GUIA DE MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES

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GUIA DE MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES
Amanda Oliveira de Rezende 
2
· 
· Adrenalina
· Amiodarona
· Apixabana
· Clopidogrel
· Dabigatrana
· Dobutamina
· Dopamina
· Lidocaína
· Milrinone
· Nitroglicerina
· Nitroprussiato de sódio
· Noradrenalina
· Prasugrel
· Propafenona
· Rivaroxabana
· Ticagrelor
· Vasopressina
ADRENALINA
A adrenalina (ou epinefrina) age como um potente agonista alfa e beta-adrenérgico. Discutiremos alguns detalhes do seu uso como infusão contínua.
Indicação: vasopressor; cronotrópico positivo (em bradicardia instável).
Mecanismo de ação: pelo estímulo beta-1: aumenta contratilidade (efeito inotrópico), aumenta condução AV e automatismo. Pelo estímulo beta-2: broncodilatação, vasodilatação musculatura esquelética. Pelo efeito alfa: vasocontrição, reposta de fuga. Em baixas doses predomina efeito beta (vasodilatação). Em altas doses, efeito alfa – vasoconstrição, aumento da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial.
Apresentação: ampola com 1ml – Adrenalina 1:1.000 = 1 mg/ml.
Diluição (concentração 60mcg/ml):
Soro Glicosado 5% 188ml        EV em bomba de infusão contínua
+ Adrenalina 1mg/ml – 12  amp
Dose: 2 a 10 mcg/min ou  0,1 a 2 mcg/kg/min ( conforme tabela prática).
Tabela prática:
Cuidados: utilizar em infusão contínua em cateter venoso central. Manter proteção da luz já que a medicação é fotossensível (igual à noradrenalina). É incompatível com bicarbonato (precipita em soluções alcalinas).
Contra-indicações: alergia à epinefrina ou outro simpaticomimético. Relativas: glaucoma de ângulo fechado; hipertensão; aterosclerose cerebral; hipertireoidismo, durante trabalho de parto (risco de anóxia fetal). Cuidado se insuficiência coronariana – devido aos seus efeitos beta-adrenérgicos, ela pode aumentar o trabalho miocárdico e reduzir a perfusão sub-endocárdica; e se insuficência cardíaca – em altas doses pode aumentar a resistência vascular sistêmica.
Efeitos colaterais: arritimias, dor torácica, cefaléia, tontura.
Uso na gravidez: classe C. É eliminado no leite materno.
Outras indicações: parada cardíaca, choque anafilático, crise asmática grave.
Nomes comerciais: Epifrin®, Efrinalin®, Drenalin®.
AMIODARONA
A amiodarona é um anti-arrítmico de classe III da classificação de Vaughan Williams – bloqueadores de canal de potássio. Age prolongando a duração do potenção de ação. Tem também propriedades das outras 3 classes de Vaughan Williams (bloqueador de canal de sódio, bloqueador de canal de cálcio e beta-bloqueador). Por ser lipofílico, necessita de dose de ataque, e o tempo de meia vida médio é de 58 dias (15-142 dias).
Indicação: Anti-arrítmico.
Apresentação: ampola 50mg/ml com 3ml. (1 ampola = 150mg)
Dose:
Ataque: Amiodarona 150mg/3ml  — 1 ampola      EV em 10 a 30 minutos
· SG5% —————————100ml
Manutenção: usar em bomba de infusão contínua (BIC) por 24hs
Amiodarona 150mg/3ml — 6 ampolas       EV em BIC
· SG5% ———————— 482ml
Velocidade de infusão:
1mg/min nas primeiras 6hs (33,3ml/h da solução acima)
0,5mg/min durante as próximas 18hs (16,6ml/h da solução)
Necessita de dose de impregnação de 8-10g (VO ou IV) para então programar redução até a dose mínima efetiva.
Cuidados:
· Diluir sempre em soro glicosado a 5%!!!
· Utilizar recipientes de vidro ou de poliolefina. Reduzir a dose em pacientes com disfunção hepática.
· Uso preferencial em acesso venoso central, pelo risco de flebite em acesso periférico.
· Pode aumentar o nível sérico de digoxina (50-75%), varfarina (50-100%), diltiazem, sinvastatina e ciclosporina. É um inibidor de diversos citocromos (3A4, 2D6, 2C9, 2C19), além da glicoproteína-P.
· ATENÇAO: pctes em uso de amiodarona não devem usar doses superiores a 20 mg de sinvastatina. 
DICA
Quais exames preciso pedir periodicamente para o paciente que usa amiodarona?
Recomenda-se a avaliação periódica de enzimas hepáticas (6/6m), função tireoidiana (6/6m),  radiografia de tórax (anual) e prova de função pulmonar (no início do tratamento e depois, se sintomas), além de avaliação oftalmológica (se sintomas).
Quem não deve utilizar a medicação?
Pacientes com hipersensibilidade a iodo ou à amiodarona, distúrbios graves da condução atrioventricular (bloqueios atrioventriculares de alto grau), bradicardia sinusal, bloqueio sinoatrial e doença do nó sinusal (se não tiver um marcapasso artificial implantado). Cuidado com pacientes com doença tireoidiana presente ou anterior e com a associação com outros medicamentos que podem prolongar o intervalo QT, pelo risco de torsades de pointes.
Efeitos colaterais: as reações adversas mais graves são: toxicidade pulmonar (pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar, pleurite, bronquiolite e pneumonia obliterante), exacerbação de arritmias e lesão hepática grave (raro). Outras reações comuns: tremor extra-piramidal, distúrbios do sono e pesadelos, aumento isolado de transaminases no início do tratamento (até 1,5 a 3x), microdepósitos corneanos, visão turva. Fotossensibilidade e coloração azulada da pele.
Uso na gravidez: classe D. Usado somente em casos refratários, na dose máxima de 200mg/d, com monitorização tireoidiana frequente materna e do neonato. Excretado em doses significativas no leite materno.
Nomes comerciais: Ancoron®, Atlansil®, Miodon®.
APIXABANA
A apixabana é um novo anticoagulante oral que age inibindo a ação do fator de coagulação Xa.
