Resumão psiquiatria

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CAP. 1 – PSICOLOGIA MÉDICA
Transf., contratransf., inconsciente e fases do luto.
· Estudo das relações médico-paciente
· Psicologia médica pressupõe ações psicológicas na prática médica
· Freud - teoria da psicanálise
TRANSFERÊNCIA – projeções do paciente dirigidas ao médico; pct pode associar o médico a alguém que ele gosta/ou não; ‘doutor, eu te amo’; projeta no médico o que imagina dele.
CONTRATRANSFERÊNCIA – projeções do médico em relação ao pct; 
INCONSCIENTE
· Atingir o inconsciente
· Inconsciente é como um iceberg; acessamos por interpretação de sonhos ou livre associação (psicoterapia).
QUESTÃO: A interconsulta de Psiquiatria é acionada para atender uma situação que envolve um pct que se recusa a ser submetido a um procedimento cirúrgico. Na conversa com o médico, o interconsultor nota que ele está bastante irritado com o pct e, na conversa com o pct, detecta um total desconhecimento dele quanto a sua real condição física, os fatores que determinam a necessidade da cirurgia, e as conseq. caso a intervenção não seja realizada. Quando comenta o fato com o médico, este, mais irritado ainda, relata que já forneceu inúmeras vezes ao pct todas as informações que ele diz desconhecer. Esse quadro sugere:
A- profissional está vivenciando emoções contratransferenciais, e o pct está utilizando o mecanismo de negação;
B- o pct e o profissional estão vivenciando uma contratransferência negativa;
C- o profissional está utilizando o mecanismo de racionalização;
D- o pct, em função de estar angustiado com a possibilidade da cirurgia, está utilizando o mecanismo de formação reativa;
E- pct e profissional estão utilizando o mecanismo de negação;
QUESTÃO: Se uma pessoa está usando os sintomas como forma indireta de comunicação para um problema da vida, a correta decodificação exige que o médico identifique o contexto, como consultas frequentes com experiência em dç de menor importância, incongruência entre o sofrimento da pessoa e a natureza comparativamente de menor importância de sintomas, consultas frequentes para os mesmos sintomas ou com múltiplas queixas. Essas pistas devem alertar o médico para o fato de que ele pode estar trabalhando em qual contexto?
A- clínico-patológico
B- pessoal/interpessoal
C- clínico
D- patológico
E- clínico-epidemiológico
FASES DO LUTO – ELISABETH KUBLER-ROSS
· Fase 1 – NEGAÇÃO – defesa psíquica
· Fase 2 – RAIVA – sente-se injustiçado
· Fase 3 – BARGANHA – negociar *tenta fazer trocas: vou ser uma pessoa melhor, acreditar em Deus; inconsciente.
· Fase 4 – DEPRESSÃO – isolamento *luto verdadeiro; aceita sofrer;
· Fase 5 – ACEITAÇÃO – assimilação
QUESTÃO: João Augusto, de 56 anos, tem um CA de pulmão. Soube-o há 3 meses, quando houve piora de uma tosse habitual, às vezes produtiva e com laivos de sangue, para o que realizou radiografia torácica que mostrou, de imediato, nódulos pulmonares. Evoluiu com desconforto respiratório, emagrecimento e apatia. Há 10 anos abandonou completamente o tabaco. Bastante espiritualizado, João passou de comportamentos de raiva, inconformismo e ansiedade para uma súbita tranquilidade e serenidade. Parecia iluminado; mesmo com dificuldades para falar, trazia paz a quem o visitasse. Organizou, mesmo debilitado, suas questões materiais, também dissolveu desafetos com parentes e amigos, parecia até que não iria morrer em poucos meses. Algumas pessoas em estado moribundo apresentam comportamento semelhante ao de João Augusto; mesmo assim, transmitem tristeza, mal-estar e desconforto aos visitantes. A fase da morte apresentada por João Augusto e esta outra, que pode confundir a equipe de cuidados paliativos são, respectivamente:
A) Aceitação e negação
B) Iluminação e aceitação
C) Aceitação e barganha
D) Luto e negação
E) Negação e aceitação
CAP. 2 – INTRODUÇÃO À PSIQUIATRIA
· Psicopatologia
· Exame psíquico
· Classificações em Psiquiatria
PSICOPATOLOGIA: estudo do psiquismo
· Consciência
· Capacidade de entender o que está acontecendo dentro e fora de si
· Alt. qnt: coma
· Alt. quali: estado crepuscular (mov. automáticos após epilepsia, consciência parcialmente preservada e mais focada em algum automatismo por ex.)
· Atenção
· Como vai reagir a algum estímulo de fora;
· Voluntária: focada a alguma atenção específica
· Espontânea: capac. da voluntária parar de funcionar em alguma situação ‘ambiente pegando fogo’.
· Hiperprosexia/Hipoprosexia: exacerbada ou diminuída;
· Hipertenacidade/hipotenacidade: atenção voluntária muito forte; hipotenacidade não presto atenção em algo específico.
· Orientação
· Alopsíquica – tempo/espaço dia, mês, ano, onde está?
· DA perde primeiro orientação do tempo;
· Autopsíquica – dç psicóticas ou quadros demenciais mais avançados
· Sensopercepção
· Quanti: como percebo meu ambiente externo; percebe mais o ambiente externo ou menos (+drogas alucinógenas; -depressão);
· Quali: ilusão, alucinação, pseudoalucinação
· Alucinação: compromete 1 dos 5 sentidos (ouço vozes, vejo vulto, sinto gosto); visual tem que ter forma (não estar dentro da imaginação)
· Auditiva: tem que estar fora da cabeça; pensamento ou alucinação? vem de dentro (pensamento) ou fora (alucinação?)
· Se não for bem representada: pseudoalucinação (em transt. de humor, depressão muito grave onde a pessoa está ouvindo vozes mas não consegue caracterizar muito bem); vê vulto mas n exatamente uma pessoa formada;
· Ilusão: interpretação errada de um objeto presente; ‘cortina balançando com o vento e penso q é alguém’; 
· Na alucinação a pessoa n tem nenhum critica, é ctz que aquilo acontece; na pseudo ela sabe que não é real;
· Memória
· Várias formas de testar; 1 delas é o MiniMen (várias perguntas, faz uma somatória e relacionado com o grau de escolaridade da pessoa vai ver se ela tem algum déficit de memória);
· Pode ser testada numa simples conversa com o pct; como estão as memórias imediata, recente e remota;
· Anterógrada – a partir do trauma
· Retrógrada – antes do trauma
· Imediata: 3 palavras e repete na hora;
· Recente: depois de algumas pgntas pgntar as palavras de novo;
· Remota: mais difícil de se perder; o que usou no casamento;
· Quadros demenciais, quadro orgânico, transt. de humor (tanto de depressão ou euforia)
· Afetividade
· Humor: disposição afetiva de fundo; vai permear toda a vida do indivíduo;
