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TRATAMENTO DE DENTES COM ENVOLVIMENTO DE FURCA
01/09/2020
Objetivos do tratamento periodontal
· Redução da inflamação (sangramento à sondagem < ou igual 25%)
· Redução da profundidade de sondagem. Bolsas < 5mm
· Eliminação de furcas grau lll em dentes multirradiculares
· Ausência de dor 
· Satisfação estética e funcional do paciente
A furca grau lll é uma área que o paciente não consegue higienizar, não consegue controlar o biofilme, por isso temos que fazer um tratamento para que o paciente consiga higienizar. 
Furcas V,D,M (molares superiores)
Furcas V, L (molares inferiores)
As principais áreas que iremos sondar na clinica são as áreas de molares superiores, inferiores e pré sup. 
PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR
O tamanho do tronco radicular varia de acordo com a área do dente e de dente para dente. É importante saber pois a depender do tamanho da perda, já sabemos que será mais fácil ter exposição de furca.
Os cones radiculares podem estar fusionados.
O fórnix é o teto da furca.
De uma maneira geral, a sondagem para diagnostico é realizada melhor pela palatina
O Molar superior tem 3 furcas, o inferior tem 2.
1º PRÉ-MOLAR SUPERIOR
Tem um tronco radicular bem maior do que a do molar. O prognóstico é péssimo.
Se acontecer de expor essa furca, provavelmente será extraído, pois estará todo extruído. 
Diagnóstico + prognóstico = plano de tratamento
Diagnóstico: exame clínico + exame radiográfico (pode nos auxiliar na hora de determinar a lesão de furca do dente, mas o primordial é o exame clínico).
Para o exame clínico iremos usar a sonda Nabers.
GRAU 1: perda horizontal de até 1/3 da área do dente
GRAU 2: perda horizontal maior que 1/3, mas não envolvendo toda a largura da área de furca
GRAU 3: destruição lado a lado, a sonda passa de um lado da furca para o outro
 
 molar inferior, lesão de furca grau 3
 no molar superior, a raiz palatina se sobrepõe a lesão de furca, apenas com a sondagem foi possível identificar. Por isso a radiografia é apenas complementar!
Diagnóstico diferencial
· Problemas endodônticos
· Trauma oclusal
Depois de realizado o tratamento endodôntico, o osso foi restabelecido. Dá para ver a perda óssea na lesão de furca, devido ao processo infeccioso endodôntico, depois de feito o tratamento, ele se restabelece. 
Clinicamente, como sei se a lesão é endodôntica ou periodontal? Se ela for endodôntica, não vai ter uma bolsa periodontal. 
O trauma oclusão é quando o dente está sofrendo uma pressão maior do que deveria, daí ocorre o trauma. Se você realiza o ajuste oclusal nesse dente, o osso se restabelece também.
Prognóstico: o envolvimento de furca grau 3 é o pior prognóstico. Quase 5 vezes mais chances de perda do dente em um acompanhamento de 10 anos.
O dente unirradicular é mais fácil de higienizar e de realizar a raspagem.
Dentes com envolvimento de furca apresentam mais chances de perda de inserção progressiva. Já os dentes unirradiculares, quando feito tratamento, ao longo do tempo ganha inserção. 
FURCA GRAU 1: Sobrevida de 99% dos dentes tratados com raspagem
FURCA GRAU 2: Sobrevida de 95% dos dentes tratados com raspagem
FURCA GRAU 3: Sobrevida de 25% dos dentes tratados com raspagem (principal caso para terapia cirúrgica da furca)
A furca grau 1 é o que tem melhor prognóstico.
FURCA GRAU 1: Bom prognóstico, sendo semelhante a dentes sem envolvimento de furca
FURCA GRAU 2: Bom prognostico, porém, mais chances de perda de inserção progressiva quando comparado com o grau 1
FURCA GRAU 3: Piora significativa no prognóstico, grandes chances de perda de inserção progressiva e maiores chances de perda dental.