Indicação e Posologia:
– Profilaxia de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular – dose: 5mg VO 2x por dia (ou 2,5mg VO 2x por dia se 2 características a seguir: idade >= 80 anos, peso <= 60kg ou creatinina sérica >= 1,5mg/dL) – estudo ARISTOTLE.
– Profilaxia de TVP em artroplastia de quadril ou joelho – dose 2,5mg VO 2x por dia por 35 dias ou por 12 dias, respectivamente.
– Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP) – dose: 10mg VO 2x por dia por 7 dias, seguido de 5mg 2x por dia após (aguardando aprovação no Brasil).
Cuidados: pode tomar a medicação com ou sem alimentos. O comprimido pode ser triturado e misturado com água se dificuldade para deglutir ou se sondas gástricas.
 Tem início de ação em 3-4hs após a ingestão do comprimido.
 Em casos de cirurgia, interromper 48hs antes do procedimento se risco moderado a alto de sangramento, OU interromper 24hs se baixo risco de sangramento ou localização em que o sangramento possa ser facilmente controlado.
  Em profilaxia de cirurgia ortopédica, reiniciar o uso da apixabana 12 a 24hs após o término da cirurgia, contanto que tenha sido estabelecida a hemostasia.
  Não é recomendado utilizar em pacientes com ClCr < 15ml/min.
Troca de anticoagulantes:
– AVK para Apixabana: se o paciente estiver tomando algum antagonista da vitamina K (ex.: varfarina), suspender a medicação, e iniciar Eliquis® assim que o INR estiver < ou = a 2,0.
– Apixabana para AVK: continuar a administração de apixabana por 48hs após a primeira dose do AVK.
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para Apixabana: iniciar apixabana no horário da próxima dose da HBPM.
– Apixabana para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) no horário da próxima dose do Eliquis®.
Contra-indicações: hipersensibilidade à droga. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante (Child Pugh B e C).
Efeitos colaterais: sangramento, anemia, náuseas.
Uso na gravidez: Não deve ser utilizada na gravidez ou durante o período de amamentação, a não ser por indicação médica, analisando o risco/benefício.
Nomes comerciais: Eliquis®.
CLOPIDOGREL
O clopidogrel é um anti-agregante plaquetário que age como inibidor do receptor de ADP plaquetário.
Indicação
Prevenção de eventos aterotrombóticos (infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte vascular, naqueles que já apresentaram IAM, AVC ou doença arterial periférica, como alternativa ao AAS (estudo CAPRIE – classe de recomendação I – nível de evidência B).
Em síndrome coronariana aguda (SCA) sem supra-desnivelamento de ST (estudoCURE – IA) e com supra  de ST (estudos CLARITY e COMMIT – IA), associado ao ácido acetilsalicílico (AAS); ou de forma isolada, naqueles com contra-indicação ao AAS.
Pode ser usado ainda em combinação com AAS 81-100mg/dia para prevenção de AVC em pacientes com FA, quando há contra-indicação para o uso de anticoagulação plena (estudo ACTIVE-A; IIa – NE B).
Mecanismo de ação: derivado tienopiridínico. É um pró-fármaco – precisa de metabolização hepática pelas enzimas do citocromo P450. Seu metabólito ativo age como inibidor irreversível do receptor de adenosina difosfato (ADP) – inibe seletivamente a ligação da ADP ao receptor plaquetário P2Y12, inibindo assim a ativação do complexo glicoproteico GP IIb/IIIa mediado por ADP.
Início de ação em 2 a 4hs. Duração do efeito: de 3 a 10 dias. Suspender 5 dias antes de procedimentos cirúrgicos.
Apresentação: comprimidos de 75mg.
Dose:
· Para prevenção de eventos aterotrombóticos, 75mg 1x por dia.
· Em angina instável de risco intermediário ou alto, e em IAM sem supra ST, na dose de 300mg VO de ataque, seguido de 75mg 1x por dia após, associado ao AAS, por 12 meses (IA).
· Em IAM com supra de ST, na dose de 300mg VO de ataque, seguido de 75mg 1x por dia após, associado ao AAS (IA), Em pacientes > 75 anos, não dar dose de ataque.
· Utilização da dose 600mg VO de ataque, seguido de 150mg ao dia por 7 dias e 75mg 1x por dia após, associado ao AAS, em pacientes submetidos á angioplastia com alto risco de eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento (indicação IIa-B; estudo CURRENT OASIS 7).
Cuidados: estudos sugerem uma redução da atividade anti-plaquetária do clopidogrel com o uso associado de inibidor de bomba de prótons, em especial com omeprazol e com esomeprazol (ver estudo SPICE).
Além disso, o clopidogrel precisa passar por metabolização hepática (citocromo P450 2C19) para formar o metabólito ativo. 30 a 40% dos pacientes apresentam metabolização lenta desse citocromo, e assim formam menos o metabólito ativo do clopidogrel, o que leva a um aumento nas taxas de eventos cardiovasculares comparados com aqueles com função normal do CYP2C19.
Contra-indicações: hipersensibilidade à substância ou componentes do produto; sangramento ativo, como úlcera péptica ou hemorragia intra-craniana; intolerância à galactose (há lactose nos excipientes do produto).
Efeitos colaterais: hemorragias; dispepsia, dor abdominal, diarreia; pode causar aumento do tempo de sangramento, leucopenia e plaquetopenia (raro).
Uso na gravidez: classe B. Estudos em animais não mostram evidencias de prejuízo à fertilidade ou toxicidade fetal. Há poucos dados em mulheres. Segurança desconhecida na lactação.
Nomes comerciais: Plavix®, Plaq®, Lopigrel®, Iscover®.
DABIGATRANA
A dabigatrana é um anticoagulante oral que age como inibidor direto da trombina.
Apresentação: comprimidos de 75mg, 110mg e 150mg
Indicação e Posologia:
– Profilaxia de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular – dose: 150mg VO 2x/dia (ou 110mg VO 2x/dia se idosos > 80 anos ou se paciente com risco de sangramento, a critério médico) – discussão sobre o estudo RELY – ver aqui. Seu uso não foi aprovado para anticoagulação em pacientes com prótese mecânica – estudo REALIGN.