· Hipertimia (elevado – mania), hipotimia (humor diminuído – depressão), disforia (irritabilidade)
· Afeto: cada representação pontual;	
· Não existe ‘hoje estou deprimido’; seu afeto pode estar modulando para baixo; mas p/ caracterizar a depressão precisa de bastante tempo;
· Pensamento
· Curso – acelerado (mania), lentificado
· Ideia – fuga de ideias (na mania, indivíduo pula de uma ideia p/ outra e não termina nenhum assunto), prolixidade (discurso rebuscado sem chegar no final, arborização), Perseveração (persiste na mesma coisa sem progredir o pensamento)
· Conteúdo – delírios 
· delírio é uma alt. do pensamento, do conteúdo; não pode ser explicada por fatos reais/ tem que ser bizarro; não é corrigido por sua impressão (‘colocaram um chip no meu cérebro’ – sabemos que é impossível, e pct não aceita falar que é impossível)
· *alucinação: 1 dos 5 sentidos; delírio: alt. do pensamento!!!!
· Linguagem
· Vê muito em transt. orgânico; pós-AVE; pós-TCE
· Disartria: má art.
· Afasia: compreensão
· Neologismos
· Logorreia (fala sem parar, palavras com mesmo final ‘vômito de palavras’)
· Volição
· É a vontade, energia p/ fazer as coisas;
· Normobulia, hipobulia e hiperbulia
· Psicomotricidade
· Vê qnd o pct entra na sala; agitado, lentificado;
· Maneirismos: atitudes repetitivas, mais bizarras
· Flexibilidade cérea: vê na catatonia; vai moldando como se fosse um boneco;
· Automatismos: mov. automáticos (pós quadros de epilepsia)
· Consegue ver alt. no TDAH
· Consciência do eu
· Eu sou uno, sempre o mesmo, responsável por meus atos, oposto aos outros; se não tem isso, provavelmente é um pct psicótico.
· Inteligência
· Retardo mental
· Geralmente não aplica teste de QI; tenta pegar por cima se o pct tem a inteligência preservada ou setem algum grau de retardo mental.
· ‘O que significa para você mais vale um pássaro na mão do que dois voando?’ -melhor uma coisa certa do que duas incertas – grau de abstração e inteligência preservados
EXAME PSÍQUICO
Pct trajado e asseado adequadamente; vígil, gesticulando muito, inquieto, por vezes saindo da cadeira para andar pela sala; coopera com a entrevista, mas mostra-se um tanto irritado com as perguntas; linguagem um tanto exaltada, por vezes prolixo; atenção espontânea e voluntária preservadas; orientado auto e alopsiquicamente; humor exaltado, afeto expandido; pensamento expansivo; pragmatismo preservado; inteligência sem rebaixamento; crítica parcial do estado mórbido.
CLASSIFICAÇÕES EM PSIQUIATRIA
DSM V faz a classificação em eixos não só com diag., mas também com outras coisas que são importantes p/ orientar o tto do pct. Muito boa para orientar o tto. Divide o diag. do pct em 5 eixos. *eventos associados: adoção, separação; avaliação mais global.
DSM-V-eixos
1. Diag. do transt. mental
2. Transt. de personalidade ou retardo mental
3. Condições médicas gerais
4. Psicossociais ou eventos associados
5. Avaliação global do nível de funcionamento psicossocial
CID 10: classifica as doenças, sem trabalhar com eixos; usada para documento médico, algo que tenha algum parecer jurídico; usa códigos p/ laudos, perícias.
CAP. 3 – TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS
TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO MAIS COMUM EM AMBIENTE HOSPITALAR
O QUE É?
· Doença com etiologia demonstrável (dç ou lesão cerebral) ou outro comprometimento que leva a disfunção cerebral
· *Manifestação psíquica de algum outro problema clínico
· Comprometimento das funções cognitivas (memória, linguagem, atenção)
· *ativação psicomotora, agitação
· As principais síndromes mentais orgânicas são o delirium e a demência
DELIRIUM
· Alteração aguda do nível de consciência, secundária a uma condição clínica instalada
· *pneumonia, ITU, as vezes até obstipação intestinal
· Comuns sintomas emocionais associados
· *paciente fica mais choroso; mas não existe depressão com 1-2 dias de evolução (é tristeza).
· Delirium x delírio
· Delirium: sd. mental orgânica secundária a condição clínica instalada: alt. cognitivas, agitação psicomotora e pode haver delírio
· Delírio: um sintoma, alt. do pensamento; pensa que ‘está sendo perseguida’; ‘televisão fala de mim’; a pessoa tem certeza da veracidade dele; não corrigida pela argumentação; pode ocorrer na esquizofrênica, depressão psicótica, psicose pós parte, no delirium.
· DELIRIUM: abrupto, flutuação, duração limitada, o tto da condição médica que induz à agitação é primário; sedação com haloperidol (Haldol) 5mg IM a cada 30 minutos até sedação;
· pct agitado: não vai ficar esperando o ATB fazer efeito p/ melhorar agitação; tirando a agitação no delirium tremens, em pct etilista, ou agitação muito ansiosa o tto da agitação psicomotora (em delirium, quadro psicótico) vai ser sempre com antipsicótico/neuroléptico; nunca com BZD (só pra etilista e ansioso); haloperidol: neuroléptico de baixa interferência dos parâmetros vitais; pode usar IM uma ampola; quadros mais leves 1-2mg; ou risperidona 1-2mg VO até melhora do pct;
· Transtorno bastante freq. em pcts internados;
· *em pós operatório de médio e grande porte; +em idosos;
· Cerca de 30% dos pcts em UTI;
· 70% dos casos não são reconhecidos pelos médicos;
QUESTÃO: Pct de 65 anos realizou, há 4 dias, cirurgia para revasc. do miocárdio. Evolui, porém, no pós-operatório com alt. do comportamento, tenta levantar-se do leito, confunde o equipamento de monitorização de sinais vitais com um televisor e chama auxiliares de enfermagem pelo nome de seus familiares. Qnd se tenta entrevista-lo, diz que não irá falar nada porque há pessoas na enfermaria ‘querendo assassiná-lo’. Qual é o diag. mais provável? Delirium.
DEMÊNCIA
· Esquecimento ou problemas com a memória
· Progressiva
· Problemas de comportamento
· Perda das habilidades adquiridas pela vida
· 15% dos casos – causas reversíveis
· ex.: hipertensão intracraniana
· Demência + comum:
· Doença de Alzheimer (50% dos casos)
· DA: 50%
· Demência vascular: 10%
· Demência por corpos de Lewy: 15%
· Demência frontotemporal: 15%
· 10%: outros
· Alzheimer: diag. de exclusão. Início insidioso, sendo os déficits de memória os primeiros sintomas;
· *ctz apenas com análise do anatomopatológico;
· *primeiro pede um exame de imagem: TC/RNM, ver se tem HIC, tumor cerebral, micro AVCs; 
· *se não tiver nenhuma alt., apenas uma redução da massa volumétrica, faz-se o diag. de DA;
· Demência Vascular: quadro agudo, após evento neurológico tipo derrame ou trombose;
	