COMO O ENVOLVIMENTO DE FURCA INFLUENCIA O PROGNOSTICO DO DENTE:
· Paciente não consegue realizar a higiene corretamente
· Dentista não consegue ter acesso para um debridamento eficaz
Planejamento e tratamento: 
Objetivos do tratamento em dentes com envolvimento de furca:
· A eliminação da placa microbiana das superfícies expostas do complexo radicular
· Estabelecimento de uma anatomia das superfícies afetadas que facilite o adequado autocontrole de placa
Diferentes terapias serão recomendadas de acordo com o envolvimento de furca
Tratamento lesão de furca grau l:
· Raspagem e alisamento radicular (não cirúrgico/cirúrgico)
· Plastia da furca: pode ser realizado nas furcas V ou L, tratamento ressectivo que visa a eliminação do defeito radicular.
(não é obrigatório, só a raspagem já tem um bom controle da doença, mas é recomendado em alguns casos quando essas lesões de furca não está em estágio inicial)
O fórnix já está aparecendo então dificulta a higienização do paciente, então é recomendado uma plastia para remover este teto da furca, para facilitar a higienização e todo defeito ósseo é regularizado. 
Depois do tratamento e cicatrizado.
Tratamento de lesão de furca grau ll:
· Raspagem e alisamento radicular (não cirúrgico/cirúrgico)
· Plastia da furca (quando inicial), tem que ter cuidado para não causar injuria na polpa ao expor o fórnix.
· Regeneração tecidual guiada (apenas molares inferiores) – é o que mais diferencia o tratamento grau l e ll. Só consegue essa regeneração em molar inferior pois eles oferecem maior superfície osteogênica (capaz de formar osso) e facilidade de acesso (devido as raízes também que ajudam a formar esse arcabouço). 
Essa membrana serve, pois durante a cicatrização, a primeira célula que se forma é o epitélio. Por isso isola o defeito osso, para dar tempo a célula do ligamento periodontal se diferenciarem e povoarem essa área para formar um tecido novo. Se não colocar essa membrana, elas se “espalham”.
Tratamento lesão de furca grau lll:
· Tunelização: técnica que visa exposição cirúrgica da área da furca e tratamento dessa área.
Sempre avaliar: comprimento do tronco radicular, divergência entre os cones radiculares, comprimento e a forma dos cones radiculares, fusão entre os cones radiculares, quantidade de suporte remanescente, estabilidade individual de cada raiz (mobilidade), acesso a higiene oral após a conclusão da terapia.
· Hemisseção radicular: técnica que visa a separação do complexo radicular e manutenção de todas as raízes.
 
Sempre avaliar: comprimento do tronco radicular, divergência entre os cones radiculares, comprimento e a forma dos cones radiculares, fusão entre os cones radiculares, quantidade de suporte remanescente, estabilidade individual de cada raiz (mobilidade), acesso a higiene oral após a conclusão da terapia.
· Ressecção radicular: técnica que implica separação e remoção de uma ou duas raízes.
Sempre avaliar: comprimento do tronco radicular, divergência entre os cones radiculares, comprimento e a forma dos cones radiculares, fusão entre os cones radiculares, quantidade de suporte remanescente, estabilidade individual de cada raiz (mobilidade), acesso a higiene oral após a conclusão da terapia.
· Exodontia
Fatores a serem considerados no tratamento de molares com envolvimento de furca:
Fatores relacionados ao dente
· Grau de envolvimento de furca
· Quantidade de suporte periodontal remanescente
· Profundidade de sondagem
· Mobilidade dental
· Condições endodônticas, da anatomia e do canal
· Remanescente dental sadio
· Posição do dente e antagonismo dental
Fatores relacionados ao paciente
· Valor estratégico do dente ao planejamento total
· Necessidades estéticas e funcionais
· Idade e condição geral da saúde do paciente
· Capacidade de realizar higiene oral
QUANDO EXTRAIR E POR IMPLANTE? É uma ótima alternativa para dente perdido. O que for com comprometimento periodontal, vamos primeiro tratar.