– Profilaxia de TVP em artroplastia de quadril ou joelho – iniciar com 110mg 1 a 4hs após o término da cirurgia. Após, tomar 220mg (2 cápsulas de 110mg) VO 1x por dia por mais 28 a 35 dias se cirurgia de quadril ou por mais 10 dias, se joelho. Se insuficiência renal (ClCr 30-50ml/min), utilizar 150mg (2 cápsulas de 75mg) 1x por dia. Se o tratamento não for iniciado no dia da cirurgia, iniciar já com 2 cápsulas 1x por dia.
– Profilaxia de TVP em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de grande porte – 220mg (2 cápsulas de 110mg) VO 1x por dia. Se disfunção renal, 150mg (2 cápsulas de 75mg) VO 1x por dia.
Cuidados: pode ser ingerido com ou sem alimentos. O medicamento não deve ser aberto ou mastigado.
Em casos de cirurgia, interromper 24hs antes do procedimento, se função renal normal, e 48hs antes se alterada. Para mais informações sobre o uso no peri-operatório clique aqui.
Se esquecer de tomar a medicação, a última dose pode ser tomada até 6hs do horário correto. Caso passe de 6hs, pular essa dose.
Troca de anticoagulantes:
– AVK para Dabigatrana: se o paciente estiver tomando algum antagonista da vitamina K (ex.: varfarina), suspender a medicação, e iniciar dabigatrana assim que o INR estiver < ou = a 2,0.
– Dabigatrana para AVK: se ClCr > 50ml/min, iniciar AVK 3 dias antes de descontinuar a dabigatrana. Se ClCr entre 30-50ml/min, iniciar AVK 2 dias antes de descontinuar a dabigatrana.
– Heparina não fracionada (HNF) EV para dabigatrana: iniciar dabigatrana 0 a 2hs antes de desligar a bomba de infusão contínua da heparina.
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para dabigratrana: iniciar dabigatrana 0 a 2hs antes do horário da próxima dose da HBPM.
– Dabigatrana para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) 12hs após última dose da dabigatrana (ou 24hs, se ClCr < 30ml/min).
Contra-indicações: hipersensibilidade à droga; insuficiência renal grave (ClCr < 30ml/min); hemorragia ativa clinicamente significativa; AVC hemorrágico nos últimos 6 meses; pacientes com próteses de valvas cardíacas, tratamento concomitante com cetoconazol sistêmico.
Efeitos colaterais: sangramentos, anemia, dor abdominal, diarreia, dispepsia, náuseas.
Uso na gravidez: C. Não deve ser utilizada na gravidez ou durante o período de amamentação, a não ser por indicação médica, pensando o risco/benefício.
Nomes comerciais: Pradaxa®.
DOBUTAMINA
A dobutamina é indicada para o suporte inotrópico de pacientes com estados de hipoperfusão nos quais o débito cardíaco é insuficiente para suportar as demandas circulatórias. Para uma revisão sobre inotrópicos, acesse este post.
Indicação: Inotrópico positivo.
Mecanismo de ação: agente agonista adrenérgico. Sua atividade primária resulta da estimulação dos receptores beta-1 do coração. Tem pouco efeito alfa-1 (vasoconstritor) e beta-2 (vasodilatador).
Aumenta o volume sistólico e o débito cardíaco. Diminui a pressão ventricular de enchimento (reduz a pré-carga) e a resistência vascular pulmonar e sistêmica total.
Início de efeito em 1 a 2 minutos. Meia-vida plasmática de 9 minutos.
Apresentação: Ampola: 250mg/20ml.
Solução padrão: concentração 1.000mcg/ml
Soro Fisiológico 0,9% ou SG 5%  230 ml        EV em bomba de infusão contínua
+ Dobutamina   250mg    1 amp
OBS: esta diluição é pouca utilizada na prática clínica uma vez que é necessário infundir um volume alto para manter uma infusão moderada/alta da droga. Exemplo: em um paciente de 90 kg temos que infundir 54 mL/h para manter uma dose de 10 mcg/kg/min. Como, via de regra, o paciente que necessita de dobuta também precisa manter restrição hídrica (ex: IC descompensada) receber mais de 1L de volume por dia proveniente da infusão de dobutamina mostra-se muitas vezes impraticável.  
Solução concentrada: 4.000mcg/ml
Soro Fisiológico 0,9% ou SG 5% 170 ml        EV em bomba de infusão contínua
+ Dobutamina   250mg    4 amp
Dose: 2,5 a 20mcg/kg/min
Cuidados: pode diluir em Soro Fisiológico 0,9% ou Soro Glicosado 5%. Não necessita de proteção à luz. Infusão pode ser realizada por acesso periférico ou acesso central com bomba de infusão.
Incompatível com soluções alcalinas, como bicarbonato de sódio. Incompatível também com hidrocortisona, cefazolina, penicilina, heparina.
Os efeitos da dobutamina podem ser reduzidos em pacientes que utilizam beta-bloqueadores.
Cuidado com pacientes com hipotensão e hipovolemia. Antes da administração da dobutamina, a hipovolemia deve ser corrigida.
Contraindicações: estenose sub-aórtica hipertrófica idiopática, feocromocitoma, taquiarritmias ou fibrilação ventricular. Hipersensibilidade à dobutamina.
Efeitos colaterais: hipertensão, angina, arritmias, cefaléia, náuseas. Pode precipitar ou exacerbar atividade ectópica ventricular. Facilita a condução átrio-ventricular – pacientes com fibrilação atrial tem risco de desenvolver altaresposta ventricular. Pode ocorrer flebite no local de infusão. Pode reduzir o potássio.
Uso na gravidez: risco B. Demonstrou segurança em estudos com animais. Sem estudos em humanos. Não se sabe se é excretado no leite materno. Recomenda-se interromper o aleitamento materno.
Nomes comerciais: Dobutrex®; Dobtan®; Dobutariston®; Dobutal®; Neobutamina®; Dobutanil®.
DOPAMINA
A dopamina é um precursor químico da norepinefrina. Pode estimular receptores dopaminérgicos, beta 1-adrenérgicos e alfa-adrenérgicos, depedendo da dose.
Indicação: Inotrópico positivo, vasopressor.
Mecanismo de ação: agente agonista adrenérgico e dopaminérgico.
Apresentação: Ampola: 50mg/10ml ou 200mg/5ml.