	ALZHEIMER
	VASCULAR
	INÍCIO
	Lento e gradual
	Abrupto
	CURSO
	Progressivo
	Períodos de instabilidade
	DÉFICIT COGNITIVO
	Generalizado
	Circunscrito
	COMPORTAMENTO
	Tenta ter bom desempenho
	Pode ter mudança de personalidade
	HISTÓRIA FAMILIAR
	Demência
	Doença cardiovascular
	EXAME NEUROLÓGICO
	Sem sinais localizatórios
	Sinais focais
· Tratamento
· Neurolépticos – doses baixas para controle de comportamento (da agitação psicomotora); risperidona 1-2mg; haloperidol 1-2mg/dia
· Inibidores da acetilcolinesterase p/ retardo da evolução do quadro degenerativo (rivastigmina, tacrina, donepezil)
	
	DELIRIUM
	DEMÊNCIA
	INÍCIO
	Súbito, agudo
	Insidioso
	DURAÇÃO
	Curta
	Progressiva
	CONSCIÊNCIA
	Flutuante
	Preservada
	PERCEPÇÃO
	Alucinações comuns
	Alucinações raras
	MEMÓRIA
	Memória recente prejudicada
	Memória recente remota prejudicada
	PENSAMENTO
	Desorganizado
	Diminuído
	SONO
	Perturbado
	Menor perturbação
	REVERSIBILIDADE
	Frequente
	Rara
QUESTÃO: Na maioria das condições psiquiátricas as técnicas de imagem convencionais (TC, RNM) oferecem poucos subsídios, exceto na (o): DOENÇA DE ALZHEIMER 
CAP. 4 – TRANSTORNOS MENTAIS POR USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
· 20% usam no decorrer da vida
· 15% são dependentes
· 10% usam mais de uma subst.
· Homens são + dependentes
· Evolui p/ drogas + pesadas
· Suicídio
· Criminalidade
· princ. tráfico
PADRÕES DE USO DAS SUBSTÂNCIAS
· Uso recreativo
· sem prejuízo a mais; em festas; às vezes intoxicação; existe pra todas as drogas, álcool, tabaco, maconha, crack; pode fazer uso recreativo sem desenvolver abuso ou dependência;
· Abuso 
· Dependência
CONCEITOS
· Tolerância
· necessidade de fazer uso de qnt cada vez maiores p/ fazer o mesmo efeito; BZD causa muita tolerância;
· Abstinência
· sintomas físicos da falta da subst. no organismo; ex.: tremor
· Intoxicação
· sinais da presença da droga no organismo (ex.: desinibição)
CRITÉRIOS PARA DIAG. DE DEPENDÊNCIA
A. Pelo menos 3 dos seguintes:
1. A subst. é utilizada por um período de tempo ou em qnts. maiores que as pretendidas pelo indivíduo
2. Desejo persistente ou uma ou + tentativas de interromper ou controlar o uso
3. Muito tempo é dispendido em ativ. necessários para obter, utilizar a subst. ou para se recuperar de seus efeitos;
4. Intoxicações freq. ou sintomas de abstinência quando se espera que o indivíduo esteja desempenhando suas obrigações de trabalho, escola, em casa etc.
5. Importantes ativ. sociais, ocupacionais ou recreativas são reduzidas ou abandonadas pelo uso de subst.
6. Manutenção do uso a despeito de saber ter problemas sociais, psicológicos ou físicos persistentes ou recorrentes que são causados ou exacerbados pelo uso de subst.
7. Tolerância pronunciada 
Não se aplica a alucinógenos:
8. Sintomas caract. de abstinência
9. A subst. é frequentemente utilizada para aliviar os sintomas de abstinência
B. Alguns desses sintomas persistem por pelo menos um mês ou ocorrem repetidamente através de um longo período de tempo – 12 meses
PEGADINHA: Usar droga todo dia NÃO é critério diag.!
ABUSO
A. Prejuízo social e na saúde
B. Sintomas persistem por pelo menos um mês ou ocorrem repetidamente através de um longo período de tempo
C. Nunca recebeu o diag. de dependência pelo uso da subst.
· Não ocorre tolerância e nem abstinência
NÃO existe ex dependente químico; correto: dependente de álcool em abstinência há 20 anos; 
Pessoa em abuso nuncafoi dependente (nunca fez tolerância e nem abstinência); mas tem prejuízo de saúde e social.
ÁLCOOL
· 15% da população – dependência
· Mascara patologias mentais
· princ. ansiedade, depressão;
· Fatores comportamentais e genéticos
· dependente de álcool na família tem propensão maior
· Não é digerido / absorvido pela mucosa e passa para o sg. em estado puro
· Degradado pelo fígado
· Danos ao córtex pré-frontal
· *desinibição, alt. de personalidade
· *alt. de personalidade; delírio de ciúme
· Cerebelo
· *marcha atáxica
· INTOXICAÇÃO AGUDA: euforia, agressividade, depressão; rebaixamento do NC; prejuízo das funções cognitivas; diminuição dos reflexos;
· O que fazer?
· ABCDE primário e secundário;
· TCE;
· Se agitação – haloperidol (antipsicótico);
· Cuidado para não rebaixar
· JAMAIS:	
· Hidratar indiscriminadamente (pessoa pode ser cardiopatas)
· Diazepam EV (JAMAIS)
· pode rebaixar o NC e ter uma parada
· Glicose sem antes dar tiamina; glicose depleta tiamina, o que predispõe a sd. de Wernicke e Korsakoff; então primeiro sempre dar a tiamina, depois a glicose.
· INTOXICAÇÃO PATOLÓGICA
· Comportamento destrutivo com uso de peq. qnt. de álcool, seguido de exaustão e amnésia lacunar; +asiáticos; ‘bebe pouco e tem comport. violento, depois não lembra’.
· SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA
· *acontece porque você é dependente de álcool e parou o seu uso; faz sintomas pedindo para que ingira a subst. 
· Depois de quantas horas começam os primeiros sintomas de abstinência de álcool? Mais ou menos 8h.
· GRAU I: sintomas leves – tremores, ansiedade, irritabilidade, inquietação, insônia
· GRAU II: grau I + alucinações (*visuais, de bichinhos que sobem)
· GRAU III: grau II + convulsões
· GRAU IV: delirium tremens – quadro confusional agudo e flutuante, desorientação têmporo-espacial, prejuízo da memória de fixação, desagregação do pensamento, alucinações.
· Tto da abstinência:
· BZD (diazepam ou lorazepam) e tiamina
· *10mg, pode ir aumentando, até 60mg
· *lorazepam pra quem tiver problema hepático
· *tiamina antes da glicose
· Reduzir BZD gradualmente
· Tto para quem fazer uso fora da emergência:
· Motivação: pré-contemplação, contemplação, ação, manutenção
· *saber se é ele quem está motivado; ver a fase;
· *pré-contemplação: não está afim de parar; acha que não tem problema;
· *contemplação: considera que pode causar problema e considera um tratamento;
· *ação: quer fazer o tto; fase importante.
· *manutenção: manter a abstinência;
· Recaídas
· *normais; vamos começar de novo.
· Diminuição da ingesta – redução de danos
· Medicações:
· Naltrexona – antagonista opioide – 50-100mg/dia
· Acamprosato – redução da atividade de glutamato – reduz as compulsões
· Dissulfiram – inibe acetaldeído desidrogenase – segunda linha
· *se tremor: BZD
· *às vezes depressão/ansiedade: entrar com antidepressivo
QUESTÕES com sd da abstinência alcóolica; ex. de conduta: diazepam 10mg VO, a cada hora (até o máximo de 60mg por dia), soro fisiológico via IV, tiamina 100mg por via IV e manter o pct em unidade clínica devido a gravidade do quadro clínico.
*obs. álcool predispõe a desnutrição; +pelagra; primeira medicação: tiamina (B1).
COCAÍNA
· Estimula o SNC por bloqueio da recaptação de dopamina, serotonina e noradrenalina, gerando sensação de bem-estar, euforia, hiperatividade, abolição da fome e da sensação de cansaço;
· *sobra mais na fenda sináptica: bem-estar.
· Síndrome da abstinência.
· *o contrário: depressão, sonolência, cansaço.
· Associada a arritmias, AVC, hipertensão
· *em pcts jovens, abaixo dos 40 anos;
· Formas de uso mais comuns da cocaína:
· Aspirada (cheira): demora cerca de 15 min p/ aparecer os efeitos e dura cerca de 40 min.
· Injetada (baque): demora 5 min para aparecer e dura 20 min;
· Fumada (cachimbo de crack - também é cocaína): efeitos em 30 segundos, mas duram 5 minutos.
· Em questões: é a droga psicoativa mais associada com AVC em pcts de 17-44 anos.
· Taquicardia, hipertensão e sudorese: na intoxicação.
CANNABIS
· Porta de entrada
· Insônia
· *usa para insônia; depois não consegue dormir mais sem.
· Lentificação, pode aumentar a ansiedade
· *sd. amotivacional em pessoas que usam a muito tempo;
· Efeitos medicinais – analgésico, anticonvulsivantes, melhora náuseas, estimula apetite
· *melhora náusea pós quimioterapia
OPIOIDES
· Morfina, heroína, ópio, codeína, metadona
· *menos usadas, mas tem pcts que chegam no PS procurando
· Tríade da intoxicação: coma, pupilas em ponta de alfinete, depressão respiratória
· Tolerância pronunciada
· precisa aumentar a qnt da droga p/ conseguir o mesmo efeito
· Abstinência – ocorre muito com metadona
NICOTINA
· O tabagismo é a maior causa isolada e evitável de doença e morte
· Agonista nicotínico de receptores de acetilcolina
· Abstinência – disforia e ansiedade
· Fazer o teste de Fagerström quando a pessoa quer parar de fumar; orienta a terapêutica
1. Em quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro?
a. Dentro de 5 minutos (3)
b. 6-30 minutos (2)
c. 31-60 minutos (1)
d. Depois de 60 minutos (0)