ANTIBIOTICOTERAPIA EM PERIODONTIA
10/08/2020
O uso de antibiótico é COADJUVANTE do tratamento. Não adianta usar apenas o antibiótico, não vai servir de nada.
Doenças periodontais: gengivite e periodontite
Doenças inflamatórias causadas por microrganismos patogênicos presentes no biofilme dental que acometem os tecidos de proteção e/ou sustentação dos dentes.
Antibióticos
Quando empregar?
Qual escolher?
Qual protocolo?
· O seu uso sistêmico pode aumentar os efeitosda terapia mecânica periodontal + medidas de higiene oral
ETIOLOGIA
Biofilme dental – fator etiológico primário
 Mecanismos diretos: liberação de enzimas líticas e produtos citotóxicos 
 Mecanismos indiretos: reações de defesa do hospedeiro 
Cálculo dental: agravamento e perpetuação da enfermidade
Principais peridontos patógenos:
A. Actinomycetemcomitans 
· Bacilo gram-negativo;
· Alta frequência em periodontite padrão incisivo-molar (antiga periodontite agressiva);
· Invasão tecidual
 P. gingivalis
· Bacilo gram-negativo anaeróbico; 
· Periodontites avançadas; 
· Colagenases, endotoxinas
· Invasão tecidual 
P. Intermedia
· Bacilo gram-negativo anaeróbico; 
· Gengivites necrosantes. Tem grande capacidade de invasão tecidual rápida.
Quando utilizar antibióticos?
· Pacientes não responsivos à terapia mecânica (estresse, tabagismo, imunodeficiência, doenças sistêmicas);
· Infecções periodontais agudas severas – alguns abscessos, GN, PN - com sinais de disseminação local ou manifestações sistêmicas;
· Periodontites estágios III e IV e/ou de rápida progressão
Não usamos somente anbióticos devido a resistência bacteriana e aos efeitos adversos das medicações.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Terapia coadjuvante para casos específicos quando a terapia convencional isoladamente não resolveu.
Em que momento usar?
 Início: geralmente após o último dia da terapia mecânica (feita em boa qualidade e curto período).
A terapia mecânica geralmente precede a antibioticoterapia, a decisão do momento que deve ser tomado antibiótico deve ser decidido de acordo com o estágio da doença e a situação doo paciente. Diminuindo a massa bacteriana e desorganizando os agregados bacterianos. 
Antibióticos usados na terapia periodontal
· Amoxicilina
· Metronidazol 
· Clindamicina
· Tetraciclinas (cloridrato de tetraciclina, minociclina, doxiciclina) 
· Ciprofloxacina
· Azitromicina
· Associações: melhores resultados do que uso isolado
AMOXICILINA
ESPECTRO:
 • G+ 
• Alguns G– 
• Anaeróbios
 Reações alérgicas 
Distúrbios TGI
METRONIDAZOL
Eficácia contra anaeróbios; 
Eficaz contra Pg e Pi;
 Atravessa barreiras teciduais rapidamente e em grande [ ];
 Distribuído na saliva e sulco gengival.
CIPROFLOXACINO
Alto inibidor G – e contra A.a
Evitar em menores de 18 anos;
 “Estudos sobre a eficácia em infecções bacterianas bucais são conflitantes”. 
Alto custo.
CLINDAMICINA
Anaeróbios G - ;
 Alta [ ] em abscessos: - atravessa facilmente barreiras teciduais; -penetra macrófagos e leucócitos; 
Efeitos adversos – colite pseudomembranosa.
TETRACICLINAS
Cloridrato de tetraciclina, doxiciclina e minociclina;
 Infecções onde Aa é predominante; 
Concentração no fluido; 
Absorção alterada pela presença de alimento.
Doxiciclina: maior ½ vida plasmática;
Minociclina: maior penetração tecidual.
