Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
1 Modulo II 
Tutoria I Gastro 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
O Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico 
(CBDRGE) definiu DRGE como uma afecção crônica decorrente 
do fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago 
e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variado de 
sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraeofagianos, associados 
ou não a lesões teciduais. 
Epidemiologia 
A DRGE é o distúrbio mais comum do trato gastrointestinal alto no mundo ocidental 
Dados epidemiológicos baseados na presença de pirose como indicador de DRGE revelam que 15 a 44% dos adultos 
norte-americanos tem esse sintoma pelo menos uma vez no mês, e 14 a 17,8%, diariamente. No Brasil, foi realizado 
um estudo populacional que avaliou a presença de pirose, entrevistando quase 14mil pessoas em 22 cidades, que 
conclui que 12% da população de DRGE 
A DRGE afeta todos os grupos etários, mas os idosos procuram tratamento mais frequente. 
Não há preferência por sexo, mas os sintomas tendem a ser mais frequentes e intensos na vigência de obesidade, bem 
como durante a gravidez 
**Em crianças a DRGE predomina em lactentes 
Fatores de Risco 
 Idade: A DRGE aumenta acentuadamente com a idade 
 Sexo? 
 Gravidez: ocorre relaxamento do esfíncter interno do esôfago por causa da progesterona e do aumento da pressão 
intra-abdominal exercida pelo útero gravídico 
 Hernia de Hiato 
 Fatores Genéticos: Estudos sugerem o caráter genético da doença ao encontrar casos na mesma família 
 Obesidade: aumento da pressão intra-abdominal 
 Medicamentos: Certos medicamentos conhecidos aumentam a incidência do refluxo como antidepressivos, alguns 
anti-hipertensivos 
 Tabagismo: Leva uma redução do tônus do esfíncter esofagogástrico. Foi mostrado também que quem continua 
fumando apresenta um risco maior de desenvolver complicações da DRGE, como câncer e estenose de esôfago. O 
tabagismo reduz o fluxo sanguíneo para a mucosa do trato digestivo e diminui a produção de muco no estômago, 
aumentando a chance de uma pessoa portadora de gastrite por H. pylori desenvolver ulcera péptica 
 Bebidas Alcoólicas: Promove relaxamento do esfíncter, com risco de formação de esôfago de barret 
 Alimentação rica em gorduras, cítricos, chocolates, molhos e Café 
Fisiopatologia 
A etiologia da DRGE é multifatorial. Tanto os sintomas quanto as lesões 
resultam do contato da mucosa com o conteúdo gástrico refluxado, 
decorrentes de falha em uma ou mais das seguintes defesas do esôfago: 
 Barreira antirrefluxo 
 Mecanismos de depuração intraluminal 
 Resistência instrinseca do epitélio 
 
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Barreira antirrefluxo 
A barreira é composta por: esfíncter interno (ou esfíncter inferior do esôfago- EEI) e esfíncter externo (formado pela 
porção crural do diafragma). - 
 
 
considerado o principal mecanismo fisiopato 
RGE. 
 
 ). 
**A presença de Hérnia Hiatal contribui para o 
funcionamento in 
 
 
 
 
 
 
 
semiobstru -
 
Mecanismo de Depuração Intraluminal 
 ) do material refluxado pre ecor 
meca 
 - sa). 
 - 
 
mista do tecido conjuntivo). 
 ren ou ao uso de diversos medi 
 
 . 
 