Solução padrão: concentração 1.000mcg/ml
Soro Fisiológico 0,9%  200 ml        EV em bomba de infusão contínua
· Dopamina 50mg/10ml    5 amp
Posologia:
1,5 a 20mcg/kg/min (máxima: 50mcg/kg/min)
· Dose baixa: 1 a 5 mcg/kg/min – aumento do fluxo sanguíneo renal (receptores dopaminérgicos).
· Dose intermediária: 5 a 15 mcg/kg/min – aumento do fluxo sanguíneo renal, da freqüência cardíaca, da contratilidade cardíaca e do débito cardíaco.
· Dose alta: > 15 mcg/kg/min – vasoconstrição e elevação da pressão arterial sistêmica. Vasoconstrição renal, mesentérica, arterial periférica e venosa, com aumento expressivo da resistência vascular sistêmica e pulmonar.
Cuidados: pode diluir em Soro Fisiológico 0,9% ou Soro Glicosado 5%. Não necessita de proteção à luz. Infusão por acesso central com bomba de infusão.
Incompatível com soluções alcalinas, como bicarbonato de sódio.
Contra-indicações: feocromocitoma; taquiarritmia ventricular ou fibrilação ventricular.
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, batimentos ectópicos, taquicardia, dispnéia. Angina (aumenta o trabalho cardíaco sem aumento compensatório do fluxo coronariano).
Uso na gravidez: C. Estudos em animais mostram redução no peso fetal e aumento de mortalidade fetal. Usar somente se o possível benefício materno justificar o risco fetal. Não se sabe se a dopamina é excretada no leite materno.
Nomes comerciais: Revivan®; Dopacris®; Dopabane®; Constriction®; Dopimex®.
LIDOCAINA
A lidocaína é um anti-arrítmico que pode ser usado para tratamento de arritmia ventricular em casos pós- infarto do miocárdio, intoxicação digitálica, pós-cateterismo ou cirurgia cardíaca. Faz parte da classe Ib da classificação de Vaughan-Williams – bloqueadores de canal de sódio.
Indicação:
Anti-arrítmico. Anestésico.
Mecanismo de ação: a lidocaína é um anti-arrítmico da classe IB de Vaughan-Willians. Tem ação direta nos tecidos cardíacos, particularmente na rede de Purkinje. Deprime a fase 0 da despolarização e pode encurtar o potencial de ação. Não afeta o automatismo sinusal normal, mas deprime as formas anormais de automatismo, assim como os pós-potenciais precoces e tardios nas fibras de Purkinje.
Ação imediata (em 45 a 90 segundos) por via endovenosa. Duração 10 a 20 minutos. Concentração terapêutica plasmática 1,5 a 5mcg/ml.
Apresentação: Frasco-ampola 20mg/ml (sem vasoconstritor)
Diluição 2mg/ml
Soro Glicosado 5% 225ml – EV em bomba de infusão contínua
· Lidocaína 2% sem vasoconstritor 25ml
Dose:
· Ataque: 1 a 1,5mg/kg (velocidade de infusão de 25 a 50mg/min). Após 5 minutos, pode repetir o ataque de 0,5 a 1mg/kg (dose máxima de 3mg/kg).
Para volume do medicamento a ser administrado, utilizar a seguinte fórmula:
Volume Lidocaína 2% = peso / 20 (ex.: 70kg / 20 = 3,5ml)
· Manutenção: 0,02 a 0,05mg/kg/min (velocidade de infusão de 1 a 4mg/min).
Cuidados: Infusão pode ser realizada por acesso periférico ou acesso central com bomba de infusão. Não necessita de proteção à luz.
Contra-indicações: hipersensibilidade conhecida a anestésicos locais tipo-amida; pacientes com síndrome de Adams-Strokes ou graus graves de bloqueio cardíaco sinoatrial, átrio-ventricular ou intraventricular na ausência de um marcapasso artificial.
Efeitos colaterais: pode causar confusão, parestesias, tremor, estupor, inquietação, sensação de queda iminente, crises convulsivas; pressão baixa; visão borrada ou dupla, barulho no ouvido. Hipertermia maligna é um efeito colateral raro.
Uso na gravidez: classe B – não há estudos em mulheres; em animais parece não ter risco. Uso na lactação: desconhecido se a droga é excretada no leite materno. Usar com cuidado.
Nomes comerciais: Xylocaína®.
MILRINONA
O milrinona é um inotrópico positivo que pode ser utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca descompensada, em pós-operatório de cirurgia cardíaca ou em casos de insuficiência cardíaca avançada como ponte para transplante. Para dicas sobre o uso de inotrópicos clique aqui.
Indicação:
Inotrópico positivo e vasodilatador.
Mecanismo de ação: inibidor de fosfodiesterase III, com efeito inotrópico positivo e pouco efeito cronotrópico positivo. Vasodilatador direto (diminuição de pré e pós carga).
Ao inibir a fosfodiesterase III, ele reduz a degradação do AMP cíclico. Maiores níveis de AMPc levam à um aumento da ativação da proteína quinase A, que vai fosforilar vários componentes do cardiomiócito como canais de cálcio e componentes do miofilamento. Assim, há um aumento de fluxo de cálcio para dentro da célula, o que aumenta a contratilidade. Isso permite estimular a função cardíaca de forma independente dos receptores beta-adrenérgicos.
Início de ação em 5 a 15 minutos, pico plasmático em 2 minutos, duração de 3 a 5 hs. Para efeito hemodinâmico, faixa terapêutica de 100-300 ng/ml. Metabolizado no fígado (12%). Eliminado no rim (83% como droga não–metabolizada).
Apresentação: Frasco-ampola de 1mg/ml (20ml)
Diluição (200mcg/ml):
Soro Glicosado 5% 80ml        EV em bomba de infusão contínua
+ Milrinona       1 amp  – 20ml
Dose:
· Ataque: 50mcg/kg lentamente durante 10 minutos (opcional).
· Manutenção: 0,375 a 0,75mcg/kg/min. Dose total diária não pode ultrapassar 1,13mg/kg.
Cuidados: pode diluir em Soro Fisiológico 0,9% ou Soro Glicosado 5%. Precipita em contato com a furosemida e com procainamida. Infusão pode ser realizada por acesso periférico ou acesso central com bomba de infusão. Solução diluída pode ser mantida por 72hs.
Correção para função renal:
Se ClCr 50ml/min –  0,43 mcg/kg/min.
Se ClCr 40ml/min –  0,38 mcg/kg/min.
Se ClCr 30ml/min –  0,33 mcg/kg/min.
Se ClCr 20ml/min –  0,28 mcg/kg/min.
Se ClCr 10ml/min –  0,23 mcg/kg/min.
Se ClCr 5ml/min   –  0,20 mcg/kg/min.
Contra-indicações: hipersensibilidade ao milrinona.
Cuidado se: FA (controlar resposta ventricular antes de iniciar a droga), estenose hipertrófica sub-aórtica, distúrbio hidroeletrolíticos, hipotensão, infarto recente, doença valvar aórtica ou pulmonar grave, disfunção renal.
Não associar a inibidores da fosfodiesterase-5, como sildenafil, tadalafil, vardenafil ou inibidores não-específicos da PDF-5 (como dipiridamol ou teofilina).
Não infundir furosemida na mesma via da milrinona uma vez que pode formar um precipitado.
Efeitos colaterais: mais comum (>10%) – arritmias ventriculares. 1-10%: arritmia supraventricular, cefaleia, hipotensão, angina / dor torácica. <1%: alteração de função hepática, anafilaxia, FA, broncoespasmo, hipocalemia, rash cutâneo, trombocitopenia, tremores, reação no local da infusão.
Uso na gravidez: classe C. Usar somente se os benefícios justicarem os potenciais riscos para o feto. Uso na lactação: desconhecido se a droga é excretada no leite materno. Usar com cuidado.
Nomes comerciais: Primacor®.
NITROGLICERINA
A nitroglicerina é um vasodilatador muito utilizado nos quadros agudos de descompensação de doença coronariana, insuficiência cardíaca e no edema de agudo pulmonar.
Tem maior potência venodilatadora. Início de ação em 5 minutos. Tempo de meia vida de 1 a 4 minutos.
Indicação:
Vasodilatador. Anti-anginoso, anti-hipertensivo.
Mecanismo de ação: a nitroglicerina é convertido em óxido nítrico (NO), o que estimula a produção de GMP cíclico, levando a um relaxamento da musculatura lisa vascular. Causa venodilatação sistêmica, com redução da pré-carga.
Apresentação: Ampola de 50mg/10 ml ou 25mg/5ml
Diluição (concentração 200mcg/ml):
Soro Glicosado5% 240ml        EV em bomba de infusão contínua
· Nitroglicerina 50mg/10ml 1 amp
Dose:
Inicial de 5 a 20mcg/min, aumentando 5mcg/min a cada 3 a 5 minutos até efeito desejado (dose máxima de 400 mcg/min).
Cuidados: bomba de infusão em acesso central ou periférico. Administrar em frasco de vidro  – substância estável por 48hs (recipientes de PVC podem adsorver 30 a 80% do princípio ativo). Diluir em soro glicosado a 5% ou solução fisiológica 0,9%. Pode antagonizar o efeito da heparina – acompanhar mais de perdo o controle da anti-coagulação. Pode desenvolver tolerância. Se administrado por via oral, deixar um período de 10 a 12hs sem medicação.
Não associar com hidralazina ou fenitoína numa mesma diluição. Não correr junto à alteplase.
Contra-indicações: alergia a nitroglicerina ou aos componentes da fórmula.  Uso recente de inibidor de fosfodiesterase V, como sildenafil (< 24hs); ou uso de ergotamínicos. Evitar o uso em pacientes com tamponamento cardíaco, cardiomiopatia restritiva ou pericardite constritiva, já que o débito cardíaco é dependente do retorno venoso. Evitar em glaucoma de ângulo fechado.
Efeitos colaterais: cefaleia, taquifilaxia, tontura, xerostomia. Raramente pode provocar metemoglonimemia.
Uso na gravidez: classe C. Usar somente se claramente necessário. Não se sabe se a nitroglicerina é excretada em leite materno.
Nomes comerciais: Tridil®.
NITROPRUSSIATO DE SODIO
Indicação: pode ser utilizado em emergências hipertensivas, como hipertensão maligna, encefalopatia hipertensiva, acidente vascular cerebral; em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada; em casos de insuficiência valvar mitral ou aórtica grave; no manejo hemodinâmico no intra e pós-operatório de cirurgias cardíacas.
Mecanismo de ação: potente vasodilatador arterial e venoso. Reduz pré e pós carga, melhorando assim a função do VE em pacientes com IC e baixo débito.
Após o término da infusão seus efeitos se mantêm por 1 a 10 minutos.
Apresentação: frasco-ampola: 50mg/2ml
Solução padrão: concentração 200mcg/ml
Soro Glicosado 5%                   248 ml  EV em bomba de infusão contínua
+ Nitroprussiato 50mg/2ml – 1 ampola
Posologia: 0,5 a 10 mcg/kg/min. (não utilizar a dose máxima por mais de 10 minutos)
Cuidados: pode diluir em Soro Glicosado 5% (preferencialmente) ou em Soro Fisiológico 0,9%.
Atenção: Necessita de proteção à luz.
Infusão por acesso central ou periférico com bomba de infusão.
Cuidado: o nitroprussiato possui uma intensa ação arteriodilatadora. Isso faz com que mesmo doses baixas possam causar súbitas quedas na pressão arterial.
Dica prática: na maioria dos casos inicia-se a medicação com dose baixa (exemplo: 3 ou 5 mL/h da solução citada acima) e vai-se titulando a dose após poucos minutos de infusão até atingir a pressão alvo.
DICA:
uma situação em que o nitroprussiato pode ser usado não com intuito de baixar a pressão mas com a finalidade principalmente de causar vasodilatação periférica é na IC descompensada perfil C (congestão + baixo débito). Nestes casos, é frequente que o paciente apresente PA limítrofe (ex: 100×70 mmHg) mas, à medida que o nitroprussiato vai sendo infundido, a pressão não apenas não cai como em alguns casos aumenta. Isso se deve ao fato da arteriodilatação periférica causar aumento do débito cardíaco devido à queda da resistência vascular periférica. Contudo, para que a droga seja usada neste cenário é importante que outras causas de hipoperfusão como infecção sejam descartadas. Além disso, é necessário monitorizar o paciente com bastante cautela, em ambiente de terapia intensiva, muitas vezes usando medidas de pressão invasiva que permitam avaliação contínua dos níveis pressóricos. Não iniciar nitroprussiato em pacientes com IC descompensada se houver hipotensão relevante!!!