Obs: EFEITO IMUNOMODULADOR inflamação; Inibição da colagenase; Doses subantimicrobianas, não afeta bactérias, doxiciclina 20 mg, 2x/dia, 3 a 9 meses
AZITROMICINA
Ação contra vários periodontopatógenos; 
Anaeróbios; G+; G-; 
Grande penetração nos tecidos e macrófagos; 
Permanece nos tecidos por 4-5 dias após terapia.
ASSOCIAÇÕES
AMOXICILINA + METRONIDAZOL
 CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL 
AMOXICILINA + CLAVULANATO DE POTÁSSIO
Associar bactericida com bactericida e bacteriostático com bacteriostático 
Pq associamos metronidazol com amoxicilina? Essa associação é a mais usada em perio. Ela aumenta a abrangência, para pegar outros anaeróbios. A amoxicilina não pega muitos anaeróbios, daí o metronidazol entra aumentando essa abrangência. 
Temos casos que as bactérias são resistentes a amoxicilina/penicilina, bactérias que destroem o antibiótico, nós podemos usar substancias que vão inibir as enzimas (Beta Lactamases – enzimas que a bactéria produz para destruir o antibiótico, e essas bactérias são resistentes). Quando você inibe, você aumenta o espectro de ação da amoxicilina. Para poder a amoxicilina fazer efeito, precisa de algo que iniba essas beta lactamases, que será o CLAVULANATO DE POTÁSSIO. Você usa essa clavulanato (clavulin) em casos específicos que você veja que o antibiótico não tá fazendo efeito, em casos mais graves que precise de maior espectro.
USO SISTEMICO DE ANTIBIÓTICOS
VANTAGENS: 
• Ação em múltiplos sítios; 
• Fácil administração;
 • Ação em áreas extradentais; 
• risco de doença recorrente
DESVANTAGENS: 
• Dificuldade de altas [ ]s no fluído gengival; 
• Maior risco de reações adversas; 
• Seleção M.O. resistentes; 
• Colaboração do paciente?
INFECÇÕES AGUDAS OU SEVERAS
1. Abscessos do periodonto 
2. Doenças periodontais necrosantes
Intervenção mecânica em associação à antibioticoterapia somente em casos de envolvimento sistêmico.
SINAIS DE DISSEMINAÇÃO DO PROCESSO INFECCIOSO
Manifestações Sistêmicas: 
· Linfadenite;
· Febre; 
· Aumento da frequência cardíaca; 
· Falta de apetite; 
· Mal-estar geral.
GENGIVITE NECROSANTE (GN) 
• Instalação repentina; 
• Ulceração e necrose margem gengival;
 • Inversão papilar, pseudomembrana; 
• Espiroquetas, bacilos fusiformes, P. intermedia e F. nucleatum
 
Doenças Periodontais estágios III e IV
• Recorrência ou não resposta ao tratamento; 
• Comprometimento sistêmico; 
•Nova intervenção mecânica sempre;
· Periodontite padrão incisivo molar de rápida progressão 
· Periodontites
Periodontite padrão incisivo molar de rápida progressão
Rápida intervenção mecânica + antibioticoterapia sistêmica adjunta. 
- A. actinomycetemcomitans –
AMOXICILINA + METRONIDAZOL
Efeito sinérgico contra A.a.
Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg 8/8h Durante 7 a 14 dias
DOXICICLINA
Doxiciclina 100 mg 1x/dia 14 – 21 dias
 - Alérgicos às penicilinas
OUTROS
Tetraciclina, minociclina, Amoxicilina + clavulanato
Saúde do periodonto reduzido – perda de inserção, perda óssea radiográfica 
Saúde periodonto integro – não perde inserção
-10% sangramento a sondagem – saúde
A principal diferença entre o paciente com periodontite e sem periodontite é a profundidade de sondagem. Aceitamos uma profundidade de sondagem até 4mm.
