Transtornos Neuróticos - saúde mental

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Transtornos Neuróticos
1. Introdução
· William Cullen (1977): descreveu os sintomas de histeria (pseudoconvulsão parecida com crise tônico-clônica, paralisia, parestesia, cegueira), sem relação orgânica 
· Charcot (2a metade do século IX): neurose histérica é um problema do SNC
· Freud
· Estudo de histéricas: hipótese que o sintoma histérico está relacionado a um conflito psíquico – experiência traumática que se manifesta na forma de sintoma
O aparelho psíquico é construído a partir das experiências vividas ao longo da vida, da forma de viver e ser (memórias, fantasias, desejos eróticos, amorosos, agressivos), ou seja, todas as experiências fazem parte da constituição da personalidade. 
	Aparelho psíquico
	Inconsciente
	Emoções, afetos, fantasias, desejos
É barrado pelas defesas (repressão baseada na cultura), para que não se torne pré-consciente ou consciente
	Pré-consciente
	Pensamentos que a pessoa não está tendo no momento, mas podem vir rapidamente
	Consciente 
	-
 
O conflito entre a barreira e os desejos inconscientes gera sintomas histéricos ou sonhos (que são idealizações de desejos). Além disso, esse conflito entre desejo e repressão, pode gerar o ato falho, ou seja, aquilo que não queremos fazer, mas fazemos “sem querer”. 
1.1 Definições:
· Transtorno: é semelhante ao conceito de doença, porém na doença a etiologia é conhecida, já no transtorno, não.
· Transtorno de despersonalização/desrealização: episódios persistentes ou recorrentes em que o indivíduo sente uma sensação de irrealidade e distanciamento de si mesmo, como se estivesse sonhando. O indivíduo tem a sensação de ser um observador externo dos próprios processos mentais e do próprio corpo, além dos sentimentos de anestesia sensorial, falta de resposta afetiva, sensação de não ter controle das próprias ações (incluindo fala). Além disso, existe uma alteração na percepção de tamanhos e formas de objetos (macropsia e micropsia). Pode ser adquirida através de outros problemas como depressão, transtorno bipolar e de personalidade, além de esquizofrenia, ou pode ser adquirido naturalmente, com situações de ansiedade ou através de traumas vividos, tanto físicos como psicológicos. 
· Psicose: são todos os transtornos em que haverá perda de relação com a normalidade. O sujeito patologicamente afetado vive em um mundo à parte, no qual ele interage com seres e objetos irreais, ao mesmo tempo em que se ausenta cada vez mais da realidade concreta. Ele pode, assim, vivenciar alucinações, delírios, modificações em suas atitudes, mente confusa e nem ele próprio percebe que está agindo de uma forma estranha. Não consegue interagir com outras pessoas normalmente e nem realizar seus encargos mínimos do dia-a-dia. 
· Neurose: há um transtorno psíquico, mas não há perda da relação com a normalidade. O paciente tem consciência do seu problema e muitas vezes se sente impotente por não conseguir muda-lo. 
São transtornos em que os sintomas são a expressão simbólica de um conflito psíquico que tem suas raízes na história infantil do indivíduo e constitui compromissos entre fantasias, sentimentos e desejos inconscientes e defesa. 
2. Transtornos Ansiosos
São eles o transtorno de pânico e transtorno de ansiedade generalizada. Configuram um dos transtornos psiquiátricos mais comuns e provocam grande demanda nos serviços de saúde. 
A ansiedade é um estado de humor desconfortável, um sentimento de defesa, que alerta o indivíduo quanto à possibilidade de um perigo ou ameaça iminente ou de algo desconhecido. É caracterizada por um sentimento vago, difuso e desagradável de apreensão, que pode ser experimentado das mais diversas maneiras por cada indivíduo. Está presente no desenvolvimento normal do ser humano, permitindo que a pessoa se prepare para situações adversas, como ameaças físicas, dor ou situações de separação ou perda. A experiência de ansiedade pode ser dividida em sinais e sintomas psíquicos, observados na tabela. 