 
Resistência intrínseca do epitélio 
 guintes mecanismos de defesa, normalmente presentes no 
epi 
1. - 
 - 
2. D 
dificulta a 
bicarbonato; 
 
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3. -epitelial: 
 s. O defeito mais comum da re - 
 
Outro constituinte do material refluxado, que tem sido cor- relacionado com maior agressi 
 iloro e, 
subsequentemente, che 
** 
 
 
 
Tratado de gastroenterologia 
As lesões características de DRGE ocorrem quando a mucosa do órgão é 
exposta ao reluxato gástrico que contém agentes agressores como ácido, 
pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas. Em condições normais, ocorrem 
episódios de refluxo de curta duração e rápida depuração, refluxo fisiológico. 
Merece destaque as aberturas ou relaxamentos transitórios do esfíncter inferios 
do esôfago que ocorrem independente da deglutição. Em alguns casos pode 
ocorrer hipotensão esfincteriana, como principal mecanismo fisiopatológico. 
Classificação 
DRGE não erosiva 
Definida pela presença de sintomas desagradáveis associados ao refluxo com ausência de ersões ao exame 
endoscópico 
Assim, Demanda a realização de um teste terapêutico, particularmente, em pacientes com menos de 45 anos de idade 
DRGE erosina 
Apresentação clássica da enfermidade, com sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame endoscópico. 
Classificação de losangeles utilizada 
Quadro Clínico 
Sintomas Típicos 
Pirose (sensação de queimação retroesternal, ascendente em direção ao pescoço) 
Regurgitação (retorno do conteúdo gástrico, ácido ou amargo, até a faringe) 
**Esses sintomas são mais frequentes após as refeições ou quando o paciente está em decúbito ventral ou decúbito 
lateral direito 
Sintomas Atípicos 
 
 ca, visto que a inervação do esôfago e do miocárdio é a mesma 
Sintomas Extraesofágicos 
Manifestações Pulmonares: Tosse cônica, asma, bronquite, fibrose pulmonar, aspiração recorrente 
 
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Manifestações otorrinolaringológicas: rouquidão, globus, roncos, pigarro, alterações de cordas vocais, laringite 
crônica, sinusite e erosões dentárias 
**A maioria dos pacientes com sinais/sintomas extraesofágicos não apresenta sintomas típicos concomitantes 
Sintomas de Alarme 
As manifestações de alarme sugerem forma mais agressiva da doença ou complicações da doença 
 Odinofagia 
 Disfagia 
 Sangramento 
 Anemia 
 Emagrecimento 
Diagnóstico 
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O diagnóstico da DRGE é realizado através de cuidadosa anamnese, que pode ser seguida de exames subsidiários 
(endoscopia, exame radiológico contrastado do esôfago, cintilografia, manometria, pHmetria de 24 horas, teste 
terapêutico) 
Exame endoscópico e biópsia esofágica 
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O exame endoscópico, embora apresente uma sensibilidade de cerca de 60%, pela facilidade de sua execução e 
disponibilidade na maioria dos centros médicos em nosso meio é o método de escolha para o diagnóstico das lesões 
causadas pelo refluxo gastroesofágico10,11(D). Permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsias quando 
necessário; como por exemplo nos casos de complicações do refluxo gastroesofágico (úlceras, estenose péptica e 
esôfago de Barrett). 
Em nosso meio, as classificações mais empregadas são a de Savary-Miller12e de Los Angeles, uma vez que há a 
necessidade de se uniformizar o diagnóstico endoscópico das lesões esofagianas 
Deve-se ressaltar que a ausência de alterações endoscópicas não exclui o diagnóstico de DRGE, já que 25% a 40% dos 
pacientes com sintomas típicos apresentam endoscopia norma 
O achado incidental e isolado de hérnia de hiato no exame endoscópico (ou radiológico) não deve, necessariamente, 
constituir diagnóstico de DRGE 
 
