Doenças exantemáticas

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Thaís Silva PATOLOGIA (caso 2) MEDICINA – 3º SEMESTRE 2020 
 
Doenças exantemáticas
Parvovírus B19 
Os parvovírus (Eritrovírus B19) estão entre os menores DNA 
vírus já identificados (cerca de 22nm de diâmetro) e sendo 
não envelopados. Vírus da família Parvoviridae e 
gênero eritrovírus. 
 Único parvovírus patogênico humano conhecido. 
 Transmissão: aérea, transplacentária. 
 Ampla variedade de manifestações da doença que 
dependente do status imunológico e hematológico do 
hospedeiro. 
 
 Patogênese 
 Depende de células mitoticamente ativas para 
replicação. 
 Tem uma faixa de células alvo muito estreita por conta 
dessa dependência e pode ser propagado apenas em 
células progenitoras eritróides humanas (ou primatas, 
em condições experimentais). 
 Os seres humanos são o único hospedeiro conhecido do 
parvovírus B19. 
 Nas células eritróides humanas, a suscetibilidade ao 
parvovírus B19 aumenta com a diferenciação - as 
principais células-alvo são progenitores eritróides 
(células capazes de dar origem a colônias eritróides in 
vitro) e eritroblastos. 
 A infecção pelo parvovírus B19 é citotóxica devido à 
expressão de proteína não estrutural nas células 
infectadas. 
 As culturas de células infectadas são caracterizadas pela 
presença de pronormoblastos gigantes (25 a 32 μm de 
diâmetro), vacuolização citoplasmática, cromatina 
imatura e grandes corpos de inclusão nuclear 
eosinofílica (rosados). 
 Por microscopia eletrônica, partículas de vírus são vistas 
no revestimento do núcleo e da membrana 
citoplasmática e as células infectadas mostram 
cromatina com margens, formação de pseudópodes e 
vacuolização citoplasmática, características típicas de 
células submetidas à apoptose. 
 
 A especificidade eritriode do parvovírus B19 se deve à 
distribuição tecidual do receptor celular do vírus, 
também conhecido como antígeno do grupo sanguíneo 
P, que é encontrado em progenitores eritróides, 
eritroblastos e megacariócitos. 
 Também está presente nas células endoteliais, que 
podem ser alvos de infecção viral envolvida na 
patogênese da transmissão transplacentária, 
possivelmente vasculite e erupção cutânea da 
quinta doença (Eritema infeccioso) e nas células 
miocárdicas fetais. 
 Indivíduos que carecem geneticamente de antígeno P 
nos eritrócitos são resistentes à infecção por B19 e sua 
medula óssea não pode ser infectada nem in vitro. 
 
 Patogênese da erupção cutânea no Eitema infeccioso e 
na poliartropatia: É mediada por complexo imune, lesão 
de células endoteliais em vaso infectado. 
 Estes sinais apareceram quando a viremia de individuos 
com alto título não é mais detectável e coincidia com 
uma resposta imune detectável. 
 Achados semelhantes foram relatados em indivíduos 
infectados cronicamente que receberam terapia com 
imunoglobulina. 
 Proteína não estrutural B19, além de induzir apoptose 
nas células hospedeiras, também induz a ativação da 
interleucina6, o que poderia contribuir in vivo para a 
artropatia induzida por B19, produção de anticorpos 
autoimunes. 
 
Medula óssea de lactente infectado com parvovírus B19. As 
setas apontam para dois precursores eritroides com grandes 
inclusões intranucleares homogêneas e borda periférica de 
cromatina residual. A cromatina do núcleo é empurrada 
para a borda. 
 Hidropisia fetal: Acúmulo de líquido (edema) no feto 
durante o crescimento intrauterino por HF não imune, 
sendo característico também de anemia hemolítica (HF 
imune – ex. eritroblastose fetal) e HFs não-imunes 
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O efeito citotóxico do parvovírus B19 sobre os eritrócitos 
pode acarretar anemia fetal e hidropsia decorrente da 
anemia, ainda que seja uma intercorrência rara. Níveis fetais 
de hemoglobina inferiores a 2g/dL estão associados ao 
desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva. 
O vírus também pode infectar células do miocárdio, 
contribuindo para o agravamento do quadro. 
Trombocitopenia também pode ser observada em cerca de 
37% dos fetos com hidropsia. 
 