Os transtornos de ansiedade não são desencadeados exclusivamente por nenhuma situação específica (ex.: prova, barata). 
· Maior prevalência em mulheres e classes sociais mais baixas
· NT associados com ansiedade: norepinefrina, serotonina e GABA 
· A superposição dos transtornos ansiosos a outras condições clínicas é muito frequente. Os sintomas podem incluir ataques de pânico, ansiedade generalizada e sintomas obsessivos compulsivos 
· Frequentemente associados a sintomas depressivos e obsessivos 
· Doenças neurológicas, endócrinas, pulmonares, CV, inflamatórias, intoxicação por substâncias, abstinência de drogas podem cursar com sinais e sintomas de ansiedade
Ansiedade adaptativa x patológica: a adaptativa é uma resposta normal a situação de ameaça, sendo sinal de alerta e capacita a pessoa a tomar medidas de proteção; já a patológica está relacionada a preocupação e/ou medos extremos e constantes que prejudicam o desempenho e a vida normal – sintomas são muito difíceis de serem controlados, muito incapacitante. 
· Etiologias
· Teoria psicanalítica: conflito psíquico; são ansiedades precoces e duradouras
· Teoria cognitivo-comportamental: resposta condicionada a um estímulo específico, uma experiência 
· Hipótese biológica: vias disfuncionais e hiper-reativas com serotonina, dopamina e noradrenalina
· Teoria genética: história familiar, mas inconclusivas 
2.1 Transtorno do pânico
· Ansiedade paroxística episódica
· Transtorno caracterizado pela ocorrência espontânea, inesperada de ataques de pânico, de forma recorrente
· Idade média de início: 25 anos
· Fator social relacionado: história recente de divórcio 
· Em muitos casos, o início do quadro pode estar relacionado a um evento traumático
· Associação frequente com outros transtornos mentais: depressão, risco de suicídio e abuso de substâncias 
· Alguns pacientes apresentam tônus simpático aumentado 
Os ataques de pânico são ataques agudos e graves de ansiedade, de curta duração, e seus sintomas podem ser confundidos com outras condições clínicas. Costumam ser acompanhados por agorafobia – medo de estar sozinho em locais públicos (especialmente aqueles que podem ser difíceis de sair). 
a) Diagnóstico
Os ataques de pânico podem ocorrer em outros transtornos psiquiátricos, principalmente fobias social e específica, e transtorno de estresse pós-traumático. Por esse motivo, os critérios para ataques de pânico e transtorno de pânico são listados separadamente. No transtorno de pânico pode ou não ocorrer agorafobia. 
· DMS-V: coloca como critério para transtorno de pânico um ataque seguido de, pelo menos, um mês de preocupação quanto a ter um novo episódio
· CID-10: exige que haja três ataques em três semanas ou quatro em quatro semanas. 
· O diagnóstico de agorafobia sem história de pânico caracteriza-se pelo medo de surgimento de sintomas incapacitantes ou constrangedores 
b) Características clínicas
O primeiro ataque de pânico, na maioria das vezes, ocorre de forma espontânea. No entanto, pode ter inicio após exercício físico, trauma emocional, atividade sexual ou uso de substâncias – cafeína, álcool, outras. 
· Duração de aproximadamente 20-30 minutos 
· Há rápida progressão dos sintomas, atingindo o máximo de sua intensidade em 10 minutos 
· Raramente ultrapassam uma hora
	Sintomas psíquicos 
	Sintomas físicos
	Extremo medo
Sensação de morte e catástrofe iminentes
Medo de enlouquecer ou perder o controle
Desrealização e despersonalização
	Palpitações, boca seca
Calafrios ou sensações de calor
Sensação de falta de ar ou de asfixia
Dor ou desconforto torácico
Náusea ou dor abdominal
Tontura e parestesias 
O paciente costuma abandonar qualquer atividade que esteja fazendo para procurar ajuda. Podem se preocupar com a possibilidade de estarem tendo problemas cardíacos. Em 20% dos casos pode haver síncope. 