2. Você acha difícil ficar sem fumar em lugares onde é proibido (por exemplo, na igreja, no cinema, em bibliotecas, e outros.)?
a. Sim (1)
b. Não (0)
3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?
a. O primeiro da manhã (1)
b. Outros (0)
4. Quantos cigarros você fuma por dia?
a. Menos de 10 (0)
b. De 11 a 20 (1)
c. De 21 a 30 (2) 
d. Mais de 31 (3)
6. Você fuma mais frequentemente pela manhã?
e. Sim (1)
f. Não (0)
7. Você fuma mesmo doente quando precisa ficar na cama a maior parte do tempo?
g. Sim (1)
h. Não (0)
Resultado:
· Dependência (soma dos pontos):
· 0-2: muito baixa
· 3-4: baixa
· 5: média
· 6-7: elevada
· 8-10: muito elevada
· Acima de 18 anos, que consome mais de 10 cigarros/dia – uso de fármacos aumenta de 2 a 3 vezes a chance de sucesso
· Adesivos de nicotina: 21mg; 14 mg; 7 mg em 24h e 15 mg, 5 mg em 16h. Usar de 6 a 14 semanas.
· Goma de nicotina ou pastilhas: 4 (até 25 cigarros) e 2mg.
Terapia farmacológica:
· Bupropiona (inibidor, relativamente seletivo, da recaptação de catecolaminas (norepinefrina e dopamina)
· Iniciar com 150mg, 1 vez ao dia. No 4º dia, prescrever 150mg, 2 vezes. Prescrever 12 semanas. 	
· *a pessoa tem que parar de fumar no 8º dia.
· Veraniclina (agonista parcial seletivo do receptor da nicotina)
· Iniciar com 0,5 mg 1x ao dia
· No 4º dia, prescrever 0,5mg, 2x ao dia
· No 7º dia, 1mg 2x ao dia
· Prescrever por 12 ou 24 semanas
· Cessar tabagismo em 8 dias
Obs. questão sd. de abstinência – a história de sd. convulsiva e/ou alcoolismo constitui contraindicação absoluta para o uso de bupropiona. E história de IAM recente é contraindicação absoluta p/ uso de goma de mascar e adesivo transdérmico de nicotina (não repor nicotina).
CAPÍTULO 5 – ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS
· Psicose
· Esquizofrenia
· Transt. delirante
· Transt. psicótico breve
PSICOSE
· Estado alterado do psiquismo 
· Sensações que não correspondem à realidade. 
· Pensamentos que fogem ao seu controle.
· Pode ocorrer em várias dç psiq.: depressão psicótica, psicose pós-parto, na esquizofrenia, transt. esquizoafetivo, transt. delirante persistente, por uso de cocaína, por uso de álcool. É um sintoma.
· Alucinações auditivas, visuais ou olfativas
· *envolve um dos 5 sentidos; ouve vozes; sente gosto.
· Delírios
· *alt. do pensamento; pct tem certeza (de que estão perseguindo-o, de que implantaram um chip etc); não é corrigido pela argumentação; 
· Sensação de que o ambiente está estranho
· Agitação, confusão, agressividade
· *acha que estão perseguindo, falando mal dela
· Não falar coisa com coisa
· Insônia e inapetência
· Sensação de que os mais diversos fatos não são coincidências 
· Atribuição de significados diferentes a coisas reais
· Isolamento
· Comportamento estranho
· Pensamento bloqueado, interrompido
· *para e fica olhando
· Desleixo com a aparência e a higiene
· Causas mais comuns:
· Esquizofrenia
· Distúrbio Afetivo Bipolar 
· Parto (Psicose Puerperal)
· Reação a alguns medicamentos (Anfetaminas e cortisona)· TCE;
· Álcool e drogas;
· Dç físicas (LES, hipertireoidismo)
· Dç neurológicas (AVC, tumores cerebrais); Alzheimer.
ESQUIZOFRENIA
· Dç psiquiátrica endógena;
· Perda de contato com a realidade;
· Indiferença;
· Alucinações e delírios.
· *geralmente de cunho religioso ou persecutório
· Diagnóstico:
· 2 ou mais sintomas por pelo menos 1 mês:
· delírios;
· alucinações;
· discurso desorganizado;
· comportamento desorganizado ou catatônico;
· Sintomas negativos.
· *muito presentes.
· *positivos: externalizados pelo pct; negativo: embotamento afetivo;
· Excluir outras patologias mentais e usos de drogas.
· Componente genético importante:
· O risco sobe para 13%, se um parente de primeiro grau é portador da doença
· Gêmeos monozigóticos – se um deles tem esquizofrenia, a possibilidade de o outro desenvolver o quadro é de 50%.
· Acomete cerca de 1-1,5% da pop. geral
· Igual entre sexos;
· Início mais precoce nos homens: maior prejuízo global na vida
· SINTOMAS POSITIVOS:
· Alucinações
· Delírios
· Discurso desorganizado
· Comportamento bizarro
· SINTOMAS NEGATIVOS:
· Alogia (diminuição da fluência do pensamento)
· Embotamento afetivo
· Abulia (diminuição da vontade e do impulso)
· Anedonia (diminuição da capacidade hedônica – de sentir prazer)
Tipos:
· PARANÓIDE
· Maior preservação cognitiva
· Delírio primário, de cunho persecutório, autorreferente
· Pobreza de alucinações
· *clássica, a que mais acontece
· HEBEFRÊNICA 
· Presença marcante de desorganização do pensamento: francamente desagregado, com grande prejuízo cognitivo
· Puerilidade
· *infantilizado
· Alucinações auditivas/visuais
· Delírio desestruturado
· CATATÔNICA
· Privilegia sintomas motores: desde agitação até flexibilidade cérea
· *mantém na posição que o coloca; e sinal do travesseiro (levanta a nuca e ele fica com a cabeça levantada);
· RESIDUAL
· Não há sintomas produtivos (delírios, alucinações, comportamentos bizarros)
· Marcante prejuízo cognitivo
· Sintomas negativos
TRANSTORNO DELIRANTE
· 1 ou mais delírios não bizarros por pelo menos 1 mês, com bom funcionamento psicossocial
· Traição
· Envenenamento
· Infecção
TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE
· Início súbito de sintoma positivo
· Duração de 1 dia – 1 mês
· *com remissão total dos sintomas
· Pode ser reativa
· Tto:
· Antipsicóticos
· Psicoterapia e terapia em grupo
· Psicoeducacional *princ. p/ família
CAP. 6 TRANSTORNOS DE HUMOR
Transt. depressivo e Transt. afetivo bipolar
· Humor é a disposição afetiva de fundo, que vai penetrar em toda experiência psíquica do indivíduo;
· O transt. afetivo bipolar é um transt. de humor.
· Afeto é a qualidade do tônus emocional em resposta a um estímulo, ideia, representação mental; mais dinâmico;
· Modulação do humor e do afeto:
· O humor normal oscila em torno de um eixo central ao longo do tempo
· Afeto (resposta pra cada estímulo da vida) também oscila.
· O ideal é que estas oscilações ocorram dentro de uma ‘’faixa de normalidade’’
TRANSTORNO DEPRESSIVO
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
· Critério A:
· Humor deprimido
· Anedonia (falta de prazer, de vontade p/ fazer as coisas)
· Critério B:
· Alt. do padrão de sono *dorme menos; pode ter despertar precoce;
· Alt. apetite *no geral, come menos;
· Alt. psicomotoras *lentificação;
· Redução da energia
· Culpa *delírio de culpa;
· Baixa autoestima
· Ideação suicida
· Diag.:
· 1 sintoma do critério A e 4 ou mais sintomas do critério B;
· 2 semanas;
· Evidência de prejuízo significativo; 
· Ausência de doenças clínicas ou uso de substâncias;
· Gravidade
· Critério pouco preciso; *varia entre as pessoas;
· Grau de prejuízo funcional; Classificado:
· Leve *consegue trabalhar
· Moderado
· Grave 
· Presença de sintomas ‘’chaves’’: ideação suicida, fenômenos psicóticos (episódio grave), catatonia (não fala, não se move); *delírios de culpa
DEPRESSÃO
· Depressão Psicótica
· *ep. depressivo grave com sintomas psicóticos: delírios de culpa, ouve vozes;
· Depressão Atípica
*sintomas não típicos: dorme muito, come muito, mais irritada;
DISTIMIA
· Estado depressivo leve e prolongado por no mínimo 2 anos;
· Sintomas como na depressão: +leves: s/ prejuízo social/funcional; ‘’mais pra baixo’’
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
· ‘’Blue Post partum’’ (disforia)
· tristeza, irritabilidade, normal; acomete 50% das pessoas; resolve em dias.
· Depressão pós-parto
· até 2 semanas de sintomas; preenche os critérios;
· início das 4 primeiras semanas; sem tto pode durar até 1-2 anos;
· Psicose puerperal – < 1% dos casos, início até 2 a 3 sem após parto; muito grave.
· mãe psicótica; psicose relacionada ao bebê; pode ver no bebê um demônio.
· primeira conduta: tirar o bebê da mãe; não amamentar;
· tx de infanticídios: 2% dos casos; suicídio: 1% dos casos
TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
· Antidepressivos: demoram cerca de 15 dias pra fazer efeito
· TRICÍCLICOS:
· 1ª geração de antidepressivos: efetivos, mas perfil grande de efeitos colaterais
· Limitações:
· Cardiotoxicidade
· Tolerabilidade – efeitos colaterais altos
· Mecanismo de ação: inibição da recaptação da serotonina e noradrenalina
	Droga
	Dose (mg)
	Efeitos colaterais
	Observações
	Nortriptilina
	25-150
	Boca seca
Visão borrada
Retenção urinária
Sedação
Déficit cognitivo
Hipotensão postural
Alt. de condução cardíaca
De peso
	Tóxico em overdose
Risco em pct com ideação suicida
Evitar em pcts com doença cardíaca
	Clomipramina
	10-250
	