ERITEMA INFECCIOSO 
(associação da infecção das células endoteliais com uma 
resposta imune) 
 Os sintomas começam com uma doença prodrômica 
inespecífica, que geralmente não é reconhecida. 
 Pode haver sintomas de febre, coriza, dor de cabeça e 
dificuldade gastrointestinal leve, incluindo náusea e 
diarreia. 
 Dois a cinco dias depois aparece erupção cutânea 
clássica nas bochechas, uma erupção vermelha ardente 
na bochecha, acompanhada de palidez circum-oral. 
 Essa erupção pode evoluir para uma erupção 
segundo estágio dentro de alguns dias, um 
exantema maculopapular eritematoso no 
tronco e nos membros; quando essa erupção 
desaparece, produz uma aparência rendada 
(partes brancas e escuras). 
 Sintomas dermatológicos: a bochecha “estapeada” 
clássica é muito mais comum em crianças do que 
adultos; a erupção do segundo estágio pode variar de 
um eritema muito fraco e quase imperceptível a um 
exantema florido; e a erupção cutânea pode ser 
transitória ou recorrente por semanas. 
No eritema infeccioso, as lesões não evoluem para pápulas, 
vesículas, pústulas e crostas, permanecem nas manchas 
vermelhas baixas e vão clareando, desaparecendo. 
 
 Artralgia é geralmente simétrica, envolvendo 
principalmente pequenas articulações das mãos e pés, 
e dura de 1 a 3 semanas, embora possa persistir ou 
recorrer por meses ou até anos. Tem semelhança com 
artrite reumatoide: Na ausência de história de erupção 
cutânea, os sintomas podem ser confundidos com os da 
AR aguda. 
Chikungunya 
Manifesta-se clinicamente de três formas 
 Aguda 
 Subaguda 
 Crônica 
 
 Fase aguda: sintomas aparecem de forma brusca; febre 
alta (acima de 38ºC); artralgia intensa 
(predominantemente nas extremidades e nas grandes 
articulações), cefaleia e mialgia. 
 É frequente a ocorrência de exantema 
maculopapular, de 2 a 5 dias após o início da 
febre em aproximadamente 50% dos doentes. 
 Os sintomas costumam persistir por 7 a 10 
dias, e a dor nas articulações pode durar 
meses ou anos e, ou ainda, converter-se em 
uma dor crônica incapacitante. 
 O período médio de incubação da doença é de 
3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias). 
 
 
 Fisiopatologia 
 CHIKV possui uma rota estabelecida de infecção em 
humanos, com certos tipos de células sendo 
particularmente suscetíveis à infecção: células epiteliais 
e endoteliais humanas, fibroblastos primários e 
macrófagos derivados de monócitos. 
 Células linfóides e monocitóides, linfócitos e monócitos 
primários e células dendríticas derivadas de monócitos 
não demonstraram replicação de CHIKV. 
 
 Resposta imune 
 Após a primeira rodada de replicação, há uma resposta 
imune do hospedeiro, o vírus vai para os linfonodos e 
depois para outros tecidos. A replicação em outros 
tecidos leva à fase virêmica da doença, que é 
adicionalmente quando os mosquitos podem transmitir 
a doença através do sangue. 
 Os linfócitos T CD8 + são encontrados em erupções 
cutâneas em pacientes na fase aguda, enquanto as 
células T CD4 + estão associadas a células articulares. 
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 Essa evidência foi apoiada por experimentos que 
descobriram que havia uma ativação das células T CD8 
+ no início da infecção, seguida pela apoptose induzida 
por CHIKV das células T CD4 +, com partes posteriores 
do estágio agudo demonstrando uma contagem mais 
alta de células CD4 +. 
 O BST-2 (antígeno estroma da medula óssea 2) pode 
proteger os tecidos linfáticos e regular as respostas 
inflamatórias do hospedeiro induzidas por CHIKV. 
 Há evidências de que a inflamação decorrente da 
infecção pelo CHIKV tem consequências para a 
proliferação e função dos osteoblastos e osteoclastos, o 
que pode contribuir para os efeitos do CHIKV crônico. 
 Várias das citocinas associadas à infecção, como TNF-α, 
IL-6 e IL-1, promovem a atividade osteoclástica e foram 
associadas à osteoclastogênese. Sintomas neurológicos podem ser graves, 
principalmente em neonatos, mas são incomuns. 
 