Agorafobia: os pacientes apresentam ansiedade em situações nas quais possa ser difícil obter socorro (lojas, espaços abertos, etc), ou em que o auxílio pode não estar disponível, preferindo estare sempre acompanhadas por amigos ou familiares. 
Caso 1
Em relaçãoao caso:
· Sintomas físicos: palpitações, sudorese, tremor, falta de ar, dor no peito, tontura, sensação de que vai morrer de início agudo (ocorre por descarga adrenérgica)
· Sintomas psíquicos: ansiedade muito intensa, ansiedade paroxística (começa de repente, sem motivo, sem fator desencadeante)
O ataque de pânico tem 2 componentes principais: físico e psíquico. São muito comuns e cerca de 40% das pessoas tem pelo menos um ataque de pânico ao longo da vida, principalmente em épocas de stress, uso de alguma substância, entre outros. 
Já a síndrome do pânico/síndrome de ansiedade paroxística são ataques de pânico repetidos pelo menos duas vezes na semana por pelo menos dois meses. Nesse caso, a paciente tem muito mais do que duas vezes na semana, ela chega a ter uma ou duas vezes por dia, todos os dias. Então, a paciente desse caso, tem um quadro de ansiedade paroxística com importante componente adrenérgico. É importante afastar causas orgânicas para síndrome de pânico e por isso é de grande importância pedir exames complementares. Nesse caso pode ter relação com hipotireoidismo. 
Psiquiatria: Transtornos neuróticos M8
· 
c) Diagnósticos diferenciais
· Disfunção tireoidiana (hipo ou hiper)
· Hiperparatireoidismo
· Feocromocitoma
· Disfunção vestibular
· Convulsões
· Intoxicações exógenas
· Alterações cardiovasculares
· Hipoglicemia
· Outras fobias
· Comorbidades 
Os principais incluem condições orgânicas ou psiquiátricas nas quais ansiedade possa estar associada de forma primária ou secundária. É importante que seja feito esse diagnóstico diferencial, principalmente com fobia social e fobias específicas. 
Na emergência: IAM, doenças da tireoide/paratireoide, arritmias, abuso de substâncias devem ser excluídas, principalmente quando há sintomas atípicos de início tardio. 
d) Tratamento
O tratamento do ataque de pânico baseia-se no uso de AD, com atenção especial nos efeitos colaterais, visto que estes pacientes costumam ser mais sensíveis aos efeitos adversos. Por esse motivo, prioriza-se, em geral, a farmacoterapia com ISRS. Tricíclicos também podem ser usados.
Os benzodiazepínicos de ação curta, como alprazolam, apresentam uma ação mais rápida e, por isso, podem ser usados em curto prazo como coadjuvantes na fase inicial do tratamento. A duração costuma ser de 8-12 meses após a melhora do quadro. 
· Psicoterapia: as mais eficazes são psicanálise, TCC e mindfulness – indicar ao paciente sempre que possível
· Medicamentoso
· Importante para abolir os ataques de pânico e evitar a agorafobia 
· Benzodiazepínicos: apenas no início do quadro – ansiolíticos demoram a fazer efeito
· Antidepressivos: são ansiolíticos (ISRS – fluoxetina, escitalopram) 
· A partir do 15o dia pode retirar o benzodiazepínico, pois o AD vai começar a agir – pode ser prescrito BZD SOS quando o paciente suspeitar de nova crise 
· Exercício físico aeróbico 
2.2 Transtorno de ansiedade generalizada
É provavelmente o transtorno de ansiedade mais comum entre as pessoas que procuram um serviço de atenção primária.
