Colposcopia: Método de Diagnóstico do HPV

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Colposcopia
É o único método capaz de diagnosticar lesões subclínicas do HPV
Método de pesquisa capaz de reconhecer, delimitar e diagnosticar os diferentes aspectos normais e anormais da ectocérvice, da vagina e da genitália externa.
Indicações:
· Avaliação de pacientes com citologia anormal
· Localiza a lesão ou exclui a sua existência; direciona a biópsia (ecto, endo...); diferencia uma lesão infiltrante de uma atipia inflamatória, displasia ..
· Acuracidade da avaliação do colo uterino 
· Citologia com a colposcopia chega a quase 100%.
· Esclarecimento diagnóstico em pacientes sintomáticas
· Associa-se o exame citológico, bacteriológico e se necessário à biópsia.
· Diagnóstico
· De lesões benignas e de normalização do colo uterino após tratamento adequado.
· Avaliação da resposta a estimulação estrogênica
· Através do teste de Schiller- estimulação estrogênica anormal em mulheres menopausadas. 
· Na menopausa, com vagina ressecada, não tem estrogênio. Esse tecido ressecado atrapalha no exame.
· Controle da neoplasia intra-epitelial cervical na gravidez
· Evolução da lesão, com biópsias excisionais parciais postergando o tratamento pós-parto.
· Seleção de pacientes com NIC 
· A serem submetidas ao tratamento conservador.
· Diagnóstico das infecções virais (herpes e HPV)
· Diagnóstico da patologia vulvar (vulvoscopia)
· Diagnóstico da patologia peniana (peniscopia)
Técnica:
· Exploração direta da genitália externa
· Colocação do espéculo adequado a paciente visualizando o colo uterino
· Visualização direta com o colposcópio do colo uterino, fórnices vaginais e conteúdo vaginal filtro verde após soro fisiológico para melhor observação dos vasos sanguíneos 
· Aplicação do ácido acético a 5% observar características da coloração, morfologia dos epitélios, localização da JEC e da JEE
· Biópsia se necessário
· Teste de Schiller com solução de Lugol
· Retirada do espéculo vaginal com cuidado observando sempre as paredes vaginais. 
· Preenchimento da ficha colposcópica com as representações gráficas adequadas bem como os locais de biopsia.
Ácido acético→ Desnatura as proteínas do tecido. Quando maligno o núcleo é grande, o citoplasma é aumentado e rico em proteína. Quando o ácido cai em cima, deixa branco. QUANTO MAIS BRANCO, MAIOR O POTENCIAL MALIGNO. Tem ação rápida.
Lugol ou teste de Schiller→ Cora o glicogênio intracelular. O glicogênio deposita-se na célula por ação básica do estrogênio. Células malignas consomem o glicogênio e hipoestrogenismo não deposita glicogênio. Nas células malignas tem baixa taxa de glicogênio, menos cora.
· Teste de Schiller negativo iodo corado NORMAL
· Teste de Schiller positivo iodo não corado ALTERADOEm algumas pacientes tem uma inversão do tecido da endocérvix ECTOPIA DO CANAL ENDOCERVICAL. Isso dá origem a um achado chamado ECTOPIA. Essa região é bombardeada pelo HPV e isso leva ao câncer.
Zona de transformação (ZT) - Metaplasia Escamosa
· Define-se como ZT o local onde ocorreu ou está ocorrendo o fenômeno de substituição do epitélio mucoso pelo epitélio colunar original.
· Pode ser Normal (ZTN) ou Anormal (ZTA).
· A ZTN não reage ao ácido acético ou reação fugaz, halos muito finos de acetorreatividade. 
· O teste de Schiller cora-se tanto quanto mais maduro for o epitélio. A iodorreatividade é hormônio-dependente (estrogênio). 
O tecido banhado pelo ácido da vagina e por trauma da relação sexual sofre uma metaplasia escamosa. É nessa área (tecido de transformação) que ocorre a neoplasia. Transforma o tecido cilíndrico em tecido escamoso.
Motivos do porque ocorre: 
1. O epitélio úmido baba muito (paciente reclama que está sempre molhada). 
2. Esse tecido é fácil de contaminar, deixando uma secreção amarelada (corrimento amarelo). 
3. É um tecido que está sempre em transformação, o HPV adora essa área e transforma em câncer.
O tecido que transforma vem de fora para dentro e de baixo para cima, de modo que cria uma espécie de casca em cima do epitélio, aprisionando glândulas. Essas glândulas ficam muito cheias que parecem ovos. Chama se CISTOS DE NABOTH.
Depois que tampou tudo, encerra o processo de transformação. Demora umas 3 décadas para terminar.