 
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Indicações: 
 Deve ser realizada em todos os pacientes com úlcera e /ou estenose; 
 Está indicada em caso de reepitelização com mucosa avermelhada, circunferencial ou não, com extensão de 
pelo menos 2 cm, acima do limite das pregas gástricas. Nesse caso, o diagnóstico endoscópico deve ser 
 B 
 Está indicada nos casos de reepitelização com mucosa avermelhada, menor que 2 cm de extensão. O 
diagnóstico endoscópico deve ser enunciado como 
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 da DRGE, principalmente em pacientes com sintomas de alarme, 
como disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva. 
 B 
 Avaliar a gravidade da esofagite. 
 Orientar o trata 
Exame cintilográfico 
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O exame cintilográfico apresenta indicações restritas, estando reservado para casos onde exista suspeita de aspiração 
pulmonar de conteúdo gástrico, pacientes que não toleram a pHmetria (pediátricos por exemplo) ou nos casos em que 
exista necessidade de se determinar o tempo de esvaziamento gástrico 
Manometria Esofágica 
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Principais indicações 
 Investigação de peristalse ineficiente do esôfago em pacientes com indicação de tratamento cirúrgico; 
 Determinar a localização precisa do esfíncter esofágico inferior; 
 Investigar apropriadamente alterações motoras do esôfago; 
 Avaliar o peristaltismo e alterações do tônus do esfíncter esofágico inferior. 
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 ca. 
 
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pHmetria 
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demonstrado existir variações significativas na sensibilidade do método16,17(B). Ainda assim se trata do melhor 
procedimento para caracterizar o refluxo gastroesofágico. Por meio da avaliação pHmétrica, é possível quantificar a 
intensidade da exposição da mucosa esofágica ao ácido. Permite também que efetivamente se estabeleça a correlação 
entre os sintomas relatados pelo paciente e os episódios de refluxo 
O refluxo é considerado patológico quando o pH intra-esofágico se mantém abaixo de quatro por mais de 4% do 
tempo total da duração do exame 
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S 
 
 
 B 
Testes Provocativos 
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 B -B 
 o 
paciente, e a - 
 
atribuir a origem do sintoma ao 
Tratamento 
Clínico 
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O tratamento clínico tem como objetivo o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de recidivas e 
complicações. 
 
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 - 
 
seus sintomas 
 
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Refe 
 
 tar contribuiria para reduzir a f 
 - 
Foi demonstrado que, imediatamente após a ingestão de chocolate, a pressão do EIEdiminui. 
O suco de laranja teria efeito irritativo direto na 
 - - 
 servada 
melhora subjetiva dos sintomas. 
** 
 hega a atingir 
a JEG. 
Medicamentoso 
IBP (Inibidor da bomba de Prótons) 
 
 
 
padronizadas dos in 
(IBP) (omeprazol, 20 mg; lansoprazol, 30 mg; 
pantoprazol, 40 mg; rabeprazol, 20 mg; e esomepra-
 ar a esofagite e aliviar 
sintomas em 80 a 90% dos casos em 8 semanas 
**Tendo em vista que é necessária a ativação das 
bombas protônicas pelos alimentos para a estimulação 
da produção de ácido clorídrico, é recomendável a 
administração do IBP em jejum, 30 a 60 minutos antes 
da ingestão alimentar. 
 B 
 
acordo com a gravidade e resposta ao tratamento. 
 
 - 
 - -l 
 - 
 
 
necessitam usar IBP mais que 2 vezes/dia, sem 
controle dos sintomas associados ao refluxo e/ou com 
al 
mais de tratamento. 
As principais preocupações sobre as consequências da 
inibição gástrica incluem: 
 Hipergastrinemia 
 Progressão da gastrite do corpo gástrico 
induzida pelo H. Pylori. Nos pacientes que 
necessitam utilizar IBP, erradicar a H.Pylori 
antes 
 Possível interferência na absorção de 
nutrientes 
 B 
 
 
 neopla 
 
Principais efeitos adversos: 
 Cefaleia 
 Diarreia 
 Constipação 
 Dor abdominal 
Antagonistas H2 (Bloqueadores dos receptores H2 da 
histamina) 
**Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina 
Os antagonistas dos receptores H2 (AH2) – 
 
 - 
 
Consequentemente, para o tratamento da DRGE são 
necessárias doses múltiplas 
Não são ideais para o tratamento de doença moderada 
a intensa ou quando longo período é necessário, já que 
 