Consiste em uma preocupação excessiva e abrangente, acompanhada por uma variedade de sintomas somáticos, que causam comprometimento significativo no funcionamento sócio-ocupacional ou acentuado sofrimento. Não ocorre exclusivamente nem de modo preferencial em determinada situação – ou seja, não depende de estímulo; a ansiedade tem caráter “flutuante”. 
Apresenta curso crônico, mas o prognóstico é bom e responde muito bem ao tratamento. 
a) Etiologia
· Envolvimento de NT serotoninérgicos e gabaérgicos 
· Teoria biológica: relação do transtorno com lobo occipital, sistema límbico e córtex frontal 
· Teorias psicossociais: pacientes respondem incorretamente aos perigos que percebem ou que os sintomas de ansiedade estão relacionados a conflitos inconscientes não solucionados 
· Interação entre psiquismo, ambiente e genética 
b) Características clínicas
Quadro clínico caracterizado por ansiedade generalizada e persistente, não restrita a uma situação ambiental ou objeto específico, acompanhada de queixas clínicas que envolvem três áreas principais:
· Tensão motora: tremor, abalos, tensão muscular, inquietação, fadiga fácil, dores
· Hiperatividade autonômica: palpitações, sensação de asfixia, sudorese, mãos frias e úmidas, dificuldade de deglutir, sensação de nó na garganta 
· Vigilância: impaciência, sobressaltos, sensação de incapacidade, dificuldade de concentração, irritabilidade, lapsos de memória 
Caso 2
Em relação ao caso:
A paciente apresenta sintomas psíquicos, na área de vigilância, como preocupação exagerada, inquietação, dificuldade de concentração/diminuição da atenção – hipotenacidade/hipervigilância: necessário em horas de luta e fuga, presta-se mais atenção em tudo que é periférico e perde-se a atenção naquilo que é pontual. Também apresenta sintomas físicos e relacionados a descarga adrenérgica, como tensão muscular, extrassistolia, sudorese, tremor de extremidades. 
Diagnóstico sindrômico: síndrome de ansiedade generalizada 
c) Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se na presença de ansiedade ou preocupação excessiva sobre diferentes circunstâncias da vida, por pelo menos 6 meses. Há dificuldade em controlar essas preocupações e a ansiedade causa intensa aflição ou prejuízo significativo. 
· 3 ou mais sintomas descritos acima devem estar presentes 
· Diagnóstico diferencial: intoxicação por cafeína ou abuso de estimulantes, abstinência de álcool e sedativos, transtorno de pânico, fobias, TOC, transtorno depressivo – todas as condições clínicas que possam causar ansiedade. 
d) Tratamento
· Casos leves
Nesses casos os pacientes podem ser encaminhados para psicoterapia, muitas vezes sem que seja necessária intervenção medicamentosa.
· Psicoterapia
· Prática de exercícios
· Redução do uso de cafeína e álcool 
· Tratamento medicamentoso
· Baseado no uso de antidepressivos ISRS ou venlafaxina
· Benzodiazepínicos podem ser usados em associação com o cuidado de reduzir a dose ou descontinuar gradativamente após 2-3 semanas 
A duração do tratamento pode ser longa e em alguns casos durar a vida toda. 
3. Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
O TOC é caracterizado pela existência de pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos. Os pensamentos obsessivos são ideias, imagens ou sentimentos intrusivos, ou seja, que invadem o pensamento da pessoa de forma repetida e contra a sua vontade – trazem muita ansiedade e a realização dos atos compulsivos a diminui. 
As compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais estereotipados, que têm como objetivo aliviar os pensamentos obsessivos. A pessoa sabe que tem esse comportamento, mas não consegue evitar. 
a) Etiologia
· Principal NT envolvido é a serotonina
· Áreas cerebrais mais acometidas: córtex frontal, gânglios basais, cíngulo 
· Componente genético significativo 
· Psicanalítica: pensamento mágico (se não fizer alguma coisa, algo ruim vai acontecer) e formação reativa 
b) Características clínicas
Classicamente coexistem sintomas obsessivos simultâneos às compulsões. 