Alguma outra situação em que o nitroprussiato pode ser feito com este mesmo objetivo de realizar vasodilatação periférica? Sim. Insuficiência aórtica descompensada e complicações mecânicas de infarto como comunicação interventricular e insuficiência mitral aguda são bons exemplos. Lembrando que nestes casos é necessário que o paciente tenha níveis adequados de pressão para se iniciar a medicação. Isso nem sempre é o caso das complicações mecânicas de infarto em que muitas vezes os pacientes encontram-se chocados, não raramente precisandode uso de vasopressores.
Contraindicações: pacientes com hipertensão compensatória, como, por exemplo, pacientes com shunt arterio-venoso ou estenose aórtica; atrofia ótica congênita ou ambliopia por tabagismo. Pacientes hipotensos.
Efeitos colaterais: hipotensão grave, metemoglobinemia, intoxicação por cianeto. Pode causar náuseas, vômitos, espasmo muscular, cefaléia, diaforese, taquicardia reflexa, flushing.
Uso na gravidez: C. Não se conhece seus efeitos sobre o feto ou capacidade de reprodução. Usar somente se o possível benefício materno justificar o risco fetal. Não se sabe se o nitroprussiato é excretado no leite materno.
Nomes comerciais: Nipride®; Nitropress®.
Intoxicação por cianeto: o uso por tempo prolongado de nitroprussiato de sódio pode levar a um acúmulo de cianeto. Essa intoxicação se manifesta com acidose metabólica (láctica), hiperoxemia venosa, falta de ar, confusão mental e até morte. Se dose acima de 2 mcg/kg/min por mais de 3 dias, deve-se monitorizar níveis de tiocianato diariamente.
O tratamento da intoxicação por cianeto pode ser feito com o uso da hidroxicobalamina. A hidroxicobalamina é um precursor de vitamina B12, que contém uma porção de cobalto que se liga avidamente ao cianeto intracelular, formando a cianocobalamina. Utiliza-se a dose de 70mg/kg de hidroxicobalamina (em adulto, aproximadamente 5g) endovenosa. Pode-se repetir metade dessa dose se necessário. Efeitos colaterais da hidroxicobalamina são: erupções de pele, cefaleia, náuseas, linfopenia, disfagia.
Uma alternativa de tratamento é a administração de tiossulfato de sódio, que aumenta a capacidade orgânica de eliminar íons cianeto. O tiossulfato de sódio tem apresentação de 250mg/ml; em geral, em adultos, se administra primeiro 300mg de nitrito de sódio (10ml da solução a 3%) EV em 20 minutos. Depois, administra-se 12,5g EV lento (em mais de 10 minutos) de tiossulfato de sódio. Se necessário, repetir após 30 minutos metade da dose do tiossulfato de sódio. Contraindicado o uso associado a hidroxicobalamina.
NORADRENALINA
A noradrenalina (ou norepinefrina) é uma catecolamina sintética muito utilizada no tratamento de hipotensão grave.
Indicação:
Vasopressor.
Mecanismo de ação: age como agonista dos receptores alfa, beta 1 e beta 2 adrenérgicos, aumentando a pressão arterial sistólica e diastólica. Age aumentando o tônus vascular.
Apresentação:
Existem 2 tipos – bitartarato de norepinefrina (Levophed®) – 1 ampola = 4mg/4ml; e hemitartarato de norepinefrina (Hyponor®) – 1 ampola = 8mg/4ml de hemitartarato de norepinefrina, que equivale a 4mg/4ml de norepinefrina base (ver detalhes nesse post).
Diluição (concentração 64 mcg/ml):
Soro Glicosado 5% 234 ml        EV em bomba de infusão contínua
+ Noradrenalina 4mg/4ml – 4 amp
Dica prática: nessa diluição apresentada, 1 ml/h equivale aproximadamente a 1mcg/min.
Dose:
Dose inicial: 2 a 4 mcg/min. Dose média: 1 a 12 mcg/min.
OU dose de acordo com peso: 0,01 a 3,3 mcg/kg/min.
Cuidados: uso preferencial em solução de glicose a 5%. Utilizar em infusão contínua em cateter venoso central. Manter em equipo fotossensível (para uma revisão deste tema, acessar este post). Controle frequente da pressão arterial, preferencialmente com PA invasiva.
Caso utilizado em veia periférica e ocorra extravasamento , há alto risco de escarificação e necrose da região. Assim, se ocorrer extravasamento, deve-se infiltrar com agulha hipodérmica toda a região afetada (que fica delimitada pela hipotermia e palidez) com solução salina (10 a 15ml) com 5 a 10mg de fentolamina, que é um bloqueador adrenérgico. Realizar o mais rápido possível (até no máximo 12hs).
Contra-indicações: hipersensibilidade a algum componente da fórmula. Evitar uso em trombose vascularmesentérica ou periférica. Não utilizar se hipotensão por hipovolemia, exceto se medida emergencial até que a terapia de reposição de volume possa ser realizada. Utilizar noradrenalina para manter pressão arterial sem correção adequada da volemia pode levar à vasoconstrição periférica visceral, diminuição de perfusão renal e do débito urinário, hipóxia tissular e acidose láctica.
Não associar a anestésicos como ciclopropano ou halotano pelo risco de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.
Evitar associação com IMAO ou antidepressivos dos tipos triptilina ou imipramina.
Efeitos colaterais: lesões isquêmicas devido à potente ação vasoconstritora. Hipertensão, angina, cefaleia, ansiedade, necrose de pele, Arritmias e Acidose láctica.
Uso na gravidez: utilizar somente se absolutamente necessário. Desconhecido se a norepinefrina é excretada no leite materno.
Nomes comerciais: Levophed®, Hyponor®.
PRASUGREL
O prasugrel é um anti-agregante plaquetário da mesma família do clopidogrel – tienopiridínico – que age como inibidor do receptor de ADP plaquetário. Apresenta algumas vantagens em relação ao clopidogrel: tem início de ação mais rápido, com concentração plasmática máxima do metabólito ativo atingidas em aproximadamente 30 minutos. Também não apresenta a variabilidade inter-individual de ação encontrada em pacientes que utilizam o clopidogrel.