· ZT: Delimitada colposcopicamente pela JEC na parte central e, perifericamente, pela última glândula, que pode ser um orifício glandular ou um cisto de retenção (naboth), que baliza até onde chegou a ectopia . Nessa estreita faixa ocorrem 85% dos cânceres de colo uterino.
· Depois de um tempo, fica difícil distinguir a zona de transformação.
· Junção escamo colunar (JEC)→ no início da eversão. Às vezes esse espaço entra para o endocérvix. Por isso se usa a escovinha no preventivo, para alcançar todas as células.
· Quando a JEC se afasta 1cm→ -1
· Quando a JEC se afasta 2cm→ -2
· Quando a JEC está a nível do orifício cervical externo→ 0 (zero)
· Junção escamo escamosa (JEE)→linha tênue da ZT. Depois que terminou a transformação, a coloração fica semelhante. Porem, deixa essa linha tênue.
ZTN- CISTOS DE NABOTH:		
Aprisionamento das glândulas pelo epitélio metaplásico ocorre a formação de dilatações císticas típicas no colo uterino de diversos tamanhos. 
Imagens Elementares:
· Ácino: faz parte da ectopia-ectrópio, pequena vegetação de epitélio colunar mucíparo, piriforme de 1,5 a 3,0 mm de diâmetro branco rósea fugazmente acetobranco no seu ápice; iodoclara.
· Orifício glandular: pequena vegetação arredondada em campos de epitélio de transformação, delimitada por uma orla clara e do seu interior pode aflorar muco.
· Campo (mosaico): imagem elementar do mosaico; faixa de tecido que fica entre os vasos. Quanto mais calibrosos os vasos mais irregular este espaço. 
 Mosaico grosseiro lesão de alto grau
Mosaico fino lesão baixo grau
· Cistos de Retenção (Cistos de Naboth): epitélio pavimentoso em formação recobre orifícios glandulares levando ao surgimento de uma formação arredondada. São sempre acetonegativos e iodo claro de limites esfumaçados. Através do epitélio observa-se vasos sanguíneos, às vezes ectasiados, mas sempre típicos.
· Vasos Sanguíneos: melhor visível com o filtro verde. O ác acético promove a contração do vaso. Observa-se se são atípicos ou típicos. 
· Aspereza: Elevação linguiforme com eixo vascular típico, naturalmente branca, acetobranca e iodo clara. Expressão do HPV.
· Ponto Branco: Colpite ou infecção pelo HPV, pequeno ponto branco sobre o epitélio pavimentoso acetobranco e iodoclaro.
· Mácula: Pequena área vermelha mais evidente após o lugol, consiste em infiltração peri celular e ectasia capilar. O epitélio pavimentoso desta área é menos espesso. Imagem elementar da colpite.
· Petéquia: Pequena área vermelha redonda ou ovalar de localização subepitelial. Expressão de trauma, endometriose e cicatriz de terapia física.
· Erosão: Lesão circunscrita aceto e iodo negativa pela total ausência de epitélio
· Papila: Pequena elevação do epitélio de ápice avermelhado. Constitui imagem elementar do pontilhado. Eixo vascular com poucas camadas celulares-acetobrancas e iodoclaras.
Classificação:
1. Achados Colposcópicos NORMAIS
· Epitélio escamoso original
· Epitélio colunar
· Zona de transformação
2. Achados colposcópicos ANORMAIS
· Epitélio acetobranco tênue
· Epitélio acetobranco denso
· Mosaico fino
· Mosaico grosseiro
· Pontilhado fino
· Pontilhado grosseiro
· Iodo parcialmente positivo
· Iodo negativo
· Vasos atípicos 
3. Achados colposcópicos sugestivos de carcinoma invasor;
4. Colposcopia insatisfatória:
· Junção escamo-colunar não visível
· Inflamação ou atrofia intensas
· Colo uterino não visível
5. Miscelânea:
· Condiloma, erosão, ceratose , atrofia, deciduose, pólipo e inflamação .
Achados Anormais no Citopatológico Não são lesões pré-neoplásicas
· ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance)→Anormalidades epiteliais de significado incerto
· ASC-US ou ASC-H→ Complementar com colposcopia. Realizar colposcopia e citologia de 6/6m até três resultados de CPs negativos, após anualmente.
Esta alteração na mulher menopausada requer uso de estrogêniotópico, pois células atróficas tem aspecto semelhante histologicamente ao processo neoplásico.
A tipagem viral (HPV) é controversa, não muda a conduta, a presença do vírus sem lesão não requer tratamento.