 Patologia 
 Histopatologia em humanos: casos fatais são raros e 
ocorrem principalmente em partes remotas do mundo, 
onde o acesso à saúde é mais difícil. 
 O que se observa com os poucos casos avaliados é que 
se tem uma ativação intensa de cascata inflamatória de 
citocinas, incluindo o TNF-α, interleucinas e outros 
mediadores, que aumentam a permeabilidade 
endotelial vascular e desencadeiam outras lesões 
teciduais, daí, observa-se: 
- Pulmões: edema alveolar generalizado sem infiltrados 
inflamatórios 
- Rins: edema glomerular e nefrite intersticial tubular, além 
de necrose tubular em alguns casos 
- Coração: pericardite aguda e incipiente com infiltrados 
inflamatórios mononucleares 
- Fígado: necrose hepatocelular não-confluente coagulativa 
- Baço: congestão com plasmocitose reativa. 
 
Zica 
 O período de incubação é estimado entre 3 a 14 dias. 
 A maioria das pessoas infectadas pelo vírus Zika não 
desenvolve sintomas. Os sintomas são geralmente 
leves, incluindo febre, erupção cutânea, conjuntivite, 
dores musculares e articulares, mal-estar e dor de 
cabeça e geralmente duram de 2 a 7 dias. 
- Existem três formas principais de transmissão do Zika 
Vírus: Transmissão pela picada do mosquito Aedes Aegypti, 
sexual, e de mãe para o feto durante a gravidez. 
 No caso do feto ser infectado durante a gestação, este 
pode desenvolver lesões cerebrais irreversíveis e ter 
comprometida, definitivamente, toda a sua estrutura 
em formação. 
 As doenças neurológicas, especialmente nas crianças 
com a doença congênita (infectados no útero materno), 
têm sequelas de intensidade variável, conforme cada 
caso. 
Gatilho da síndrome de Guillain-Barré, neuropatia e mielite, 
principalmente em adultos e crianças mais velhas. 
o SGB 
-Síndromes neurológicas não-congênitas 
-Polirradiculoneuropatia autoimune pós-infecciosa que 
ocorre após um estímulo antigênico (ex. bactéria ou vírus) 
-Geralmente, todos os pacientes com SGB possuem 
anticorpos neutralizantes para ZIKV. 
 
 
 Febre do zika 
 Quando os sintomas ocorrem, eles tipicamente 
compreendem uma síndrome leve e autolimitada, com 
duração inferior a 2 semanas. Febre baixa, erupção 
cutânea, artralgias e conjuntivite (não purulenta) 
bilateral, com dor retro orbital, mialgias, linfadenopatia, 
dor de garganta, úlceras aftosas e sintomas 
geniturinários e gastrointestinais menos relatados. 
- A erupção cutânea geralmente é pruriginosa, eritematosa 
e maculopapular, e se espalha de maneira descendente da 
face para as extremidades. 
 Histologia: inflamação cutânea enespecifica linfocítica 
perivascular leve a moderada 
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 Artralgias frequentemente envolvem as articulações das 
mãos e pés e podem ser acompanhadas de edema 
periarticular. 
 Pode estar presente leucopenia, trombocitopenia e 
enzimas hepáticas elevadas. 
 Raramente, pode ocorrer doença grave e até fatal por 
ZIKV, particularmente em situações de trombocitopenia 
grave ou doença subjacente. 
 
- 20% dos adultos infectados apresentam algum alteração. 
- Durante a gestação o momento dessa infecção faz toda a 
diferença, sendo mais grave no primeiro trimestre que no 
segundo e terceiro. 
 