Indicação: em síndrome coronariana aguda (SCA) com e sem supra (estudo TRITON-TIMI 38), associado ao ácido acetilsalicílico (AAS), em pacientes virgens de tratamento com clopidogel, com anatomia coronária conhecida, submetidos à intervenção coronariana percutânea (indic. IB). Reduziu desfechos compostos, mas aumentou o risco de sangramento. Análises post-hoc identificaram os grupos de maior risco de sangramento: > ou = a 75 anos; peso < 60kg; AVC ou AIT prévios.
Mecanismo de ação: é um pró-fármaco – diferente do clopidogrel, precisa somente de uma fase de metabolização hepática, ocorrendo a primeira fase por meio de esterases plasmáticas. Assim, sofre menor interferência dos agentes que atuam no citocromo p450. Seu metabólito ativo age como inibidor irreversível do receptor de adenosina difosfato (ADP) – inibe seletivamente a ligação da ADP ao receptor plaquetário P2Y12, inibindo assim a ativação do complexo glicoproteico GP IIb/IIIa mediado por ADP.
Apresentação: comprimidos de 5 ou 10mg.
Dose: em SCA, 60mg VO de ataque, seguido de 10mg 1x por dia após.
Para pacientes com > ou = a 75 anos ou peso < 60kg, sugere-se uma dose de manutenção de 5mg 1x por dia. Essa dose, porém, não foi testada prospectivamente em ensaios clínicos de SCA.
Cuidados: interromper o uso 7 dias antes de um procedimento cirúrgico.
Contra-indicações: hipersensibilidade à substância ou componentes do produto; sangramento ativo, como úlcera péptica ou hemorragia intra-craniana. História de acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório. Doença hepática grave (Child-Pugh C).
Efeitos colaterais: hemorragias; dispepsia, diarreia, bradicardia, dispneia. Anemia.
Uso na gravidez: classe B. Estudos em animais não mostram evidencias de prejuízo à fertilidade ou toxicidade fetal. Há poucos dados em mulheres. Não se sabe se é excretado no leite.
Nomes comerciais: Effient®.
PROPAFENONA
A propafenona é um fármaco anti-arrítmico da classe I (1C) de Vaughan-Williams, agindo como bloqueador dos canais de sódio.
Indicação: tratamento e profilaxia de extrassístoles e/ou taquiarritmias ventriculares e supraventriculares; síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Mecanismo de ação: anti-arrítmico com efeito estabilizador de membrana na célula miocárdica. Prolonga, dependendo da dose, o tempo refratário nos átrios e ventrículos.
Apresentação: Comprimidos de 300mg ou Ampola 70mg em 20ml.
Posologia: 
· Via oral: 150mg 2x/dia até 300mg 3x/dia.
· Na urgência para controle de ritmo: 450 a 600mg VO   ou Endovenoso: 1 a 2mg/kg EV em 3-5 minutos. Repetir se necessário após 90 a 120 minutos. Duração do efeito: 2-4hs.
Opção – infusão EV contínua durante 1 a 3 hs, com velocidade 0,5 a 1,0mg/min, diluído em SG5%. Manutenção: 560mg em 24hs (1 ampola a cada 3hs por 1 dia).
Cuidados: reavaliar o eletrocardiograma durante a fase de ajuste de dose. Pode haver aumento da duração do QRS ou do intervalo QT. Se aumento do QTc > 20%, considerar reduzir ou suspender a droga até normalização do ECG. Avaliar também a presença de distúrbios hidroeletrolíticos.
Quando usado na emergência para casos de fibrilação atrial buscando controle do ritmo, recomenda-se administrar betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio (verapamil ou diltiazem) 30 minutos antes da propafenona, com objetivo de prevenir resposta ventricular elevada caso o ritmo passe para flutter 1:1.
O uso associado à cumarínicos pode aumentar o efeito anti-coagulante.
Metabolizado no fígado. Reduzir a dose se disfunção hepática. Tempo de meia-vida de 2 a 10hs (10 a 32hs dependendo de características de metabolização do CYP2D6).
Contra-indicações: insuficiência cardíaca, choque cardiogênico (exceto se causado por taquiarritmia), bradicardia acentuada (<50bpm), síndrome bradi-taqui, transtornos pré-existentes de alto grau das conduções sinoatrial, atrioventricular e intra-ventricular; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipotensão acentuada; hipersensibilidade aos componentes; miastenia gravis.
Cuidado se IAM recente (< 2 anos), intervalo QT limitrofe, disfunção hepática e/ou renal. Em pacientes com marcapasso, o uso da propafenona pode alterar limiares de sensibilidade e estimulação, sendo necessária reavaliação das funções do aparelho após ajuste de dose.
Efeitos colaterais: obstipação, gosto metálico, confusão mental. Hipotensão postural; bradicardia. Pode haver colestase, que indica reação de hipersensibilidade e é reversível com a suspensão do tratamento. Raramente: leucopenia, plaquetopenia, agranulocitose.
Uso na gravidez: C. Não se conhece seus efeitos sobre o feto. Usar somente se o possível benefício materno justificar o risco fetal. Evitar no primeiro trimestre. Não se sabe se a propafenona é excretada no leite materno.
Nomes comerciais: Ritmonorm®.
RIVAROXABANA
A rivaroxabana é um anticoagulante oral que age inibindo a ação do fator de coagulação Xa.
Apresentação: comprimidos de 10mg, 15mg ou 20mg
Indicação e Posologia:
– Profilaxia de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular – dose: 20mg VO 1x por dia (ou 15mg 1x por dia se ClCr entre 30 e 50ml/min).
– Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP) – dose: 15mg VO 2x por dia por 3 semanas, seguido de 20mg VO 1x por dia após.
– Profilaxia de TVP em artroplastia de quadril ou joelho – dose 10mg VO 1x por dia por 5 semanas ou por 2 semanas, respectivamente.
Mecanismo de ação: inibidor direto altamente seletivo do fator Xa.
Cuidados: tomar sempre após se alimentar. O comprimido pode ser triturado e misturado com água se dificuldade para deglutir ou se sondas gástricas.
Em casos de cirurgia, interromper 24-48 h antes do procedimento.