	
	Imipramina
	25-250
	
	
	Amitriptilina
	25-250
	
	
· INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA ISRS
· Sucessores dos ADTs (tricílicos)
· Vantagem: segurança cardiovascular e maior tolerabilidade
	Droga
	Dose (mg)
	Efeitos colaterais
	Observações
	Sertralina
	50-200
	Náusea e vômitos
Intolerância gástrica
Libido e potência sexual
Inquietude
SIADH
Insônia (dar pela manhã)
	Seguro em overdose
Risco de sd. setoninérgica
Risco de interação medicamentosa (fluoxetina paroxetina)
Seguro em pcts com dçs cardiovasc.
	Citalopram 
	10-40
	
	
	Escitalopram 
	10-20
	
	
	Fluoxetina
	10-80
	
	
	Paroxetina
	10-60
	
	
· INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E DA NORA
· Drogas mais recentes
· funcionam como os tricíclicos, mas com efeito colateral menor
· Medicações: venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina
	Droga
	Dose (mg)
	Efeitos colaterais
	Efeitos colaterais
	Venlafaxina
	37,5-300
	Efeitos sexuais negativos
Intolerância gástrica
Elevação PA diastólica (dose dependente)
	Seguro em overdose
Uso cauteloso em hipertensos
	Duloxetina
	30-90
	Intolerância GI
Tonturas e vertigens
Boca seca
Fadiga
Sonolência
*raros efeitos colaterais
	Risco de sd. de descontinuação c/ interrupção abrupta
Risco de aumento da FC e da PA (<venlafaxina)
	Desvenlafaxina
	50-100
	Intolerância GI
	Seguro em pcts hipertensos
· OUTRAS CLASSES:
· Inibidores da recaptação da dopamina: bupropiona
· Inibidores da monoaminoxidase (IMAO): tranilcipromina
· Outros: trazodona, mirtapazina, agomelatina
	Droga
	Dose (mg)
	Efeitos colaterais
	Observações
	Bupropiona
	100-400
	Limiar convulsivo 
Insônia
Agitação
	Uso cauteloso em pcts com história de crise convulsiva/epilepsia
Ausência de efeito sexual negativo
*bom p/ cessar tabagismo
	Mirtazapina
	30-60
	Sonolência
Ganho de peso
Constipação
Boca seca
	Risco raro de neutropenia e agranulocitose
Ausência de efeitos sexuais
	Trazodona
	50-300
	Sonolência
Cefaleia
Boca seca
	Ausência de efeitos sexuais negativos significativos
Bem indicado em pcts com transt. do sono
	Tranilcipromina
	10-40
	Crise hipertensiva 
Hipotensão ortostoática
Sd. serotoninérgica
Insônia
	Necessidade de restrição dietética
Nec. de ao menos 30 dias de ‘’Wash-out’’ de ISRS quando troca para IMAO
IMAO + ISRS: risco muito aumentado de crise hipertensiva
Risco de sd. de descontinuação após interrupção abrupta
TRANSTORNO AFETVO BIPOLAR – TAB
· Tipo I – mania alternando com depressão
· Tipo II – hipomania alternando com depressão
· TAB estado misto - *episódios mistos, episódios depressivos, mania e hipomania.
*Depressão bipolar é igual a depressão unipolar.
FASE MANÍACA
· Diminuição do sono
· Hiperatividade
· Aceleração do pensamento
· Ideias de grandiosidade· Sintomas psicóticos
· *dif. mania e hipomania: a hipomania não é tão grave p/ internar o pct; dorme menos, compra menos, menos irritado, mas nada emergencial.
TRATAMENTO DO TAB
· Não trata depressão bipolar com antidepressivo
· Tanto para a fase maníaca quanto para a fase de depressão utiliza-se os: estabilizadores de humor; *princ. lítio, carbamazepina ou ácido valproico;
· e alguns antipsicóticos também com função de estabilizadores de humor: Quetiapina e Olanzapina. 
CAP. 7 – TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
· Transt. de pânico
Transt. de ansiedade generalizada - TAG
· Transt. obsessivo compulsivo - TOC
· Transt. de estresse pós traumático
TRANSTORNO DE PÂNICO
*muito comum no PS; pct chegando passando mal, achando que vai morrer.
· Características: 
· Crises súbitas e imprevisíveis
· Palpitações
· Sudorese
· Tremores
· Falta de ar ou sufocamento
· Dor no peito
· Náusea ou desconforto abdominal
· Tontura, instabilidade ou desmaio
· Desrealização ou despersonalização
· *sensação de que não está no mundo real; sensação de que não é a mesma pessoa que era antes.
· Medo de enlouquecer
· Medo de morrer
· Crises duram até 10 minutos e costumam ser inesperadas
· Agorafobia *fobia de lugares cheios
· Devem ocorrer várias crises de pânico em um período de pelo menos um mês, sem que ocorram circunstâncias onde há perigo objetivo
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
· Ansiedade excessiva – 6 meses
· *sem picos de piora, ansiedade sempre elevada
· Dificuldade para relaxar
· Cansar-se com facilidade
· Dificuldade de concentração
· Irritabilidade
· Tensão muscular
· Dificuldade para dormir
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO – TOC
· Obsessões – pensamentos
· *pensamento que vem, mas a pessoa não reconhece como próprio; ‘’acha que vai se contaminar, que vai ficar doente, acha que está ofendendo alguém’’.
· Compulsões – ação 
· *o pensamento de contaminação faz com que ela aja: fique lavando a mão; ou acha que ofendeu e vive pedindo desculpa.
FOBIA SOCIAL
*fobia: algo além do medo. Social: medo de se relacionar com outras pessoas.
· Intensa ansiedade
· Situações sociais
· *ansiedade grave em falar em público, assinar um cheque, estacionar o carro, tocar um instrumento, até comer em público.
· Mais comum em homens
· *única mais comum em homens
TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS TRAUMÁTICO
· Após um evento ameaçador
· *assalto, assassinato; não ser eventos que podem acontecer com certa regularidade. Ter o trauma!
· Recordação de revivescência 
· *recorda e revive: mesmos sintomas de taquicardia e sudorese;
· Pesadelos baseados no tema
· Comportamento evitativo
· *não dirijo mais; não passo mais naquele lugar.
TRATAMENTO
*da mesma forma para esses transtornos ansiosos
· Antidepressivos
· *tricíclicos, ISRS, inibidor dual, 
· Benzodiazepínicos (no início)
· *ter data para retirada
· Risco de dependência! *e de tolerância
· Terapia cognitivo comportamental
CAP. 8 TRANSTORNOS ALIMENTARES
ANOREXIA NERVOSA
· O peso corpóreo é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado, ou o índice de massa corpórea é igual ou inferior a 17,5
· A perda de peso é induzida por abstenção de alimentos que engordam, vômitos autoinduzidos, uso de laxantes e diuréticos, atividade física excessiva e uso de anorexígenos.
· +comum em mulheres;
· Há uma distorção da imagem corpórea;
· Transtorno endócrino envolve o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (amenorreia)
· Tratamento:
· Multidisciplinar: 
· *psiquiátrico, psicólogo, assistente social, nutricionista (diário alimentar), acompanhamento familiar
· Internação hospitalar, se necessário
· *IMC <15; comorbidade psiq. c/ ideação suicida; dif. de acompanhar as recomendações do nutricionista;
· Psicoterapia/terapia comportamental com familiares
· Antidepressivos
· *para melhorar impulsividade;
· *tricíclicos: aumentam um pouco o apetite;
· *É uma emergência; um dos transt. psiq. que mais cursam com morte; pode ter parada por alt. hidroeletrolíticas; tem relação c transt. de humor (bipolar, depressão) e transt. de personalidade;
BULIMIA NERVOSA
*menos grave porque o pct come; geralmente pcts são até acima do peso.
· A – Bingers: ingestão compulsiva e rápida de grandes quantidades de comida, com sentimento de perda de controle antes e culpa depois. *banquetes, depois restrição
· B – Comportamentos purgativos – 2 vezes por semana por no mínimo 3 meses
· C – Medo mórbido de engordar
· Complicações:
· Perda do esmalte natural dos dentes (acidez do vômito)
· Deseq. sódio-potássio
· *não ocorre amenorreia, peso não fica tão abaixo p/ alterar o eixo.
· Tratamento:
· Multidisciplinar
· Ambulatorial
· Comorbidades
· *interna de tiver comorbidades apenas; depressão, ideação suicida.
· Antidepressivo
· *ISRS em dose alta: melhora muito a impulsividade de comer;
COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA
Binge eating disorder
· Compulsão
· Comer até doer
· Comer sem fome
· Comer sozinho
· Culpa
· Sem purgação
· *e sem distorção da imagem corporal
CAP. 9 – TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
*personalidade: jeito de cada um de resolver os problemas, se comunicar com outras pessoas; quando é disfuncional: faz a pessoa sofrer ou as pessoas ao redor sofrerem (transt.).
· Personalidade disfuncional
· Relacionamentos
· *prejuízo a pessoa e a quem ela convive
· Adolescência (qnd começam a surgir): só faz diag. após os 18
· Geralmente são primários
· Podem ser secundário – epilepsia, tumores, TCE, Aids
· *modificação da personalidade
· Tipos:
· Paranoide, esquizoide, antissocial, histriônica, borderline, obsessivo-anancástico, ansioso-evitativo, dependente.
PARANOIDE
· Desconfiança 
· Preocupação
· Interpretações erradas 
· *acha que estão falando algo relacionado a ela
ESQUIZOIDE
· Distância emocional *sozinho
· Indiferença *embotado
· Solitário
· *relação princ. com sintomas negativos da esquizofrenia, mas não fecha diag. 