INTERRELAÇÃO PERIO-PRÓTESE-DENTÍSTICA
22-09-20
Uma restauração má adaptada pode gerar um acumulo de biofilme. 
 estamos tendo uma invasão do espaço biológico, estamos vendo a crista óssea muito próxima do término da cárie. O término da restauração vai ficar muito próximo da crista óssea, não existe uma distancia para inserção de tecidos no dente (gengiva, ept juncional, tec conjuntivo). Então existe a necessidade de termos um espaço entre o termino da restauração e o espaço biológico, espaço de 3mm.
Terapia periodontal precede todo e qualquer tratamento odontológico.
Como manter a saude periodontal na denstistica/prótese?
Preparo inicial: controle de biofilme, manutenção da saude dos tecidos periodontais
Raspagem e alisamento radicular, eliminar fatores retentores de placa
Exodontias de dentes com prognóstico duvidoso, eliminação de tecidos cariados, tratamento de lesoes endodonticas, eliminação dos excessos de restaurações, eliminação de próteses mal adaptadas, eliminação de impactação alimentar
Planejamento e tratamento restaurador/protético: planejamento de restaurações e próteses bem deliminadas, com terminos adequedos, respeitando distancias biologicas e periodontais.
1. Limite cervical das restaurações protéticas
Ideal: fora de contato com as estruturas gengivais (supragengivais);
Término subgengival: o indicado é que seja colocado até 0,5mm subgengival = saúde gengival
2. perfil de emergencia – contorno da restauraçao, 
3. cirurgia periodontal com finalidade protética.
Fatores associados ao grau de inflamação periodontal nos términos intra-sulculares: contorno (perfil de emergencia), acabamento e adaptação das margens da restauração, quantidade e qualidade da mucosa queratinizada para que haja um prognóstico maior daquele restauração ou prótese subgengival, espaço biológico respeitado.
Perfil de emergência: contorno plano e continuo da emergencia do sulco gengival, reprodução exige redução dental suficiente no 1/3 gengival e área intra-sulcular.O subcontorno vai levar a impacção alimentar e o sobre contorno também, dificultando a remoção do biofilme.
Cirurgias com finalidade protética: aumento de coroa clínica (gengivoplastia, gengivoplastia com osteostomia), cirurgia mucogengival, cirurgia periodontal estética, lesões de furca, RTG (regeneração tecidual guiada), implantes.
Para realizarmos nossa reabilitação, é importante avaliar a mucosa queratinizada. Devemos manter a faixa e espessura mínima de mucosa para restauração subgengival. Avaliar rigorosamente a mucosa existente antes de realizar movimentos ortodônticos. A GENGIVA queranitizada é importante para protetação, ela consegue evitar trauma na hora da mastigação
BIOTIPO GENGIVAL ESPESSURA GENGIVAL
Manutenção: Por fim, a manutenção que será a cada 3/6 meses, de acordo com as condições de saude do paciente.
ESPAÇO BIOLÓGICO
Espaço necessário para a inserção tecidual entre a crista óssea e o fundo de sulco (epitélio juncional e inserção conjuntiva).
 
Avaliação da invasão do espaço biológico:
Sinais clínicos inflamação gengival ao redor da restauração, sangramento à sondagem, hiperplasia gengival, recessão gengival, formação de bolsa periodontal, perda de inserção tecidual e perda óssea. 
Para avaliar a invasão do espaço biológico iremos usar RADIOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS ou a SONDAGEM TRANSUCULAR (anestesia local, sondagem até o topo da crista óssea alveolar)
O ESPAÇO BIOLÓGICO DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO ATUAL É CHAMADO DE TECIDOS ADERIDOS SUPRACRISTAIS
Procedimento cirúrgico de aumento da coroa clínica
Visa: restabelecer espaço biológico, aumentar retenção de próteses em dentes com coroas curtas.
Exemplos: Gengivectomia/gengivoplastia, cunha interproximal e cunha distal
BISEL EXTERNO: CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO – bisturi voltado para coroa. O bisel externo não vai manter o tecido epitelial, vai expor o conjuntivo. 
BISEL INTERNO: CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO -