ser observados sangramento, tumoração, ulceração e necrose no colo do útero.
Toque vaginal: Mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes.
Prevenção primária
· Objetivo: Diminuição do risco de contágio pelo HPV;
· Transmissão da infecção pelo HPV: via sexual, contato com a pele da vulva, a região perineal, a perianal e a bolsa escrotal;
· Uso de preservativos: a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV.
Duas Vacinas HPV: 
· Bivalente (tipos 16 e 18);
· Quadrivalente (6 e 11 e 16 e 18);
· No primeiro contato sexual, há alta probabilidade da aquisição da infecção por, pelo menos, um dos quatro sorotipos do HPV que estão presentes na vacina;
· Ambas são eficazes contra as lesões precursoras, ou seja, os benefícios são significativos antes do início da vida sexual;
· Não há diferença de eficácia entre as duas; 
· A adoção das vacinas anti-HPV não elimina a necessidade da prevenção secundária por meio do rastreamento, pois as mesmas não oferecem proteção para 30% dos casos de câncer do colo do útero causados por outros tipos virais oncogênicos. 
Prevenção secundária: detecção precoce
· Diagnóstico precoce 
· Abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença
· Rastreamento (PCCU)
· Aplicação de um teste ou exame em uma população assintomática, aparentemente saudável
· objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer e encaminhá-las para investigação e tratamento)
recomendações 
· O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico;
· Intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual;
· O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual;
· Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos;
· Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.
Exame citopatológico 
do colo do útero
Recomendações prévias
1. A utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais deve ser evitada por 48 horas antes da coleta;
2. A realização de exames intravaginais, como a USG, também deve ser evitada nas 48 horas anterior;
3. Abstinência sexual prévia (só é justificada quando são utilizados preservativos com lubrificante ou espermicidas. presença de espermatozoides não compromete a avaliação microscópica);
4. O exame não deve ser feito no período menstrual. Deve-se aguardar o quinto dia após o término da menstruação;
5. No caso de sangramento vaginal anormal: o exame ginecológico é mandatório e a coleta, se indicada, pode ser realizada.
Técnica de coleta
O consultório ou sala de coleta deve ser equipado para a realização do exame ginecológico com:
· Mesa ginecológica;
· Escada de dois degraus;
· Mesa auxiliar;
· Foco de luz com cabo flexível;
· Biombo ou local reservado para troca de roupa;
· Cesto de lixo.
material necessário para coleta 
· Espéculo de tamanhos variados, preferencialmente descartáveis; 
· Lâminas de vidro com extremidade fosca;
· Espátula de Ayre e Escova endocervical;
· Par de luvas descartáveis;
· Pinça de Cherron;
· Solução fixadora (álcool a 96% ou spray de polietilenoglicol);
· Gaze;
· Recipiente para as lâminas com tipo de solução fixadora (frasco porta-lâmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plástica para transporte de lâminas);
· Formulários de requisição do exame citopatológico;
· Fita adesiva de papel para a identificação dos frascos;
· Lápis grafiteou preto nº 2;
· Avental ou camisola (descartáveis);
· Lençóis (descartáveis).
procedimento de coleta 
· Lavar as mãos com água e sabão e secá-las com papel-toalha, antes e após o atendimento;
· A mulher deve ser colocada na posição ginecológica adequada;
· Cubra-a com o lençol;
· Posicionar o foco de luz;
· Colocar as luvas descartáveis;
· Observar: órgãos genitais externos, à distribuição dos pelos, à integralidade do clitóris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lábios, à presença de secreções vaginais, de sinais de inflamação, de veias varicosas e outras lesões (úlceras, fissuras, verrugas e tumorações);
· Colocar o espéculo (tamanho escolhido de acordo com as características perineais e vaginais da mulher a ser examinada);
OBS: Não deve ser usado lubrificante, mas em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas com vaginas extremamente atróficas (molhar o espéculo com soro fisiológico)
· Espéculo: introduzir suavemente, em posição vertical e ligeiramente inclinado de maneira que o colo do útero fique exposto completamente (imprescindível para a realização de uma boa coleta;
· Após a introdução: fazer uma rotação deixando-o em posição transversa, de modo que a fenda da abertura do espéculo fique na posição horizontal;
· Após introduzido totalmente na vagina: abrir lentamente e com delicadeza. Na dificuldade de visualização do colo sugira que a mulher tussa, não surtindo efeito solicite ajuda de outro profissional mais experiente;
· Observar as características do conteúdo e das paredes vaginais, bem como as do colo do útero. Os dados da inspeção do colo do útero devem ser relatados na requisição do exame citopatológico;
· Coleta do material: realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico.