ANTISSOCIAL
· Desrespeito às regras *não percebe que pode magoar/prejudicar alguém
· Não aprende com punição
· Sedutores
HISTRIÔNICO
· Teatralidade
· *conta histórias; fantasia muito o que conta.
· Busca por atenção
· Histórias fantásticas
· *indivíduo bem queixoso.
BORDERLINE
*um dos mais graves; + mulheres
· Sensação de vazio
· Instável *uma hora gosta de você, depois não mais
· Automutilação/ suicídio *dor psíquica intensa aliviada pela dor física
· Uso de substâncias
OBSESSIVO-ANANCÁSTICO
· Perfeccionismo
· Rigidez
· Devoção ao trabalho
· Seu jeito é o melhor
*personalidade: obsessivo compulsiva ou anancástica
ANSIOSO-EVITATIVO
· Se ofende fácil
· Criterioso nos relacionamentos
· Tensão social
· Insegurança
DEPENDENTE
· Não toma decisões sem conselhos
· Submisso *autoestima bem baixa
· Se ofende fácil 
· Medo do abandono *pensa que não consegue viver sozinha
DIAGNÓSTICO
· Diag. clínico: vê se tem sofrimento do indivíduo ou das pessoas ao redor; consultar a história de vida; diag. pela curva de vida;
· Não tem tto medicamentoso; só se tiver comorbidades; ex.: transt. de personalidade dependente + depressão associada. Ou borderline e antissocial se forem muito impulsivas pode dar um antidepressivo em dose alta.
· Psicoterapia é a base – mas mesmo assim é difícil porque a personalidade é intrínseca; melhor se a pessoa tiver disposta ao processo psicoterápico.
CAP. 10 – TRANSTORNOS SOMATOFORMES, DISSOCIATIVOS E FACTÍCIOS
TRANSTORNOS SOMATOFORMES
· Presença de sintomas físicos
· Ausência de alteração clínica
· Ausência de alterações em exames
· Não produzidos intencionalmente
· Busca por assistência médica 
· Sofrimento ou prejuízo funcional
· *faltas no trabalho
· Diferenciar da psicossomática
· *diferença com alguma dç psicossomática: no transt. somatoformes não tem nenhuma alteração clínica; na psicossomática existe (alergia psicossomática, existe alt. na pele);
· Alta prevalência
TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO
· Múltiplas queixas recorrentes
· Dor *principalmente abdominal, não facilmente localizada
· Muitos exames
· Hospitalização *até prolongadas, para investigação clínica
· +Mulheres – após os 30 anos
· Pelo menos 2 anos de sintomas para o diag., s/ alt. no exame clínico;
· Tem que acarretar prejuízo na vida da pessoa:abandonou emprego, estudo
· Abuso de analgésicos e BZD
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS
· Também chamados de: Conversivos
· *antigamente: histeria de conversão
· Perda parcial ou completa das funções normais de integração da memória, da consciência, da identidade e das sensações imediatas, e do controle dos movimentos corpóreos
· *perde integração do psiquismo
· Geralmente sucede algum trauma (físico ou psíquico)
· Exame neurológico sem alterações
· *ex.: pessoa chega no PS desmaiada; faz a prova de levantar o braço, se tiver em transt. dissociativo geralmente desvia o braço (não deixa cair no rosto)
· Vários tipos, a pessoa pode ter:
· Amnésia
· Fuga 
· *fuga dissociativa; pct sai de casa e sai andando; se hospeda em algum hotel; parece normal, ninguém nota diferença;
· Estupor
· *pessoa não se mexe, não se comunica;
· Convulsões
· *dissociativas; diferente das normais: não tem liberação esfincteriana; e na prova do braço o indivíduo desvia;
· Anestesias
· *não sente uma parte do corpo;
· Personalidade múltipla
· Despersonalização-desrealização
· *sente que não é ela mesma; e que o mundo não é real.
· *não responde aos estímulos externos; 
· *não está simulando; processo inconsciente;
TRANSTORNOS FACTÍCIOS
· Ou: Síndrome de Munchausen
· Sintomas físicos ou psiquiátricos
· Intencionalmente produzidos
· Assumir papel de doente
· Também é diferente da simulação:
· Simulação visa algum ganho específico; ex.: cefaleia para sair mais cedo; cefaleia para não fazer uma prova;
· Factício: o ganho dela é somente ser considerada doente; causa os sintomas intencionalmente; ex.: faz uso de anticoagulante p/ sangrar de propósito;
· Sd. de Munchausen por procuração: mãe/pai causam sintomas no filho p/ ele assumir posição de doente e o responsável assumir papel de cuidador;
· *vítima geralmente é passiva; pais apresentam comportamento inconformado.
	QUADRO-RESUMO
	Condições
	Produção de sintomas
	Ganho secundário
	Simulação
	Voluntária
	Presente
	Transt. factício
	Voluntária
	Ausente
	Transt. somatoforme
	Involuntária
	Ausente
	Transt. dissociativo
	Involuntária
	Ausente
CAP. 11 – PSIQUIATRIA INFANTIL
RETARDO MENTAL
· Funcionamento intelectual + limitação em pelo menos 2 áreas
· Comunicação
· Autocuidado
· Vida doméstica
· Habilidades sociais
· Para o uso de recursos comunitários *não sabe o que tem direito
· Autossuficiência
· Habilidades acadêmicas 
· Trabalho
· Lazer
· Saúde
· Segurança
· Manifestação tem que ocorrer antes dos 18 anos;
· Leve – 85% *é um limítrofe; não impede a pessoa de fazer a maioria das coisas; ler, escrever, fazer contas simples; mas pode não conseguir fazer uma faculdade;
· Moderado – 10% *geralmente só assina o nome; 
· Grave 3-4% *muitas vezes não consegue nem falar;
· Profundo – 1% *acamada, sem comunicação.
· Diag.:
· Exame psíquico;
· Pode ser aplicado teste de QI;
· Acompanhamento multidisciplinar *buscar por sd.; orientação: pais e escola.
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH
· 3-5% das crianças em idade escolar
· Iniciar antes dos 7 anos
· Existe TDAH c/ predomínio de desatenção, c/ predomínio da hiperatividade ou misto
· Predomínio da desatenção:
· Não presta atenção em detalhes e erra por descuido
· Não se concentra
· Desorganizado *começa brincar com uma coisa e não termina; perde as coisas;
· Predomínio de hiperatividade e impulsidade:
· Inquieto com as mãos e com os pés
· Não para sentado
· Está sempre agitado
· Fala demais e ouve pouco
· Dificuldade para esperar a sua vez
· É muito barulhento para se divertir
· Diagnóstico:
· 6 sintomas por pelo menos 6 meses antes dos 7 anos
· Tratamento:
· Terapia – primeira conduta é avaliar o meio, a família, a escola; encaminhar para psicoterapia.
· Metilfenidato – primeira escolha (ritalina)
· Tricíclicos – princ. Imipramina + p/ crianças com enurese noturna combinada; 
· Bupropiona
· Clonidina
TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TEA
Com o DSM-V, autismo foi considerado um espectro. Gradação entre o autismo leve, moderado e grave que faz com que cada vez mais seja diag. crianças com TEA. Pesquisas indicam até que 1:100 crianças são diag. com TEA.
· Alterações qualitativas das interações sociais recíprocas: não consegue interagir com outras; sorrir para as outras crianças;
· Comunicação: não consegue falar o que quer; ecolalia.
· Repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo: interesse por uma coisa específica; ex.: roda do carrinho;
· *difícil se sentirem confortáveis em outros ambientes;
· Características do autismo infantil:
A- Desenv. anormal ou alterado, manifestado antes da idade de 3 anos de idade;
B- Presença de perturbação caract. do funcionamento em cada um dos 3 domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comport. focalizado e repetitivo; 
· Outras manifestações:
· Fobias
· Alterações do sono +insônia
· Alimentação +restritivos
· Agressividade
· Tratamento:
· Multidisciplinar
· *fono, psicólogo, terapia familiar, nutricionista, psiquiatria, TO
· *não há tto específico para autismo; ele não se reverte;
· Medicações para comportamento – antipsicóticos ou antidepressivos
· *risperidona 1-2mg (até 6mg) *fluoxetina 20-40mg (p/ impulsividade)
· Tratar comorbidades psiquiátricas *ex.: TEA com TDAH – usa ritalina
CAP. 12 – PSICOFARMACOLOGIA E OUTROS TRANSTORNOS EM PSIQUIATRIA
· Antidepressivos
· Antipsicóticos
· Estabilizadores de Humor
· ECT
ANTIDEPRESSIVOS
· Tricíclicos (TCA)
· Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)
· Inibidores duais da recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSN)
· Inibidores da recaptação da dopamina (IRD)
· Outros
1954 – clorpromazina (amplictil): primeira medicação psiquiátrica.
· TRICÍCLICOS:
· 1ª geração de antidepressivos: efetivos, mas perfil grande de efeitos colaterais
· Limitações:
· Cardiotoxicidade – *não usa pra idoso, hipertenso, diabético
· Tolerabilidade – efeitos colaterais altos
· Mecanismo de ação: inibição da recaptação da serotonina e noradrenalina; sobra mais neurotransmissor na fenda sináptica 
	Droga
	Dose (mg)
	Efeitos colaterais
	Observações
	Nortriptilina
	25-150
	Boca seca
Visão borrada
Retenção urinária
Sedação
Déficit cognitivo
Hipotensão postural
Alt. de condução cardíaca
Ganho de peso
	Tóxico em overdose
Risco em pct com ideação suicida
Evitar em pcts com dç cardíaca descompensada
	Clomipramina
	10-250
	