· Sintomas obsessivos: são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes, estereotipadas e de difícil resistência, que são experimentados como intrusivos e inadequados, levando à intensa ansiedade. 
· Compulsões: comportamentos ou ator mentais repetitivos, que o indivíduo se sente compelido a executar como resposta a um pensamento obsessivo, ou tentativa de reduzir a angústia 
Tanto as obsessões como as compulsões são vivenciadas como algo estranho à personalidade, ou seja, são reconhecidas como absurdas ou irracionais e, muitas vezes, os pacientes tentam resistir a estes sintomas sem sucesso.
O sintoma mais comum é a obsessão de contaminação seguido pela compulsão de lavagem ou esquiva compulsiva de objetos supostamente contaminados. Pacientes com estes sintomas podem chegar a produzir lesões dermatológicasnas mãos por lavagens repetidas. 
O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, seguida por rituais de verificação – ex.: retornar diversas vezes para casa para verificar se a porta estava fechada. 
Terceiro padrão mais comum é o de pensamentos intrusivos sem compulsões – geralmente essas obsessões consistem em pensamentos repetidos de algum ato sexual ou agressivo repreensível aos olhos do paciente. 
O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, seguida por compulsão de lentidão. O paciente pode demorar, por exemplo, horas para fazer uma refeição ou se barbear. Preocupações com ordem ou números de sorte ou azar também podem ser observadas. 
Caso 3
Em relação ao caso:
A paciente tem um banho ritual, com uma ordem. Ela demora 5h porque desconfia que errou no ritual, tem que recomeçar tudo. Esse ritual não é prazeroso (componente compulsivo). 
O que a motiva a tomar banho é um pensamento que ela sabe que é absurdo, de que ela está suja e precisa tomar banho. Ela não consegue impedir esses pensamentos, apesar de saber que são irracionais (componente obsessivo). 
Ela tem, portanto, um pensamento obsessivo e um ritual compulsivo. 
c) Diagnóstico
Os critérios diagnósticos são baseados na presença dos pensamentos obsessivos recorrentes, e que causem ansiedade significativa, ou sintomas compulsivos, executados na tentativa de neutralizar os sintomas obsessivos. 
· Necessário para o diagnóstico que o paciente reconheça que os sintomas são excessivos ou irracionais 
d) 
e) Diagnóstico diferencial 
· Síndrome de Tourette
· Transtornos de tiques
· Epilepsia do lobo temporal 
· Esquizofrenia
· Transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo 
· Fobias
· Transtornos depressivos 
f) Curso e prognóstico
Mais de 50% dos pacientes experimentam início súbito dos sintomas após um evento estressante (gravidez, morte de parente). No entanto, podem demorar de 5-10 anos para começarem o tratamento, pois procuram manter seus sintomas em segredo.
Aproximadamente 1/3 dos pacientes podem ter sintomas depressivos associados.
g) Tratamento
· Tratamento medicamentoso: AD em doses elevadas – ISRS, clomipramina ou venlafaxina 
· Haloperidol e risperidona podem ser usados em associação aos AD
· Psicoterapia conginitivo-comportamental auxilia no tratamento 
4. Fobia social e específica
São transtornos mentais comuns e, na maioria das vezes, não são diagnosticados. A fobia específica é mais comum do que a fobia social.
Fobia: medo irracional que provoca ansiedade antecipatória e comportamento consciente de esquiva do objeto, atividade ou situação específica temida. Pode acarretar prejuízo na capacidade funcional do indivíduo, que reconheve sua reação como sendo excessiva. 
· Fobia social
Medo excessivo de humilhação ou embaraço em vários contextos sociais – falar ou escrever em publico, por exemplo. Pode ser circunscrita, isto é, ligada ao desempenho de uma situação determinada, como comer ou escrever em publico; ou generalizada, quando os temores incluem a maioria das situações. 