São projeções da mucosa do canal do colo uterino, podendo levar a sangramento vaginal fora do período menstrual e principalmente após relação sexual. São benignos na maioria dos casos
Ectopia: Situação fisiológica, não demandando intervenções no período de atividade menstrual, geralmente, a JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora deste, caracterizando ectopia ou eversão. 
Cistos de naboth: Obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, sem significado patológico, não demandando intervenções.
Colo atrófico: Estes achados são comuns no período do climatério
Vaginose Bacteriana: Secreção vaginal acinzentada, cremosa, com odor fétido, mais acentuado após o coito e durante o período menstrual. 
 (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, bacteroides sp, Mycoplasma hominis)
Secreção vaginal branca, grumosa aderida à parede vaginal e ao colo do útero; sem odor; Prurido vaginal intenso; Edema de vulva; • Hiperemia de mucosa; (Candida albicans mais comum)
Secreção vaginal amarelo esverdeada, bolhosa e fétida. Outros sintomas: prurido intenso, edema de vulva, dispareunia, colo com petéquias e em “framboesa”. (Trichomonas vaginalis)
Coleta na ectocérvice: espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. Encaixar a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360° em torno de todo o orifício cervical
Coleta na endocérvice: escova endocervical. Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratório de 360°, percorrendo todo o contorno do orifício cervical.
Estender o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular;
· A amostra ectocervical deve ser disposta no sentido transversal;
· O material retirado da endocérvice deve ser colocado na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal.
· O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material;
· Fechar o espéculo não totalmente, evitando beliscar a mulher;
· Retirar o espéculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais;
· Retirar as luvas;
· Auxiliar a mulher a descer da mesa;
· Solicitar que ela troque de roupa;
· Enfatizar a importância do retorno para o resultado e se possível agendar conforme rotina da unidade básica de saúde.
Recomendações diante dos resultados DE EXAMES citopatológicos
A nomenclatura dos exames citopatológicos utilizada no Brasil (INCA, 2006) foi baseada no Sistema Bethesda;
O Sistema Bethesda 2001 denomina de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (do inglês Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL) as alterações citológicas anteriormente classificadas por Richart (1967) como neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC1) e/ou as alterações citopáticas decorrentes de infecção por HPV. 
Nomenclatura: 
· ASCUS atipias de significado indeterminado em células escamosas;
· ASC-H Atipias de significado indeterminado em células escamosas não podendo se excluir lesão de alto grau;
· ASC-US Atipias de significado indeterminado em células escamosas, possivelmente não neoplásicas;
· HSIL Lesão intraepitelial escamosa de alto grau;
· LSIL Lesão intraepitelial Escamosa de Baixo Grau;
· NIC Neoplasia intraepitelial cervical;
· LIE: lesão intraepitelial.
aula 13 – prevenção dos agravos relacionados à mulher (câncer de mama)
· Também acomete homens, porém é raro, representando apenas 1% do total de casos da doença;
· É raro antes dos 35 anos, sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos;
· Existem vários tipos de câncer de mama. Alguns evoluem de forma rápida, outros, não. A maioria dos casos tem bom prognóstico.
· Resulta de uma proliferação incontrolável de células anormais, que surgem em função de alterações genéticas, sejam elas hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos;
· Essas alterações genéticas podem provocar mudanças no crescimento celular ou na morte celular programada, levando ao surgimento do tumor.
Iniciação: fase em que os genes sofrem ação de fatores cancerígenos.
Promoção: fase em que os agentes oncorpomotores atuam na célula já alterada. 
Progressão: caracterizada a pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula 
fatores de risco 
Fatores endócrinos ou relativos à história reprodutiva: Referem-se ao estímulo do hormônio estrogênio produzido pelo próprio organismo ou consumido por meio do uso continuado de substâncias com esse hormônio.
· Idade (Menopausa tardia > 50 anos)
· Menarca precoce (<12anos)
· Primeira gravidez após os 30 anos
· Associação do uso de contraceptivos orais
· Nuliparidade
· Terapia de reposição hormonal
· Obesidade
· Ingestão regular de álcool
· História familiar (mãe/irmã/filha)
· Sedentarismo
· Exposição à radiação
O uso de contraceptivos orais é considerado um fator de risco, embora estudos sobre o tema tenham resultados controversos.
Fatores genéticos/hereditários
Relacionados à presença de mutações em determinados genes transmitidas na família, especialmente BRCA1 e BRCA2. Mulheres com histórico de casos de CA de mama em familiares consanguíneos, sobretudo em idade jovem; de câncer de ovário ou de câncer de mama em homem podem ter predisposição genética.
manifestações clínicas 
· Aparecimento de um nódulo (indolor, duro e irregular): Há tumores que são de consistência branda, globosos e bem definidos.
· Saída de secreção pelo mamilo (especialmente unilateral e espontânea) geralmente é transparente, podendo também ser rosada ou avermelhada devido à presença de hemácias
· Coloração avermelhada da pele da mama, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea, dor ou inversão no mamilo, descamação ou ulceração do mamilo. 