	
	Imipramina
	25-250
	
	
	Amitriptilina
	25-250
	
	
· INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA ISRS
· Sucessores dos ADTs (tricílicos)
· Vantagem: segurança cardiovascular e maior tolerabilidade (princ. s/ sonolência e ganho de peso)
· Efetividade parecida
	Droga
	Dose (mg)
	Efeitos colaterais
	Observações
	Sertralina
	50-200
	Náusea e vômitos
Intolerância gástrica
Diminui libido e potência sexual
Inquietude
SIADH
Insônia (dar pela manhã)
*efeitos tendem a desaparecer depois de 10-15 dias
	Seguro em overdose
Risco de sd. setoninérgica *dose muito alta crise parecida com de ansiedade; se retirar de uma vez também
Risco de interação medicamentosa (fluoxetina paroxetina) – risco menor que dos tricíclicos
Seguro em pcts com dçs cardiovasc.
	Citalopram 
	10-40
	
	
	Escitalopram 
	10-20
	
	
	Fluoxetina
(Prozac)
	10-80
	
	
	Paroxetina
	10-60
	
	
· INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E DA NORA
· Drogas mais recentes
· funcionam como os tricíclicos, mas com efeito colateral menor (parecido com os ISRS)
· Efeitos e seguros
· Mec. de ação: inibição dual; 
· Medicações: venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina
	Droga
	Dose (mg)
	Efeitos colaterais
	Efeitos colaterais
	Venlafaxina (Efexor)
	37,5-300
	Efeitos sexuais negativos (não causa efeitos)
Intolerância gástrica
Elevação PA diastólica (dose dependente)
	Seguro em overdose
Uso cauteloso em hipertensos
	Duloxetina
(Cymbalta)
	30-90
	Intolerância GI
Tonturas e vertigens
Boca seca
Fadiga
Sonolência
*raros efeitos colaterais
	Risco de sd. de descontinuação c/ interrupção abrupta
Risco de aumento da FC e da PA (<venlafaxina)
*mas cardiopata, hipertenso: pensar em inibidor seletivo
	Desvenlafaxina
(Pristiq)
	50-100
	Intolerância GI
*secardiopata não melhora com seletivo pode pensar nessa
	Seguro em pcts hipertensos
· OUTRAS CLASSES:
· Inibidores da recaptação da dopamina: bupropiona
· Inibidores da monoaminoxidase (IMAO): tranilcipromina
· Outros: trazodona, mirtapazina, agomelatina
	Droga
	Dose (mg)
	Efeitos colaterais
	Observações
	Bupropiona
	100-400
	Limiar convulsivo 
Insônia
Agitação
	Uso cauteloso em pcts com história de crise convulsiva/epilepsia
Ausência de efeito sexual negativo
*mas não é muito bom como antidepressivo; é bom p/ cessar tabagismo
	Mirtazapina
	30-60
	Sonolência (melhora insônia)
Ganho de peso
Constipação
Boca seca
	Risco raro de neutropenia e agranulocitose
Ausência de efeitos sexuais
	Trazodona
	50-300
	Sonolência
Cefaleia
Boca seca
	Ausência de efeitos sexuais negativos significativos
Bem indicado em pcts com transt. do sono
	Tranilcipromina
(Parnate)
IMAO
	10-40
	Crise hipertensiva 
Hipotensão ortostoática
Sd. serotoninérgica
Insônia
	Necessidade de restrição dietética (não comer embutidos, enlatados, alguns tipos de queijos): aumento da crise hipertensiva
Nec. de ao menos 30 dias de ‘’Wash-out’’ de ISRS quando troca para IMAO
IMAO + ISRS: risco muito aumentado de crise hipertensiva
Risco de sd. de descontinuação após interrupção abrupta
Pra que servem os antidepressivos? Depressão, todos os quadros de ansiedade, alguns p/ enxaqueca (princ. tricíclicos), insônia, cessar tabagismo (bupropiona). 
ANTIPSICÓTICOS/ NEUROLÉPTICOS
· Antipsicóticos Sedativos – CLORPROMAZINA 
· Antipsicóticos Incisivos – HALOPERIDOL (Haldol)
· *melhora mais sintomas positivos como delírios e alucinações
· Antipsicóticos Atípicos e de última geração – OLANZAPINA, RISPERIDONA
NEUROLÉPTICOS TÍPICOS – SEDATIVOS E INCISIVOS
Ação: bloqueio das 4 vias dopaminérgicas
· Via nigroestriatal (efeito colateral relacionado ao sist. extrapiramidal)
· Via mesolímbica (melhora sintomas positivos)
· Via mesocortical (melhora sintomas negativos e cognitivos) – relação com abulia, alogia, lentificação psicomotora
· Via tuberoinfundibular (bloqueio dos receptores DA - liberação de prolactina) – efeito colateral: galactorreia
Obs. DA controle inibitório sobre PRL (se liga nos receptores de membrana dos lactótrofos).
	FENOTIAZINAS
	Clorpromazina (AMPLICTIL)
	100 a 120mg/dia
	Levomepromazina (NEOZINE)
	100 a 600 mg/dia
	Tioridazina (MELLERIL)
	50 a 600 mg/dia
	Periciazina (NEULEPTIL)
	10 a 90 mg/dia
	Trifluorperazina (STELAZINE)
	5 a 60 mg/dia
	Pipotiazina (PIPORTIL)
	20 a 100 mg/dia
	BUTIROFENONAS
	Haloperidol (HALDOL)
	2 a 30 mg/dia
	Haldol decanoato (DEPOT)
	50 (1 amp) a 400 mg/mês
De depósito: a cada 21 ou 30 dias
	DIETILBUTIROFENONAS
	Pimoside (ORAP) (4x/sem)
	2 a 8 mg/dia
	Penfluridol (SEMAP) (1x/sem)
	20 a 60 mg/sem
	BENZAMIDAS
	Sulpiride (EQUILID)
	100 a 1600mg/dia
	OUTROS
	Zuclopentixol (CLOPIXOL)
	20 a 75 mg/dia
	Clopixol Acuphase 
	50 mg IM
1x por semana (depósito)
	Clopixol Depot
	200 mg IM
A cada 21-30 dias (depósito)
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS
· De última geração;
· Não bloqueiam os receptores dopaminérgicos D2 no sistema nigro-estriatal;
· Portanto, não apresentam perfil de sintomas extrapiramidais
	Quetiapina (SEROQUEL)
	100 a 800mg/dia
	Clozapina (LOPONEX)
	200 a 600 mg/dia
	Risperidona (RISPERDAL)
Risperdal Consta (depósito): cara (1x/mês)
	4 a 8 mg/dia
	Olanzapina (ZYPREXA)
Aumento de peso e triglicérides 
	5 a 20 mg/dia
	Aripiprazol (ABILIFY)
+moderno (900 reais a caixinha)
	15 a 30 mg/dia
Obs. antipsicóticos atípicos: além de serem usados p/ transt. psicóticos, como transt. psicótico breve, esquizofrenia, transt. esquizoafetivo, também são estabilizadores de humor, mesmo em monoterapia (p/ transt. afetivo bipolar, alguns p/ fase de mania, alguns p/ depressão).