· Fobia específica
Medo acentuado e persistente de objetos claramente discerníveis ou situações isoladas. Pode ser classificada em diversos tipos, segundo a situação fóbica. 
a) Etiologia
· Interação de fatores biológicos, genéticos e ambientais 
· Hipersensibilidade a rejeição + situação traumática
· Psicanálise: deslocamento – medo de barata não tem a ver com a barata, e sim algo no inconsciente que passou a se expressar pela barata. O deslocamento é um mecanismo de defesa – a ansiedade é separada da ideia ou situação original e deslocada para algum outro objeto/situação simbólica 
· Teórica cognitivo comportamental: aprendizado
· Teoria biológica: hiper-reatividade com serotonina e dopamina 
b) Características clínicas
As fobias caracterizam-se pelo surgimento de severa ansiedade, quando o paciente é exposto a uma situação ou objeto específico ou quando prevê exposição à situação ou ao objeto específico. 
· Geralmente tentam evitar o estímulo fóbico
· É comum a ocorrência de ataques de pânico com fobia social ou específica 
· Pode haver associação com transtornos ansiosos, depressivo maior e relacionado a substâncias (álcool)
· Comportamento de evitação 
A fobia social refere-se ao medo patológico de realizar atividade em público como assinar cheques, ler, escrever, comer, falar, ou qualquer outra situação em que o indivíduo se sinta exposto ou ridicularizado na frente de outras pessoas. 
· Circunscrito: restrito a situação específica
· Generalizado: inclui todas ou quase todas as situações sociais 
A ansiedade antecipatória, isto é, o aparecimento de ansiedade antes da presença do estímulo fóbico, é uma característica que pode atingir um grau de sofrimento altamente incapacitante e grave, afetando o sono, apetite e a concentração. Outros sinais e sintomas incluem: rubor facial, contrações musculares, ansiedade acerca do julgamento dos outros. 
Fobias específicas são restritas a situações isoladas, surgem geralmente na infância e podem persistir por toda a vida. Tipos mais comuns: animais, tempestades, altura, doenças, ferimentos/sangue/injeção, entre outros. A situação temida, apesar de ser limitada, pode provocar grande ansiedade antecipatória ou durante o contato. 
Caso 4
c) Diagnóstico
· Baseado em medo acentuado e persistente, revelado pela presença ou antecipação do objeto ou situação fóbica
· Indivíduo reconhece que o medo é irracional ou excessivo, e há prejuízo social significativo 
· Importante diferenciar fobias específicas e social de timidez normal 
Nas fobias, os sintomas comprometem a capacidade funcional do indivíduo. Não devemos esquecer de descartar uso de substâncias, tumores de SNC e doenças cerebrovasculares.
Esquizofrenia, transtorno de pânico e TOC são diagnósticos diferenciais. 
Fobias específicas: aracnofobia, acrofobia (fobia de altura), fobia de voo, trovões, escuridão, espaços fechados, cuidados odontológicos, entre outros. 
d) Tratamento
O curso é crônico e as fobias podem piorar se não tratadas. Pode haver melhora com o tratamento psicoterápico.
· Fobia específica: betabloqueadores – principalmente quando há ataque de pânico, TCC 
· Fobia social: AD (ISRS, venlafaxina), betabloqueadores (atenolol, propranolol) e benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam) 
· A longo prazo: manejo da ansiedade e psicoterapia (psicanálise e TCC – terapia cognitivo comportamental)
5. Agorafobia 
Medo de se ver em situações onde não se pode haver socorro ou fuga
· Frequentemente associado a transtorno do pânico e sintomas depressivos, obsessivos e fóbicos sociais 
· Fobia mais grave e restritiva, pois é a menos adaptativa
· Comportamento de evitação com prejuízo importante do funcionamento social 
a) Tratamento
· TCC ou psicanálise
· Medicamento é praticamente ineficaz