· Linfonodos palpáveis nas axilas
Promoção da Saúde e prevenção primária
· Ações intersetoriais que promovam acesso à informação e ampliem oportunidades para controle do peso corporal e a prática regular de atividade física;
· O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente apropriadasdeve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis, especialmente na APS;
· Controle dos fatores de risco reconhecidos (obesidade pós-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de álcool etc);
· Mastectomia profilática (ainda em estudo) em mulheres com risco muito elevado de câncer de mama;
· Amamentação: Os possíveis mecanismos biológicos envolvidos nesse efeito protetor estão relacionados à forte exfoliação do tecido mamário, às alterações na estrutura da mama, à intensa apoptose epitelial ao final da amamentação e à redução do tempo de exposição da lactante ao estrogênio e outros hormônios durante a amenorreia.
Detecção e Diagnóstico precoce
· O câncer de mama quando identificado em estágios iniciais (lesões menores que dois centímetros de diâmetro) apresenta prognóstico favorável;
· A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer;
· Nessa estratégia é fundamental a educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas (política de alerta à saúde das mamas) de câncer de mama, assim como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde;
· O diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos onde predomina a apresentação do câncer de mama em fase avançada, pois o estadiamento em fase inicial possibilita terapias mais efetivas e menos agressivas
ESTRATÉGIAS DE MELHORIA
· Rastreamento: Investigação quando uma pessoa atinge requisitos independente de sinais e sintomas. O objetivo do rastreamento é o diagnóstico precoce. 
· Diagnóstico precoce: É quando se percebe algum sinal ou sintoma. 
· Tratamento imediato.
Para o INCA: 
· Rastreamento é a identificação do câncer de mama em indivíduos assintomáticos.
· Diagnóstico precoce é a identificação, o mais precocemente possível, do câncer de mama em indivíduos sintomáticos. 
Prevenção primária: Relacionada a evitar os fatores de risco
Prevenção secundária: Rastreamento daquelas que preenchem os requisitos de riscos
Prevenção terciária: Evitar a limitação do dano ou reabilitar a mulher que passou por esse problema
rastreamento 
Exame de mamografia: é o único exame utilizado para rastreamento, com capacidade de detectar lesões não palpáveis
· Exame clínico das mamas (ECM): deve incluir a inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação das mamas e das cadeias ganglionares axilares e supra claviculares;
· Realizado pelo profissional de saúde (enfermeiro/ médico).
Inspeção: Identifica visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama, ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar.
O examinador deve solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente, e realize contração da musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax, ou comprimindo o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado.
A mulher, na inspeção dinâmica, estará sentada
Palpação:
· Tecido mamário e linfonodos. 
· Deve-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão. A região da aréola e da papila (mamilo) deve ser palpada e não comprimida.
Descarga papilar 
· A pesquisa de descarga papilar deve ser feita aplicando-se compressão unidigital suave sobre a região areolar, contornando a papila. 
· A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, que pode estar localizado em qualquer região da mama.
· A descrição da descarga deve informar se é uni ou bilateral, uni ou multiductal, espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico, coloração e relação com algum nódulo ou espessamento palpável.
A aréola e a papila não devem ser comprimidas, mas palpadas.
Periodicidade dos exames no rastreamento
· Mulheres de 50 a 69 anos: Mamografia a cada 2 anos e do exame clínico das mamas anual
· Mulheres de 40 a 49 anos: Exame clínico anual e a mamografia diagnóstica em caso de resultado alterado
· Mulheres com risco elevado de CA de mama, rotina de exames iniciara os 35 anos: Exame clínico das mamas e mamografia anuais
Métodos de imagem
Mamografia: resultados são classificados de acordo com BI-RADS®, utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame;
Ultrassonografia: indicações diferenciais, alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva, jovem com lesão palpável, doença inflamatória e abscesso;
Ressonância magnética: casos não conclusivos nos métodos tradicionais; carcinoma oculto; planejamento terapêutico; avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante; suspeita de recidiva e avaliação das complicações dos implantes.
Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo como Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®). Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame e prevê recomendações de conduta.
Autoexame de Mama
Segundo o INCA, não é mais recomendada à realização do autoexame como diagnóstico precoce do CA de mama.
A orientação atual: mulher faça a observação e a auto palpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem necessidade de uma técnica específica de autoexame, em um determinado período do mês.
 Essa mudança surgiu do fato de que, na prática, muitas mulheres com CA de mama descobriram a doença a partir da observação casual de alterações mamárias, e não por meio de uma prática sistemática de se auto examinar, com método e periodicidade definida.
sanguíneo até 5° dia
serossanguíneo até 10° dia 
seroso > 10° dia