· AG-US→ Atipias de células glandulares de significado indeterminado. Podem variar de processos benignos até adenocarcinomas endocervical in situ. Deve ser investigado o canal endocervical→ Escova endocervical, curetagem endocervical, histeroscopia até biópsia.
· Sinal que as células do canal endocervival estão alteradas.
A persistência além de seis meses é indicativo de conização.
Lesões Pré-Neoplásicas:
· NIC I: presença de células com diferenciação alterada no terço inferior do epitélio-corresponde à displasia leve
· Lesão epitelial de baixo grau→geralmente envolvida com vários tipos de HPV (6-11);
· NIC II: presença de células com diferenciação alterada ocupando 2/3 inferiores do estrato epitelial → corresponde à displasia moderadaLesão epitelial de alto graugeralmente envolvida com um único tipo de HPV (16,18) 
· NIC III: células indiferenciadas comprometem mais de 2/3 ou toda a espessura do epitélio, o que corresponde à displasia acentuada ou ao carcinoma in situ. 
Suspeita: papa Nicolau
Diagnóstico: biópsia com exame histológico
O HPV vai profundamente no tecido, ficando nas células basais e parabasais. A preferência pela ZT ocorre porque as células estão em plena multiplicação, com DNA miot ativo. Ou seja, as alterações do HPV não iniciam na superfície, começa na profundidade. Quando aparece na superfície, já está na fase do câncer. 
HPV: devido a alta prevalência em exames citológicos normais o rastreamento do vírus tem pouco valor. Não basta a presença do vírus para dizer que a paciente desenvolverá câncer de colo uterino.
HPV de alto risco: 16 -18
 de médio risco: 31-33-35-39-45-51-52-56-58;
 de baixo risco: 6-11 
LIEBG-NIC I (lesão intra-epitelial de baixo grau) 
· Corresponde a displasia leve ou neoplasia intra-epitelial de Grau I- 
· A maioria das mulheres abriga mais de um tipo de HPV e a progressão para o câncer é rara. 
· 91% reversão em jovens em até 3 anos e raramente requer tratamento
· Na grande maioria das lesões está envolvido o HPV 16 (alto risco) → O que determina não é o tipo viral, mas sim a persistência dele no tecido.
· Fazer acompanhamento. 
O HPV fica no estado epissomal. As lesões de baixo tem uma composição epissomal do HPV. Não há impregnação do DNA do HPV com o DNA da célula. Quando há a integração dos DNAs, formam verrugas. Essas verrugas estão completamente cheias de HPV. Por isso é tão contagiosa.
Achados Colposcópicos Sugestivos de Lesões de Baixo Grau
· Epitélio acetobranco : pálido, branco translúcido esbranquiçado
· Margens: indistintas, floculadas e geográficas
· Contorno: achatado, saliente e irregular no condiloma
· Vasos: ausente ou mosaico /pontilhado finos
· Iodo parcial ou mudo (Schiller positivo) 
Lesão Intra-Epitelial de Alto Grau – LIEAG
· Concentração capilar;
· Orifícios poligonais com halo espessado;
· Vasos atípicos;
· Teste de Shiller positivo.
· Sempre biopsiar guiado pela colposcopia
Tratamento
· LEEP-CAF: Lesões intra-epiteliais de alto grau que não adentram mais do que 0,5cm no canal endocervical.
· De alto grau nunca poderão ser destruídas, devem ser arrancadas. Pode ser feito através de CAP. 
· Conização a frio: retirada de um tronco de cone do colo uterino com base larga e pouca profundidade devendo ser feita logo após a menstruação. Nas mulheres pós- menopausadas a JEC é endocervical e o cone deve ir até quase o orifício cervical interno com base estreita e altura maior. 
· INDICAÇÕES
· Limite da lesão ultrapassa 0,5cm na endocérvice;
· Curetagem endocervical positiva;
· Carcinoma microinvasor na biópsia estabelecer a profundidade e extensão da lesão
· Histerectomia
· Mau seguimento ou sem desejo de gestar;
· Observar a possível recorrência da lesão no fundo vaginal.
· Contra Indicações:
· Curetagem endocervical positiva, não se observa o limite da lesão na endocérvice;
· Aparência clínica de carcinoma invasor;
· Margens endocervicais comprometidas por tratamentos prévios;
· Gestação;
· Discrasia sanguínea;
· Processo inflamatório agudo do colo;
· Antes de 60 dias do puerpério.
TDL (Tratamento Destrutivo Local) - LIEBG
· Crioterapia, eletrocauterização e laser
· Não usar quando: 
· JEC não visualizada
· Lesão exclusiva na endocérvice
· Lesão extensa até vagina
· Lesão de alto grau e discordância entre histologia, citologia e colposcopia