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apresentam taquifilaxia- quando ocorre declínio da 
secreção ácida. São eventualmente prescritos em 
situações em que não pode ser utilizado o IBP 
Procinéticos 
**Metoclopraida, domperidona e bromoprida 
São eficazes para o alívio da pirose quando 
comparados a placebo. Porém, devem ser considerados 
medicamentos de exceção, uma vez que não aumentam 
o índice de cicatrização da esofagite. Podem ser 
utilizados apenas em associação com IBP em pacientes 
com quadro de dismotilidade associada à DRGE 
Antiácidos e sucralfato 
São empregados para neutralizar a secreção ácida 
gástrica, servindo apenas para controle imediato dos 
sintomas. Há escassez de evidências que suportem o 
seu uso e o ganho terapêutico é muito pequeno. 
 
Cirúrgico 
 - 
hiatoplastia e fundoplicatura 
Os consensos nacionais ou internacionais, que abordam o tema, sugerem a correção cirúrgica nas seguintes condições: 
 Esofagites recidivantes após tratamentos bem conduzidos, de no mínimo seis meses; 
 Pacientes que apresentem complicações da DRGE, inclusive as extraesofágicas; 
 Perspectiva de uso de inibidores da bomba de prótons por longos anos; 
 Hérnias de grande volume em pacientes com risco de volvo ou perfuração; 
 Baixa idade. 
Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são as fundoplicaturas totais e 
parciais feitas pela via laparoscópica, nas quais o esôfago distal é envolvido 
pelo fundo do estômago em 360° e 270°, respectivamente 
Este consiste em um sistema que utiliza um pequeno anel expansível composto 
por contas de titânio magneticamente imantadas que promove o aumento 
mecânico da função do esfíncter esofágico inferior. 
 
Complicações 
Esofagite Erosiva 
O grupo mais facilmente identi os portadores de esofagite 
erosiva. 
*** 
 
Estenose Péptica 
 B 
 
 
**A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas 
O sintoma mais frequente de apresentação da estenose péptica é a disfagia 
 
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esofágica 
Na propedêutica desse paciente, utilizamos habitualmente o estudo radiológico e a endoscopia digestiva. A radiologia 
esofágica tem alta sensibilidade na detecção de estenoses esofágicas. A endoscopia digestiva é um exame 
imprescindível, pois, além de visualizar a estenose, permite a coleta de biopsias para estudo histopatológico 
Esôfago de Barret 
É uma condição em que um epitélio colunar associado a uma metaplasia 
intestinal substitui o epitélio escamoso normal que recobre o esôfago 
distal. Trata-se, na grande maioria das vezes, de uma sequela de DRGE de 
longa evolução. 
**A grande preocupação causada pelo esôfago de barret é a 
predisposição de suas células sofrerem alterações genéticas associadas ao 
adenocarcinoma 
Essa doença é diagnosticada principalmente em homens brancos, na sexta 
década de vida, sendo pouco frequente em mulheres, negros e asiáticos. 
Sua real prevalência é desconhecida, mas dados americanos sugerem que 
ela está presente, em sua forma clássica, em 6 a 12% dos pacientes 
submetidos a endoscopia digestiva devido a sintomas de DRGE 
A DRGE em pacientes com esôfago de Barret 
 B recem apresentar anorm ibuem 
para a gravidade da DRGE. 
 - 
 ncia de con anormais. Essas anormalidades comprometem 
o clarea 
 - omo hipotonia e pequeno 
compri - 
 
 prolongada mostram que, em porta B 
 
 
Barrett. 
Quadroclínico 
 Pirose 
 Regurgitação 
 Disfagia Esofágica 
Diagnóstico 
Atualmente propõe-se a seguinte classificação para o epitélio colunar de Barret: 
 B ≥ 
 Segmento curto do esôfago de Barret (metaplasia intestinal < 3cm) 
 Tecido cárdico com metaplasia intestinal 
 
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Tutoria I Gastro 
 
no seg B 
 
 
 B -