 
Erupção cutânea maculopapular 
 
Úlceras aftosas no lábio 
 
Inflamação linfocítica perivascular em pele 
 
 Síndrome congênita do zika 
Pode incluir: desproporção craniofacial, espasticidade, 
convulsões, irritabilidade e disfunção do tronco cerebral, 
incluindo dificuldades alimentares, anormalidades oculares 
e achados em neuroimagem, como calcificações, distúrbios 
corticais e ventriculomegalia 
- A maioria dos bebês com CZS nasce de mães com febre 
sintomática do zika no primeiro trimestre; algumas (70%) 
das mães de bebês microcefálicos tiveram erupção cutânea 
no primeiro trimestre. 
 Microcefalia: circunferência da cabeça occipitofrontal 2 
ou mais DP (desvio padrão) abaixo da média para sexo e 
idade gestacional ao nascimento, e é categorizada 
como grave se a circunferência da cabeça for 3 ou mais 
DP abaixo da média. 
 Pode revelar calcificações cerebrais, afinamento cortical 
com dilatação ventricular, padrões giros simplificados e 
hipoplasia cerebelar, afinamento da ponte e do tronco 
cerebral. Rarefação periventricular e da substância 
branca com infiltrados macrofágicos, infiltrados 
linfocitários perivasculares, proliferação e ativação 
microglial e nódulos gliais são variavelmente relatado. 
 
 
Estreitamento cortical Apoptose / necrose de células neurais 
corticais (setas) 
 
Calcificações corticais (setas). 
 
Varicela 
Também conhecida como catapora, é uma doença 
infecciosa e altamente contagiosa causada pelo vírus 
Varicela-Zoster, que se manifesta com maior frequência em 
crianças. 
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 A principal característica é o polimorfismo das lesões 
cutâneas, que se apresentam nas diversas formas 
evolutivas (máculas, pápulas, vesículas, pústulas e 
crostas), acompanhadas de prurido. Causa mal estar, 
cansaço, dor de cabeça, perda de apetite e febre baixa. 
- Transmissão: contato com o líquido da bolha ou por tosse, 
espirro, saliva (e objetos contaminados). Ocorre entre 1 a 2 
dias antes do aparecimento das lesões de pele e até 6 dias 
depois, quando todas as lesões estiverem na fase de crostas. 
 As bolhas surgem inicialmente na face, no tronco ou no 
couro cabeludo, se espalham e se transformam em 
pequenas vesículas cheias de um líquido claro. 
 Em poucos dias o líquido escurece e as bolhas começam 
a secar e cicatrizam. Esse processo causa muito prurido, 
e eleva o risco de infeções secundárias. 
 
PERÍODO PRODRÔMICO – inicia-se com febre baixa, cefaleia, 
anorexia e vômito, podendo durar de horas até 3 dias. 
Incomum na infância, sendo o exantema o primeiro sinal da 
doença. Em crianças imunocompetentes, o início é 
repentino, apresentando febre moderada durante 2 a 3 
dias, sintomas generalizados inespecíficos e erupção 
cutânea. 
PERÍODO EXANTEMÁTICO – as lesões aparecem em surtos 
sucessivos de máculas que evoluem para pápulas, vesículas, 
pústulas e crostas. Tendem a surgir mais nas partes cobertas 
do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte 
superior das axilas e nas mucosas oral e das vias aéreas 
superiores. 
 
Em adultos imunocompetentes, a doença cursa de modo 
mais grave do que em crianças (menos frequente, cerca de 
3% dos casos). A febre é mais elevada e prolongada, o 
estado geral é mais comprometido, o exantema mais 
pronunciado e as complicações mais comuns podem levar a 
óbito, principalmente devido à pneumonia primária. 
 Síndrome de Reye: Ocorre em crianças e adolescentes 
que fazem uso do ácido acetilsalicílico (AAS) durante a 
fase aguda. Vômitos após o pródromo viral, seguido de 
irritabilidade, inquietude e diminuição progressiva do 
nível da consciência, com edema cerebral progressivo. 
Resultado do comprometimento hepático agudo, 
seguido de comprometimento cerebral. 
 