Em profilaxia de cirurgia ortopédica, reiniciar o uso da rivaroxabana 6 a 10hs após o término da cirurgia, contanto que tenha sido estabelecida a hemostasia.
Troca de anticoagulantes:
– AVK para Rivaroxabana: se o paciente estiver tomando algum antagonista da vitamina K (ex.: varfarina), suspender a medicação, e iniciar rivaroxabana assim que o INR estiver < ou = a 3,0 se prevenção de AVC  ou < ou = a 2,5 para profilaxia de TVP ou TEP recorrentes.
– Rivaroxabana para AVK: nos primeiros dias tomar junto rivaroxabana e AVK. Suspender rivaroxabana quando INR > ou =  a 2,0.
– Heparina não fracionada (HNF) EV para rivaroxabana: iniciar rivaroxabana assim que desligar a bomba de infusão contínua da heparina.
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para rivaroxabana: iniciar rivaroxabana 0 a 2hs antes do horário da próxima dose da HBPM.
– Rivaroxabana para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) no horário da próxima dose da rivaroxabana.
Contra-indicações: hipersensibilidade à droga. Hemorragia ativa clinicamentesignificativa. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante (Child Pugh B e C).
Não é recomendado o uso em pacientes com ClCr < 15 ml/min.
Efeitos colaterais: sangramento, anemia. Cefaléia, boca seca, urticária.
Uso na gravidez: C. Não deve ser utilizada na gravidez ou durante o período de amamentação. Dados em animais sugerem que a rivaroxabana atravessa a barreira placentária e é secretada em pequenas quantidades no leite materno.
Nomes comerciais: Xarelto®.
TICAGRELOR
O Ticagrelor é, assim como o clopidogrel, um medicamento anti-plaquetário que age no receptor de ADP plaquetário P2Y12. Pertence a uma classe diferente do clopidogrel e prasugrel (que são tienopiridínicos) – e membro da classe química CPTP (ciclopentiltriazolopirimidinas). Diferente do clopidogrel, sua ligação nesse receptor é reversível, permitindo um término de ação mais rápido (não precisa esperar o turn over plaquetário).
Indicação: em angina instável de risco intermediário ou alto, IAM sem supra de ST (IB) e IAM com supra de ST (IB), associado ao AAS (estudo PLATO), em pacientes com estratégia inicial invasiva ou não (revisão clínica). Não foi testado em pacientes com IAM com supra ST submetidos à trombólise nem naqueles que não foram reperfundidos.
Mecanismo de ação: inibidor reversível do receptor de ADP plaquetário P2Y12. Uma vantagem em relação ao clopidogrel é que ele não precisa de metabolização hepática para se tornar ativo (não é uma pró-droga; o clopidogrel precisa de metabolização hepática; cerca de 30% dos pacientes não metabolizam adequadamente por uma variabidade inter-individual da ação do citocromo 2C19, aumentando o risco de eventos adversos nesse grupo).
Apresentação: comprimidos de 90mg.
Posologia:  dose de ataque de 2 comp (180mg), seguido de 90mg 2x por dia por 12 meses.
Cuidados: suspender 5 dias antes de um procedimento cirúrgico eletivo.
Contra-indicações: alergia à medicação, passado de AVC hemorrágico, hemorragia ativa, hepatopatia moderada a grave, pacientes em diálise, uso de medicamentos inibidores do CYP3A4 (ex: cetoconazol, claritromicina, ritonavir, atazanavir), plaquetopenia importante.
Efeitos colaterais: sangramentos, cefaleia, dispneia (pelo efeito da adenosina), aumento de pausas no holter. Elevação do ácido úrico, elevação transitória da creatinina (pelo efeito da adenosina no aparelho justa-glomerular).
Uso na gravidez: B. Estudos em animais não indicam efeitos prejudiciais ao feto. Dados limitados em mulheres ou lactantes.
Nomes comerciais: Brilinta®.
VASOPRESSINA
A vasopressina é um hormônio com efeito anti-diurético e vasopressor. Possui também ação hemostática, efeitos na termorregulação e é um secretagogo do hormônio adrenocorticotrópico.
É liberado em resposta a elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia grave e/ou hipotensão.
A medicação utilizada é uma vasopressina sintética (8-arginina vasopressina).
Indicação: vasopressor. Indicado na ressuscitação cardiorrespiratória, e no tratamento da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular refratária à desfibrilação elétrica. Também indicado em casos de choque séptico; diabetes insipidus; hemorragia gastrointestinal.
Mecanismo de ação: provoca vasoconstrição pela interação com receptores V1 presentes na musculatura lisa vascular, e efeito anti-diurético pela ativação de receptores V2 nos ductos coletores renais. Em baixas concentrações plasmáticas, promove vasodilatação coronariana, cerebral e na circulação pulmonar.
Excreção: urina. Meia vida de 10 a 20 minutos.
Apresentação: ampolas 20 UI/ml (1ml). 
Solução padrão: concentração 0,1 UI/ml.
Soro Glicosado 5%             200 ml  EV em bomba de infusão contínua
+ Vasopressina 20 UI/ml – 1 ampola
 
Posologia: 0,01 a 0,04 UI/min, como vasopressor.
Se parada cardiorrespiratória: 40 UI EV ou IO 1x, podendo substituir a primeira ou segunda dose da adrenalina.
Cuidados: pode diluir em Soro Glicosado 5%, Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer. Infusão por acesso central com bomba de infusão.
Acompanhar ECG, status volêmico e eletrólitos séricos.
Contra-indicações: nefrite crônica com retenção de nitrogênio, hipersensibilidade à algum dos componentes da fórmula.
  Evitar uso em pacientes com insuficiência coronariana, doença vascular, insuficiência cardíaca, asma, epilepsia, enxaqueca.
Efeitos colaterais: comuns – dor abdominal, náuseas, diaforese, tremor, cefaleia, vômitos e diarreia. Pode causar infarto, intoxicação hídrica, bradicardia, angina, arritmias, hipertensão, broncoespasmo, angio-edema, trombose venosa,
Uso na gravidez: Não se conhece seus efeitos sobre o feto ou capacidade de reprodução. Usar somente se o possível benefício materno justificar o risco fetal. Uso em pacientes que estão amamentando deve ser feito com cautela.
Nomes comerciais: Encrise®.