MANIFESTAÇÕES EXTRAPIRAMIDAIS
· DISTONIA AGUDA: espasmos da musculatura da língua, face, pescoço e dorsal
· Primeiros 5 dias de tto
· Tratamento:
· Substituir antipsicótico: usar um atípico 
· Entrar com anticolinérgicos: biperideno (AKINETON) 2 mg
· ACATISIA: inquietação motora e mental	
· *treme mão e pé; não consegue parar;
· Até 60 dias após início da terapêutica
· Redução da dos, troca
· Anticolinérgicos, BZD e beta bloqueadores
· PARKINSONISMO: bradicinesia, rigidez, tremores, ausência de mímica facial
· Até 30 dias do tto
· Tto: anticolinérgicos 
· SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
· IMPORTANTE!
· Parkinsonismo grave, estupor, catatonia, disautonomia (oscilações de PA com picos hipertensivos, taquicardia podendo ocorrer taquiarritmias), febre, rabdomiólise, elevação de enzimas musculares (creatinofosfoquinase/CPK)
· Não depende da dose (de haloperidol, por ex.), depende mais da sensibilidade do organismo
· Grave – insuficiência renal aguda
· Óbito em 20-30% dos casos
· Tto: UTI, suspensão do neuroléptico e uso de bromocriptina (agonista dopaminérgico) até 60mg/dia + relaxante muscular
· PRIMEIRA CONDUTA: retirar o antipsicótico!
· DISCINESIA TARDIA
· Discinesia orofacial
· Movimentos coreoatetóicos generalizados 
· Distonia
· 20-35% (uso crônico de antipsicóticos antigos)
· Não há ttos eficientes
· *alguns centros fazem botox p/ ver se melhoram os mov. da boca
· Antiparkinsonianos pioram
· *as outras melhoram com biperideno, essa piora
ESTABILIZADORES DE HUMOR
· Lítio
· Anticonvulsivantes
· Antipsicóticos (atípicos)
Usa para pct com transt. afetivo bipolar, em mania ou em depressão, p/ manutenção do quadro/profilático p/ crises; e p/ pcts muito agressivos e impulsivos (ex.: na bulimia p/ pct com muita compulsão); e p/ pcts com borderline, p/ tratar impulsividade.
LÍTIO
Melhor estabilizador do mercado, p/ mania, depressão e manutenção do transt. bipolar;
Cuidado: todo mundo que não toma lítio tem a litemia baixa (0,1-0,2), isso não significa que tem transtorno bipolar e precisa repor lítio; a litemia só deve ser solicitada para pct que faz uso de lítio, não p/ diag. de transt. bipolar; diag. pelo exame psíquico.
· Faixa terapêutica: 0,6 e 1,2 mEq/L – 900 a 1200 mg/dia
· *problema: faixa terapêutica próxima da faixa tóxica; dosar p/ ver se tá dentro da faixa terapêutica e se o pct está tomando a medicação; 
· *comprimido é de 300mg ou de 450mg
· Litemia >1,5 – intoxicação: náuseas, vômitos, diarreia, tremores grosseiros, moleza e disartria
· Litemia >4 – hemodiálise ou diálise peritoneal
· Conduta: monitorização eletrólitos, litemia e ECG. 
· Soro fisiológico + diuréticos osmóticos (p/ ir tirando o lítio do organismo)
· Lítio na gravidez e na lactação:
· Exposição no primeiro trimestre eleva o risco de malformação cardíaca
· Não usa!
· Obs. lítio pode predispor hipotireoidismo e diabetes insipidus
*hipertireoidismo: ansiedade; pode ser confundido com pânico, TAG; hipotireoidismo dá sintomas mais associados a depressão; e uso de lítio pode predispor a hipotireoidismo; 
ANTICONVULSIVANTES
· Drogas de 1ª linha para o TAB
· Efetivos
· Fase aguda
· Mania: Divalproato
· Depressão: Lamotrigina
· *carbamazepina já é um anticonvulsivante de 2ª linha
· Também não podem ser utilizados na gravidez e lactação 
· Obs. p/ gestante com TAB a escolha é ECT
ANTIPSICÓTICOS
· Antipsicóticos atípicos
· Drogas de 1ª linha para o TAB
· *p/ remitir fase de mania e depressão; e p/ manutenção do quadro
· Efetivos
· *podem ser usados até em monoterapia
· Fase aguda
· *usa os mais sedativos
· Mania: Olanzapina; Quetiapina; Risperidona; Aripiprazol; Ziprasidona
· Depressão: Quetiapina
· *pode ser utilizado até como adjuvante no tto só deprimido que não tenha transt. psicótico
ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)
· Depressão grave (e refratária ao tto)
· Idosos (que tem muitos efeitos colaterais c/ as medicações)
· Catatonia (que às vezes nem consegue engolir a medicação)
· Gestação (depressões, psicoses, TAB)
· *no primeiro trimestre; 
· *Não pode fazer se a pessoa teve um IAM, AVC recente, tumor cerebral; são feitos vários exames, inclusive TC; faz de 6-20 sessões; tem gente que usa ECT ao longo da vida (ex.: 1x por mês ou 1x por semana);
· Não é efetiva para transt. ansioso;
· Sempre é feita uma sedação antes (anestesia, ventilação).
· *choque, convulsão por no máx.30s, ventilação.
NOVAS MEDICAÇÕES EM PSIQUIATRIA
2 antidepressivos e 1 antipsicótico;
ANTIDEPRESSIVOS
VORTIOXETINA (BRINTELLIX) – 5-20 mg/dia; 
· Ativ. multimodal – receptor de serotonina e transportador e serotonina;
· Efeito antidepressivo, ansiolítico, melhora da função cognitiva;
· Por enqnt só provado para: Transtorno depressivo;
AGOMELATINA (VALDOXAN) – 25 a 50 mg à noite (1 ou 2 cp)
· Agonista melatoninérgico e antagonista 5-HT
· melhora o sono; bom p/ depressão e insônia
· Insuficiência hepática – não usar
ANTIPSICÓTICOS
CLORIDRATO DE LURASIDONA (LATUDA) – 40-120 mg/dia
· Antipsicótico atípico
· esquizofrenia, transt. esquizoafetivo, TAB; atípicos podem ser usados p/ potencializar antidepressivos em pcts com depressão psicótica ou mais grave
· Bloqueador seletivo dos efeitos da dopamina e monoamina
· Vantagens – metabólicas
· não tem ganho de peso
· Não usar com CBZ, fenobarbital e fenitoína
· Aprovado p/: Esquizofrenia e TAB (princ. na fase de depressão)