 Vírus Varicela-Zoster (VZV) 
 Infecta inicialmente o trato respiratório ou o epitélio 
conjuntival, onde se reproduz e se espalha pelo sangue 
e sistema linfático. O envolvimento da pele domina o 
quadro clínico. 
 Espalha-se do endotélio capilar para a epiderme, onde 
sua replicação destrói as células basais com isso, as 
camadas superiores da epiderme se separam da 
camada basal para formar vesículas. 
 Durante a infecção primária, o VZV estabelece infecção 
latente nas células satélites perineuronais dos gânglios 
da raiz do nervo dorsal. A transcrição de genes virais 
continua durante a latência, e o DNA viral pode ser 
demonstrado anos após a infecção inicial. essa 
reativação é a herpes zoster. 
 Herpes zoster: replicação do vírus nas células 
ganglionares e o agente viaja pelo nervo sensitivo, 
infecta a epiderme, produzindo uma erupção vesicular 
dolorosalocalizada. A imunidade mediada por células 
prejudicada aumenta o risco de reativação do VZV. 
o Morfologia: o vírus infecta queratinócitos e 
causa lesões vesiculares, que, diferentemente 
da varicela, são associadas a prurido intenso, 
queimação ou dor aguda. Essa dor é intensa 
quando os nervos trigêmeos estão envolvidos; 
raramente, o núcleo geniculado está 
envolvido, causando paralisia facial (síndrome 
de Ramsay Hunt). 
o Histologia: gânglios sensoriais contêm um 
denso infiltrado predominantemente 
mononuclear, com inclusões intranucleares 
herpéticas nos neurônios e em suas células de 
suporte. 
 
 O VZV raramente se repete em indivíduos 
imunocompetentes (em apenas 1-4% dos indivíduos 
infectados), mas as pessoas imunossuprimidas ou mais 
velhas podem ter várias recorrências de VZV. Por esse 
motivo, a vacinação para prevenção de herpes zoster é 
agora recomendada em todos os pacientes acima de 60 
anos e em adultos mais jovens com distúrbios crônicos 
que podem prejudicar a imunidade. 
 
 
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 Complicações 
 
 Infecção bacteriana secundária (Streptococus ou 
Stafilococus) das vesículas, causando celulite ou, 
raramente, fasciite necrotizante ou choque tóxico por 
estreptococos 
 Pneumonia: pode complicar a doença grave em adultos, 
recém-nascidos e pacientes imunocomprometidos de 
todas as idades, mas não é comum em crianças jovens 
imunocompetentes. Lesões pulmonares necróticas 
disseminadas e focais, pneumonia intersticial. As 
inclusões virais são nucleares, eosinofílicas e refratárias 
e estão rodeadas por um halo claro. Multinucleação 
pode ocorrer. 
 Miocardite, hepatite e complicações hemorrágicas. 
 Ataxia cerebelar pós-infecciosa aguda é uma das 
complicações neurológicas mais comuns. 
 Em adultos, encefalite possivelmente fatal ocorre em 1 
a 2/1.000 casos de catapora. 
 
 MORFOLOGIA 
Erupção cutânea ocorre 2 semanas após a infecção 
respiratória. As lesões aparecem em múltiplas ondas 
centrífugas do tronco para a cabeça e extremidades. Cada 
lesão progride rapidamente de uma mácula para uma 
vesícula que se rompe, cria crosta e cura por regeneração, 
sem deixar cicatrizes. A infecção bacteriana das vesículas 
rompidas por trauma pode levar à destruição da camada 
epidérmica basal e cicatrizes residuais. 
 
 HISTOLOGIA 
 Vesículas intra-epiteliais, com inclusões intranucleares 
em células epiteliais na base das vesículas. 
 Presença de neutrófilos 
 Efeito citopático característico, com homogeneização 
nuclear e inclusões intranucleares (Cowdry tipo A). As 
inclusões são grandes e eosinofílicas e são separadas da 
membrana nuclear por uma zona clara (halo). 
 Células multinucleadas são comuns. 
 
 
Seta reta: célula multinucleada/ Seta curva: inclusão nuclear 
 
Gânglio da raiz dorsal com infecção pelo vírus varicela-
zoster. Observe a necrose das células ganglionares e a 
inflamação associada